Código:SSOMA-041

FORMATO
Versión/Fecha: 00/16.02.2023
Revisado por: Gerencia
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Aprobado por: Gerencia
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nivel de piso y donde exista el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requiera).

DATOS GENERALES
Nombre del proyecto/obra: Fecha:
Empresa: Hora inicio:
Ubicación exacta del lugar de trabajo: Hora Fin:
Descripción de actividad a desarrollar:
PELIGROS Y RIESGOS DE TRABAJOS EN ALTURA
Descripción Medidas de Control Descripción Medidas de Control
Caída de personal Peligros eléctricos
Caída de equipo Peligros de incendios
Caída de herramientas Peligro climatológico
Peligros mecánicos Otros (detallar):
MEDIDAS DE SEGURIDAD A CONSIDERAR ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DEL TRABAJO EN ALTURA
Del Lugar de Trabajo SI NO N/A Del Sistema de Protección Contra Caídas SI NO N/A

Que se ha señalizado el área con (mallas, cintas) y advertencia El área de trabajo y alrededor cercano cuente con Barandas, Tapas, Mallas
(Señales de caída de objetos, otros). (Marquesinas), Líneas de vida.

El acceso al área de trabajo es seguro: (Escaleras portátiles o Se cuenta con una lista de chequeo de andamios, escaleras, elevadores
fijas, líneas de izaje, andamios). (medio por donde subir - bajar).

Existe espacio suficiente para hacer maniobras de rotación/elevación de Se mantiene una distancia mínima de 3 metros con respecto a las líneas
cargas. de alta tensión.

En caso haya superficies deteriorados como techos, coberturas Terreno o BASE de andamios/escaleras este nivelado o
se a colocado protección (tablas, sogas, otros). calzado que garantice estabilidad y seguridad.

Del punto anterior en caso de emergencia se ha señalizado las salidas Los andamios según su altura están asegurados y arriostrados a estructuras
inmediatas para posible evacuación. fijas asegurando estabilidad.

Se cuenta con áreas necesarias para almacenar La LINEA DE VIDA sale de un punto de anclaje seguro (Gancho, nudo,
adecuadamente materiales a usar o retirar de la labor. resistencia).

Se cuenta con un método de subir o bajar las herramientas de Si hay bordes con posibilidades da caída se han colocado
forma segura. barandas (1.20m alto y travesaños).
SI NO N/A De la Plataforma de Trabajo y documentos SI NO N/A
Del Equipo de Protección Personal e Instrucciones
(Donde se realiza la actividad)
El personal ha recibido entrenamiento y capacitación en Trabajos en Tiene el piso cubierto para evitar caída de objetos por pequeñas
Altura, izajes de cargas. rendijas.
El personal cuenta con las competencias para realizar el trabajo
asignado (test de altura). Que el peso / volumen de las piezas, elementos o equipos que se vayan a
manipular en lo alto es adecuado para la capacidad de la plataforma de trabajo
Se cuenta con lista de chequeo del o de los arnés que se y de la persona (as) que realizaran el trabajo.
usarán.
Se recalca al personal que SIEMPRE debe estar
Es firme (asegurado, a nivel y plano).
ENGANCHADO por ello cuenta con línea de vida doble.

Se recalca al personal que NUNCA puede estar en el

Cuenta con barandas y roda pies.
borde(Desde 1m del borde) SIN ENGANCHARSE.

El personal cuenta con todos lo EPP (Casco, barbiquejo, zapatos punta El clima puede afectar la labor: En caso que Si (Conocer zona de
de acero, barbiquejo, arnés, linea de vida y otros). evacuación/refugio).

Que se haya verificado las condiciones de todos los elementos de izaje

Se cuenta con un A.T.S. correctamente llenado.
a usar en apoyo al trabajo en altura.

Todo el personal listado en este PERMISO, debe conocer el contenido de esta información, Así garantiza que conoce los controles
necesarios y evita la posibilidad de accidentes de esta forma realiza un trabajo SEGURO. El permiso es diario y debe estar en el lugar de trabajo.
AUTORIZACIONES

PREVENCIONISTA SST O
CAPATAZ DEL TRABAJO A REALIZAR ING. RESIDENTE O SUPERVISOR DE OBRA
ENCARGADO SSOMA
CANCELACION DEL PERMISO DE TRABAJO
Persona que Cancela el Permiso: Firma:
Motivo: Hora: