JOHANNA RINCONES DI ROCCO

INPREABOGADO:66.548
Yo, CAMILA ALEJANDRA FARFAN TULLERES, Chilena, mayor de edad,
domiciliada en Lechería, Municipio Diego Bautista Urbaneja del Estado Anzoátegui,
titular de la Cédula de Identidad E.- 84.402.453. , actuando en mi carácter de madre
de mi menor hija MIRANDA FEDERICA ALCEDO FARFAN, de cuatro(4) años de
edad, de conformidad con lo previsto en el artículo 392 de la Ley Orgánica para la
Protección del niño y del Adolescente, por medio del presente documento declaro
que: “Concedo Autorización Amplia para que mi menor hija antes mencionada, viaje al
extranjero por vía aérea con su padre, el ciudadano SAMUEL ELIAS ALCEDO
SILVA, venezolano, mayor de edad, domiciliado en Lechería, Municipio Diego
Bautista Urbaneja del Estado Anzoátegui y titular de la Cédula de Identidad Nro. V-
16.926.205, Teniendo el siguiente itinerario: Salida el día Veintiséis (26) de diciembre
de dos mil Diecinueve(2.019) desde la ciudad de Barcelona Estado Anzoátegui del
País Venezuela hasta el país santo Domingo en el vuelo número 9V 1318 haciendo
escala desde el País Santo Domingo hasta el País San Juan PR, Puerto Rico en el
vuelo número B6 2738 y del País de San Juan PR, Puerto Rico hasta la ciudad de
Tampa Estado de Florida del País Estados unidos en el vuelo número B6 2752, dicho
viaje se hará efectivo por intermedio de la Línea Aérea Avior Airlines, y el regreso el
día Doce (12) de Enero del año Dos Mil Veinte (2.020) desde ciudad de Tampa
Estado de Florida del País Estados unidos hasta el país San Juan PR, Puerto Rico en
el vuelo número B6 2751 haciendo escala ese mismo día desde el país San Juan PR,
Puerto Rico hasta el país Santo Domingo en el vuelo número B6 1937 y desde el país
Santo Domingo Hasta la Ciudad de Barcelona Estado Anzoátegui del País Venezuela
en el vuelo Nro. 9V 1318 por intermedio de la Línea Aérea Avior Airlines, la dirección
donde estará mi menor hija como su padre en la ciudad de Tampa Estado de Florida
del País Estado Unidos, la cual quedara al cuidado del ciudadano SAMUEL ELIAS
ALCEDO SILVA es la siguiente: 20530 Colonial Isle Dr 26203 Fl 33647-3701
teniendo como número telefónico donde me estaré comunicando con mi menor hija
CAMILA ALEJANDRA FARFAN TULLERES. Mi número telefónico donde el padre
de mi menor hija podrá comunicarse es el siguiente +58 414 1885647. Solicitamos
que ésta autorización sea considerada como suficiente, por las Autoridades
Nacionales de la República Bolivariana de Venezuela, por las autoridades de Estados
Unidos de Norteamérica, y/o cualquier otro sujeto de Derecho Internacional, Autoridad
pública Nacional, Estadal, Municipal, o internacional, para que surta efectos legales,
por cuanto es mi voluntad, y así lo declaro.” En la ciudad de Lechería Municipio Diego
Bautista Urbaneja del Estado Anzoátegui, a la fecha cierta de su autenticación.

CAMILA ALEJANDRA FARFAN TULLERES