MANEJO GUARDIA - Renata Barreto (@floreciendotuestudio)

GUÍA DE MANEJO ORIENTADA A
LA
MANEJO DE GUARDIA 2022 Renata Barreto @florecuendotuestudio
ÍNDICE
NEUROLOGÍA ..................................................................................................... 8
Traumatismo encefalocraneano ............................................................................................................................ 10
Cefalea ............................................................................................................................................................. 17
Sindrome confusional agudo ...................................................................................................................................... 21
Alteración del estado de consciencia .................................................................................................................... 32
Crisis convulsiva ................................................................................................................................................. 24
Status convulsivo ............................................................................................................................................... 26
Mareos y vértigo ................................................................................................................................................ 29
Accidente cerebrovascular isquémico .................................................................................................................. 31
Accidente cerebrovascular hemorrágico ............................................................................................................ …38
Parálisis Facial de Bell ........................................................................................................................................ 42
CARDIOLOGÍA ................................................................................................. 44
Antihipertensivos ....................................................................................................................................................... 45
Insuficiencia cardiaca crónica ..................................................................................................................................... 45
Insuficiencia cardiaca aguda ..................................................................................................................................... .47
Edema agudo de pulmón ........................................................................................................................................... 49
Tromboembolismo pulmonar ...................................................................................................................................... 53
Trombosis venosa profunda ....................................................................................................................................... 56
Shock ....................................................................................................................................................................... 57
Shock Hipovolémico .................................................................................................................................................. 59
Shock Cardiogénico ................................................................................................................................................... 60
Shock Obstructivo ..................................................................................................................................................... 60
Shock Distributivo ..................................................................................................................................................... 60
Sepsis ...................................................................................................................................................................... 61
Shock Anafiláctico ..................................................................................................................................................... 64
Anafilaxia.................................................................................................................................................................. 64
Shock Neurogénico .................................................................................................................................................... 65
Síndrome coronario agudo ......................................................................................................................................... 67
Diagnóstico Diferencial del dolor torácico .................................................................................................................... 68
Urgencias y emergencias hipertensivas ....................................................................................................................... 70
Taquicardia Sinusal ................................................................................................................................................... 74
Fibrilación auricular ................................................................................................................................................... 74
Aleteo o flutter auricular ............................................................................................................................................ 76
TPSV reentrante ........................................................................................................................................................ 77
Taquicardia ventricular .............................................................................................................................................. 77
Bradicardia ............................................................................................................................................................... 80
Paro cardiorrespiratorio hospitalario ............................................................................................................................ 83
Paro cardiorrespiratorio pre hospitalario ...................................................................................................................... 91
Drogas Vasoactivas ................................................................................................................................................... 92
Pasos para interpretación el ECG ................................................................................................................................ 93
2
GASTROENTEROLOGÍA ........................................................................................ 98
Dolor abdominal ........................................................................................................................................................ 99

Vómitos .................................................................................................................................................................. 101
Estreñimiento.......................................................................................................................................................... 102
Gastroenteritis aguda .............................................................................................................................................. 104
Hemorragia digestiva alta ....................................................................................................................................... 106
Hemorragia digestiva baja ....................................................................................................................................... 108
Enfermedad ulcero péptica....................................................................................................................................... 109
Sindrome ascítico edematoso ................................................................................................................................... 110
Encefalopatía hepática ............................................................................................................................................. 111
Pancreatitis aguda ................................................................................................................................................... 112
Cólico biliar ............................................................................................................................................................ 114
NEUMONOLOGÍA ................................................................................................ 115
Reagudización de EPOC .......................................................................................................................................... 116

Crisis asmática ........................................................................................................................................................ 122
Manejo COVID 19.................................................................................................................................................... 125
Neumonía .............................................................................................................................................................. 125
ENDOCRINOLOGÍA ..............................................................................................128
Hiperglucemia en el paciente internado..................................................................................................................... 129

Hiperglucemia fuera de área crítica .......................................................................................................................... 130
Hipoglucemia .......................................................................................................................................................... 130
Cetoacidosis diabética en adultos ............................................................................................................................. 132
Descompensación hiperglucémica hiperosmolar no Cetósica ...................................................................................... 135
Cetoacidosis en pediatría ......................................................................................................................................... 137
Coma mixematoso ................................................................................................................................................... 138
MEDIO INTERNO ................................................................................................ 139
Hidratación parenteral ............................................................................................................................................. 140

