TEG Acretismo Placentario

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO SEDE ARAGUA
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL
(Trabajo especial de grado presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Ginecología y Obstetricia)
Autora:
Dra. Blangiomar Vinci
CI: 22.341.207
Tutora:
Dra. Carlen Gimon
CI: 9.437.030
Tutor Metodológico:
Dra. Yuraima Garcia
Año 2022
MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL

Autora: Dra. Blangiomar Vinci
Tutora: Dra. Carlen Gimon

RESUMEN
El acretismo placentario define un amplio espectro de enfermedad caracterizado por

la implantación anormal de la placenta con diferentes grados de una mayor
adherencia hacia el útero que una placenta de implantación normal, debido a la
ausencia parcial o total de la decidua basal sustituida por tejido conectivo laxo. Se ha
incrementado de 0.8 por cada 1,000 nacimientos a 1 caso por cada 533 pacientes.
OBJETIVO: Evaluar el manejo del acretismo placentario en pacientes atendidas en
el Hospital Central de Maracay, Período Enero – Octubre 2022. METODOLOGÍA: Es
una investigación clínica de campo, observacional, descriptiva, evaluativa,
prospectiva, de corte transversal. Se desarrolló en el Departamento de Ginecología y
Obstetricia adscrito al Servicio Autónomo del Hospital Central de Maracay, durante el
período mencionado. La población estudiada estuvo conformada por 2.414 pacientes
ingresadas en la emergencia obstétrica del HCM, la muestra fue censal e intencional,
conformada por 9 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
RESULTADOS: Edad predominante fue 30 a 34 años, procedentes de Maracay,
bachilleres como nivel educativo, amas de casa, multigestas, con I cesárea como
intervención previa, con edades gestacionales menores a 37 semanas, manejadas
quirúrgicamente mediante histerectomía, con complicaciones hemorrágicas,
urológicas y una fallecida. CONCLUSIÓN: El manejo multidisciplinario logra una
mejor atención dentro del sistema de salud, liberando a maternidades de menor
complejidad del peso en la atención de esta patología. Siendo responsables de la
detección precoz, por factores de riesgo, el diagnóstico y la derivación oportuna
hacia centros de alto nivel.
Palabras claves: acretismo placentario, pacientes, embarazo.

INTRODUCCION
A nivel mundial, la mortalidad materna por hemorragia continúa siendo un problema
de salud pública. A pesar de los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) esto no ha cambiado, particularmente en los países en vías de desarrollo. En
el año 2019 se publicó el reporte de la Mortalidad Mundial, donde la primera causa
de las muertes obstétricas directas es consecuencia de problemas asociados a
hemorragia materna. La placenta mórbidamente adherida contribuye hasta con 10%
de las muertes por hemorragia y contribuye con la mayoría de las cesáreas-
histerectomías. Un aspecto que ha venido a agravar el problema de muerte
obstétrica directa por hemorragia severa secundaria a una placenta mórbidamente
adherida, es el incremento en la prevalencia de las cesáreas. (1)
El acretismo placentario define un amplio espectro de enfermedad caracterizado por
la implantación anormal de la placenta con diferentes grados de una mayor
adherencia hacia el útero que una placenta de implantación normal, debido a la
ausencia parcial o total de la decidua basal sustituida por tejido conectivo laxo. (2)
Donde uno o más cotiledones están firmemente unidos a la decidua defectuosa o
inclusive al miometrio u otros órganos vecinos. Se clasifican histopatológicamente
en: Placenta Acreta: cuando la invasión trofoblástica compromete superficialmente al
miometrio. Placenta Increta: cuando la invasión trofoblástica es profunda en
miometrio. Placenta Percreta: cuando la invasión trofoblástica atraviesa la serosa
uterina comprometiendo estructuras vecinas. (3)
Aún no se tienen datos precisos de la incidencia exacta alrededor del mundo; sin
embargo, se ha incrementado de 0.8 por cada 1,000 nacimientos en 1980 a 3 por
cada 1,000 nacimientos en 1990. El estudio más reciente mostró una incidencia de 1
caso por cada 533 pacientes para 2002. Los principales factores de riesgo para
acretismo placentario observados en los diferentes estudios son: Edad, Multiparidad,
Placenta previa con antecedente de cesárea, Placenta previa con antecedente de 3 o
más cesáreas, Historia de legrado uterino. El factor de riesgo más importante
observado es el antecedente de cesárea previa y entre más cesáreas existan como
antecedente, mayor es el riesgo de presentar acretismo placentario. (4)
El Panel de Consenso de Expertos de la Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO) en el año 2019 revisó e incorporó los sistemas de informes y
calificaciones anteriores para desarrollar una nueva clasificación general del espectro
de placenta acreta: Grado 1: placenta anormalmente adherente (placenta adherente
o acreta): unida directamente a la superficie de la capa media de la pared uterina
(miometrio) sin invadirla. Grado 2: placenta anormalmente invasiva (increta) invasión
al miometrio. Grado 3: la invasión de placenta (percreta) anormalmente invasiva
puede llegar a los tejidos (Serosa) y vasos uterinos “3A”, órganos pélvicos
circundantes como la vejiga “3B”, u otros órganos pélvicos como ovarios, colon o
recto “3C”. (5)
La clínica del acretismo placentario durante la gestación es superponible a la de la
placenta previa, puesto que en la mayoría de los casos se asocian. En caso de
invasión de órganos vecinos por una placenta percreta, pueden aparecer otros
síntomas como por ejemplo hematuria por afectación vesical. Cuando se diagnostica
en el periodo de alumbramiento, aparece como extracción dificultosa o incompleta de
la placenta acompañada o no de hemorragia posparto. Se objetiva falta de
cotiledones en la revisión de la placenta (acretismo parcial) o la imposibilidad total de

