TÉCNICA QUIRÚRGICA

MINICOLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
Dr. Mariano Palermo
MAAC, FACS
Doctor en Medicina (UBA)
Docente Autorizado de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires
Médico de Planta del Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Medico de Staff, Fundación DAICIM (Docencia Asistencia e Investigación en Cirugía
Invasiva Mínima)
Presidente de ICYLS (International Club of Young Laparoscopic Surgeons)
Vicepresidente de AIICE (Asociación Iberoamericana de Innovación en Cirugía
Endoscópica)

Dr. Guillermo Duza

MAAC
Docente Adscripto de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires
Medico de Planta del Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Comité Científico de AIICE (Asociación Iberoamericana de Innovación en Cirugía
Endoscópica)

Dr. Mariano E. Giménez

MAAC
Doctor en Medicina (UBA)
Profesor Titular de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires
Jefe de la División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de
San Martín, UBA
Director de la Fundación DAICIM (Docencia, Asistencia e Investigación en Cirugía
Invasiva Mínima)

Lic. Rut Grinbaum

Diseño didáctico

Introducción
Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica, tanto los avances técni-
cos como los de la industria han permitido que esta sea cada vez menos invasi-
va. En la búsqueda de menor trauma parietal, se desarrollaron ciertas técnicas
como la cirugía acuscópica, NOTES y cirugía laparoscópica por puerto único.

La cirugía acuscópica, desarrollada en 1990 por Michael Gagner, ha caído en

desuso dado que el instrumental utilizado no presentaba la rigidez suficiente para
poder realizar en forma segura los procedimientos resectivos con adecuada tensión.

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La cirugía por orificios naturales (NOTES), desarrollada por Kaloo, tuvo

su auge alrededor de 2006 para luego caer en desuso por sus dificultades técni-
cas y la baja aceptación de los pacientes, por lo cual no pudo convertirse en una
técnica estándar, ha quedado restringida a pacientes muy seleccionados y dio
paso al desarrollo de la cirugía laparoscópica por puerto único.

La cirugía por puerto único utiliza el ombligo como cicatriz natural para el
acceso a la cavidad abdominal. Esta permite la realización de diversos procedi-
mientos prácticamente sin dejar cicatriz, con lo cual la agresión a la pared abdo-
minal es mínima. Sus potenciales beneficios son un mejor resultado cosmético,
menor dolor posoperatorio y mayor confort general del paciente. Para estas dos
últimas variables, se siguen aguardando ensayos clínicos controlados aleatori-
zados. La desventaja de esta técnica es que se disminuye la triangulación, que
es fundamental en cirugía laparoscópica. También ofrece dificultades para la
retracción de órganos y choque de instrumentos, dado que estos ingresan muy
próximos unos a otros.

Numerosas alternativas surgen para sortear estas dificultades, como la utili-

zación de diferentes plataformas de acceso, instrumental curvo y articulado y
otras. Es así como se ha logrado desarrollar instrumental minilaparoscópico que
ofrece la misma rigidez que los instrumentos laparoscópicos convencionales,
lo cual permite la realización de diferentes procedimientos resectivos abdomi-
nales con mínima invasión parietal utilizando puertos de 2,7 a 2,9 mm. Esto
permite la misma maniobrabilidad y triangulación que la laparoscopia conven-
cional, con la ventaja de menores incisiones y menor trauma parietal.

Objetivos
• Reconocer la prevalencia de la patología biliar.

• Enumerar las ventajas de la minilaparoscopia.

• Describir la técnica quirúrgica.

Red conceptual
MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

RESEÑA DE LA PATOLOGÍA BILIAR

TÉCNICA QUIRÚRGICA

INSTRUMENTAL

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

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Reseña de la patología biliar

La litiasis vesicular es una importante causa de morbilidad en el mundo. La
prevalencia de esta entidad ha sido demostrada en varios países.