Hipopotasemia ....................................................................................................................................................... 142
Hiperpotasemia ...................................................................................................................................................... 143
Hiponatremia .......................................................................................................................................................... 144
Hipernatremia ......................................................................................................................................................... 146
Insuficiencia renal aguda ......................................................................................................................................... 147
Gasometría ............................................................................................................................................................. 149
Técnica – Acceso venoso central .............................................................................................................................. 152
3
DERMATOLOGÍA............................................................................................... 154
Candiasis ............................................................................................................................................................... 155
Muguet oral ............................................................................................................................................................ 155
Celulitis simple ........................................................................................................................................................ 155
Celulitis Gangrenosa ............................................................................................................................................... 155
Dermatofitosis......................................................................................................................................................... 155
Foliculitis ................................................................................................................................................................ 155
Forúnculo .............................................................................................................................................................. 155
Erisipela ................................................................................................................................................................. 156
Escarlatina ............................................................................................................................................................. 156
Escabiosis ............................................................................................................................................................... 156
Impétigo ................................................................................................................................................................ 156
Fascitis necrotizante ................................................................................................................................................ 156
Gangrena caseosa ................................................................................................................................................... 156
Mordeduras ........................................................................................................................................................... 157
Pediculosis .............................................................................................................................................................. 157
Pitiriasis .................................................................................................................................................................. 157
Virus herpes simple ................................................................................................................................................. 157
Virus herpes zoster ................................................................................................................................................ 157
Varicela .................................................................................................................................................................. 158
Ulceras arteriales y venosa....................................................................................................................................... 158
Pie diabético ........................................................................................................................................................... 158
INFECTOLOGÍA .................................................................................................. 161
Otitis ...................................................................................................................................................................... 162

Sinusitis .................................................................................................................................................................. 162
Faringoamigdalitis ................................................................................................................................................... 163
Neumonía en < 2 años ............................................................................................................................................ 163
Meningitis ............................................................................................................................................................... 164
Itu en adultos ........................................................................................................................................................ 165
Itu en niños ........................................................................................................................................................... 167
Parasitosis .............................................................................................................................................................. 167
Neutropenia febril .................................................................................................................................................. ]168
TOXICOLOGÍA .................................................................................................... 169
Intoxicación Aguda Exógena .................................................................................................................................... 170

Antídotos ................................................................................................................................................................ 172
Intoxicación aguda por drogas estimulantes .............................................................................................................. 173
Intoxicación etílica aguda ......................................................................................................................................... 174
4
UROLOGÍA ....................................................................................................... 175

Retención aguda de orina ........................................................................................................................................ 176
Escroto agudo ......................................................................................................................................................... 178
Priapismo ............................................................................................................................................................... 179
Cólico renal ............................................................................................................................................................. 180
OFTALMOLOGÍA ..................................................................................................182
Conjuntivitis ............................................................................................................................................................ 183

Queratitis................................................................................................................................................................ 183
Orzuelo/chalazión .................................................................................................................................................... 184
Celulitis orbitaria ..................................................................................................................................................... 184
Celulitis preseptal .................................................................................................................................................... 184
Herpes Oftálmico .................................................................................................................................................... 184
Glaucoma agudo ..................................................................................................................................................... 184
Ulcera corneal ......................................................................................................................................................... 184
Cuerpo extraño conjuntival ...................................................................................................................................... 184
Abrasión corneal ..................................................................................................................................................... 184
Quemaduras por ácidos o álcalis............................................................................................................................... 184
Hipema .................................................................................................................................................................. 185
Fractura o estallido de órbita .................................................................................................................................... 185
Laceración corneal .................................................................................................................................................. 185
Trauma contuso ...................................................................................................................................................... 185
Trauma penetrante/perforante ................................................................................................................................. 185
Cuerpo extraño intraocular ....................................................................................................................................... 185
Cuerpo extraño intraorbitario ................................................................................................................................... 185
Lesión por pegamento (gotita) ................................................................................................................................. 185
Fistula carotideo cavernosa ...................................................................................................................................... 185
TRAUMATOLOGÍA .............................................................................................. 187
Atención al Politrauma/ABCD.................................................................................................................................... 188

