INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

DE LA COMPAÑÍA DE VENTILADORES CYCLONE

La compañía de Ventiladores Cyclone es un fabricante a nivel mundial de ventiladores y electrodomésticos

similares, tales como: campanas de cocina, calefactores, etc. Se establecieron plantas de fabricación en varias
ciudades americanas y Cyclone ganó una fuerte posición en el mercado doméstico de USA.

Siguiendo recientemente una expansión internacional con la nueva adquisición de compañías de ventiladores y
electrodomésticos en Inglaterra, Alemania y España en la última mitad de los 80. El presente caso trata sobre una
de estas sucursales, la Compañía Cyclone de Gran Bretaña, S.L.

La Compañía Cyclone de Gran Bretaña fabrica la gama de productos listados a continuación. Por cada uno de los
artículos, se fabrican un número determinado de variantes:
 Calefactores industriales.
 Ventiladores de montaje en paredes y ventanas.
 Ventiladores para empotrar en las paredes.
 Ventiladores de techo.
 Ventiladores para lavabo.
 Ventiladores para baño.
 Ventiladores extractores de techo.
 Unidades de control de condensación.
 Ventiladores personales de pedestal y sobremesa.
 Ventiladores de aspa para techos.
 Calefactores por convección y por tubo de cuarzo para montaje en la pared.
 Calefactores portátiles y para montaje en la pared.
 Campanas de cocina.
 Trituradores de basura.
 Humidificadores.
Mediados de julio

D0 Caso Práctico
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La fabricación de calefactores industriales en la planta de montaje generalmente funciona sin contratiempos,
incluso en el momento actual del año, cuando la producción está en su apogeo. La operación, cuyo ritmo es
marcado por la cinta transportadora, está bien estudiada e implica trabajar con tolerancias muy pequeñas. Los tres
calefactores, S100, R10 y el EC25, son producidos en una sola planta y son montados en dos líneas separadas.
El proceso básico conlleva limpieza, montaje, pintado, inspección y prueba. Los componentes y subconjuntos
entran en la línea principal de montaje en varias estaciones, de acuerdo con el orden de montaje, y son
almacenados en pequeños contenedores situados junto a la línea.

Los tres calefactores son muy parecidos en su diseño, ingeniería y tamaño y apenas si han tenido competencia
como líderes en calidad y confiabilidad. El ritmo de producción se ha cambiado recientemente, produciéndose el
S100 ahora al ritmo de 35 por hora, el R10 a 65 por hora y el EC25 a 115 por hora. Esto refleja un incremento en
el ritmo de la producción normal de 25, 50 y 90 por hora para los tres calefactores respectivamente.

MODELO Antes incremento actual

S100 10 piezas / hr 25 piezas / hr 35 piezas / hr
R10 15 piezas / hr 50 Piezas /hr 65 piezas / hr
EC 25 25 piezas / hr 90 piezas / hr 115 piezas / hr

Las piezas para el calefactor S100 son pintadas antes del montaje, para dar mayor uniformidad y protección.
Todos los calefactores son sometidos a una inspección final y una estación de pruebas, que generalmente da como
resultado una tasa de rechazos de 1,5%.

Las operaciones de montaje son muy similares para los tres calefactores. El cuerpo principal del calefactor se
coloca en una cinta transportadora al principio de la línea. En la primera estación, el motor del ventilador que es a
su vez traído a la línea por una cinta transportadora desde el almacén de piezas, se atornilla al bastidor. En la
próxima estación, los conectores para los manguitos se sujetan a las salidas del sistema de circulación, que es
parte del cuerpo principal del calefactor. En la estación final de montaje se montan la placa de identificación, la
tapa y las aletas laterales.

Cada operador de montaje se sienta a lo largo de la cinta transportadora y realiza la tarea asignada en cada
calefactor. En la línea 1, se encuentra situado un operador en cada estación de ensamble de los calefactores S100.
El calefactor R10, que también se fabrica en la línea 1, se ensambla por dos operadores emparejados a cada lado
de la línea, dividiendo el trabajo en cada estación.
Los operadores también trabajan en parejas en la línea EC25 (línea 2). El emparejamiento permite entrenar a
nuevos empleados, posicionándolos justo enfrente de los empleados más antiguos en cada línea. Es una práctica
normal tomar ayuda adicional una semana o dos para adelantarse a la temporada alta, así que los nuevos operarios
estarán completamente entrenados para cuando la línea tenga que trabajar más de prisa.

A todas las estructuras, tapas, aletas y conectores se les da un baño especial de fosfato antes de pasar a la línea.
Esto implica un tratamiento por inmersión y es realizado en una cadena transportadora continua. Para asegurarse
que son eliminados todos los contaminantes y aceites, se cambia la solución de limpieza en el depósito cada
media hora. Para cada línea hay dos depósitos de lavado por inmersión en fosfato, de forma que uno de ellos
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puede ser vaciado y llenado con solución nueva mientras que el otro se está utilizando. Todos los depósitos de
lavado se llenan de forma automática desde un depósito central de suministro.

La operación automática de pintado electrostático se realiza en una cabina de pintura. Tal como llegan los
componentes y calefactores a la cabina se suspenden manualmente en los ganchos de una cadena de transporte
con movimiento simple, después de entrar en la cabina de pintura se les aplicada la pintura mediante boquillas de
rociado situadas en los laterales y parte superior e inferior de la cabina. Después del pintado, las unidades entran
en la sección de secado donde se completa el proceso de secado en caliente; los calefactores se secan de forma
rápida y completa.
Una muestra estadísticamente representativa de los calefactores acabados, se somete a una inspección visual final
y a una prueba funcional. Después de pasar las pruebas, los calefactores se empacan, quedando listos para su
envío.

Lunes 29 de julio

Durante los últimos 4 días laborales, Control de Calidad ha informado que la tasa de rechazos en los calefactores
ha sido más del doble, cercana al 6%, detectados en la inspección final, pero hasta ahora no ha habido quejas por
parte de los clientes; Grant Traynor, de Control de Calidad, ya ha debatido la situación con el Gerente de Planta,
quien ha dicho “¿Esto no había ocurrido antes? ¿Cuándo van a resolver esto? hagan todo lo que sea necesario,
pero encuentren la causa y elimínenla”.

El problema parece ser defectos de aparencia, consistente en falta de pintura, dejando expuesto el metal, en zonas
aleatorias de la superficie metálica. Hace cosa de un año se encontró un problema parecido durante el periodo de
plena producción. Después de muchos días de investigación, se descubrió que algunos operarios habían estado
usando una crema con base de silicón para las manos, que impedía la correcta adhesión de la pintura. Se puso un
aviso en todos los lavabos, con una lista de todas las cremas para manos aceptables para operarios de la línea de
ensamblaje. Esto fue controlado cuidadosamente y en el espacio de una semana la tasa de rechazos volvió a la
normalidad.

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 FLUJO DEL PROCESO DE FABRICACIÓN DE LA COMPAÑÍA DE VENTILADORES CYCLONE

CALENDARIO DEL AÑO EN CURSO

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO

D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S
1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8
1 1 1
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20 12 14 15 17 18 9 10 11 13 14 15
3 6 2
2 2 1 1
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 17 18 19 20 21 232 23 21 22 23 24 25 26 27 19 21 22 24 25 17 18 20 21 22
0 3 6 9
2 3 2 2
28 29 30 31 25 26 27 28 29 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30 26 28 29 31 24 25 27 28 29
7 0 3 6
3
31
0

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S D L M W J V S
1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 4 5 6 7
1
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 12 13 14
1
1 1 1 1
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 12 13 15 16 16 17 19 20 21
1 4 5 8
1 2 2 2
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 19 20 232 23 23 24 26 27 28
8 1 2 5
2 2 2
28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31 29 30 27 28 29 30 31 24 26 27 29 30 30 31
5 8 9

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EJERCICIO PARA ESTABLECER EL EQUIPO D1

Propósito:
El propósito de este ejercicio es establecer equipos de 8 DISCIPLINAS para realizar las etapas y tareas clave de
este curso.

Instrucciones:
Una vez que esté en un equipo, realice los siguientes pasos de D1 :
1. Decida las funciones del equipo
(éstas rotarán durante el curso, igual que lo harán en el trabajo).
2. Enliste las reglas de su equipo (Secretario).
3. Enliste la información que necesita reunir sobre el problema (Secretario).

Instrucciones para el reporte:

El facilitador reporta a todo el grupo las funciones, reglas e información que se requiere.

D2 – DESCRIBIR EL PROBLEMA

Ejercicio: Díganme ¿Cuál es el problema?

Propósito: El propósito de este ejercicio es presentar el concepto de una declaración del problema.
Instrucciones:
1. Vaya a la siguiente página, a "Díganme, ¿Cuál es el problema?".
2. Lea el relato usted mismo.
3. En el espacio proporcionado, escriba ¿cuál cree que es el problema?

Tiene cinco minutos para realizar este ejercicio.

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 Narración: Díganme, ¿Cuál es el problema?

Las cosas aquí son un desastre. Hay confusión de pared a pared y nadie parece estar a cargo del problema. Si no
atendemos este desorden, es casi seguro que el cliente cancele el contrato y nosotros tendremos una terrible
pérdida – ya pagamos la herramienta. Sabemos que este cliente puede quitarnos no sólo este trabajo, sino todos
los que estamos haciendo para él.

Uno de cuatro troqueles para metal en hoja está produciendo partes defectuosas. Tres de ellos trabajan bien, pero
ese cuarto troquel es una ruina. Produce las primeras 150 partes muy bien. Luego, las cosas empiezan a empeorar.
De las siguientes veinticinco partes, de cinco a diez salen rayadas. Las partes siguientes se atoran entonces en el
troquel debido a las partes rayadas.

Entonces, todo el troquel debe ser retirado de la prensa, desensamblado y vuelto a ensamblar. Luego, el troquel
debe ser reinstalado, y todo ese desastre vuelve a comenzar.
Esto sólo sucede en la segunda prensa - la más nueva. La más antigua puede hacer funcionar el troquel, pero a
velocidad menor. Por eso a los operadores no les gusta usarla. Pueden ganar más dinero si elaboran más partes.