alumbramiento con ausencia de plano de clivaje entre placenta y miometrio
(acretismo total). (6)
El manejo de esta patología se recomienda en hospitales de alta complejidad con
equipos interdisciplinarios bajo el concepto de centros de excelencia. Estos equipos
incluyen banco de sangre con protocolos de transfusión masiva, anestesiólogos
experimentados en el manejo de pacientes críticas, urólogos para el manejo de
complicaciones de la vía urinaria, obstetras entrenados en cirugías de acretismo
placentario, equipos de terapia endovascular y unidades de cuidado intensivo
calificadas. Existen dos opciones de tratamiento: el conservador que busca preservar
la fertilidad, con embolización arterial uterina y metotrexato. Y el tratamiento
quirúrgico (histerectomía). (7)
La FIGO en 2019, publicó un artículo titulado “Clasificación FIGO para el diagnóstico
clínico de los trastornos del espectro de placenta acreta” con el fin de unificar
criterios que debería mejorar futuras revisiones sistemáticas, metanálisis y
proporcionar datos epidemiológicos más precisos que son esenciales para
desarrollar nuevas estrategias de gestión. (5) En Norteamérica, México (2019) Pliego
et al, realizaron un artículo de investigación titulado “Manejo de la placenta
mórbidamente adherida mediante el protocolo PRIMMA” fue estudio retrospectivo,
observacional y descriptivo de una serie de 11 casos de placenta mórbidamente
adherida que se presentaron en la Clínica de Especialidades de la Mujer,
encontrando como resultado que en este periodo se incluyeron 11 pacientes con
diagnóstico de placenta acreta, seis presentaron reabsorción completa de la
placenta, mientras que de las cinco restantes fueron sometidas a histerectomía por
infección (3/11), hemorragia (1/11) y hemorragia e infección concomitantes (1/11).

Ninguna paciente requirió transfusión masiva ni se presentaron muertes maternas.
Que les permitió concluir que este protocolo se considera una alternativa de manejo
en todos los niveles de atención. (8)
En Suramérica, Paraguay en 2017, Zaracho realizó un estudio con el objetivo de
determinar la prevalencia de acretismo placentario en el servicio de Obstetricia del
Hospital Central del Instituto Previsión Social, siendo un estudio observacional,
descriptivo, de corte transversal con un muestreo no probabilístico por conveniencia.
De 329 pacientes estudiadas, se vio que la prevalencia fue de 1,52%. La edad media
fue de 29,52±5,72, la presentación conjunta de acretismo placentario con el
diagnóstico de placenta previa fue de 3,65%. Se encontró que las pacientes con
antecedentes de parto vía vaginal, sometidas a legrado y legrado por aspiración
(AMEU) han presentado acretismo placentario, permitiéndole concluir que la
prevalencia de acretismo placentario de 1,52% y se pudo observar una mayor
prevalencia en el grupo etario comprendido entre las edades de 30-34 años. (9)
Así mismo, pero en Perú (2021) Valencia et al, reportaron la evolución clínica
quirúrgica de una paciente con diagnóstico de acretismo placentario (placenta
percreta) con compromiso vesical. La cual fue sometida a cirugía por equipo
multidisciplinario, a cesárea-histerectomía modificada, con resección parcial de vejiga
y ligadura de hipogástricas, con corta estancia en Unidad de Cuidados Intensivos y
hospitalización sin complicaciones urológicas posteriores. Permitiéndoles concluir
que la detección temprana permite una planificación preoperatoria adecuada con
equipo multidisciplinario especializado, considerando la participación temprana del
urólogo en la toma de decisiones. (10)

