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Hoja1

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA


ZONA 7 – DD19D04 EL PANGUI – YANTZAZA

FORMULARIO PARA REQUERIMIENTO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA ODONTOLOGÍA

ESTABLECIMIENTO DE
CS CHICANA
SALUD QUE SOLICITA:

FECHA DE SOLICITUD: 05/121/2022

DESCRIPCIÓN
CÓDIGO

131013295576 EYECTORES DE SALIVA DOCHEM FUNDA X 100


1310109100575 LIDOCAINA 2% CON EPINEFRINA LIQUIDO PARENTERAL
131013285594 RESINA FLUIDA NANO HOBRIDA DE FOTOCURADOX ANTERIOR
131013295588 KIT DE RESINA DE NANORELLENO HIBRIDA UNIVERSAL DE
131013295543 AGUJA CARPULE CORTA CAJA X 100 UNDS

RESPONSABLE: Odont. RONALD GUERRERO

AUTORIZADO POR: (firma)


ODONT. XIMENA CAMPOVERDE

FECHA APROBADO:

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RA ODONTOLOGÍA

CANTIDAD (UNIDADES CANTIDAD( UNIDADES


SOLICITADAS) APROBADAS)
2
30
2
2
2

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