Tenemos nuestros problemas aquí - ¿qué taller de troqueles no? Sí, sabemos que debemos usar ese lubricante que
es tan caro, pero el más económico, siempre ha funcionado bien. Además, podemos reciclarlo. No se puede
reciclar el lubricante caro.
Y sí, tenemos gente que no hace muy buen trabajo en la solución de problemas. Enrique es uno de ellos. Desde
que el problema comenzó, ha estado protestando sobre las variaciones en el espesor de la hoja de metal. Le hemos
dicho que halle evidencia de su "teoría", pero dice que ese no es su trabajo, es del ingeniero. Cada vez que
tenemos un problema, Enrique culpa al proveedor de hojas de metal. La verdad del asunto es que la ex - esposa de
Enrique trabaja ahí.

Cualquiera que sea el problema, tenemos que resolverlo pronto.

El problema es:

EJERCICIO: DESARROLLO DE UNA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA

Propósito:

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El propósito de este ejercicio es practicar el desarrollo de Declaraciones de Problemas en el formato de "Qué
objeto está mal y con qué defecto".

Instrucciones:
Vaya a los escenarios cortos, mas adelante en su manual del participante.
Trabajando en equipos de dos, escriba una declaración del problema para el primer escenario, en el espacio que se
proporciona.
Recuerde que la declaración debe responder a la pregunta:
"¿Qué objeto está mal y con qué defecto?”.
Prepárese para reportar sus resultados en el primer escenario.
Vaya al siguiente escenario siguiendo las instrucciones.

Tiene dos minutos y medio para cada escenario (Total: diez minutos).

ESCENARIOS PARA DECLARACIÓN DEL PROBLEMA

Gregory tiene un terrible problema entre manos. Hace seis semanas, el sistema de control de inventarios falló.
Todos los números de parte se borraron de la memoria. Toda la información sobre cantidad y tipo de partes se
perdió. Desde entonces, su gente ha contado por completo el inventario cuatro veces.
Cada vez, resultan tener diferentes cantidades para los 14,000 diferentes números de partes. La computadora sigue
"vaciando su memoria", de modo que no pueden utilizar sus lectores de código de barras para tener un conteo
correcto.
Declaración del problema:

Susan y Peter han trabajado mucho toda su vida. Tienen dos hijos a quienes aman, y desean que ellos tengan una
vida mejor que la que Susan y Peter han tenido. Su hijo mayor tiene 21 años y tiene un buen trabajo, con muy
buen futuro. Su hijo menor tiene 17 años, y es la causa de su preocupación. El joven de 17 años solía trabajar
mucho y ser muy emprendedor. Es muy inteligente y amigable. Durante los últimos cinco meses, ha estado

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actuando de manera diferente. Es muy silencioso y se retrae en su habitación. Se rehúsa a pasar tiempo alguno
fuera de casa con sus amigos o su hermano mayor. Susan y Peter le preguntaron cual era el problema, pero él
siempre responde que "nada". No hay duda de que se ha vuelto muy introvertido.
Declaración del problema:

Cada vez que conecto mi viejo calentador de ambiente, el fusible se funde. Desconecto el calentador, instalo otro
fusible, conecto otra vez el calentador y, nuevamente, ¡Zas! se funde el fusible. No importa el enchufe que yo
utilice, el resultado es el mismo. Me voy a congelar si no puedo resolverlo.
Declaración del problema:

Este nuevo proveedor de pintura no es nada bueno. Es lento para devolver nuestras llamadas telefónicas, y cobra
demasiado por su pintura de baja calidad. Cada vez que utilizamos su pintura, ésta se llena de ampollas en el
horno de secado. Su pintura es inferior. (El ingeniero está frustrado).
Declaración del problema:

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 EJERCICIO: CLASIFICACIÓN DE LAS COSAS

Propósito:
El propósito de este ejercicio es practicar la subdivisión de un síntoma, y la posterior asignación de prioridades
para saber en cuál "subproblema" trabajar primero.

Instrucciones:
Lea "Clasificación de las cosas", más adelante en la guía del participante.
Discuta con los miembros de su equipo en cuál problema deben trabajar primero. Prepárese para compartir el por
qué eligieron un problema en particular.

Tiene diez minutos para leer el caso y discutir su respuesta.

Lunes 5 de agosto
NARRACIÓN: CLASIFICACIÓN DE LAS COSAS - D2
Habiendo introducido la inspección visual al 100% “a priori” en la Inspección Final como la acción de respuesta
de emergencia (ERA) en D0, Cyclone necesita ahora averiguar dónde reside su problema realmente ¿Está
presente en todos los tipos de calefactores? ¿Afecta solo a un tipo? ¿Se da únicamente en ciertos días? ¿O solo a
determinadas horas del día? El nivel más alto de inspección está costándole a Cyclone muchísimo dinero y Jack
Gaydon cada vez recibe más y más mensajes del Director de Finanzas, quien está cada vez más angustiado por la
rentabilidad de la misma, necesitan hacer algo para centrarse en el problema real - ¡y pronto!

Keith Raymond reunió a todo el equipo para revisar la situación, establecer los hechos y decidir sobre lo primero
que había que hacer. Después de un calentamiento breve, Rod Warwick y Greg Trent informaron al equipo sobre
el trabajo que ellos habían estado realizando, reuniendo los hechos sobre los defectos; Sara Rivel y Bill Pound
explicaron el mantenimiento y funcionamiento del equipamiento de producción y Jonah Heyhoe les recordó los
costos adicionales en los que estaban incurriendo, causados por el incremento en la tasa de rechazos.

COMPAÑÍA DE VENTILADORES CYCLONE

Diagrama de Pareto
Inspección final visual/funcional
Calefactor EC25
Últimos 12 días trabajados

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Los análisis de los informes de la inspección final muestran
que, mientras que el nivel mínimo anterior de rechazos
afectaba a los tres tipos de calentadores, el nuevo nivel alto
de rechazos queda restringido al modelo EC25. Se están 18
16
detectando fallas de falta de pintura en lotes a intervalos
14
regulares; la falla no se presenta de manera uniforme en 12
todo un turno de trabajo; además, los defectos aparecen 10
distribuídos de forma aleatoria en la superficie de metal de 8
6
los componentes. Aunque el nivel de rechazos aumentó

INCIDENCIAS
4
rápidamente hasta alcanzar un 6%, se ha estabilizado ahí y 2
no continúa creciendo. 0

Falta placa del fabricante

Otros
Defectos de pintura

Cableado suelto

Falta conector del manguito

Falta tornillo tapa

Arañazos en la carrocería

Lateral doblado
Conector del manguito dañado
Motor no funcional
DEMOSTRACIÓN: LOS MARCADORES DE
DEFECTOS
FIELTRO

Propósito:
El propósito de este ejercicio es practicar la técnica para la porción de “Es/no Es”, de la Hoja de Solución de
Problemas.

Resumen del Ejercicio:

La Descripción del Problema define los límites del problema, en términos de qué es y qué no, pero podría ser.
La información de “Es” debe complementarse con al menos un hecho “No Es”.
La información de “Es/No Es”, debe ser BASADA SOLAMENTE en hechos, no en suposiciones.

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 LOS MARCADORES DE FIELTRO

Larry es uno de nuestros consultores de entrenamiento que se toma mucho tiempo para exponer sus argumentos.
Su último reporte de costos incluía un gasto de operación por la limpieza de su camisa. La lavandería no es un
gasto de operación válido, a menos que el consultor esté de viaje durante tres días por lo menos. Cuando se le
preguntó por qué pedía los gastos de "operación", explicó que uno de los marcadores rojos que le dimos había
escurrido en su camisa.
Una investigación rápida reveló que fue un marcador de fieltro rojo. Después, todos en la oficina se dieron cuenta
de lo que Larry descubrió de la manera más difícil. Resulta que todos los marcadores rojos gotean. No lo hacían
antes, pero ahora lo hacen.
El problema comenzó desde hace dos semanas. Los marcadores se nos envían diariamente junto con los otros
marcadores de otros colores. Los azules, negros, verdes, etc., están bien... no tienen fugas. Los marcadores de
diferentes colores llegan todos en la misma caja.
El marcador rojo gotea. No tienen rupturas, no les faltan tapones, no están totalmente secos ni muestran signos de
tinta desigual. Recibimos diez marcadores rojos cada día, durante los diez últimos días hábiles, y todos goteaban.
Todos los marcadores llegaron por medio del mismo servicio de mensajería postal. Todos los marcadores son de
la misma marca, modelo y del mismo proveedor.
Los marcadores ya están goteando cuando llegan. Ahora, estamos revisamos cada caja que llega. Inmediatamente
al verificar la caja, descubrimos la fuga de goteo lento, lento, lento. No se derrama como chorro uniforme, ni es
un chorro a presión. La fuga está en la punta; nunca en la base o a un lado.
Hemos confirmado que, el marcador esta goteando desde que llaga, no lo hace cuando ya lo hemos tenido un rato,
ni después de estar en la sala de suministros de oficina por un tiempo.
El negocio vecino también ordena los marcadores al mismo proveedor. También tiene marcadores rojos que
gotean. No sólo nosotros. El mismo color, y el problema comenzó al mismo tiempo. Como nosotros, en cada
envío que han recibido, todos los marcadores rojos gotean.
Llamamos al fabricante de marcadores, y el dueño está tirándose los cabellos debido a todo un embarque de
marcadores devueltos. Le han devuelto marcadores de todos sus clientes. El mismo problema. Al mismo tiempo.
Aprovechando la oportunidad de hacer trabajo de consultaría, le hicimos algunas preguntas.
He aquí sus respuestas:

¿El moldeo de los componentes de plástico de los marcadores lo hacen en su propia planta? Sí, los
componentes plásticos se moldean en su propia planta de manufactura – ambos componentes: el cuerpo y la tapa
del marcador.

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¿Los componentes plásticos de los diferentes colores de marcadores se moldean en máquinas diferentes?
NO, En la misma máquina se moldean todos los componentes plásticos de todos los colores de marcadores.

¿Quiénes hacen el moldeo? La misma gente moldea todos los marcadores.

¿En que se difererncian los marcadores rojos de los marcadores de otro color? La diferencia entre los
marcadores rojos y los demás se limita al plástico rojo, la tinta roja y a su aroma de fresa. Los marcadores de otros
colores tienen su propio aroma.