El acretismo placentario ha aumentado su prevalencia de manera considerable en la
población mundial, esto debido a que la tasa de cesáreas ha presentado un
incremento significativo en los últimos años. El manejo en el momento del nacimiento
del producto es probablemente el más importante, porque determina la evolución
posterior, así como el desenlace favorable para la paciente. (4) El diagnóstico de
placenta previa, así como la sospecha de placenta mórbidamente adherida se realiza
con frecuencia en etapas tempranas del embarazo, lo anterior es debido al

(7)
advenimiento del ultrasonido en todos los niveles de atención del país.
El manejo tradicional de la placenta mórbidamente adherida ha sido la cesárea-
histerectomía, generalmente segmentaria baja y en ocasiones corporal (clásica), esto
último con la finalidad de evitar la hemorragia por la extracción transplacentaria del
feto. Frecuentemente se realizaban intentos de extracción de la placenta; sin
embargo, los resultados distaban de ser los planeados, con las consecuencias de
una hemorragia masiva, una infección materna, muertes perinatales, morbilidad
materna por lesiones vesicales, lesiones ureterales y un gran número de muertes
maternas. (8)
La histerectomía postcesárea, indicada por placenta acreta, representa un riesgo de
1-6% de morbilidad y mortalidad. Con el propósito de reducir la incidencia de muertes
maternas posthisterectomía, el control de la hemorragia ha sido un punto
fundamental porque el promedio de sangre perdida en una histerectomía por
placenta adherente es de 3000-5000 mL. Las complicaciones secundarias a este
procedimiento, por vía abdominal, incluyen: infecciones (10.5%), complicaciones
tromboembólicas venosas (7%), cardiacas (3%), digestivas (2%), lesión de la vía
urinaria (1-2%) o digestiva (0.1-1%), hemorragias, neuropatía (0.2-2%), dehiscencia

de la cúpula vaginal (0.39%) y muerte. Estas complicaciones varían dependiendo de
la técnica utilizada por el cirujano. (11)
El protocolo PRIMMA (Prevención inicial de la mortalidad materna en el acretismo
placentario) como implementación ante estos casos, con el fin de disminuir la
morbimortalidad de las pacientes del Hospital Central de Maracay (Anexo 3). El

(13, 14)
protocolo PRIMMA quedó conformado por tres etapas: preoperatoria,
transoperatoria y postoperatoria (Ver Figura 1). 1. Preoperatorio: Antes del
procedimiento quirúrgico se debe efectuar una valoración anestésica preoperatoria,
ultrasonido obstétrico por equipo materno-fetal, resonancia magnética nuclear,
evaluación por urología más realización de cistoscopia, evaluación por cirugía
vascular, fijar hemoderivados por banco de sangre, programar la cirugía a las 37
semanas con todo el equipo multidisciplinario (anestesiología, obstetricia, cirugía
vascular, urología, pediatría, terapia intensiva y banco de sangre), llenar y firmar
consentimiento informado por parte de la paciente y familiares. (13, 14)
2.- Transoperatorio: iniciar temprano la cirugía con todo el equipo multidisciplinario
(cirujano responsable “Obstetricia”, primer y segundo ayudante de obstetricia,
cirujano cardiovascular, urólogo, anestesiólogo y ayudante de anestesiología,
personal de enfermería, técnico electromédico), en el quirófano bloqueo epidural
continuo, colocación de un catéter venoso central, el servicio de urología debe
realizar uretrocistoscopia para descartar infiltración placentaria hacia la luz vesical,
canalización de uréteres con catéteres doble J fijados a la sonda Foley, que drena a
una bolsa recolectora durante todo el procedimiento. (13, 14)
El servicio de Obstetricia debe realizar una incisión de laparotomía supra e
infraumbilical por planos hasta la cavidad abdominal, con exposición completa de la

