PODER SIMPLE PARA DEVOLUCIÓN DE TELEVÍA

En Santiago de Chile, a _____de_____________de_______,

don/doña_____________________________________, RUN____________________
domiciliado(a) en ___________________________________, en representación de
don (doña) ________________________________, RUN___________________,
declara y garantiza lo siguiente:

1. Que don/doña_________________________________________ es titular del

Contrato Televía N°__________________, asociado a l a placa patente _________
suscrito con Sociedad Concesionaria Vespucio Norte Express S.A.

2. Que en virtud de la declaración mencionada, en este acto hace devolución de

Televía, renunciando con ello a los derechos que corresponden conforme a su
Contrato Televía y responsabilizándose mediante su firma de la suscripción de
todos los documentos que se asocian a este acto.

Firma y RUN