TEMA-2.3.-ECII.

pdf

aitaanagrc_

Enfermería Clínica II

2º Grado en Enfermería

Facultad de Ciencias de la Salud. Campus de Alcorcón

Universidad Rey Juan Carlos

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 TEMA 2.3. TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch). El 80% de las veces el órgano
afectado es el pulmón, pero puede afectar a cualquier órgano. La frecuencia de las formas extrapulmonares oscila entre el 15 y 30%.

El mecanismo de transmisión más habitual es por vía aérea, por gotas de pequeño tamaño expulsadas al toser o estornudar por enfermos con
formas pulmonares activas. También se ha descrito la transmisión por vía alimentaria en el caso de la tuberculosis bovina o caprina por
consumo de leches o productos lácteos sin pasteurizar. La tuberculosis extrapulmonar en general no es transmisible. Entra en un periodo de
latencia tras la infección inicial.

EPIDEMIOLOGÍA

La tuberculosis es una de las infecciones más extendidas en el

mundo. Mas de 2000 millones la tienen en forma latente y unos 200
millones desarrollarán la enfermedad a lo largo de su vida. La
tuberculosis es una de las 10 primeras causas de mortalidad en el
mundo. En 2018 murieron un millón y medio de personas a causa de
la tuberculosis. Y hubo 10 millones de nuevos enfermos. La
tuberculosis es junto con la neumonía son la principal causa de
muerte en personas afectadas por VIH, al menos un tercio de los casi
40 millones de las personas infectadas por VIH también están
infectadas por el bacilo de Koch. Esta enfermedad es prevenible y
tratable. Más del 95% de las muertes por tuberculosis se produce en
países de ingresos bajos y medianos. 7 países acaparan el 64% de la mortalidad total (India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y
Sudáfrica). La expansión y la mortalidad de la tuberculosis son el resultado de la injusticia social: pobreza, infravivienda, hacinamiento,
desnutrición y atención sanitaria insuficiente.

Esta enfermedad es prevenible y tratable.

Además, hay que considerar la importancia de la tuberculosis resistente que se debe a una mala utilización de los fármacos antituberculosos:
ya sea por una mala prescripción, por mala calidad de los fármacos o interrupción prematura del tratamiento.

En el año 2018 se produjo casi medio millón de casos de resistencia a la rifampicina (fármaco antituberculoso principal), se dio en India, China
y Rusia principalmente. En España la incidencia es descendente constante.

FACTORES DE RIESGO

Para que una persona inmunocompetente adquiera la infección es necesario el contacto prolongado con una persona con la infección activa
(contacto de más de 6 horas diarias).

Fuente (persona)

® Cantidad de bacilos en el esputo

® Intensidad y frecuencia de la tos
® Existencia de cavitaciones pulmonares en la radiografía de tórax

Exposición: A mayor grado de intimidad, proximidad, duración y menor grado de ventilación, mayor riesgo de contraerla.

Huésped

® Estado inmune
® DM, insuficiencia renal, malnutrición...comorbilidades
® Hacinamiento, institucionalización
® Cuidados de salud deficitarios
® En el caso de personal sanitario, los que tienen mayor riesgo: aerosolterapia, recogida de muestra de esputo o secreción de
aspiración

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9338839

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 FISIOPATOLOGÍA

La inhalación de la micobacteria hasta los alvéolos desarrolla una serie

de respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección
tuberculosa. La bacteria se deposita y replica en los alvéolos y
posteriormente puede transportarse por vía linfática o sanguínea hasta
los lóbulos pulmonares superiores u otros órganos. Se suelen controlar
localmente sin producir síntomas.

Posterior o simultáneamente, se pone en marcha una respuesta

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
inflamatoria inmune que puede provocar una acumulación excesiva de
exudado en los alvéolos pudiendo provocar una bronconeumonía o un
derrame pleural, esto es poco habitual, siendo más frecuente en niños
pequeños y persona inmunodeprimidas.

Lo habitual es que la respuesta inmune celular se ponga en marcha para

neutralizar la infección, las células inmunes rodean los bacilos
formando el granuloma tuberculoso que contiene la infección. En muchos casos esto controla la infección y luego se reabsorbe dejando una
pequeña cicatriz fibrosa que suele calcificarse.

En esta circunstancia, la primoinfección ha sido asintomática y no deja secuelas detectables en la radiografía de tórax. Queda la memoria
inmunológica que se pondrá en manifiesto en la prueba de la tuberculina y que nos permite diferenciar los miembros infectados de los no
infectados.

Después de pasar el periodo de latencia, la infección puede reactivarse, ya que en el interior de los granulomas es posible que algunas
micobacterias sobrevivan de forma latente. Al caer la actividad del sistema inmune, las bacterias se activan y provocan una reinfección
secundaria.