zona quirúrgica y exteriorización del útero grávido para visualizar las correderas
parietocólicas; el servicio de Cirugía vascular disecciona hacia la bifurcación de la
arteria iliaca y debe colocar un torniquete vascular en la arteria iliaca interna, derecha
e izquierda con cinta umbilical; el servicio de Obstetricia debe realizar histerotomía
con disección uterina corporal de acuerdo con la localización placentaria, extracción
del feto y pinzamiento del cordón umbilical sin movilización de la placenta e
introducción del cordón umbilical en el útero, histerorrafia con súrgete hemostático en
dos planos, histerectomía convencional. (13, 14)
El servicio de cirugía vascular debe liberar los torniquetes vasculares colocados en
las arterias iliacas internas, Urología comprobara indemnidad de las vías urinarias,
comprobación de hemostasia del área quirúrgica y cierre de la pared por planos, con
técnica convencional. (13, 14)
3. Postoperatorio: La paciente debe permanecer 24 horas en vigilancia en el Servicio
de Terapia Intensiva, donde se observaban las condiciones generales, asimismo, se
realiza seguimiento con biometría hemática seriada cada 48 horas por siete días.
Después de esto, en caso de no existir complicación alguna, la paciente permanece
hospitalizada en el área de cuidados intermedios por espacio de siete días con
evaluación por cirugía vascular y urología, dejándose con antibióticos orales por dos
semanas. Después de este tiempo se egresa, acudiendo a la consulta externa de
embarazo de alto riesgo una vez por semana por espacio de dos meses, donde se
realiza un examen clínico general y ultrasonido, con la finalidad de descartar datos
tempranos de infección. (13, 14)

Figura 1. Seguimiento de las pacientes con el Protocolo PRIMMA.
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
PREOPERATORIA TRANSOPERATORIO POSTOPERATORIO
1. Diagnóstico 1. Anestesiólogo 1. Terapia intensiva por 24 horas
2. Internamiento 2. Coordinador 2. Hospitalización por 7 días
3. Ultrasonido 3. Inicio temprano cirugía 3. Evaluación por cirugía vascular
4. Resonancia magnética 4. Cesárea clásica corporal 4. Evaluación por urología
5. Cistoscopia 5. No desprender la placenta 5. Egreso con datos de alarma
6. Valoración conjunta: (placenta «in situ») 6. Evaluación semanal por la
(materno-fetal, Anestesiología, 6. Cortar cordón al ras de la consulta de ARO
Pediatría, cirugía vascular, placenta ligado seda de 1
Urología, Banco de Sangre) 7. Cerrar en dos capas útero
7. Programación de cesárea a 8. Histerectomía
las 37 semanas 9. Esquema de antibióticos
8. Informar a la paciente y familia (clindamicina + gentamicina)
9. Consentimiento informado 10. Transfusión de ser
10.Hemodilución normovolémica necesario
La importancia del estudio de la inserción anormal de la placenta radica en la
incapacidad funcional y psicológica que ella causa, debido que el diagnóstico durante
el embarazo se basa solo en signos presuntivos y el diagnóstico certero solo en sala
de quirófano, esto obligó a investigar su prevalencia, factores de riesgo, diagnóstico
para poder manejar mejor sus complicaciones preoperatorias como postoperatorias,
aunado a la falta de un protocolo de actuación ante la patología, surge la realización
de este estudio que permitirá conocer el panorama que existe en el Hospital Central
de Maracay, ya que es uno de los centros de mayor complejidad del país y capaz de
manejar está problemática, con el fin común de mejorar los conocimientos adquiridos
y plantear estrategias que permitan la mejor calidad de atención y vida de las
pacientes, surge el siguiente objetivo general: Evaluar el manejo del acretismo
placentario en pacientes atendidas en el Hospital Central de Maracay, Período Enero
– Octubre 2022.
MATERIALES Y METODOS
TIPO, DISEÑO Y LUGAR DE INVESTIGACIÓN
Se basó en una investigación clínica de campo, observacional, descriptiva, analítica,
prospectiva, de corte transversal. Su desarrollo se localizó en conjunto con la

