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La enfermedad de Chagas. Epidemiología y barreras al tratamiento

Roger M. Mills MD

PII: S0002-9343(20)30520-9
DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.05.022
Referencia: AJM 15803

Aparecer en: La revista americana de medicina

Cite este artículo como: Roger M. Mills MD, Enfermedad de Chagas. Epidemiología y barreras al
tratamiento,La revista americana de medicina(2020), doi:https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.05.022

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©2020 Publicado por Elsevier Inc.

 Título: La enfermedad de Chagas. Epidemiología y barreras al tratamiento

Autor: Roger M. Mills, MD1

Afiliación Académica: Ninguno.

Título actual: Vicepresidente de Desarrollo Clínico, Renova Therapeutics, Inc.

Conflicto de intereses: Ninguno

Paternidad literaria: Autor único, único responsable del contenido

Fondos: Ninguno

Palabras clave: La enfermedad de Chagas,t.cruzi, chinche reduvid, inmigración

Cabeza corriente: Enfermedad de Chagas

1Este manuscrito se preparó originalmente para satisfacer parcialmente los requisitos de los cursos de la Facultad de Salud Pública de la
Universidad del Sur de Florida.
 Enfermedad de Chagas: epidemiología y barreras al tratamiento.

Roger M. Mills, MD

Abstracto.

Infección humana crónica por el parásito protozoariotripanosoma cruzi, conocida como enfermedad de
Chagas, provoca insuficiencia cardíaca y la muerte en entre el 20 y el 30% de las personas afectadas. El
reconocimiento y el tratamiento de la infección son difíciles. El control de enfermedades requiere la
eliminación del vector, el insecto reduvíido, que infesta viviendas de mala calidad en zonas endémicas. En
América del Sur, el control ha tenido éxito en gran medida en el Cono Sur.
países: Argentina, Chile, Uruguay, sur de Brasil y São Paulo, y Paraguay
— pero está muy rezagado en los países del Triángulo Norte (Centroamérica): El Salvador, Honduras y
Guatemala. Los aumentos repentinos de la pobreza y la violencia en Centroamérica han aumentado la
inmigración de personas en riesgo de contraer la enfermedad de Chagas a los Estados Unidos, y los
inmigrantes a los Estados Unidos con la enfermedad de Chagas enfrentan múltiples barreras para obtener una
atención eficaz. Estos incluyen problemas con el financiamiento y el pago de la atención médica, la efectividad
limitada de las pruebas de detección y el diagnóstico, la efectividad limitada del tratamiento disponible y la falta
de concienciación de los proveedores, educación en salud pública e investigación. Cada una de estas barreras
presenta un desafío de salud pública único.

Significación clínica.

- La enfermedad de Chagas provoca una enfermedad cardíaca a largo plazo en entre el 20 y el 30% de los pacientes.

- Debido a la inmigración de El Salvador, Guatemala y Honduras, se estima que hoy en

Estados Unidos hay entre 250.000 y 300.000 personas con la enfermedad de Chagas,
con la mayor prevalencia en California, Florida, Nueva York y Texas.
- Múltiples barreras diagnósticas, culturales y económicas limitan el diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad de Chagas.

- El conocimiento de la epidemiología de la enfermedad de Chagas es fundamental para un reconocimiento y

tratamiento exitosos.
Epidemiología: agente, vector y huésped

Vivimos en un mundo globalmente conectado. Las personas se desplazan como consecuencia de la

agitación social y económica y sus problemas de salud se desplazan con ellas. Junto con cientos de
miles de inmigrantes de América Central, la enfermedad de Chagas, desconocida, no reconocida y
sin tratamiento, ha llegado a los Estados Unidos.

Agente.

