SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN XXX-GS-F-6.

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Fecha: 00/00/2023
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ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL Página: 1 de 2
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ACTA PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS/AS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES

DE LOS/AS TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE AMPLIFFICA PERU S.A.C. POR EL PERIODO DEL ______ AL _______

En _____________, siendo las _________ horas del _____ de _______ del 20__, en las
instalaciones ubicadas en _______________________, se procede a dar inicio al proceso de
escrutinio de votos y determinación de los/as candidatos/as elegidos/as como representantes
titulares y suplentes de los/as trabajadores/as ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo,
para el periodo comprendido entre el __________ al __________.

Con la presencia de:

______________________________________________, Presidente/a de la Junta Electoral

______________________________________________, Secretario/a de la Junta Electoral

______________________________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral

______________________________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las _______ horas, de acuerdo con el acta
respectiva, se procede al escrutinio de votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos, de han obtenido los siguientes resultados:

CANDIDATO/A NÚMERO DE VOTOS

CANDIDATO/A 1

CANDIDATO/A 2

CANDIDATO/A 3

CANDIDATO/A 4

VOTOS EN BLANCO

VOTOS ANULADOS

VOTOS TOTAL

3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto orden de
mérito, los/as candidatos/as elegidos/as como representantes titulares y suplentes ante el
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo del ____________ al __________,
son:

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o Carné de Extranjería (CE), según corresponda.

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Representantes Titulares:

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE 1 CARGO ÁREA

Representantes Suplentes:

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE 1 CARGO ÁREA

De esta manera, se da por concluido el proceso de elección de los/as representantes titulares y

suplentes de los/as trabajadores/as ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, por el
periodo del __________ al __________ en AMPLIFFICA PERU S.A.C., siendo las __________
horas, del __________ de___________ del 20__, se procede a la firma del acta en señal de
conformidad.

Nombre y firma Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o Carné de Extranjería (CE), según corresponda.

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