La tuberculosis lesiona los tejidos a través de una reacción de hipersensibilidad retardada que provoca la necrosis granulomatosa con lesiones
en forma de cavidades. La rotura de una lesión tuberculosa grande en el espacio pleural puede provocar
neumotórax o empiema pleural.

En esta imagen vemos la infección tuberculosa inicial en el lóbulo superior derecho, después la placa activa
que va progresando hacia una cavitación. Y en la última imagen vemos numerosas cavidades tuberculosas
incluso con erosión bronquial.

POSIBLES SITUACIONES CLÍNICAS

Según el balance inicial entre el sistema inmunitario del huésped y las bacterias tuberculosas se distinguen tres opciones diferentes:

1. Exposición sin infección: no hay respuesta inmunitaria (reacción de la tuberculina negativa) y no hay evidencia de enfermedad. (hemos
tenido un contacto, pero no nos hemos infectado).

2. Infección sin enfermedad: reacción positiva en la prueba de tuberculina, pero no hay evidencia de enfermedad. (hemos contraído la
infección, pero no hemos desarrollado la enfermedad).

3. Enfermedad activa: tuberculina positiva y con sintomatología y radiografía compatible con la enfermedad.

INFECCIÓN VS ENFERMEDAD

Desde el momento de la infección hasta que aparece una lesión primaria demostrable o una prueba de tuberculina positiva puede pasar entre
2 y 12 semanas. En este periodo ventana puede salir negativa la prueba de tuberculina aun teniendo la infección.

En el 90% de las personas infectadas, la respuesta inmune es suficiente para evitar el desarrollo de la enfermedad, pero en el 10% de los casos
sí que progresa a enfermedad activa.

El riesgo de progresión es máximo en los dos primeros años tras la infección y en la mayoría de los casos (8 de cada 10) se suele producir en los
5 años siguientes.

Sin tratamiento la mortalidad es muy alta de ahí la importancia de diagnóstico precoz y tratamientos para cortar la cadena de transmisión.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9338839

si lees esto me debes un besito

Enfermería Clínica II
Banco de apuntes de la
 FR QUE AUMENTAN EL RIESGO DE LA ENFERMEDAD ESTANDO YA INFECTADOS

(con respecto al 10% del que hablamos arriba)

Infección recientemente

® Personas infectadas que en un determinado momento tiene contacto estrecho con personal baciliferas
® Personas con tuberculina positiva hace menos de 2 años
® Inmigrantes de países con alta prevalencia de tuberculosis
® Niños menores de 5 años

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Reinfección

® Infectados por VIH

® Con fibrosis pulmonar
® Con déficit nutricionales (> 5%)
® Personas inmunodeprimidas
® Usuarios de drogas inyectadas
® DM, insuficiencia renal
® Personas trasplantadas

S/S DE TUBERCULOSIS ACTIVA

Puede no presentar síntomas salvo un malestar general, anorexia, cansancio, pérdida de peso (pueden aparecer gradualmente a lo largo de
varias semanas).

® Cuando hay sintomatología la tos es el más habitual, al principio es poco productiva, pero a medida que avanza la infección aparece
esputo mucopurulento.
® La hemoptisis solo aparecerá cuando haya cavitaciones pulmonares
® Con frecuencia, pero no siempre presentan fiebre.
® La sudoración nocturna profusa es un síntoma clásico, pero no es muy frecuente ni específico de tuberculosis.
® Puede aparecer disnea debido a la lesión del parénquima pulmonar, el desarrollo de un neumotórax espontáneo o un derrame
pleural.
® En el caso de los ancianos es más leve la sintomatología, por lo que puede pasar desapercibida.
® En personas con infección por VIH es más común que haya afectación extrapulmonar, además de pulmonar.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Es diferente el diagnóstico de infección tuberculosa que el diagnóstico de enfermedad activa.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN

® Prueba de la tuberculina (mantoux), si esta es dudosa se hace la siguiente.

® Determinación de la producción de interferón gamma que nos permite diferenciar a las personas infectadas de las que han sido
vacunadas.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ACTIVA

® Valoración clínica
® Radiografía de tórax
® TAC (tomografía computadorizada) permite afinar el diagnóstico e identificar focos extrapulmonares
® La confirmación diagnóstica se hace con la baciloscopia y cultivo del esputo
® En caso de sospecha de tuberculosis multirresistente se puede solicitar un antibiograma

PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX)

Consiste en la inyección intradérmica de 0,1 cc de proteína purificada derivada (PPD) de extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina) en la capa
intradérmica del borde interno del antebrazo; aprox 10 cm debajo de la flexura. La zona donde se ha formado el habón debe marcarse y no
taparse con ningún apósito y recordar que no se froten la zona.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9338839

si lees esto me debes un besito

 Registrar: sitio de punción, nombre antígeno, dosis, número de lote, fecha y hora de la prueba.