consulta de alto riego obstétrico y el área de emergencia obstétrica del Departamento
de Ginecología y Obstetricia adscrito al Servicio Autónomo del Hospital Central de
Maracay, durante el período Enero – Octubre 2022.
POBLACIÓN Y MUESTRA
La población estudiada estuvo conformada por las pacientes ingresadas en la
emergencia obstétrica del HCM en el periodo previamente mencionado. Se
determinó que, en ese periodo de tiempo se han atendido aproximadamente 2.414
pacientes cuya resolución de la gestación se realizó vía cesárea segmentaria. (12) El
tipo de muestra fue censal, y constó de 9 pacientes bajo los siguientes criterios de
inclusión: 1- Pacientes capaces de entender y firmar el consentimiento informado, 2-
edad gestacional mayor o igual 28 semanas, 3- pacientes con criterios clínicos de
placenta previa, 4- pacientes con diagnóstico imagenológico de acretismo
placentario, 5.- pacientes con antecedentes de cesáreas anteriores, 6.- pacientes con
acretismo placentario diagnosticado intraoperatorio.
TÉCNICA, INSTRUMENTO Y MANEJO ESTADÍSTICO
La técnica directa fue observacional, ya que la investigadora estuvo participando
activamente en la recolección de muestras mediante la aplicación de una lista de
cotejo, previamente validada por tres expertos en obstetricia, con el fin de lograr la
recolección de datos de las variables a estudiadas. Se creó una base de datos en
Windows Microsoft Office Excel 2007 que permitió la creación de tablas y gráficos
donde se expresaron frecuencias absolutas, relativas, intervalo de confianza, como
medida estadística mediante utilización del programa epi info versión 7.5.2, para las
variables edad, procedencia, nivel educativo, ocupación, gestas, intervenciones,
edad gestacional, controles prenatales, periodo intergenésico; se realizaron gráficos

con frecuencias y porcentajes como medida estadística para las variables
diagnóstico, manejo y complicaciones, se determinó para el análisis de significancia
estadística el valor p de <0.05, considerando un nivel de confianza de 95%.
RESULTADOS
El acretismo placentario ha aumentado su incidencia de manera considerable en la
población mundial, esto debido a que la tasa de cesáreas ha presentado un
incremento significativo en los últimos años. El HCM no se escapa de esta realidad,
en el periodo estudiado se realizaron 2.414 cesáreas de las cuales 9 presentaron
acretismo placentario, lo que da una incidencia de 3,7%, equivalente a 3,7 pacientes
por cada 652 cesáreas. Entre las características demográficas y perinatales se
encontró que la edad predominante fue 30 a 34 años con el 44,44% (n: 4 IC 5,62 –
75,81), procedentes de Maracay el 100% (n: 9 IC 66,37 – 100,00), con bachillerato
como nivel educativo 66,67% (n: 6 IC 21,20 – 86,30), amas de casa el 66,67% (n: 6
IC 21,20 – 86,30), multigestas el 88,89% (n: 8 IC 51,75 – 99,72), con I cesárea como
intervención previa el 55,56% (n: 5 IC 7,49 – 70,07), de edades gestacionales
menores a las 37 semanas 55,56% (n: 5 IC 7,49 – 70,07), con menos de 8 controles
prenatales el 66,67% (n: 6 IC 21,20 – 86,30) y periodos intergenésicos menores a los
5 años 66,67% (n: 6 IC 21,20 – 86,30). Ver Tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas y perinatales, pacientes, HCM 2022.
EDADES F(a) Fr(%) IC 95%

20 – 24 años 1 11,11% 0,28% 48,25%
25 – 29 años 2 22,22% 2,81% 60,01%
30 – 34 años 4 44,44% 5,62% 75,81%
≥35 años 2 22,22% 2,81% 60,01%
PROCEDENCIA
Maracay 9 100,00% 66,37% 100,00%
NIVEL EDUCATIVO
Bachillerato 6 66,67% 21,20% 86,30%
Técnico medio 1 11,11% 0,28% 48,25%
Universitario 2 22,22% 2,81% 60,01%
OCUPACION
Ama de casa 6 66,67% 21,20% 86,30%
Docente 1 11,11% 0,28% 48,25%
Estudiante 1 11,11% 0,28% 48,25%
Informática 1 11,11% 0,28% 48,25%
GESTACIONES
Multigesta 8 88,89% 51,75% 99,72%
Primigesta 1 11,11% 0,28% 48,25%
INTERVENCIONES
I cesárea 5 55,56% 7,49% 70,07%
II cesáreas 3 33,33% 4,27% 48,25%
Ninguna 1 11,11% 0,28% 48,25%
EDAD GESTACIONAL
<37 semanas 5 55,56% 7,49% 70,07%
≥37 semanas 4 44,44% 5,62% 75,81%
CONTROLES PRENATALES
<8 controles 6 66,67% 7,49% 70,07%
≥8 controles 3 33,33% 4,27% 48,25%
PERIODO INTERGENÉSICO
<5 años 6 66,67% 7,49% 70,07%
≥5 años 3 33,33% 4,27% 48,25%
En relación a las características paraclínicas, el diagnóstico se realizó de manera
Intraoperatoria en el 55,56% (n: 5) de los casos, mientras que el 44,44% (n: 4) fue de
manera imagenológica a través de la ecografía doppler; por su parte el grado de
invasión reportado fue Acreta en el 44,44% (n: 4), Increta el 22,22% (n: 2) y Percreta
el 33,33% (n: 3). Ver Gráfico 1.
Grafico 1. Características paraclínicas (diagnóstico y grado de invasión), HCM
Enero – Octubre 2022.
6
5
4
3
FRECUENCIA
2
1
0
O O IO N A A A
I C IC R SI
O ET ET ET
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R R R
O LÓ AT AC IN
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En torno a las características terapéuticas se tuvo que el 100% (n: 9) de las
pacientes tuvieron un manejo quirúrgico mediante histerectomías; entre las
complicaciones observadas destacaron las hemorrágicas en el 33,33% (n: 3),
urológicas 22,22% (n: 2), fallecida el 11,11% (n: 1), mientras que el 33,33% (n: 3) no
presentaron ninguna complicación. Ver Gráfico 2.
Gráfico 2. Características terapéuticas de las pacientes, HCM Enero – Octubre
2022.
10
QUIRURGICO HEMORRAGICAS UROLOGICAS