Se han hecho muchos cambios:

Se añadió un polvo al marcador rojo para hacer su aroma más duradero.
Un nuevo proveedor de plástico ha estado surtiendo todo el plástico nuevo.
Hay, ahora, un nuevo proveedor de fieltro, que ha ofrecido un mejor precio.
La caja tuvo un pequeño cambio. La cartulina exterior ahora luce una apariencia más atractiva y colorida.

Las fechas resgistradas para estos cambios son:

 El polvo se introdujo hace dos semanas y media.
 El proveedor de plástico fue cambiado hace cinco semanas.
 El nuevo proveedor de fieltro comenzó sus entregas hace una semana.
 El nuevo empaque se implementó hace dos semanas.
 El fabricante de marcadores no podía recordar otros cambios, pero ante nuestra insistencia, va a revisar
con sus empleados para ver si ellos saben algo más.

Página 12 de 59
 1 de 4

Lo que primero se vió

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 EJERCICIO EN EL CASO PRINCIPAL: DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Propósito
El propósito de este ejercicio es practicar la técnica del ES/NO ES como parte de la Hoja de trabajo del análisis de
causas, dentro del contexto de un problema continuado en el proceso 8 Disciplinas.

Instrucciones
Una vez se encuentren en equipo, completar las siguientes etapas:
Decidan las funciones del equipo (estas funciones deben ir alternándose entre los componentes del equipo cada vez que
éste se reúne, para permitir a todos los miembros desarrollar sus habilidades).

Lean el texto que se encuentra en las páginas siguientes en este manual. Narrativa “Caso práctico principal en D2”
Utilizando el formato ES/NO ES (en rotafolio), anoten las respuestas de su equipo para cada una de las áreas (qué,
cuándo, dónde, qué tan grande).

Dispondrán de 30 minutos para discutir el caso con su equipo y anotar las respuestas en la Hoja de trabajo
Análisis de Causas (formato grande en hoja de rotafolios).
Utilicen las instrucciones básicas durante su reunión.

Ejercicio - Resumen
La descripción del problema define los límites del problema en términos de qué es y qué no es pero podría
lógicamente ser.
El dato ES va a ser complementado con al menos un hecho NO ES.
Los datos ES/NO ES deben ser todos basados SOLAMENTE en HECHOS, no en Suposiciones.

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A mediadios de julio
Narrativa: Caso práctico principal - D2
La fabricación de calefactores industriales en la planta de montaje generalmente funciona sin contratiempos,
incluso en el momento actual del año, cuando la producción está en su apogeo. La operación, cuyo ritmo es
marcado por la cinta transportadora, está bien estudiada e implica trabajar con tolerancias muy pequeñas. Los tres
calefactores, S100, R10 y el EC25, son producidos en una sola planta y son montados en dos líneas separadas. El
proceso básico conlleva limpieza, montaje, pintado, inspección y prueba. Los componentes y subconjuntos entran
en la línea principal de montaje en varias estaciones, de acuerdo con el orden de montaje, y son almacenados en
pequeños contenedores situados junto a la línea.
Los tres calefactores son muy parecidos en su diseño, ingeniería y tamaño y apenas si han tenido competencia
como líderes en calidad y confiabilidad. El ritmo de producción se ha cambiado recientemente, produciéndose el
S100 ahora al ritmo de 35 por hora, el R10 a 65 por hora y el EC25 a 115 por hora. Esto refleja un incremento en
el ritmo de la producción normal de 25, 50 y 90 por hora para los tres calefactores respectivamente.

MODELO antes incremento actual

S100 10 piezas / hr 25 piezas / hr 35 piezas / hr
R10 15 piezas / hr 50 Piezas /hr 65 piezas / hr
EC 25 25 piezas / hr 90 piezas / hr 115 piezas / hr

Las piezas para el calefactor S100 son pintadas antes del montaje, para dar mayor uniformidad y protección.
Todos los calefactores son sometidos a una inspección final y una estación de pruebas, que generalmente da como
resultado una tasa de rechazos de 1,5%.
Las operaciones de montaje son muy similares para los tres calefactores. El cuerpo principal del calefactor se
coloca en una cinta transportadora al principio de la línea. En la primera estación, el motor del ventilador que es a
su vez traído a la línea por una cinta transportadora desde el almacén de piezas, se atornilla al bastidor. En la
próxima estación, los conectores para los manguitos se sujetan a las salidas del sistema de circulación, que es
parte del cuerpo principal del calefactor. En la estación final de montaje se montan la placa de identificación, la
tapa y las aletas laterales.

Cada operador de montaje se sienta a lo largo de la cinta transportadora y realiza la tarea asignada en cada
calefactor. En la línea 1, se encuentra situado un operador en cada estación de ensamble de los calefactores S100.
El calefactor R10, que también se fabrica en la línea 1, se ensambla por dos operadores emparejados a cada lado

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de la línea, dividiendo el trabajo en cada estación. Los operadores también trabajan en parejas en la línea EC25
(línea 2). El emparejamiento permite entrenar a nuevos empleados, posicionándolos justo enfrente de los
empleados más antiguos en cada línea. Es una práctica normal tomar ayuda adicional una semana o dos para
adelantarse a la temporada alta, así que los nuevos operarios estarán completamente entrenados para cuando la
línea tenga que trabajar más de prisa.

A todas las estructuras, tapas, aletas y conectores se les da un baño especial de fosfato antes de pasar a la línea.
Esto implica un tratamiento por inmersión y es realizado en una cadena transportadora continua. Para asegurarse
que son eliminados todos los contaminantes y aceites, se cambia la solución de limpieza en el depósito cada
media hora. Para cada línea hay dos depósitos de lavado por inmersión en fosfato, de forma que uno de ellos
puede ser vaciado y llenado con solución nueva mientras que el otro se está utilizando. Todos los depósitos de
lavado se llenan de forma automática desde un depósito central de suministro.

La operación automática de pintado electrostático se realiza en una cabina de pintura. Tal como llegan los
componentes y calefactores a la cabina se suspenden manualmente en los ganchos de una cadena de transporte
con movimiento simple, después de entrar en la cabina de pintura se les aplicada la pintura mediante boquillas de
rociado situadas en los laterales y parte superior e inferior de la cabina. Después del pintado, las unidades entran
en la sección de secado donde se completa el proceso de secado en caliente; los calefactores se secan de forma
rápida y completa.

Una muestra estadísticamente representativa de los calefactores acabados, se somete a una inspección visual final
y a una prueba funcional. Después de pasar las pruebas, los calefactores se empacan, quedando listos para su
envío.

Lunes 29 de julio
Durante los últimos 4 días laborales, Control de Calidad ha informado que la tasa de rechazos en los calefactores
ha sido más del doble, cercana al 6%, detectados en la inspección final, pero hasta ahora no ha habido quejas por
parte de los clientes; Grant Traynor, de Control de Calidad, ya ha debatido la situación con el Gerente de Planta,
quien ha dicho “¿Esto no había ocurrido antes? ¿Cuándo van a resolver esto? hagan todo lo que sea necesario,
pero encuentren la causa y elimínenla”.

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El problema parece ser defectos de aparencia, consistente en falta de pintura, dejando expuesto el metal, en zonas
aleatorias de la superficie metálica. Hace cosa de un año se encontró un problema parecido durante el periodo de
plena producción. Después de muchos días de investigación, se descubrió que algunos operarios habían estado
usando una crema con base de silicón para las manos, que impedía la correcta adhesión de la pintura. Se puso un
aviso en todos los lavabos, con una lista de todas las cremas para manos aceptables para operarios de la línea de
ensamblaje. Esto fue controlado cuidadosamente y en el espacio de una semana la tasa de rechazos volvió a la
normalidad.

Lunes 5 de agosto
Habiendo introducido la inspección visual al 100% “a priori” en la Inspección Final como la acción de respuesta
de emergencia (ERA) en D0, Cyclone necesita ahora averiguar dónde reside su problema realmente ¿Está
presente en todos los tipos de calefactores? ¿Afecta solo a un tipo? ¿Se da únicamente en ciertos días? ¿O solo a
determinadas horas del día? El nivel más alto de inspección está costándole a Cyclone muchísimo dinero y Jack
Gaydon cada vez recibe más y más mensajes del Director de Finanzas, quien está cada vez más angustiado por la
rentabilidad de la misma, necesitan hacer algo para centrarse en el problema real ¡y pronto!
Keith Raymond reunió a todo el equipo para revisar la situación, establecer los hechos y decidir sobre lo primero
que había que hacer. Después de un calentamiento breve, Rod Warwick y Greg Trent informaron al equipo sobre
el trabajo que ellos habían estado realizando, reuniendo los hechos sobre los defectos; Sara Rivel y Bill Pound
explicaron el mantenimiento y funcionamiento del equipamiento de producción y Jonah Heyhoe les recordó los
costos adicionales en los que estaban incurriendo, causados por el incremento en la tasa de rechazos.

Los análisis de los informes de la inspección final muestran que, mientras que el nivel mínimo anterior de
rechazos (1.5%) afectaba a los tres tipos de calentadores, el nuevo nivel alto de rechazos (6%) es debido al
modelo EC25. Se están detectando fallas de falta de pintura en lotes a intervalos regulares; la falla no se presenta
de manera uniforme en todo un turno de trabajo; además, los defectos aparecen distribuídos de forma aleatoria en
la superficie de metal de los componentes. Aunque el nivel de rechazos aumentó rápidamente hasta alcanzar un
6%, se ha estabilizado ahí y no continúa creciendo.

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FLUJO DEL PROCESO - COMPAÑIA DE VENTILADORES CYCLONE

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 Herramientas Suplementarias de D2
Diagrama de flujo de proceso
Diagrama
de Flujo del Un mapa del proceso, desde el proveedor hasta el cliente, el diagrama de flujo del proceso ilustra o
Proceso aclara los eventos de un proceso y las rutas entre ellos. El diagrama de flujo del proceso es
particularmente útil para:
Resaltar la situación presente (dónde está ocurriendo el defecto ahora).
Revelar puntos de control.
El diagrama de flujo del proceso comienza donde está el problema, y proporciona detalles desde
ese punto hacia atrás.

Técnica de las 5What-2How

Técnica de Complementa la información de la técnica ES/NO ES.

las 5W-2H ¿Cuál es el problema?; define lo que está mal con el proceso o producto
¿Dónde ocurre el problema?, ¿dónde se detecta?
¿Cuándo se presenta el problema?, ¿cuándo se observó por primera vez?
¿Qué tan grande es el problema?
Las cuatro preguntas anteriores son las mismas utilizadas en la técnica ES/NO ES, pero hay tres
preguntas adicionales en la técnica 5W-2H:
¿Por qué es un problema?
¿Quién es el responsable (dueño del problema)?
¿Cómo se detectó el problema?
Estas tres preguntas adicionales ayudan a clarificar la información de la descripción del problema.
No son válidas las suposiciones.

Diagrama de Causa y Efecto

Diagrama Una herramienta para la solución de problemas individual o de grupo, que usa una descripción
de causa y gráfica de los diversos elementos del proceso, para representar todas las fuentes (causas) posibles
efecto de variación en el proceso (efecto) (también llamado diagrama de espina de pescado, debido a su
apariencia, o Diagrama de Ishikawa, debido a su creador).
Beneficios:
Identifica todo el rango de causas posibles.
Complementa la lluvia de ideas.
Da visibilidad a elementos que podían haber sido pasados por alto.
Falta de pintura en
calefactor EC25

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Uso de crema inadecuada

por parte del personal
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RELACIÓN DE TERMINOLOGÍA DE 8 DISCIPLINAS

Descripción

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 D3 – DESARROLLAR LA ACCIÓN PROVISIONAL DE CONTENCIÓN (ICA)

Prueba que se desarrolla antes de la implementación, para asegurar que la acción cumplirá
Verificación
su propósito proporcionando una comparación de información de antes y después,
asegurando que no introduce un nuevo problema.
Evidencia continua de que la acción implementada esta cumpliendo su propósito sin
introducir un nuevo problema. La validación sigue a la verificación satisfactoria.
Aunque el cliente es la verificación final de la validación, la prudencia dicta que el cliente
no sea la forma principal para cumplir la validación.

Validación Validación Previa al CIiente - Evidencia continua (información) - antes de la exposición al

cliente y enseguida de la Verificación satisfactoria - de que la acción implementada aún
está cumpliendo su propósito sin introducir un nuevo problema. Las actividades de
validación pueden incluir pruebas, inspecciones, observaciones y otras verificaciones de
calidad, realizadas en el producto usando el proceso de producción especificado. Estas
pruebas, etc., se correlacionan con el síntoma del cliente y son buenos indicadores de la
efectividad de la acción.
Validación del Cliente- Evidencia continua (infomación) - recibida del cliente- de que la
acción realizada para eliminar el síntoma aún está funcionando. La confimación se obtiene
monitoreando el mismo indicador que demostró el síntoma inicialmente. Los resultados de
desempeño del indicador pueden ser rastreados usando la gráfica de Paynter.

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 ELEMENTOS DEL PLAN DE ACCIÓN

Qué - Descripción de la acción.

Quién - Quién es responsable de la acción.
Para Cuándo - Cuándo debe concluirse la acción.
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 EJERCICIO DEL CASO MAESTRO:
Revisión del Caso para Acción P ROVISIONAL DE C ONTENCIÓN

Propósito
El propósito de este ejercicio es identificar la Acción Provisional de Contención para el caso de la compañía de
ventiladores Cyclone.

Instrucciones
En su manual del Participante, vaya a la página siguiente
Identifique la Acción Provisional de Contención (ICA) para el problema de falta de pintura en calefactores EC25.
Realice un plan para la implementación y validación de la ICA que protega al cliente e incluya acciones
específicas en nuestra planta y con nuestros proveedores.

Tiene 30 minutos para realizar el ejercicio.

Resumen del Ejercicio

El propósito de la ICA es proteger al cliente mientras se determina la causa del problema.
La ICA no debe crear otros problemas en su camino.
El equipo valida la ICA después de la implementación.

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 NARRATIVA: CASO PRÁCTICO PRINCIPAL - D3
Lunes 5 de agosto

Habiendo establecido en la etapa D2 que el problema de “falta de pintura” sólo afecta a los calefactores EC25, la
compañía Cyclone debe ahora considerar cuál debería ser la medida provisional de contención (ICA) más
apropiada. Por el momento, todavía están sometiendo todos los calefactores a una inspección visual antes de
realizar la prueba funcional (la ERA establecida en la etapa D0).

Keith Raymond formó el equipo de nuevo para decidir sobre lo que debían hacer para contener los efectos del
problema, Jonah Heyhoe continuó recordándoles a todos ellos el costo tan alto que suponía la acción de
inspeccionar al 100% los calefactores, y la necesidad de reducirlo.

Al equipo se le pueden presentar varias opciones, tales como:

Continuar la inspección de todos los Calefactores al 100%.
Inspeccionar solo los Calefactores EC25.
Añadir una operación posterior de pintado, después de la cabina principal de pintura.
Añadir etiquetas autoadhesivas “informativas” para cubrir las zonas con falta de pintura.
Volver a la inspección por muestreo y esperar las reclamaciones de los clientes.
etc.

Cualquiera que sea la acción elegida, deberá evaluarse y comprobarse cada una de las ICA sin que la ERA esté
presente; en el mismo momento en el que ha sido seleccionada la ICA más apropiada y está lista para su
implantación, la ERA debería ser interrumpida.

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 DIAGRAMA DE PARETO CALEFACTORES EC25

COMPAÑÍA DE VENTILADORES CYCLONE

Diagrama de Pareto
Inspección final visual/funcional
18
Calefactor EC25
Últimos 12 días trabajados
16
14
12
10
8
6
INCIDENCIAS

4
2
0
Falta placa del fabricante
Defectos de pintura

Otros
Falta conector del manguito
Cableado suelto

Arañazos en la carrocería
Falta tornillo tapa

Conector del manguito dañado

Lateral doblado
Motor no funcional

DEFECTOS

D4 – Definir y verificar la Causa Raíz y el Punto de Escape

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Demostración: Los Marcadores de Fieltro
Propósito
El propósito de esta demostración es ofrecer un modelo de la técnica para el análisis comparativo, identificando
las causas posibles y realizando un examen de las causas probables.

Los Marcadores de Fieltro

Larry es uno de nuestros consultores de entrenamiento que se toma mucho tiempo para exponer sus argumentos.
Su último reporte de costos incluía un gasto de operación por la limpieza de su camisa. La lavandería no es un
gasto de operación válido, a menos que el consultor esté de viaje durante tres días por lo menos. Cuando se le
preguntó por qué pedía los gastos de "operación", explicó que uno de los marcadores rojos que le dimos había
escurrido... en su camisa.
Una investigación rápida reveló que fue un marcador de fieltro rojo. Después, todos en la oficina se dieron cuenta
de lo que Larry descubrió de la manera más difícil. Resulta que todos los marcadores rojos gotean. No lo hacían
antes, pero ahora lo hacen.

El problema comenzó desde hace dos semanas. Los marcadores se nos envían diariamente junto con los otros
marcadores de otros colores. Los azules, negros, verdes, etc., están bien... no tienen fugas. Los marcadores de
diferentes colores llegan todos en la misma caja.
El marcador rojo gotea. No tienen rupturas, no les faltan tapones, no están totalmente secos ni muestran signos de
tinta desigual. Recibimos diez marcadores rojos cada día, durante los diez últimos días hábiles, y todos goteaban.
Todos los marcadores llegaron por medio del mismo servicio de mensajeía postal. Todos los marcadores son de la
misma marca, modelo y del mismo proveedor.

Los marcadores están goteando cuando llegan. Ahora, estamos revisamos cada caja que llega. Inmediatamente al
verificar la caja, descubrimos la fuga de goteo lento, lento, lento. No se derrama como chorro uniforme, ni es un
chorro a presión. La fuga está en la punta; nunca en la base o a un lado.

Hemos confirmado que, el marcador esta goteando cuando llega, no lo hace cuando ya lo hemos tenido un rato, ni
después de estar en la sala de suministros de oficina por un tiempo.
El negocio vecino también ordena los marcadores al mismo proveedor. También tiene marcadores rojos que
gotean. No sólo nosotros. El mismo color, y el problema comenzó al mismo tiempo. Como nosotros, en cada
envío que han recibido, todos los marcadores rojos gotean.

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Llamamos al fabricante de marcadores, y el dueño está tirándose los cabellos debido a todo un embarque de
marcadores devueltos. Le han devuelto marcadores de todos sus clientes. El mismo problema. Al mismo tiempo.
Aprovechando la oportunidad de hacer trabajo de consultaría, le hicimos algunas preguntas. He aquí sus
respuestas:

¿El moldeo de los componentes de plástico de los marcadores lo hacen en su propia planta? Sí, los
componentes plásticos se moldean en su propia planta de manufactura – ambos componentes: el cuerpo y la tapa
del marcador.
¿Los componentes plásticos de los diferentes colores de marcadores se moldean en máquinas diferentes?
NO, En la misma máquina se moldean todos los componentes plásticos de todos los colores de marcadores.
¿Quiénes hacen el moldeo? La misma gente moldea todos los marcadores.
¿En que se difererncian los marcadores rojos de los marcadores de otro color?
La diferencia entre los marcadores rojos y los demás se limita al plástico rojo, la tinta roja y a su aroma de fresa.
Los marcadores de otros colores tienen su propio aroma.

Se han hecho muchos cambios:

Se añadió un polvo al marcador rojo para hacer su aroma más duradero.
Un nuevo proveedor de plástico ha estado surtiendo todo el plástico nuevo.
Hay, ahora, un nuevo proveedor de fieltro, que ha ofrecido un mejor precio.
La caja tuvo un pequeño cambio. La cartulina exterior ahora luce una apariencia más atractiva y colorida.

Las fechas resgistradas para estos cambios son:

El polvo se introdujo hace dos semanas y media.

El proveedor de plástico fue cambiado hace cinco semanas.
El nuevo proveedor de fieltro comenzó sus entregas hace una semana.
El nuevo empaque se implementó hace dos semanas.
El fabricante de marcadores no podía recordar otros cambios, pero ante nuestra insistencia, va a revisar con sus
empleados para ver si ellos saben algo más.

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 Falta de pintura en
calefactor EC25

Uso de crema
inadecuada
Manejo inadecuado de piezas por parte
del personal
por parte del personal nuevo nuevo

Solución incorrecta
en los tanques de
Actos de Página 30 de 59
lavado
PERSONAL
sabotaje
Materia prima
contaminada con
Personal nuevo
mucha grasa
mal entrenado
Pintura muy
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 CASO MAESTRO: HOJA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS PARA CYCLONE

Propósito
El propósito de este ejercicio es practicar el uso de la Hoja de Solución de Problemas en el contexto de un
problema de 8 Disciplinas (Caso de Cyclone) para descubrir la causa raíz, conduciendo un análisis comparativo,
propuestas de teorías de causa raíz, y exámenes de las Teorías de Causa Raíz.

