Declaración Jurada de Ingresos

Yo, ______________________________________, de nacionalidad __________________ titular de

la Cédula de Identidad _______________________, declaro que mis ingresos provienen de mi

trabajo independiente y/o estoy en el libre ejercicio de la profesión, oficio o actividad económica:

(describa su actividad económica) ________________________________________________,

___________________________________________________desde el ______/_______/_______,

en la siguiente ubicación: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

y por cuyo ejercicio obtengo ingresos mensuales promedio por la cantidad total en Divisas de:

USD$ ______________).

Bajo juramente declaro que toda la información en esta declaración es VERAZ Y CIERTA y puedo

proveer los soportes necesarios en caso de que POPCLIK los solicite en cualquier momento.

En la ciudad de: _____________________________, fecha ____/____/_____

Firma legible: _____________________________________________________

Cédula de Identidad o Pasaporte: ____________________________

Huella: