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  • Solicitud de Servicio (4 30 200) MODIFICADA

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    URGENCIAS HGZ2
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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 2

    SOLICITUD DE SERVICIOS 4 – 30 -200

    URGENTE: XXX
    NOMBRE: SALCIDO BUSTAMANTE JOSE PAZ NO AFILIACION: 2474552729 5M1955PE
    PARA SER ATENDIDO POR: UROLOGIA
    ENVIADO POR: URGENCIAS
    DIAGNOSTICO: ORQUIEPIDIDIMITIS FANICULITIS IZQ HIDROCELE COMPLICADO CAMA:
    SILLAS
    FECHA: 18 SEPT 2023 HORA: 1910 HRS

    a) Esta solicitud sera para uso de las unidades medicas


    b) Se empleara para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas navales
    c) El medico del servicio consultado consignara la información en la hoja para notas médicas 4-20-128/72o en las hojas de
    actividades de medicina preventiva, según sea el caso
    d) No deberá anexarse al expediente esta solicitud

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUMERO 2

    SOLICITUD DE SERVICIOS 4 – 30 -200

    URGENTE: XXX
    NOMBRE: SALCIDO BUSTAMANTE JOSE PAZ NO AFILIACION: 2474552729 5M1955PE
    PARA SER ATENDIDO POR: UROLOGIA
    ENVIADO POR: URGENCIAS
    DIAGNOSTICO: ORQUIEPIDIDIMITIS FANICULITIS IZQ HIDROCELE COMPLICADO CAMA:
    SILLAS
    FECHA: 18 SEPT 2023 HORA: 1910 HRS

    a) Esta solicitud sera para uso de las unidades medicas


    b) Se empleara para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las campañas navales
    c) El medico del servicio consultado consignara la información en la hoja para notas médicas 4-20-128/72o en las hojas de
    actividades de medicina preventiva, según sea el caso
    d) No deberá anexarse al expediente esta solicitud

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