Instrucciones
Una vez que esté en su equipo, realice los siguientes pasos:
Decida las funciones del equipo (éstas deben rotar desde la última vez que estuvieron juntos como equipo).
Vea el caso de estudio de Cyclone como referencia, en este manual del Participante.
Pegue la hoja grande de Solución de Problemas (página 1 de 4) a un rotafolio o la pared. La forma tiene la
información de “Es /No Es” que se anotó para el caso de Cyclone.
Con base en las preguntas hechas por el Líder del Equipo, el Secretario registra las respuestas de los miembros del
equipo sobre diferencias y cambios, en la Página 2 de 4 de la hoja de Solución de problemas.

Desarrolle Teorías de Causa Raíz, y registre estas teorías en la Página 3 de 4 de la hoja de Solución de Problemas.
Use la técnica de prueba para comprobar cada una de estas teorías e identifique la causa más probable. Registre
sus signos positivos y negativos en la Página 4 de 4 de la hoja de Solución de Problemas.
Su equipo tiene 60 minutos para discutir el caso y registrar las respuesta en la hoja grande de Solución de
Problemas (rotafolios).

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 NARRACIÓN: REPORTES DE INFORMACIÓN DEL CALEFACTOR EC25

Miércoles 7 Agosto
¡La ICA de someter sólo los Calefactores EC25 a la inspección visual está funcionando! La tasa de rechazos en la
etapa de Inspección final ha vuelto al nivel “normal” del 1.5 %. Aunque aún se detectan bastantes más
Calefactores con “Fallas de pintura” en la comprobación al 100%, ninguno de ellos consigue entrar en la
Inspección por muestreo.
¡Sin embargo, debe encontrarse la Causa raíz del problema y cómo y dónde se “escapó”!

El equipo necesita conocer por qué el problema está ocurriendo solamente en los Calefactores EC25 y no en los
otros dos tipos, si un operario está utilizando una crema de manos errónea ¿Por qué aparecen las fallas de pintura
al azar sobre la superficie de la pieza, en lotes por períodos regulares, y no sólo cuando el operario está
manejando las piezas? ¿Por qué está ocurriendo en lotes y no de forma continua a través de todo el turno? ¿Podría
ser que alguien esté saboteando la producción por alguna razón? o ¿Existe alguna otra explicación, mucho más
verosímil?
¿Qué está ocurriendo? ¿por qué está ocurriendo? ¿por qué no estaba previsto por el proceso de planificación? ¿Por
qué no lo puedo detectar el proceso de manufactura? ¿pudo haber llegado hasta el cliente?

Again Keith convocó una reunión del equipo, esta vez para determinar la Causa raíz real del problema y para
establecer en qué parte del proceso debería haber sido detectado, el “Punto de escape”.

Para ayudar en estas discusiones, Bill Pound trajo a dos de sus compañeros, Tom Taylor y Chris Fogarty (los
operarios del tanque de lavado y de la cabina de pintura/ horno de secado de pintura) y Rod Warwick invitó a
Alan Lindsell, perteneciente a la empresa proveedora del líquido utilizado en la limpieza. Como reconocimiento a
la llegada de tres nuevos miembros del equipo, Grant dirigió al equipo a través de una etapa de Calentamiento
para asegurarse que el personal nuevo se integrara como miembros plenos del equipo y no como simples
“visitantes”.

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 RECAPITULACIÓN DEL CASO PRÁCTICO-D4
A mediadios de julio
La fabricación de calefactores industriales en la planta de montaje generalmente funciona sin contratiempos,
incluso en el momento actual del año, cuando la producción está en su apogeo. La operación, cuyo ritmo es
marcado por la cinta transportadora, está bien estudiada e implica trabajar con tolerancias muy pequeñas. Los tres
calefactores, S100, R10 y el EC25, son producidos en una sola planta y son montados en dos líneas separadas. El
proceso básico conlleva limpieza, montaje, pintado, inspección y prueba. Los componentes y subconjuntos entran
en la línea principal de montaje en varias estaciones, de acuerdo con el orden de montaje, y son almacenados en
pequeños contenedores situados junto a la línea.

Los tres calefactores son muy parecidos en su diseño, ingeniería y tamaño y apenas si han tenido competencia
como líderes en calidad y confiabilidad. El ritmo de producción se ha cambiado recientemente, produciéndose el
S100 ahora al ritmo de 35 por hora, el R10 a 65 por hora y el EC25 a 115 por hora. Esto refleja un incremento en
el ritmo de la producción normal de 25, 50 y 90 por hora para los tres calefactores respectivamente. Las piezas
para el calefactor S100 son pintadas antes del montaje, para dar mayor uniformidad y protección.

Todos los calefactores son sometidos a una inspección final y una estación de pruebas, que generalmente da como
resultado una tasa de rechazos de 1.5%.
Las operaciones de montaje son muy similares para los tres calefactores. El cuerpo principal del calefactor se
coloca en una cinta transportadora al principio de la línea. En la primera estación el motor del ventilador, que es a
su vez traído a la línea por una cinta transportadora desde el almacén de piezas, se atornilla al bastidor. En la
próxima estación, los conectores para los manguitos se sujetan a las salidas del sistema de circulación, que es
parte del cuerpo principal del calefactor. En la estación final de montaje se montan la placa de identificación, la
tapa y las aletas laterales.

Cada operador de montaje se sienta a lo largo de la cinta transportadora y realiza la tarea asignada en cada
calefactor. En la línea 1, se encuentra situado un operador en cada estación de ensamble de los calefactores S100.
El calefactor R10, que también se fabrica en la línea 1, se ensambla por dos operadores emparejados a cada lado
de la línea, dividiendo el trabajo en cada estación. Los operadores también trabajan en parejas en la línea EC25
(línea 2).
El emparejamiento permite entrenar a nuevos empleados, posicionándolos justo enfrente de los empleados más
antiguos en cada línea. Es una práctica normal tomar ayuda adicional una semana o dos para adelantarse a la

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temporada alta, así que los nuevos operarios estarán completamente entrenados para cuando la línea tenga que
trabajar más de prisa.

A todas las estructuras, tapas, aletas y conectores se les da un baño especial de fosfato antes de pasar a la línea.
Esto implica un tratamiento por inmersión y es realizado en una cinta transportadora continua. Para asegurarse
que son eliminados todos los contaminantes y aceites, se cambia la solución de limpieza en el depósito cada
media hora. Para cada línea hay dos depósitos de lavado por inmersión, de forma que uno de ellos puede ser
vaciado y llenado con solución nueva mientras que el otro se está utilizando. Todos los depósitos de lavado se
llenan de forma automática desde un depósito central de suministro.

La operación automática de pintado electrostático se realiza en una cabina de pintura. Tal como llegan los
componentes y calefactores a la cabina se suspenden manualmente en los ganchos de una cadena de transporte
con movimiento simple, después de entrar en la cabina de pintura se les aplicada la pintura mediante boquillas de
rociado situadas en los laterales y parte superior e inferior de la cabina. Después del pintado, las unidades entran
en la sección de secado donde se completa el proceso de secado en caliente; los calefactores se secan de forma
rápida y completa.

Una muestra estadísticamente representativa de los calefactores acabados, se somete a una inspección visual final
y a una prueba funcional. Después de pasar las pruebas, los calefactores se empacan, quedando listos para su
envío.

Lunes 29 de julio
Durante los últimos días, Control de Calidad ha informado que la tasa de rechazos en los calefactores ha sido más
del doble, cercana al 6%, detectados en la inspección final, pero hasta ahora no ha habido quejas por parte de los
clientes; Grant Traynor, de Control de Calidad, ya ha discutido la situación con el Gerente de Planta, quien ha
dicho “¿Esto no había ocurrido antes? ¿Cuándo van a resolver esto? hagan todo lo que sea necesario, pero
encuentrenla causa y elimínenla”.
El problema parece ser fallas aleatorias de falta de pintura, dejando expuesto el metal. Hace cosa de un año se
encontró un problema parecido durante el periodo de plena producción. Después de muchos días de investigación,
se descubrió que algunos operarios habían estado usando una crema con base de silicón para las manos, que
impedía la correcta adhesión de la pintura. Se puso un aviso en todos los lavabos, con una lista de todas las
cremas para manos aceptables para operarios de la línea de ensamble. Esto fue controlado cuidadosamente y en el
espacio de una semana la tasa de rechazos volvió a la normalidad.

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Lunes 5 de agosto
Habiendo introducido la inspección visual al 100% “a priori” en la Inspección Final como la acción de respuesta
de emergencia (ERA) en D0, Cyclone necesita ahora averiguar dónde reside su problema realmente ¿Está
presente en todos los tipos de calefactores? ¿Afecta solo a un tipo? ¿Se da únicamente en ciertos días? ¿O solo a
determinadas horas del día? El nivel más alto de inspección está costándole a Cyclone muchísimo dinero y Jack
Gaydon cada vez recibe más y más mensajes del Director de Finanzas, quien está cada vez más angustiado por la
rentabilidad de la misma, necesitan hacer algo para centrarse en el problema real -- ¡y pronto!

Keith Raymond reunió a todo el equipo para revisar la situación, establecer los hechos y decidir sobre lo primero
que había que hacer. Después de un calentamiento breve, Rod Warwick y Greg Trent informaron al equipo sobre
el trabajo que ellos habían estado realizando, reuniendo los hechos sobre los defectos; Sara Rivel y Bill Pound
explicaron el mantenimiento y funcionamiento del equipamiento de producción y Jonah Heyhoe les recordó los
costos adicionales en los que estaban incurriendo, causados por el incremento en la tasa de rechazos.

Los análisis de los informes de la inspección final muestran que, mientras que el nivel mínimo anterior de
rechazos afectaba a los tres tipos de calentadores, el nuevo nivel alto de rechazos queda restringido al modelo
EC25. Se están detectando fallas de falta de pintura en lotes a intervalos regulares; la falla no se presenta de
manera uniforme en todo un turno de trabajo; además, los defectos aparecen distribuídos de forma aleatoria en la
superficie de metal de los componentes. Aunque el nivel de rechazos aumentó rápidamente hasta alcanzar un 6%,
se ha estabilizado ahí y no continúa creciendo.
CAMBIOS REALIZADOS EN EL TIEMPO

Año pasado:

Agosto-Diciembre, temporada alta de ventas.

