Cliente: Anglo American Anexo 5

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21

Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
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DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Pablo Fidel Nangles Machado

Yo,………………..…….……………………………………..…………..…….…, 45 años de
de….…..
edad, PERUANA
de nacionalidad…………………………………………………….., identificado(a) con
documento de identidad: DNI
………………………………..…… 25830804
N°:…………………......,
FLSmidth
perteneciente a la empresa ……………………………………………………... en mi calidad de
visitante a solicitud de la empresa
FLSmidth S.A.C.
…………………………………………………………………………, con el cargo
Gerente HSEQA
de……………………………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento, que actualmente me encuentro en buenas condiciones de salud , sin
embargo asumo toda la responsabilidad por las posibles consecuencias, que pudieran
presentarse, como deterioro de mi condición física y mental, debido a patologías pre-existentes
o como producto de mi exposición a las características ambientales, como la altura geográfica y
el clima; por lo cual exonero de toda responsabilidad a la empresa Anglo American Quellaveco
S.A. y/o Empresa vinculada al grupo y al personal de Salud, asignado en ella.

Estando de acuerdo, con lo anteriormente indicado y sin mediar presión alguna y en pleno uso
de mis facultades firmo al pie, del presente documento, en señal de conformidad.

Moquegua, …….de
04 ………….
Noviembre del 20…….
22

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FIRMA VISITANTE NOMBRE RESPONSABLE DE LA VISITA
(AAQ-SMI-EECC)