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PLANILLA DE SOLICITUD CALIFICACIÓN Forma SIEX 12

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No.

de Expediente

SOLICITUD O ACTUALIZACIÓN DE CALIFICACIÓN DE EMPRESA
Espacio para inutilizar Timbre Fiscal

Ciudadano Superintendencia de Inversiones Extranjeras Su despacho.-

Yo, ______________________________ de nacionalidad, _____________________ titular de la Cédula de Identidad No. _________________ actuando con el carácter de _______________________de la empresa _______________________________________________________, respetuosamente solicito se califique a mi representada para los fines previstos en el Capítulo IX del Reglamento del Régimen Común de Tratamiento de los Capitales Extranjeros y sobre Marcas, Patentes, Licencias y Regalías dictado el por Decreto No. 2.095 de fecha 13/02/92, publicado en Gaceta Oficial No. 34.930 de fecha 25/03/92,y se le expida la constancia correspondiente. A tales efectos suministro información siguiente: EMPRESA
Actividad Principal Código de Actividad

RIF No.

Dirección:

Teléfono: Fax: E-mail:

Capital: Bs. Bs.F.

Capital pagado: Bs. Bs.F.

Acciones emitidas:

Valor nominal unitario: Bs. Bs.F.

Inscrita en el Registro Mercantil

Fecha

Número

Tomo

Juro la exactitud y veracidad de los datos suministrados

Lugar y fecha

Firma del solicitante

Forma

SIEX

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