Septiembre, Investigación de defectos de pintura; Causa Raíz: operarios usaban crema a base de silicón en las
manos. Se elimina al uso de crema a base de silicón.
23-31 Diciembre se restaura la cabina de pintura.

Año presente:

Enero-Febrero, termina temporada alta de ventas.

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17 de marzo, se aplica la nueva formulación para el líquido de lavado de partes metálicas.
15 de abril, se selecciona un nuevo proveedor de pintura.
7 de mayo, se nombra a un nuevo supervisor de mantenimiento para la línea de lavado, montaje y pintura.
30 junio, se reportan problemas en el funcionamiento de motores de serie R10.
12 julio, se introduce la acción correctiva permanente para falta de placa de registro del fabricante.
12-15 julio contratación y capacitación de nuevo personal.
17 julio, se introduce acción provisional de contención. Inspección 100% motores serie R10.
20 julio, inicia el aumento de volumen de producción.
24 de julio, se observa incremento de defectos en la producción
29 de julio, se determina que el problema principal es defecto por falta de pintura en Serie EC25
31 de julio, se determina formar el equipo para resolver el problema del EC25 “falta de pintura”
05 de agosto, se implementa a Acción provisional de contención. Inspección al 100% de calefactores EC25.
07 agosto, Día de HOY.

Verificación La verificación se hace pasiva y activamente.

Pasiva La verificación pasiva se hace por observación.
Con la verificación pasiva, se busca la presencia de la causa raíz sin cambiar nada.
Si no puede probar la presencia de la variable de la causa raíz, entonces hay gran
probabilidad de que esta causa más probable no sea la causa raíz.

Verificación La verificación activa es un proceso donde:

Activa Quien resuelve el problema usa la variable que se cree sea la causa raíz, para hacer que el
efecto aparezca y desaparezca.
Aparecer y desaparecer son pruebas importantes para confirmar la causa raíz.

Una herramienta muy práctica para la búsqueda de

la causa raíz es la aplicación de los repetidos
porqués (5 porqués) soportada con el diagram de
Ishikawa y diagrama de árbol.

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 ¿Porque ¿Porque ¿Porque ¿Porque ¿Porque
El equipo seleccionará en el diagrama de ishikawa
las dos o tres causas que consideren que son las
más probables de acuerdo a su experiencia y
conocimiento y se iniciará la aplicación de los
Síntoma
del repetidos porqués con cada una de ellas
problema
apoyandose en el diagram de árbol como se
muestra a continuación:

D5 – ELEGIR Y VERIFICAR LAS

Los puntos indican donde
debe enfocarse el equipo para ACCIONES CORRECTIVAS
confirmar la causa raíz PERMANENTES (PCAS)
PARA LA CAUSA RAÍZ Y EL PUNTO DE ESCAPE
Ejercicio: Toma de decisiones para el Caso de Cyclone
Propósito
El propósito del ejercicio es practicar el uso de la técnica de la Hoja de Toma de Decisiones:
Instrucciones
Una vez que esté en un equipo, realice los siguientes pasos:
Decida las funciones del equipo (éstas deben rotar desde la última vez que estuvieron juntos como equipo).
Si es necesario, vea el caso de estudio de la compañía “Cyclone”, en la Guía del Participante.
En reunión de equipo, propongan al menos 4 alternativas diferentes de “accione correctiva permanente” (PCA)
que resuelva el problema de “Falta de pintura en calefactores EC25”. Asegúrense de que las alternativas
propuestas eliminen la causa raíz técnica del problema y no generen otros problemas.
Evalúen las Alternativas elegidas comparando los beneficios y riesgos.
Pegue la Hoja grande de Toma de Decisiones en un rotafolio o en la pared..
Con base en las preguntas hechas por el Líder del Equipo, el Secretario registra las respuestas de los miembros del
equipo.
Su equipo tiene 40 minutos para discutir el caso y registrar las respuestas en la hoja grande de Toma de
Decisiones.

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El Caso de la compañía Cyclone - Punto de Escape
Usted identifica el Punto de escape para el caso de del problema de la compañía Cyclone usando el Diagrama de
Flujo del Proceso y la causa raíz identificada.

Verificación (Prueba de Factibilidad)

Diseñe un experimento limitado y fuera de línea para asegurar que la alternativa elegida funcionará.
Hasta ahora, todo el trabajo para la mejor PCA ha sido un ejercicio en el papel. Antes de que la decisión de la
PCA sea implementada, necesita estar seguro de que funcionará en la práctica. Si no, podría ser una falla costosa.
Algunos ejemplos de verificación son ejecutar un experimento, una corrida de producción fuera de línea, revisión
lógica del procedimiento, etc.

D6 – IMPLEMENTAR Y VALIDAR ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES (PCA)

Elementos del Plan de Acción

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 NARRACIÓN: PLANEACIÓN DE LA PCA: EL CASO DE CYCLONE

Arreglar el problema de los calefactores EC25 a nivel de la causa raíz requiere planeación para dos fases
separadas. Una fase del plan debe atender la modificación del proceso para evitar la contaminación de la tina de
lavado. La otra fase del plan requiere la revisión del punto de escape para detectar la presencia de condiciones

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inadecuadas dentro de las tinas de lavado, revisar los procedimientos de inspección y desarrollar o modificar el
AMEF y plan de control del proceso en Cyclone.

Keith Raymond advirtió al equipo que la implementación deficiente de una gran decisión podía conducir a un
desastre. La planeación y ejecución detalladas del plan eran esenciales. Keith insistía en que la gente que estaría
haciendo el trabajo debía también ser quien lo desarrollara. Su experiencia ayudaría a delinear un plan completo y
detallado.
Keith proporcionó algunos de los criterios para determinar si el plan y su implementación podían considerarse
satisfactorios.
Cada calefactor debe fabricarse sin que se presenten problemas de falta de pintura.

Debe haber evidencia de que el trabajo de implementación fue concluido, y de que esto se hizo adecuadamente.
Tenía que haber garantías de que se detectarían o evitarían problemas o causas similares futuros, antes de que el
cliente los experimentara.
Tenía que formalizarse la documentación de los procedimientos correctos, de acuerdo con los lineamientos de
ISO 9000.

El personal de Cyclone y del proveedor, si aplica, tenían que ser capaz de realizar su proceso de trabajo
correctamente, de acuerdo con los procedimientos revisados.
Keith Raymond constituyó el equipo de planeación, responsabilizándolo de:
Desarrollar los pasos de acción necesarios para cumplir los criterios arriba descritos.
Revisar el plan con él antes de implementarlo.
Implementar el plan.
Monitorear su implementación.
Evaluar los resultados y reportarlos a él.

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1 de 2

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Página 43 de 59
 D7 - EVITAR LA RECURRENCIA
Técnica 3 x 5 Porqués, profundizando el conocimiento de las causas y ampliando las soluciones (Read Across
Process)
Uso de la ténica de 3 x 5 porqués:
El análisis de los 3 x 5 porqués no se usa para entender qué falló sino porqué falló el sistema.
Adicionalmente, las lecciones aprendidas se extienden a otros procesos que pueden ser afectados por la mismas
causas sistemáticas.
Antes de ejecutar los 3 x 5 porqués es necesario conocer la causa raíz técnica responsable del problema.

Problema a resolver y causa raíz

técnica verificada

¿Por qué el proceso de planificación no Trayectoria 1

P1
predijo el defecto?
¿Por qué?
P2

¿Por qué?
P3

¿Por qué?
¿Por qué el proceso de manufactura no evitó el Trayectoria 2 P4
M1
defecto?
¿Por qué? Causa Raiz
¿Por qué? Predictiva
M2
¿Por qué?
¿Por qué?
M3

¿Por qué?
¿Por qué el proceso de Calidad no protegió al Trayectoria 3 M4
Q1
cliente del defecto?
¿Por qué? Causa Raiz
¿Por qué? Preventiva
Q2

¿Por qué?
¿Por qué?
Q3

¿Por qué?
Q4

¿Por qué? Causa Raiz

Protectora

¿Por qué?

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HOJA DE TRABAJO PARA EL ANÁLISIS 3 X 5 PORQUÉS (DRILL DEEP)
MODO DE FALLA : _____________________________________________
EFECTOS DEL MODO DE FALLA : ____________________________________
CAUSA DEL MODO DE FALLA : _____________________________________
5 POR QUÉS ACCION CORRECTIVA RESP FECHA

M1
PREVENCIÓN:
M2
¿POR QUÉ EL PROCESO DE
MANUFACTURA NO EVITÓ M3

EL MODO DE FALLA ? M4
(PREVENCIÓN Y TRABAJO M5
ESTANDARIZADO PARA EL

PROCESO DE
M-RC
MANUFACTURA )

Q1
PROTECCIÓN:
Q2
¿POR QUÉ EL PROCESO DE
CALIDAD NO PROTEGIÓ AL Q3

CLIENTE DEL MODO DE Q4

FALLA ? Q5
(DETECCIÓN Y
CONTENCIÓN PARA EL
Q-RC
PROCESO DE CALIDAD )

P1
PREDICCIÓN: P2
¿POR QUÉ EL PROCESO DE
P3
PLANEACIÓN NO PREDIJO
P4
EL MODO DE FALLA ?

(AMEF Y PLAN DE P5

CONTROL PARA EL
PROCESO DE PLANEACIÓN ) P-RC

F1
¿C UÁLES SON LOS F2
HALLAZGOS CLAVE
F3
ENCONTRADOS EN ESTE
F4
PROBLEMA ?
F5

AMPLIANDO SOLUCIONES A TRAVÉS DEL PROCESO (READ ACROSS PROCESS)

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Es un proceso formal para aterrizar las lecciones aprendidas identificando un modo específico de falla, un método
de contención y asegura la implemententación de una acción correctiva y actualización de la información, para
problemas similares, a través de procesos similares, compañías hermanas u otras divisiones de la organización.