NINGUNA FALLECIDA
MANEJO Y COMPLICACIONES
DISCUSION
El acretismo placentario es una patología que debido a su alto riesgo de hemorragia
pone en peligro la vida de las pacientes obstétricas, por lo que ha cobrado gran
trascendencia en los sistemas de salubridad del mundo entero. Un estudio realizado
en Estados Unidos estima un notable crecimiento de su incidencia en 1 de cada 272

(15)
cesáreas, pronosticándose que podría haber aproximadamente 4000 casos
(16)
anuales y cerca de 130 muertes maternas por dicha causa; En Perú, en un
estudio elaborado por el Instituto Nacional Materno Perinatal del año 2014 al 2016 se
reporta una incidencia de 1 en 3420 cesáreas, incidencia mayor encontrada en este
estudio ya que se ubicó en 3,7 casos por cada 652 cesáreas, lo que se aproxima a lo
presentado en los Estados Unidos.(17)
Con respecto a la edad, se encontró que la predominante fue 30 a 34 años como el

(18)
trabajo de Solórzano et al cuya edad promedio en las pacientes fue de 31.63 con
un rango de 20 a 42 años. Procedentes de Maracay, con bachillerato como nivel
educativo, siendo amas de casas, la gran mayoría multigestas el 88,89% como lo

(18)
establece Solórzano et al en su investigación donde las pacientes con 3 a 5
embarazos fue en las que se presentaron de manera más frecuente los acretismos
con 67.92%; con I cesárea como intervención previa, concordando con la mayoría de
los estudios, donde la cesárea previa se observó con una frecuencia elevada en las
(19, 20)
pacientes con antecedente de 1 a 2 cesáreas en el 67,23% y 76.41% . Las
edades gestacionales menores a las 37 semanas predominaron en este estudio, sin

(13,
embargo, el protocolo PRIMMA establece como edad gestacional las 37 semanas
14)
, al ser embarazos de alto riesgo deben contar con al menos 8 controles prenatales
(20)
.
El diagnóstico se realizó de manera Intraoperatoria en el 55,56%, sin embargo, en
toda paciente con antecedente de una o más cesáreas se les debe descartar esta
(18, 19, 20, 21)
patología con el uso de la ecografía doppler ; por su parte el grado de
invasión reportado fue Acreta en el 44,44%, Increta el 22,22% y Percreta el 33,33%,
coincidiendo con la literatura y que, para evaluar mejor el compromiso, se debe
solicitar Resonancia magnética nuclear (13, 18, 20, 21).

En relación al manejo quirúrgico mediante histerectomías; sigue siendo la terapia
más efectiva (7, 10) aunque trae consigo complicaciones de tipo hemorrágicas (33,33%)
(22)
urológicas (22,22%) como establecen Casele et al en su investigación quienes
obtuvieron complicaciones urológicas, seguida de hemorragias e infecciosas, siendo
estas factores que aumentan el riesgo de mortalidad (11,11%), por lo cual el
protocolo PRIMMA busca disminuir la morbimortalidad elevada de esta patología,
mediante el manejo oportuno preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio, con
ayuda del equipo multidisciplinario (13, 14).
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El acretismo placentario representa una de las patologías más complejas y difíciles
de manejar por el obstetra, donde se requiere contar con profesionales de la salud
capacitados y diestros en el manejo quirúrgico de esta entidad y de las
complicaciones. Es importante tener una selección de las pacientes con indicación
de cesárea, ya que el factor de riesgo más importante es la cirugía uterina previa, y
de manera importante no realizar cesáreas sin una justificación precisa, porque
además de aumentar el riesgo obstétrico le otorgamos un factor para presentar
acretismo placentario. La aplicación de un protocolo de manejo para el tratamiento
de esta patología redunda en una mejoría de los procesos de atención con el
consiguiente impacto en la mortalidad materna. El manejo multidisciplinario es la
clave, tanto en lo programado como en la emergencia. La propuesta de un protocolo
de manejo pretende lograr una mejorar la atención dentro del sistema de salud,
liberando a maternidades de menor complejidad del peso en la atención de esta
patología. Será responsabilidad de las mismas la detección precoz, por factores de
riesgo, el diagnóstico y la derivación oportuna hacia centros de alto nivel.

