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  • Formulario Devolucion Combustible Blanco

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    tatiana
    14 vistas2 páginas
    El documento es una solicitud para realizar un cometido funcional utilizando un vehículo particular. El funcionario solicita la autorización del director del hospital para usar su automóvil para un cometido en Concepción en una fecha específica. La solicitud incluye detalles sobre el vehículo, los funcionarios que lo acompañarán, y secciones para registrar los gastos de combustible, peajes y estacionamiento para su reembolso. El director debe aprobar o rechazar la solicitud.

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    Cometido funcionario por Resolución N° ………………….

    Nº ________/
    Fecha ________/
    Res. Viat. ________/
    SOLICITUD DE COMETIDO DE FUNCIONAL
    CON VEHICULO PARTICULAR

    Chillan,

    ( Nombre y cargo del funcionario que aporta el vehículo para la realización del cometido)

    SOLICITA AL SR. DIRECTOR: DR. LUIS ALBERTO PEREZ OJEDA SU AUTORIZACION


    DIRECTOR HOSPITAL CLINICO HERMINDA MARTIN

    PARA EJECUTAR, COMETIDO FUNCIONAL: el…………………...


    fecha y lugar

    UTILIZADO VEHICULO PARTICULAR:


    Marca Automovil
    AÑO FABRICACION :

    Acompañado de los siguientes funcionarios:

    Nombre Cargo Firma

    Nombre Cargo Firma

    Todas las personas identificadas en la presente solicitud, declaran conocer y aceptar, bajo firma el cumplimiento
    del cometido funcional con vehículo particular

    _________________________________________________
    Firma del Solicitante

    SECCION CONTABILIDAD
    Lugar del Cometido CONCEPCION

    Kms.recorridos Lts. Gasolina Valor Litro $ VALOR DEV. POR COMBUSTIBLE

    Nº Peajes Valor Unitario $ VALOR DEV. POR PEAJE


    0
    Estacionamiento Nº Tarjeta $ VALOR DEV. PARQUIMETRO

    TOTAL A DEVOLVER:

    USO EXCLUSIVO DEL SR. DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO.

    El DIRECTOR QUE SUSCRIBE, AUTORIZA-RECHAZA, LA PRESENTE SOLICITUD


    ( BORRE LO QUE CORRESPONDA)

    _______________________
    Fecha ______________________________
    Firma y Timbre del Director
    de Establecimiento

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