La enfermedad de Chagas es el resultado clínico a largo plazo de una infección humana crónica por un parásito
protozoario,Trypanosoma cruzi.La enfermedad de Chagas afecta a entre 8 y 10 millones de personas en todo el
mundo1,2.cruziobtiene acceso a su vector, los insectos triatominos (miembros de la familia de los reduviidos)
cuando el insecto ingiere sangre de un mamífero infectado.3Los protozoos se replican en el intestino del insecto y
se excretan en sus heces. Los protozoos infectan a los huéspedes humanos ya sea a través de la herida por
mordedura del redúvido o por entrada directa a través de las membranas mucosas. La infección del huésped
humano también puede ocurrir por transfusión de sangre o trasplante de tejido (órgano o médula ósea) de una
persona infectada, y por transmisión de la madre al feto durante el embarazo.4

En los países donde la infestación doméstica por vectores es el principal modo de infección, los niños
menores de 5 años son el objetivo común.2La transmisión por picaduras de insectos no es
particularmente eficiente; Incluso en zonas donde la enfermedad es común, la incidencia estimada de
nuevas infecciones es inferior al 1% anual. Sin embargo, en zonas endémicas, la exposición repetida
conduce a un aumento constante de la prevalencia con el tiempo.4

Infección clínica porcruziocurre en 2 fases. En la fase aguda, las primeras 1 o 2 semanas después de
la infección, los parásitos invaden las células huésped y se replican. Luego, las células huésped se
rompen y los parásitos se diseminan por vía hematógena, durante la cual son visibles al examen
microscópico. A pesar de la gran cantidad de parásitos en la sangre, las personas infectadas rara vez
presentan síntomas graves. Por lo general, experimentan fiebre leve y malestar y, si se examinan,
muestran cierto agrandamiento del hígado y el bazo.2,4

Al cabo de 1 a 2 meses, se desarrolla la inmunidad celular; Los síntomas mejoran y los parásitos se
eliminan de la sangre. En esta fase crónica, los parásitos permanecen en los músculos del tracto
gastrointestinal y en el miocardio durante años, provocando una respuesta inmune crónica que se asocia
con la muerte por enfermedad cardíaca a largo plazo en el 20 al 30% de los pacientes o, con menos
frecuencia, por enfermedades crónicas. alteración de la motilidad gastrointestinal.2,4
Vector

Porque la infección clínica porcruzicausa síntomas mínimos, es difícil de diagnosticar y casi

nunca se trata, los enfoques de salud pública para la enfermedad de Chagas se basan en la
comprensión de la vida del vector, el insecto reduvído.

Unos 15 géneros de Triatominae (Reduviidae) transmitenT. cruzi.Los insectos suelen habitar en rincones y
recovecos de las paredes y techos de viviendas mal construidas en zonas rurales y en los barrios marginales
que rodean las ciudades de toda América Latina.2Las estructuras con pisos de tierra y techos de tejas se
asocian con tasas de infestación significativamente más altas. En una encuesta guatemalteca, la infestación
ocurrió desde el 4% hasta el 50% de las casas, y entre el 30 y el 60% de los insectos capturados estaban
infectados. Los estudios genéticos de los insectos infectados sugirieron que las subpoblaciones en las áreas
rurales cercanas eran, de hecho, una gran población. Por lo tanto, los esfuerzos de control requieren
gestionar las aldeas adyacentes con mejoras generalizadas en las viviendas para evitar que los insectos
migratorios recolonicen las casas fumigadas.5

El control de vectores ha demostrado ser eficaz. Los esfuerzos de control internacional han dado como
resultado importantes reducciones de la enfermedad de Chagas en los países del Cono Sur: Argentina,
Chile, Brasil, Paraguay y Uruguay. El reservorio actual de enfermedades se encuentra en Centroamérica.
Con un estimado de dos millones de personas infectadas y 26 millones más en riesgo, Centroamérica
tiene aproximadamente el 11% de las personas infectadas (prevalencia) de todo el continente.6

Anfitrión

Los datos concretos sobre la epidemiología de la enfermedad de Chagas son limitados. En un estudio
transversal reciente de prevalencia de 617 personas en zonas rurales de Brasil, 75 eran seropositivos para
cruzi, una prevalencia de poco más del 12%. La edad media de los individuos seropositivos fue de 55 años
y la mayoría eran trabajadores agrícolas, analfabetos o con sólo alguna escolaridad primaria.7Un estudio
transversal más amplio realizado en un sitio urbano en el noreste de Brasil encontró 34 individuos
seropositivos en 812 sujetos, una prevalencia del 4,2%. La prevalencia fue 6 veces mayor entre quienes
habían vivido anteriormente en viviendas de tierra apisonada en comparación con quienes no. La
educación superior se asoció con una tasa de prevalencia más baja y, como reflejo de importantes
esfuerzos recientes de control de vectores, la prevalencia fue mucho mayor en sujetos mayores de 50
años.8

