DECLARACION JURADA DE INGRESOS Y ORIGEN DE FONDOS

PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO

FORMULARIO B

Yo, ___________________________________________________________________________________

identificado con ( ) DNI, ( ) Carne de Extranjería , ( ) Pasaporte N° ________________________________

1. Declaro en forma voluntaria, con rigor de declaración jurada que:

1.a.) Poseo ingresos de mi actividad principal mensuales promedios por un monto bruto de S/:
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1.b.) Poseo ingresos de mi actividad principal mensuales promedios por un monto neto de S/:
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*Ingresos Netos: Ingresos brutos descontando todos los gastos incurridos.

2. Declaro en forma voluntaria, con rigor de declaración jurada que:

2.a.) Los recursos financieros que permiten realizar el pago de Cuota Inicial y Amortización del crédito
con la Edpyme Acceso Crediticio S.A, tienen origen o provienen de:
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2.b.) Declaro bajo juramento haber realizado o que procederé a realizar el abono de la Cuota Inicial por un monto
de: Soles ( ) Dólares ( ) ________________________________

3. Declaro que los recursos financieros que entregué y entregaré, no provienen de ninguna actividad
ilícita de las contempladas en el Código Penal o en cualquiera norma que lo modifique o adicione.

De manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la
siguiente Declaración Jurada de Ingresos y Origen de Fondos a la entidad Edpyme Acceso
Crediticio S.A, con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en la Resolución
SBS N° 2660-2015: Reglamento de Gestión de Riesgos de Lavado de Activos y Financiamiento del
Terrorismo y las normas vigentes de prevención del lavado de activos y financiamiento del
terrorismo.

En constancia de lo declarado, firmo la presente declaración jurada el día ______ del mes de_____________
del año_______________, en el distrito ___________________________________________________________,
provincia _____________________________y departamento ________________________________________.

Firma y huella digital del cliente