El proceso incluye:
Identificación del modo de falla y de una acción correctiva.
Implementación de un método de contención
Revisión del AMEF y del PLAN de CONTROL
Identificación de operaciones y procesos similares
Incorporación de una acción correctiva
Revisión del AMEF y del PLAN de CONTROL para procesos similares
Documentación en una Matriz de Búsqueda a través del Proceso (Read Across Matrix)

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 A.P.
Process
Product /
Classification

GM Assy. Customer Concern Failure Mode 5 Why Analysis N/C or CS PRR Number / Issue Corporate
Plant CPV Status 1 Champion
20041310-160000
Containment D. Reactor
CS-2 Cause of Failure Mode Corrective Action P. Envision
Flint Will not fit 1.0 dimension is 3.5 03/11/04 43 since Prevent Corrective Action D. Thwart
3/11 Protect Corrective Action C. Sentinel
Predict Corrective Action K. Pinnacle
Key Findings Corrective Action
Corrective Action

SYMBOL & STATUS KEY:

O Original Product line and location

X Product line and/or location with similar process
R Repeat Issues
N/A Not Applicable
Completed & 3rd Party/GM verified
Completed & Supplier verified only
Not Completed

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 CASO MAESTRO: APLICANDO LOS 5 PORQUÉS 3 VECES
Y READ ACROSS PROCESS PARA CYCLONE

Propósito
El propósito de este ejercicio es revisar el uso de la técnica de los 5 porqués 3 veces en el contexto de un
problema de 8 Disciplinas (Caso de Cyclone) para descubrir la causa raíz en los procesos de planeación
(predicción), manufactura (prevenión) y Calidad (Protección), conduciendo un análisis de los 3 x 5 porqués
aplicados a la Causa Raíz técnica del problema y llevando los resultados a través de otros procesos similares
potencialmente afectados (Read Across Process).

Instrucciones
Una vez que esté en su equipo, realice los siguientes pasos:
Revise las funciones y reglas del equipo.
Si es necesario, vea el caso de estudio de Cyclone como referencia, en este manual del Participante.

Trabaje en una hoja de rotafolio pegada a la pared. Determinen la causa raíz de la falla para el proceso de
planeación, proceso de manufactura y proceso de calidad, de acuerdo a la causa raíz técnica que se anotó para el
caso de Cyclone.
Identifique los procesos, líneas y/o plantas que requieren recibir recomendaciones para aplicar las soluciónes
implementadas en el problema actual, usando el Read Across Process

EJERCICIO DEL CASO MAESTRO: EVITAR LA RECURRENCIA PARA CYCLONE

Propósito
El propósito de este ejercicio es practicar el desarrollo de ideas sobre lo que puede hacerse para evitar la
recurrencia de un problema, aplicando 3 x 5 porqués y el proceso de revisión de lecciones aprendidas a través del
proceso de Read Across Process.

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Narración: Evite la Recurrencia (D7)

Algunos abrieron los ojos cuando vieron a Joseph Earl, presidente de Cyclone, dirigirse a la oficina de Keith
Raymond. Su reunión sólo duró 15 minutos. Joseph Earl tenía poco de haberse ido cuando Keith anunció que
habría una reunión inmediatamente. El lugar para la reunión era la sala grande para conferencias junto a la oficina
de Keith.
Virtualmente, todas las personas que habían estado involucradas en el problema del EC25 fueron integradas a la
sala de conferencias. El aire se sentía cargado de rumores.

Keith Raymond inició la reunión rápidamente. Explicó la naturaleza de la visita de Joseph Earl. Los dos habían
discutido brevemente cuánto más graves podían haber sido las consecuencias del problema de los EC25. En
opinión de Joseph Earl, Cyclone había sido muy afortunada. Earl había continuado diciendo que, aunque el
"problema" había sido solucionado con resultados satisfactorios, sospechaba que "la causa de la causa"
probablemente aún estaba presente.
Joseph Earl es un hombre justo que aprecia a la gente y sus esfuerzos. Ha estado aquí lo suficiente para
comprender muy bien que el miedo y la culpa interfieren con el análisis efectivo.

El propósito de su visita a Keith Raymond era triple. Primero, deseaba impartir su felicitación personal por
haberse resuelto el problema - y pidió a Keith que pasara este reconocimiento a todos los que tomaron alguna
parte en la solución del problema.
Segundo, Joseph Earl expresó su enérgico deseo de llevar a cabo una "autopsia" completa del asunto. Deseaba
que Keith supervisara esto.
Tercero, Earl deseaba comunicar personalmente que esta "autopsia" debía ser objetiva, imparcial y honesta. ¡No
debía ser una "cacería de brujas"! La gente debía considerar su trabajo libre de represalias. Deseaba solucionar el
problema, no echar la culpa a alguien. Joe Earl instruyó a Keith para que se concentrara en el “qué”, no en el
“quién”.
Conforme Keith explicaba el contexto de su reunión con Joseph Earl, algunas personas mostraron una actitud más
relajada.

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El Comienzo
Una técnica familiar a quienes trabajaban frecuentemente con Keith era el uso de los Porqués repetidos. Keith
colocó el propósito de este método como punto de partida que debía ayudar a conducir a formas de evitar la
recurrencia de este problema y otros de tipo similar.
El Secretario de la reunión pegó las palabras "Falta de pintura en calefactores EC25" en una hoja grande de papel,
la cual pegó en la pared de la sala de conferencias para que todos pudieran verla. Keith recordó a todos que
ayudarían a identificar cada efecto y cada causa trabajando de regreso por su camino a las fallas sistemáticas que
crearon la "cadena de acciones" que condujeron al problema. John dijo: "Falta pintura en los calefactores
EC25...".

¿POR QUÉ les hace falta pintura a los EC25?

Los miembros del grupo respondieron: "la base metálica del calefactor no estaba perfectamente limpia”

¿POR QUÉ la base metálica del calefactor no estaba perfectamente limpia?

Respuesta: Porque el líquido de las tinas de lavado estaba sucio.

¿POR QUÉ estaba sucio el líquido de las tinas de lavado?

Respuesta: Porque se incrementó el ritmo de producción, haciendo pasar más piezas por hora sin modificar
el tiempo de recambio de liquido de la tina de lavado. Se mantuvo el mismo tiempo de cambio cada 30 minutos
que funcionaba bien a un ritmo de producción más lento.

¿POR QUÉ se incrementó el ritmo de producción sin modificar el tiempo de recambio de líquido de las tinas de
lavado?
Respuesta: Porque se desconocía el efecto que tendría el incremento de producción en la eficiencia del
proceso de lavado .

¿POR QUÉ se desconocía el efecto del ritmo de producción en la eficiencia de la limpieza en las tinas de lavado?
Respuesta 1: Ese modo de falla no estaba incluido en el AMEF del proceso.
Respuesta 2: El proveedor del líquido de lavado no nos advirtió del problema potencial.
Respuesta 3: No se hicieron pruebas de validación bajo las condiciones de operación del proceso en las que se
hizo presente la falla.

¿POR QUE no se pudo detectar el modo de falla en el proceso de limpieza?

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Respuesta: El proceso de limpieza no posee ningún sistema de control. El control se transfiere después de la
operación de pintura mediante inspección visual por muestreo aleatorio.

¿POR QUÉ el 17 de marzo cuando se modificó la composición del líquido de lavado no se hicieron pruebas de
validación para diferentes condiciones de operación actuales?
Respuesta: De forma errónea se supuso implícitamente que la eficiencia del lavado no se vería afectada por
el cambio de ritmo de producción. El ritmo se ha venido incrementando año con año y apenas hubo un problema
parecido el año pasado, el cual fue causado por el uso de una crema para manos a base de silicón.

¿Qué otras áreas de la planta se pueden beneficiar con el conocimiento de este problema?
Respuesta: La línea 1 de ensamble.

¿Qué otras plantas del grupo se pueden beneficiar con el conocimiento de este problema?
Respuesta: Las plantas de Alemania y España, en sus procesos de lavado y pintura.

En este punto, uno de los técnicos de control de calidad también se añadió a la explicación. A solicitud del grupo
de ventas y el departamento de embarque, la prueba de operación de la línea 2 incluyó un sensor en las tinas de
lavado para monitorear el PH y otros parámetros críticos que afectan significativamente la limpieza.
Adicionalmente se realizaron pruebas para determinar la carga de piezas por hora para cada línea y con ello
modificar la programación del PLC que hace el cambio automático de líquido de lavado en cada par de tinas de
cada línea.

Las respuestas del grupo se pegaron en hojas grandes de papel visibles a todos.
Será necesario también actualizar el AMEF, plan de control y hojas de trabajo en piso.

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 APLICACIÓN DE LOS 5 PORQUÉS 3 VECES PARA LA CAUSA RAIZ

La causa raíz técnica identificada en D4 debe ser la base para iniciar la aplicación de los 3 x 5 porqués. Preguntar sobre esta causa raíz técnica:

¿Por qué el proceso de planeación no previó este defecto?

¿Por qué el proceso de manufactura no evitó el defecto?

¿Por qué el proceso de calidad no protegió al cliente del defecto?

HOJA DE TRABAJO PARA EL ANÁLISIS 3 X 5 PORQUÉS (DRILL DEEP)

MODO DE FALLA: PIEZA EC25 CON FALTANTE DE PINTURA_______________
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EFECTOS DEL MODO DE FALLA: CORROSIÓN_________________________
CAUSA DEL MODO DE FALLA: SUPERFICIE METÁLICA CON GRASA DEBIDO A LÍQUIDO DE LAVADO CONTAMINADO
5 POR QUÉS ACCION CORRECTIVA RESP FECHA

M1
G RASA EN LA SUPERFICIE DE LAS PIEZAS

M2
L IQUIDO DE LAVADO CONTAMINADO
A CTUALIZAR PROCEDIMIENTO DE CAMBIOS AL PROCESO
PARA QUE SE REALICE JUNTA DE FACTIBILIDAD CON LAS
S E PASAN MÁS PIEZAS / HR SIN MODIFICAR EL TIEMPO DE
M3 ÁREAS INVOLUCRADAS ESTO DEBE INCLUIR AFECTACIÓN DMT 22 AGO
TITULACIÓN DE TINAS DE LAVADO
DE PARAMETROS EN EL PROCESO ANTE CUALQUIER

PREVENCIÓN: CAMBIO .

