República Bolivariana de Venezuela

Gobierno Bolivariano de Miranda

Alcaldía Bolivariana de Brión
Dirección de Hacienda Municipal

N°_________
DECLARACION JURADA DE INGRESOS BRUTOS REALES PARA LA AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO SOBRE
ACTIVIDADES ECONOMICAS DE INDUSTRIA, COMERCIO, SERVICIOS O DE INDOLE SIMILAR.

N° de Patente de Industria y Comercio del Establecimiento Desde Hasta

Período
Fiscal
declarado

DATOS DEL CONTRIBUYENTE (Persona Natural o Jurídica)

Nombre C.I. N°

N° de RIF Nacionalidad N° de Catastro

Dirección

Parroquia Ciudad Estado Telefono Fax

DATOS DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

Nombre C.I. N°

N° de RIF Nacionalidad Correo Electrónico

Dirección

Parroquia Ciudad Estado Telefono Fax

Determinación de los Ingresos Brutos por Actividad y Autoliquidación del Impuesto correspondiente al ejercicio que se declara
Código Actividad Monto Ingresos Brutos Alicuota Impuesto del Ejercicio Bs.

TOTAL INGRESOS Bs.

TOTAL IMPUESTO REAL DEL PERÍODO IMPOSITIVO DECLARADO Bs.
MENOS: IMPUESTO ANTICIPADO PAGADO
JURO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN STA DECLARACIÓN HAN SIDO DETERMINADOS CON
BASE EN LAS DISPOCISIONES CONTENIDA EN LA ORDENANZA DE IMPUESTO SOBRE PATENTE
DE INDUSTRIA Y COMERCIO DEL MUNICIPIO BRIÓN DEL ESTADO MIRANDA Firma del contribuyente o representate legal

LUGAR: FECHA: C.I.

HACIENDA