Encuestas en Centroamérica confirman que los materiales de construcción de viviendas son un factor
crítico para sustentar a los insectos vectores. La mayoría de las casas infestadas eran de adobe o
bajareque: barro con palos o madera, y dos tercios tenían piso de tierra.9,10
De estos datos surge una imagen. Debido a que los programas de control de vectores han estado activos en
América del Sur durante décadas, la población seropositiva ahora está compuesta principalmente por personas
mayores de 50 años. En el Triángulo Norte, los factores sociales, principalmente la pobreza y las malas
condiciones de vivienda, son críticos para la transmisión de la enfermedad.cruzi. La población actualmente en
riesgo de sufrir la enfermedad cardíaca de Chagas mortal está compuesta por hombres y mujeres con bajo nivel
educativo y sus hijos de zonas rurales empobrecidas o barrios marginales urbanos de Guatemala, Honduras y El
Salvador.

Las cifras de 2014 de la Oficina de Aduanas y Patrulla Fronteriza de EE. UU. indicaron aumentos
dramáticos recientes en el número de niños indocumentados (personas menores de 18 años) de El
Salvador, Guatemala y Honduras que intentan ingresar a EE. UU.: hasta 18 000 de cada país. Muchos
de estos jóvenes ya tienen familiares que viven en Estados Unidos. Además, muchas familias del
Triángulo Norte llegan intentando solicitar asilo.11Como resultado, cientos de miles de personas en
riesgo de contraer la enfermedad de Chagas residen ahora en los Estados Unidos. La prevalencia de
enfermedades en los EE.UU. hoy en día probablemente esté entre 250.000 y 300.000, sin duda más
alta si se incluyen los inmigrantes indocumentados. Los estados con mayor prevalencia incluyen
California, Florida, Nueva York y Texas.1,11

Barreras al diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico

La evaluación sigue siendo una función central de la salud pública, pero el diagnóstico de la enfermedad
de Chagas es problemático ya que la detección no es obligatoria como parte del proceso de inmigración
ni recomendada por la Academia Estadounidense de Pediatría.12

En un proyecto de detección de la enfermedad de Chagas de la Universidad de Texas centrado en el Valle

del Río Grande, los investigadores encontraron importantes problemas técnicos debido a la falta de
especificidad de las pruebas de diagnóstico disponibles.13Aunque el examen demostró una mayor
prevalencia de la enfermedad de Chagas en la población del estudio y fue consistente con un estudio
anterior realizado en un condado vecino,14los autores describieron las pruebas como "subóptimas".

El Centro de Excelencia para la Enfermedad de Chagas del Centro Médico Olive View-UCLA llevó a cabo un gran
estudio de detección de la enfermedad de Chagas en el que participaron 4.755 adultos en Los Ángeles.15La
prueba de detección inicial fue uno de dos ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas con alta sensibilidad y
especificidad, seguido de un ensayo radioinmune o un ensayo de anticuerpos de inmunofluorescencia. Si los
resultados de las pruebas secuenciales diferían, se enviaba otra muestra a los Centros para el Control de
Enfermedades para un ensayo de inmunotransferencia. Utilizando esta secuencia de pruebas, 59 personas habían
confirmado la enfermedad de Chagas, una prevalencia de 1,24%. Sin embargo, la complejidad de la estrategia de
prueba constituye una barrera importante.
a la evaluación de más de 2 millones de inmigrantes latinoamericanos, casi la mitad de los cuales no
tienen seguro médico, para diagnosticar los >30,000 casos estimados en el condado de Los Ángeles.

