DECLARACION JURADA SOBRE INGRESOS MENSUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo,________________________________________________________ Identificado con DNI

N°_________________ de ocupación/actividad ________________________________ con
domicilio en _________________________________________________________________.

Declaro bajo juramento lo siguiente:

En la actualidad vengo percibiendo la suma de ____________ soles mensuales, producto de la

actividad ya antes expuesta; asimismo declaro que no estoy obligado por disposiciones legales o
previsionales a efectuar declaraciones de impuesto, contribuciones o cotizaciones previsionales de
ningún tipo por los ingresos mensuales percibidos.

____ de octubre del 2019 Lima - Perú

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APELLIDOS Y NOMBRE