Dos o tres días después de la inyección se realiza la lectura de la prueba. Para valorarla hay que medir el diámetro de la induración respecto al
eje longitudinal del brazo. Se considera que la prueba es positiva cuando presente una induración mayor o igual a 5 mm. En las personas
vacunas contra la tuberculosis no se puede discernir de manera absoluta si la reacción positiva es por infección o es un recuerdo de la vacuna,
y a la inversa, en personas inmunodeprimidas infectadas puede que la infección sea negativa por la menor actividad del sistema inmune.

REACCION - REACCIÓN +
- Eritema sin induración - 2-12 semanas tras la exposición
- Induración no significativa (<5 mm) - Eritema e induración
- > 5 mm es significativa
- > 15 mm, vesículas o necrosis es muy significativa

CAUSAS DE FALSO NEGATIVO

® Infecciones (especialmente VIH)

® Vacunación con virus vivos Insuficiencia Renal crónica
® Desnutrición grave
® Enfermedad Linfoide (leucemias, linfomas…)
® Medicación inmunosupresora y corticoides
® Ancianos y <6 meses
® Técnica de punción o lectura incorrectas
® Mala conservación de la tuberculina
® Periodo ventana

INDICACIONES DE LA REALIZACIÓN DEL MANTOUX

® Convivientes y contactos de enfermos TBC

® Rx tórax compatible con TBC inactiva
® Sospecha clínica o radiológica de TBC activa
® Alto riesgo de desarrollo de la enfermedad: VIH (+), UDI´s, exclusión social, extranjeros procedentes de países de alta incidencia
® Inmunodeprimidos
® Riesgo social: Cuidadores guarderías, docentes, sanitarios, personal de prisiones
® Estudios epidemiológicos

*** En personas inmunodeprimidas con prueba negativa o en personas vacunadas con prueba positiva se confirma el resultado con la prueba
de interferón gamma, ya que en el caso de los vacunados puede haber un falso positivo y en los inmunodeprimidos falso negativo.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ACTIVA

Administración de una combinación de fármacos durante seis meses (tratamiento de elección)

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9338839

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 ® FASE INICIAL (2 meses) → Isoniacida (H) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Etambutol (E)
® FASE DE CONSOLIDACIÓN (4 meses) → Isoniacida (H) Rifampicina (R)

Tras dos o tres semanas del inicio del tratamiento la persona deja de ser contagiosa. La medicación se toma en una dosis diaria única, es muy
importante el riesgo de hepatotoxicidad y hay q hacerlo valorando los niveles de transaminasas de forma periódica. Es clave que no se
produzca un abandono de este que es una causa de aparición de resistencias, ya que es un tratamiento muy largo.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

En algunos casos, en las personas con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, si hay que tratarla.

Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
® El tratamiento es con un solo fármaco durante 6 meses con Isoniacida
® Este tratamiento está indicado en las personas con Mantoux positivo que ha adquirido la infección hace menos de dos años, en
inmunodeprimidas, en personas con VIH, personas con lesiones radiológicas compatibles con tuberculosis inactiva, también en
personas con negativo que han estado en contacto estrecho con una persona con tuberculosis activa si son menores de 5 años,
adolescentes, están inmunodeprimidas o tienen VIH.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN

Personas con tuberculosis activa

® Aislamiento aéreo
® Las secreciones respiratorias pueden ser contaminantes por contacto si nos tocamos la cara
® El aislamiento debe ser mínimo de 3 semanas desde el día de inicio del tratamiento farmacológico. Es ampliable a 3 esputos con
baciloscopias negativas.

Personal sanitario

El personal sanitario debería realizarse un Mantoux anualmente y debe recibir información preventiva sobre la enfermedad.

Contactos estrechos

® Deben realizarse un Mantoux y una placa de tórax y repitiendo las dos pruebas en un periodo de 8 - 12 semanas para evitar falsos
negativos por el periodo ventana.

Vacunación

® BCG (Bacillus de Calmette y Guérin); es una vacuna. Se retiro de los calendarios vacunales en 1980, excepto en País Vasco que se
mantuvo hasta 2013.
® Es muy eficaz para la prevención de la meningitis tuberculosa, pero poco para la tuberculosis pulmonar (50%).
® La vacunación puede confundir los resultados del Mantoux por ello no está incluida en los calendarios vacunales de los países de baja
prevalencia.

a64b0469ff35958ef4ab887a898bd50bdfbbe91a-9338839

si lees esto me debes un besito