Se han realizado múltiples trabajos acerca de la prevalencia de litiasis vesi-

cular en varias regiones de los Estados Unidos de América, sur y norte de
Europa y Asia, cuyas prevalencias van del 5,9 al 21,9%. La prevalencia de esta
entidad varía significativamente de acuerdo con la región en la que se estudie.
La frecuencia es mayor en países occidentales y más baja en países orientales
y en África. Por lo tanto, podemos inferir que los estudios realizados en cada
región no son extrapolables salvo en estas regiones en cuestión.

La prevalencia de litiasis vesicular en el área metropolitana de Buenos Aires,

Argentina, es del 21,9%.

La asociación de litiasis vesicular y coledociana se observa en 10-15 % de los

pacientes. Existen varias opciones de tratamiento para la litiasis coledociana y
la elección va a depender de las siguientes condiciones del paciente:

• edad

• estado general

• si tiene o no patología vesicular

• comorbilidades asociadas que presente

En esta unidad detallaremos la técnica quirúrgica para la realización de una

colecistectomía por litiasis vesicular sintomática mediante la novedosa técnica
de minicolecistectomía laparoscópica.

Técnica quirúrgica

Instrumental
El instrumental necesario para la realización de la minicolecistectomía lapa-
roscópica es el siguiente:

• Punzones de 2,9 mm.

• Endocámara de 30 grados de 2,9 mm.

• Endocámara de 30 grados de 10 mm.

• 2 graspers de 2,7 mm.

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• Hook de 2,7 mm.

• Pinza tipo Maryland de 2,7 mm.

• Tijera de 2,7 mm.

• Clipadora de 5 o 10 mm.

• Trocar de 2,9 mm.

• 2 trocares de 2,7 mm.

• 1 trocar de 10 mm.

Fig. 1
Instrumental de minilaparoscopia.

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Descripción de la técnica
La técnica consta de los siguientes pasos:

1. Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general. Se realiza incisión

transumbilical y se coloca trocar de 10 mm por técnica de Hasson. Neumope-
ritoneo a 12 mm Hg.

2. Se introduce endocámara de 30 grados de 10 mm, exploración de cavidad.

3. Se realizan incisiones de piel con punzón (fig. 2) para la colocación de

trocares de 2,7 mm en epigastrio y subcostal derecha línea mamilar y 2,9 mm
en flanco derecho (fig. 3).

Fig. 2
Incisión con punzón.

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Fig. 3
Disposición de trocares.

4. Se toma fondo vesicular con grasper de 2,7 mm introducido por trocar

subcostal y se retrae la vesícula (fig. 4).

Fig. 4
Pinza de fondo de 2,7 mm. Véase esta figura en el Apéndi-
ce en color.

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5. Se introduce grasper de 2,9 mm por trocar de flanco derecho para tracción

del bacinete y exposición del triángulo de Calot (fig. 5).

Fig. 5
Pinza de cuello de 2,7 mm. Véase esta figura en el Apéndice
en color.

6. Se diseca triángulo de Calot y se individualizan conducto cístico y arteria

cística respetando los criterios de visión crítica de seguridad (figs. 6 y 7).

Fig. 6
Véase esta figura en el Apéndice en color.

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Fig. 7
Disección de Calot. Véase esta figura en el Apéndice en
color.

7. Se cambia endocámara de 10 mm por endocámara de 2,9 mm introdu-

cida por trocar en flanco derecho, ingresando clipadora de 10 mm por trocar
umbilical.

8. Se clipan conducto y arteria cística (figs. 8 y 9).

Fig. 8
Véase esta figura en el Apéndice en color.

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Fig. 9
Clipado de conducto y arteria cística. Véase esta figura
en el Apéndice en color.

9. Sección de conducto cístico con tijera de 2,7 mm introducida por trocar

epigástrico (fig. 10).

Fig. 10
Sección de conducto cístico. Véase esta figura en el Apéndice
en color.

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10. Se electrocoagula la arteria cística con Hook (fig. 11).

Fig. 11
Coagulación de cabo distal de arteria cística. Véase esta
figura en el Apéndice en color.

11. Se realiza colecistectomía de cuello a fondo con Hook (figs. 12 y 13).

Fig. 12
Coagulación de cabo distal de arteria cística.

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Fig. 13
Colecistectomía mediante coagulación con Hook de 2,7 mm.
Véase esta figura en el Apéndice en color.

12. Se toma vesícula biliar con grasper (fig. 14) y se extrae por el ombligo.

Fig. 14
Extracción de pieza quirúrgica. Véase esta figura en el
Apéndice en color.

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13. Resultado cósmetico al mes posoperatorio (fig. 15).

Fig. 15
Cosmesis a los 30 días.

Actividad

a. Explique las ventajas comparativas de la minilaparoscopia respecto de otras

técnicas de cirugía laparoscópica.

b. ¿En qué situaciones no indicaría la aplicación de esta técnica?

Conclusiones
Con el correr de la evolución, la cirugía ha ido disminuyendo paulatina-
mente el traumatismo a nivel de la pared abdominal. Como es sabido, las gran-
des incisiones, si bien permiten un buen manejo durante el acto quirúrgico,
implican un gran dolor para el paciente en el posoperatorio, complicaciones
derivadas de la herida y, finalmente, reintervenciones por defectos en la pared
abdominal. Hoy en día, mediante mínimas incisiones, incluso más pequeñas
que la cirugía laparoscópica convencional, es posible realizar procedimientos
de la misma magnitud que la antigua cirugía.

La minilaparoscopia permite, mediante pequeñas incisiones, introducir una

óptica y diferente instrumental para realizar gran número de procedimientos
a nivel intraabdominal. El abordaje laparoscópico convencional no ha dejado
de evolucionar en los últimos años; ha posibilitado realizar cirugías menos in-
vasivas y con mejores resultados cosméticos y funcionales y ha disminuido el
índice de complicaciones posoperatorias.

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La minilaparoscopia consiste en reducir el tamaño de las incisiones de los

trocares necesarias para la realización de una cirugía. Podemos reducir las inci-
siones de 10-12 mm hasta 5 mm y las de 5 mm se están convirtiendo en incisio-
nes de 2,7 mm. Toda esta trayectoria cada vez menos invasiva ha sido posible
gracias, por un lado, a la habilidad adquirida previamente por la comunidad
quirúrgica en el manejo laparoscópico, y por el otro, al desarrollo tecnológico
del instrumental quirúrgico.

Hoy en día los procedimientos laparoscópicos que pueden realizarse me-

diante minilaparoscópica son, entre otros:

• colecistectomía

• apendicectomía

• colectomías

• cirugía de la obesidad

• cirugía esofágica
La continua evolución de la cirugía, los avances tecnológicos de la industria
y la gran avidez de los cirujanos modernos para formarse mediante simulación
en cirugía laparoscópica hacen que día a día puedan desarrollarse más procedi-
mientos con técnicas cada vez menos invasivas.

Las ventajas de la cirugía mini son las similares a las que se ofrecen con la
laparoscopia convencional, como:

• recuperación más rápida

• menos traumatismo

• menos complicaciones de pared

• mejoría cosmética muy superior

Esta cirugía requiere un nuevo esfuerzo de capacitación por parte de los

cirujanos. Si bien todo aprendizaje supone un esfuerzo extra, en este caso tene-
mos que tener muy claro que la curva de aprendizaje no empieza de cero, por
lo cual la curva es moderada. Todo lo aprendido en el desarrollo de la cirugía
laparoscópica sirve de base para esta nueva técnica.

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Lecturas sugeridas
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De Carvalho LF, Fierens K, Kint M. Mini-laparoscopic versus conventional laparoscopic
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Feb; 23(2):109-16. doi: 10.1089/lap.2012.0349. Epub 2012 Dec 31.
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