Se recomienda: 1- Ampliar este campo de la investigación y proponer estrategias en
pro de la disminución de los factores de riesgos asociados a esta patología. 2- Al
Hospital Central de Maracay, adecuar un espacio dentro de la consulta de alto
riesgo, que permita la creación de la unidad de acretismo placentario, con el fin de
diagnosticar oportunamente esta entidad y preparar todo el manejo multidisciplinario
con el fin de disminuir la morbimortalidad intraoperatoria brindándole a la paciente el
equipo más capacitado para su atención. 3- Aplicar la propuesta de protocolo
PRIMMA, en el Hospital Central de Maracay y realizar futuras investigaciones con el
fin de evaluar la eficacia del mismo dentro de la población aragüeña.

BIBLIOGRAFÍA
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[Online].; 2019 [cited 2022 Octubre 05. Available from: https://www.who.int/es/news-
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DOI: https://doi.org/10.24245/gom.v86i6.2034.
ANEXO 1
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Se me ha solicitado participar en un estudio denominado: MANEJO DEL ACRETISMO
PLACENTARIO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY,
realizado por la Dra. Blangiomar Vinci.
En pleno uso de mis facultades y sin coacción alguna, declaro voluntariamente:
1. Que entendí la información personal e impresa en la cual se indican riesgos y beneficios
del procedimiento que se me realizará. 2. Mediante mi firma estampada de forma voluntaria
manifiesto, que se me dará la ayuda y seguimiento adecuado en el Hospital Central de
Maracay, para mi atención médico-asistencial según mi caso por el personal médico antes
mencionado. 3. Se me explicó adicionalmente que los datos incluidos en este consentimiento
informado y mi historia médica, serán tratados y custodiados bajo estricta confidencialidad,
así como en caso de revelar dichos datos los cuales acepto sean utilizados, serán solo
mencionados mis iniciales y/o número de historia. 4. Acepto cumplir durante el período de
investigación y seguimiento del estudio en el que me encuentro involucrada 5. No recibiré
beneficios materiales por mi participación. Los beneficios derivados del análisis de sus
resultados están reservados para el enriquecimiento intelectual y el provecho de la
comunidad en general.
_____________________ ____________________ ________________
Nombre y Apellido Firma C.I

ANEXO 2
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SEDE ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I. PARTE. DATOS DEMOGRÁFICOS Y PERINATALES
Nombre y apellido: __________________________________ Edad: ______________
Número de historia: ___________________ Teléfono: ___________________________
Nivel Educativo: ____________________ nivel socioeconómico: ___________________
Ocupación: ____________________ Procedencia: ______________________________
II PARTE. DATOS OBSTÉTRICOS
Paridad: _______________________ Diagnóstico de ingreso: _____________________
Edad gestacional: ______________________ Cesáreas: _________________________
Fecha de ultima gestación: __________________________________________________
III.PARTE. PARACLINICA
Ecografía: __________________________
Resonancia Magnética Nuclear: _____________________________________________
IV.PARTE. TERAPEUTICA
Histerectomía: ____________________
Complicaciones: __________________________________________________________
ANEXO 3
Check list. Protocolo PRIMMA Prevención inicial de la mortalidad materna en el
acretismo placentario)
Preoperatorio
Nombre de la paciente:
Acción Realizado Fecha
1. Diagnóstico
2. Ingreso
3. Ultrasonido
4. Resonancia magnética
5. Cistoscopia
6. Valoración conjunta: (materno-fetal, Anestesiología, Pediatría,
Banco de Sangre, Urología, Cirugía Vascular, Anestesiología)
7. Programación de cesárea a las 37 semanas
8. Informar a la paciente y familia
9. Consentimiento informado
10. Hemodilución normovolémica
Transoperatorio
1. Anestesiólogo
2. Coordinador
3. Inicio temprano de cirugía
4. Coordinación enfermería, urología, pediatría, banco de sangre,
cirugía vascular
5. Cesárea clásica corporal
6. No desprender la placenta (placenta ) «in situ»
7. Cerrar en dos capas
8. Histerectomía convencional
9. Vigilar sangrado transvaginal
10. Esquema de antibióticos (clindamicina + gentamicina
)
Postoperatorio
. or .
1 1 Terapia intensiva por 24 horas
. 2 Hospitalización por 7 días
2.
3 Evaluación por cirugía vascular
3. 4 Evaluación por urología
4 5 Egreso con datos de alarma )
5 6 Evaluación semanal por la consulta de ARO