¿P OR QUÉ EL PROCESO DE
MANUFACTURA NO EVITÓ

EL MODO DE FALLA ? E L PROCEDIMIENTO ACTUAL NO CONSIDERA QUE EL REVISAR EL PROCEDIMIENTO PARA INCLUIR CORRIDAS DE
M4 DMT 22 AGO
(P REVENCIÓN Y TRABAJO CAMBIO DE RATE / HR AFECTE LA EFICIENCIA DEL VALIDACIÓN PARA CAMBIOS AL PROCESO .

ESTANDARIZADO PARA EL PROCESO DE LAVADO

PROCESO DE

MANUFACTURA )

L A VALIDACIÓN DE LA NUEVA FORMULACIÓN DEL

INCLUIR EN EL PROCEDIMIENTO DE CAMBIOS AL PROCESO
LÍQUIDO DE LAVADO SE HIZO A UN RATE MENOR ;
M5 PRUEBAS DE VALIDACIÓN PARA CUALQUIER CAMBIO DE DMT 20 AGO
NUNCA SE HABIA INCREMENTADO TANTO EL RATE / HR
MATERIALES .
COMO ACTUALMENTE SE HACE

A CTUALIZAR EL PROCEDIMIENTO DE CAMBIOS AL

EL PROCESO DE TRABAJO PARA TINAS DE LAVADO ESTA
M-RC PROCESO , QUE INCLUYA ANALISIS DE FACTIBILIDAD PARA CAG 22 AGO
HECHO EN BASE A UN RATE / HR MENOR AL ACTUAL
INCUIR AJUSTES DE PARAMETROS AFECTADOS .

PROTECCIÓN: ACTUALIZAR PLAN DE CONTROL E INCLUIR UN CONTROL

E L UNICO CONTROL PARA EL MODO DE FALLA ESTA EN
¿P OR QUÉ EL PROCESO DE Q1 PARA TAPAR EL PUNTO DE ESCAPE . SJA 20 AGO
LA INSPECCIÓN FINAL QUE ES ALEATORIA Y VISUAL .
C ALIDAD NO PROTEGIÓ AL
CLIENTE DEL MODO DE Q2 NO SE CONTEMPLO EL MODO DE FALLA AL HACER EL ACTUALIZAR EL AMEF Y PLAN DE CONTROL GHF 12 SEP

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 AMEF

PORQUE SE CONFIO EN LA INFORMACION DEL

Q3 REVISAR PROCEDIMIENTO DE PPAP DE PROVEDORES GHF 12 SEP
PROVEEDOR QUE NO INDICO EL MODO DE FALLA

FALLA ? INLCUIR UN SENSIOR DE CONTAMINACION EN TINAS DE

(D ETECCIÓN Y C ONTENCIÓN Q-RC LAVADO PARA ASEGURAR LAS CONDICIONES IDEALES DEL JLJ 12 SEP
PARA EL PROCESO DE PROCESO DE MANERA AUTOMATICA .

C ALIDAD )

PIEZAS CONTAMINADAS CON GRASA , DEBIDO A LA

P1 CONTAMINACIÓN DE LAS TINAS AL INCREMENTAR LA

CANTIDAD DE PIEZAS QUE DEBEN SER LAVADOS EN UN

HORA

NO SE HICIERON PRUEBAS SIGNIFICATIVAS DEL EFECTO

R EVISAR EL PROCESO DE APQP DESDE LA FASE 2 PARA
DE RATE / HR EN EL PROCESO DE LIMPIEZA EN LAS
P2 LIGAR EL DISEÑO DE PRODUCTO AL DISEÑO DE PROCESO Y
CORRIDAS DE INGENIERIA DE PROTOTIPOS NI DE
PLAN DE CONTROL DE PRODUCCION
PREDICCIÓN: PILOTOS .

¿P OR QUÉ EL PROCESO DE
P LANEACIÓN NO PREDIJO EL N O SE INCLUYO EN EL AMEF DE DISEÑO , NO FUE INCLUIR A PROVEEDORES EN EL EQUIPO DE AMEF EN EL
P3 JMT 22 AGO
MODO DE FALLA ? INCLUIDO EN EL AMEF DE PROCESO NI PLAN DE MOMENTO OPORTUNO .

(AMEF Y P LAN DE CONTROL .

C ONTROL PARA EL PROCESO S E CONFIÓ EN UN AMEF DE UN PROCESO SIMILAR EN INCLUIR EN EL AMEF “ MASTER ” ESTE MODO DE FALLA
P4 FGH 30 AGO
DE P LANEACIÓN ) EL CUAL NUNCA SE PRESENTÓ ESTE MODO DE FALLA DEBIDO AL INCREMENTO DEL RATE / HR

EL MODO DE FALLA NO SE PRESENTO EN EL AMEF R EVISAR EL AMEF ACTUAL PARA REFLEJAR LAS
P5 FGH 30 AGO
“ MASTER ” DEBIDO A QUE EL R ATE / HR IMPLICITO ERA ACTUALIZACIONES .

MENOR AL ACTUAL OBSERVADO

REVISA PROCESO DE APQP PARA LIGAR DESDE AMEFD

CON AMEFP Y P LANES DE CONTROL , R EVISAR FASES DE
P-RC FGH 31 AGO
PROTOTIPOS Y PILOTOS PARA AFINAR PRUEBAS DE

VALIDACION DE PRODUCTO Y DE PROCESO .

¿C UÁLES SON LOS F1 R EVISAR Y ACTUALIZAR PROCEDIMIENTOS DE VALIDACIÓN CGG 12 SEP

HALLAZGOS CLAVE P ROCESO DE APQP MUY DEBIL , FASES DE VALIDACION
ENCONTRADOS EN ESTE DE PROTOTIPOS Y PILOTOS MUY POBRES ,

PROCEDIMIENTOS DE CAMBIOS AL PROCESO

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 INEXISTENTES .

S ESIONES DE CAPACITACIÓN PARA CONCIENTIZAR AL

PROBLEMA ? PERSONAL SOBRE LA IMPORTANCIA DEL APQP,
F2 FALTA DE CAPACITACION AL PERSONAL . JMT 12 SEP
V ALIDACIÓN DE PROTOTIPOS Y P ILOTOS . AMEF DE
PROCESO Y P LAN DE C ONTROL

A.P.Q.P Planta de Iowa, USA Duns # 23456323 Planta de Bonn, Alemania Duns # 12345654

producto/proceso

Linea 1-R10-S100

Linea 5 - DR 100
Clasificación de

Linea 7 - SC 200
Linea 6 - FR 10
Linea 2 - EC25
Estatus de
# pzas con
Nombre Planta Embarque
y # parte Cliente
Reclamo del cliente Modo de Falla Fecha de 5 porques defectos o controlado
CPV
(CS)
1
# de reporte de problema Champion
corporativo Symbols
20041310-160000
Contención K.Richards O X X X X

Contramedidas
Falta de adherencia PCA para causa raíz ténica W. Doodley O X X X X
CS-2
Calefactor Cádiz, por presencia de Accion Correctiva de Prevención J.Camargo O X X X X
Falta de pintura 08/08/04 43 desde 15
EC 25 España grasa en superficie Acción Correctiva de Protección R. Smith O X X X X
agosto
metálica Acción Correctiva de Predicción J.Hernández O X X X X
Acción Correctiva para hallazgos clave P.Philips O X X X X

Estatus de
# pzas con
Nombre Planta Embarque
y # parte Cliente
Reclamo del cliente Modo de Falla Fecha de 5 porques defectos o controlado
CPV
(CS)
2
# de reporte de problema Champion
corporativo Symbols
20040223-153059
Contención K.Richards O X N/A X N/A
Contramedidas

PCA para causa raíz ténica W. Doodley O X N/A X N/A

Calefactor Cádiz, Accion Correctiva de Prevención J.Camargo O X N/A X N/A
motor no funciona Fusible se funde 07/24/04 12 NA
R10 España Acción Correctiva de Protección R. Smith O X N/A X N/A
Acción Correctiva de Predicción J.Hernández O X N/A X N/A
Acción Correctiva para hallazgos clave P.Philips O X N/A X N/A

SYMBOL & STATUS KEY:

O Linea y localización del producto original

X Línea y localización de un producto con proceso similar
R Problema reincidente
N/A No aplica
Terminado y veirificado por el cliente
Terminado y únicamente verificado por proveedor
No terminado

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 D8 – RECONOCER AL EQUIPO Y LAS APORTACIONES INDIVIDUALES

Caso Maestro: Estudio del Caso de reconocimiento al Equipo de Cyclone

Propósito
El propósito de esta revisión es proporcionar un ejemplo de cómo reconocer las aportaciones al proceso de 8
Disciplinas - del equipo y sus miembros individuales.
Resumen del Ejercicio
El reconocimiento debe ser justo, enfocado y oportuno.
El reconocimiento motiva a los miembros del equipo.
El reconocimiento dice cosas como: "¡Buen trabajo!".
El reconocimiento dice que la organización está orientada hacia los resultados.
D8 también aporta una clausura formal del proceso de 8 Disciplinas.
D8 - Preguntas de Evaluación

Reporte de 8D
¿Se ha actualizado y publicado el Reporte de 8 Disciplinas?
¿Se ha informado el estatus del 8 Disciplinas a todos los que requieren saber, incluyendo al cliente?
¿Se conservan el reporte de 8 Disciplinas y sus anexos en el sistema de archivos históricos?
Planeación del Reconocimiento
¿Se está reconociendo a todos los miembros actuales y anteriores del equipo?
¿Se han identificado las contribuciones significativas de los miembros individuales del equipo?
¿Se han evaluado las oportunidades de dar reconocimiento del líder al equipo, de miembro a miembro, del equipo
al líder, del equipo al gestor?
¿Se han considerado diferentes formas de comunicar el mensaje de reconocimiento?
¿Se han considerado para reconocimiento las aportaciones de personas que no sean miembros del equipo de 8
Disciplinas?

Implementación del Reconocimiento

¿Se han considerado las oportunidades de publicidad para el equipo (por ejemplo, el boletín de la compañía)?
¿Satisface el reconocimiento los criterios de justo, enfocado y oportuno?
D8 tiene el fin de ser positiva. ¿Se ha considerado la posibilidad de que pueda revertirse y volverse negativa, y se
ha previsto protección contra ello?

Lecciones Aprendidas
¿Se ha evaluado el proceso del equipo y se han identificado las lecciones aprendida

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