Cliente: Anglo American Anexo 5

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 1.21

Proyecto No.: Q1CO Octubre 2019
Página 1 de 1

DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Yo,………………..…….……………………………………..…………..…….…, de….….. años de

edad, de nacionalidad…………………………………………………….., identificado(a) con
documento de identidad: ………………………………..…… N°:…………………......,
perteneciente a la empresa ……………………………………………………... en mi calidad de
visitante a solicitud de la empresa
…………………………………………………………………………, con el cargo
de……………………………………………………………………………………………………………

Declaro bajo juramento, que actualmente me encuentro en buenas condiciones de salud , sin
embargo asumo toda la responsabilidad por las posibles consecuencias, que pudieran
presentarse, como deterioro de mi condición física y mental, debido a patologías pre-existentes
o como producto de mi exposición a las características ambientales, como la altura geográfica y
el clima; por lo cual exonero de toda responsabilidad a la empresa Anglo American Quellaveco
S.A. y/o Empresa vinculada al grupo y al personal de Salud, asignado en ella.

Estando de acuerdo, con lo anteriormente indicado y sin mediar presión alguna y en pleno uso
de mis facultades firmo al pie, del presente documento, en señal de conformidad.
Moquegua, …….de …………. del 20…….

_____________________________ ____________________________________
FIRMA VISITANTE NOMBRE RESPONSABLE DE LA VISITA
(AAQ-SMI-EECC)