DECLARACIÓN JURADA SOBRE INGRESOS ANUALES PROMEDIO

Mediante el presente documento:

Yo, __________________________________________ de Nacionalidad _____________________

Identificado con documento de identidad Nº___________ de ocupación/actividad _____________
con domicilio en ___________________________________________________________________

Declaro bajo juramento lo siguiente:

Que al momento de solicitar la apertura de una cuenta corriente en el BANCO DE LA NACIÓN no

cuento con ningún documento, emitido por entidad alguna, que sustente formalmente la
información que sobre mis ingresos anuales promedio, información requerida por la entidad, en
concordancia con las normas vigentes contra el Lavado de Activos.

Por esta razón, cumplo con declarar que los fondos que movilizaré a través de esta cuenta son
LÍCITOS y corresponden principalmente a los ingresos que percibo por la ocupación/actividad
consignada en este mismo documento, siendo el monto promedio anual de éstos
S/________________________brutos(*).

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de ________________________, a los __ días del 20__.

____________________________________

Firma del Titular (Persona Natural o Jurídica)

________________________________________________________________________________
* - Ingresos anuales promedio de una ocupación o actividad en curso, o un proyectado
aproximado para una ocupación o actividad que recién se inicia.
- El origen de los ingresos debe corresponder a la ocupación o actividad del cliente.