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UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO SEDE ARAGUA

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

(Trabajo especial de grado presentado como requisito para optar al título de

Especialista en Ginecología y Obstetricia)

Dra. Blangiomar Vinci

Dra. Carlen Gimon

Dra. Yuraima Garcia

MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL

Autora: Dra. Blangiomar Vinci

Tutora: Dra. Carlen Gimon

El acretismo placentario define un amplio espectro de enfermedad caracterizado por

Palabras claves: acretismo placentario, pacientes, embarazo.

A nivel mundial, la mortalidad materna por hemorragia continúa siendo un problema

de salud pública. A pesar de los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) esto no ha cambiado, particularmente en los países en vías de desarrollo. En

el año 2019 se publicó el reporte de la Mortalidad Mundial, donde la primera causa

de las muertes obstétricas directas es consecuencia de problemas asociados a

hemorragia materna. La placenta mórbidamente adherida contribuye hasta con 10%

de las muertes por hemorragia y contribuye con la mayoría de las cesáreas-

histerectomías. Un aspecto que ha venido a agravar el problema de muerte

obstétrica directa por hemorragia severa secundaria a una placenta mórbidamente

adherida, es el incremento en la prevalencia de las cesáreas. (1)

El acretismo placentario define un amplio espectro de enfermedad caracterizado por

la implantación anormal de la placenta con diferentes grados de una mayor

adherencia hacia el útero que una placenta de implantación normal, debido a la

Donde uno o más cotiledones están firmemente unidos a la decidua defectuosa o

inclusive al miometrio u otros órganos vecinos. Se clasifican histopatológicamente

en: Placenta Acreta: cuando la invasión trofoblástica compromete superficialmente al

miometrio. Placenta Increta: cuando la invasión trofoblástica es profunda en

miometrio. Placenta Percreta: cuando la invasión trofoblástica atraviesa la serosa

uterina comprometiendo estructuras vecinas. (3)

embargo, se ha incrementado de 0.8 por cada 1,000 nacimientos en 1980 a 3 por

acretismo placentario observados en los diferentes estudios son: Edad, Multiparidad,

Placenta previa con antecedente de cesárea, Placenta previa con antecedente de 3 o

más cesáreas, Historia de legrado uterino. El factor de riesgo más importante

observado es el antecedente de cesárea previa y entre más cesáreas existan como

antecedente, mayor es el riesgo de presentar acretismo placentario. (4)

El Panel de Consenso de Expertos de la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia (FIGO) en el año 2019 revisó e incorporó los sistemas de informes y

de placenta acreta: Grado 1: placenta anormalmente adherente (placenta adherente

o acreta): unida directamente a la superficie de la capa media de la pared uterina

(miometrio) sin invadirla. Grado 2: placenta anormalmente invasiva (increta) invasión

al miometrio. Grado 3: la invasión de placenta (percreta) anormalmente invasiva

recto “3C”. (5)

La clínica del acretismo placentario durante la gestación es superponible a la de la

placenta previa, puesto que en la mayoría de los casos se asocian. En caso de

en el periodo de alumbramiento, aparece como extracción dificultosa o incompleta de

la placenta acompañada o no de hemorragia posparto. Se objetiva falta de

cotiledones en la revisión de la placenta (acretismo parcial) o la imposibilidad total de

(acretismo total). (6)

El manejo de esta patología se recomienda en hospitales de alta complejidad con

equipos interdisciplinarios bajo el concepto de centros de excelencia. Estos equipos

incluyen banco de sangre con protocolos de transfusión masiva, anestesiólogos

experimentados en el manejo de pacientes críticas, urólogos para el manejo de

complicaciones de la vía urinaria, obstetras entrenados en cirugías de acretismo

placentario, equipos de terapia endovascular y unidades de cuidado intensivo

calificadas. Existen dos opciones de tratamiento: el conservador que busca preservar

la fertilidad, con embolización arterial uterina y metotrexato. Y el tratamiento