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ANEXO D2

FICHA DE INSCRIPCIÓN
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA / CEBA:
DRE LIMA METROPOLITANA UGEL 01
NOMBRE “LEONCIO PRADO 7035”
CÓDIGO TIPO DE
0583443 PUBLICA
MODULAR GESTIÓN
TELÉFONO MODALIDAD EBR
DIRECCIÓN
REGIÓN LIMA PROVINCIA LIMA
DISTRITO SAN JUAN DE CORREO
MIRAFLORES ELECTRÓNICO
DATOS DEL CONCURSO EDUCATIVO
NOMBRE DEL “ELABORACION DE LABIALES NATURALES PARA RESALTAR
PROYECTO NUESTRA BELLEZA”
TEMÁTICA LABIALES NATURALES
DATOS DE LA/DEL ESTUDIANTE
TIPO DE DNI NÚMERO DE
61045022
DOCUMENTO DOCUMENTO
APELLIDO CUZCANO APELLIDO PAUCAR
PATERNO MATERNO
NOMBRE MARICIELO EDAD 16
ALEXANDRA
NIVEL/CICLO GRADO 4to
CORREO mcuzcanopaucar@gmail.com TELÉFONO 959 129 113
ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN Mz c Lote 19 Villasol Pamplona Alta
DATOS del /de la docente asesor/a
TIPO DE DNI NÚMERO DE 07477077
DOCUMENTO DOCUMENTO
APELLIDO BENDEZU APELLIDO MONGE
PATERNO MATERNO
NOMBRE VILMA CARGO DOCENTE
CORREO bendezu20152@gmail.com TELÉFONO 962745018
ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN Mz R9 Lt 28 urb. Mariscal Cáceres SJL.
Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sellada por el/la director/a de la IE/CEBA
a la UGEL respectiva de su jurisdicción.

__________________________________
Director(a) de la IE/CEBA
Firma y sello

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