Barreras culturales y económicas al tratamiento

Para identificar y comprender las barreras al tratamiento de la enfermedad de Chagas, un equipo de la

Universidad Emory realizó un estudio de grupo focal entre inmigrantes latinos urbanos y rurales en
Georgia.dieciséis. La gran mayoría de los inmigrantes latinos desconocían la enfermedad de Chagas y no
estaban motivados para hacerse la prueba. Además, de las entrevistas surgió un patrón claro de uso de los
recursos. Cuando los participantes estaban enfermos, primero usaban remedios tradicionales y luego se
volvían "estoicos", esperando hasta que los síntomas se volvieran insoportables, generalmente porque la
atención convencional era demasiado costosa. La falta de seguro médico y la pérdida de tiempo de trabajo
eran barreras económicas importantes para el acceso a la atención médica. Los sujetos sólo buscarían
atención médica convencional para síntomas graves, aunque los participantes también citaron la falta de
sensibilidad cultural de los proveedores como una barrera importante para buscar atención convencional.

Manne-Goehler, Reich y Wirtz17evaluó el acceso a la atención para la enfermedad de Chagas en los

Estados Unidos utilizando un enfoque de análisis de sistemas que incluyó entrevistas con 30
expertos. Su informe identificó barreras al acceso a la atención en cinco áreas distintas: financiación
y pago, organización, regulación y comportamiento.

Existen barreras financieras y de pago porque la mayoría de los pacientes con enfermedad de Chagas no tienen seguro.

Los pacientes deben acceder a clínicas locales gratuitas u hospitales públicos. En el momento del estudio, el costo de los

medicamentos no era una barrera porque los Centros para el Control de Enfermedades los suministraban sin costo

alguno. Sin embargo, en mayo de 2018, después de que la FDA aprobara el benzonidazol, el programa de suministro de

medicamentos finalizó.18

Los problemas organizativos también plantean barreras al acceso. Con una demanda baja y un reembolso
deficiente, muchos hospitales y clínicas no ofrecen pruebas de diagnóstico para la enfermedad de Chagas.
Las pruebas serológicas requieren la detección de anti-cruzianticuerpos y la sensibilidad y especificidad de
cualquier prueba actual no es adecuada. Los laboratorios deben utilizar dos pruebas con antígenos
diferentes o técnicas diferentes; si los resultados no son concordantes se requiere una tercera prueba.19
Cuando se identifican casos durante la selección de donantes de sangre, el seguimiento es limitado e
incompleto.

En el estudio de acceso de Manne-Goehler17, los 30 expertos encuestados consideraron la falta de financiación para

la educación e investigación de proveedores o pacientes como una barrera clave para la atención.
Aunque los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades brindan acceso a información importante
sobre la enfermedad de Chagas en línea, incluidos detalles sobre epidemiología, prevención y tratamiento.20,
los esfuerzos para aumentar la conciencia pública sobre la enfermedad de Chagas apenas han comenzado. En
mayo de 2019, la Organización Mundial de la Salud anunció un programa para crear conciencia a través del
“Día Mundial de la Enfermedad de Chagas” anual.21(Organización Mundial de la Salud, 2019).

En Estados Unidos, los esfuerzos de vigilancia específicos son fundamentales y dependen de los sistemas de salud

pública de los estados donde se han asentado grandes cantidades de inmigrantes latinoamericanos: California, Florida,

Texas y Nueva York. La mayor concienciación tanto para los pacientes como para los proveedores que implican los

esfuerzos de vigilancia también puede promover la educación relacionada con la enfermedad.22

Conclusiones

La enfermedad de Chagas coloca los desafíos de la salud pública mundial directamente a las puertas
de Estados Unidos. Estados Unidos ahora tiene una población en riesgo de sufrir una alta prevalencia
de enfermedades crónicas.cruziinfección: los miles de jóvenes desfavorecidos que llegan de El
Salvador, Guatemala y Honduras.23Se enfrentan a importantes barreras sociales, culturales y
económicas para obtener atención médica. Ellos, al igual que la mayoría de los proveedores de
atención médica con los que se encuentran, desconocen su infección. Su enfermedad es difícil de
diagnosticar, de tratar y, para muchos de ellos, será mortal.

Las medidas que tomemos para gestionar este problema serán buenos indicadores de la integridad de
nuestro sistema de salud.

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Leyenda de la figura:

Centros para el Control de Enfermedades (2018, 19 de julio). Varios insectos triatominos en todas las etapas de
la vida. Figura recuperada de https://www.Chagas
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