Trauma Vertebromedular ......................................................................................................................................... 192
Tipos de fracturas Férulas y vendajes ....................................................................................................................... 193
Rabdomiólisis .......................................................................................................................................................... 194
Lumbalgia ............................................................................................................................................................... 195
OTORRINOLARINGOLOGÍA .................................................................................. 196
Epistaxis ................................................................................................................................................................. 197

Cuerpos extraños en oído ........................................................................................................................................ 198
Cuerpos extraños en cavidad nasal ........................................................................................................................... 198
Cuerpos extraños en la región faringoesofagica ......................................................................................................... 198
5
GINECOLOGÍA .................................................................................................... 199
Cervicitis ................................................................................................................................................................. 200

Candidiasis vaginal .................................................................................................................................................. 200
Gonorrea ................................................................................................................................................................ 200
Sífilis ...................................................................................................................................................................... 200
Vaginosis bacteriana ................................................................................................................................................ 200
Trichomonas vaginalis ............................................................................................................................................. 200
Herpes genital......................................................................................................................................................... 201
Phthirus pubis ......................................................................................................................................................... 201
Bartolinitis aguda .................................................................................................................................................... 201
Hipermenorrea ........................................................................................................................................................ 201
EPI ......................................................................................................................................................................... 202
Anticoncepción Postcoital ......................................................................................................................................... 203
Protocolo de atención a víctimas de violación ........................................................................................................... 204
OBSTETRICIA ....................................................................................................206
Amenaza de parto pretérmino .................................................................................................................................. 207

Corioamnionitis ....................................................................................................................................................... 208
Rotura prematura de membranas ............................................................................................................................. 208
Aborto incompleto ................................................................................................................................................... 209
Preeclamsia ............................................................................................................................................................ 210
Eclampsia ............................................................................................................................................................... 213
Síndrome HELLP...................................................................................................................................................... 214
Ginecorragia ........................................................................................................................................................... 216
Tipos de Aborto ...................................................................................................................................................... 216
Placenta previa ....................................................................................................................................................... 221
Placenta Acreta ....................................................................................................................................................... 222
Desprendimiento de Placenta Normoinserta .............................................................................................................. 222
Rotura uterina......................................................................................................................................................... 223
Protocolo para la atención integral de IVE / ILE ......................................................................................................... 225
PEDIATRÍA .......................................................................................................230
Hidratación parenteral ............................................................................................................................................. 231

Fórmulas de la leche................................................................................................................................................ 234
Bronquiolitis ............................................................................................................................................................ 234
Bronquitis obstructiva recidivante en menores de 2 años ............................................................................................ 236
Bronquitis obstructiva recidivante en niños de 2 a 5 años .......................................................................................... 237
Deshidratación ........................................................................................................................................................ 238
Fiebre..................................................................................................................................................................... 243
6
FICHA TÉCNICA DE VACUNAS CONTRA COVID 19 ................................................. 245

ANESTESIOLOGÍA.............................................................................................. 247
Hidratación Parenteral ............................................................................................................................................. 247

Conceptos de Anestesiología .................................................................................................................................... 248
Dispositivos para el manejo de la via Área................................................................................................................. 252
Intubación orotraqueal ............................................................................................................................................ 252
Ventilación mecánica en Emergencia ....................................................................................................................... 257
Tratamiento del dolor crónico ................................................................................................................................... 258
FARMACOLOGÍA ................................................................................................260
Adrenalina .............................................................................................................................................................. 261

Amiodarona ............................................................................................................................................................ 261
Atropina ................................................................................................................................................................. 262
Carbón Activado ...................................................................................................................................................... 262
Dexametasona ........................................................................................................................................................ 262
Clorpromazina ......................................................................................................................................................... 263
Diazepam ............................................................................................................................................................... 263
Diclofenac............................................................................................................................................................... 264
Difenhidramina ....................................................................................................................................................... 264
Dipirona ................................................................................................................................................................. 264
Furosemida ............................................................................................................................................................. 265
Haloperidol ............................................................................................................................................................. 265
Hidrocortisona......................................................................................................................................................... 266
Hioscina ................................................................................................................................................................. 266
Metoclopramida ...................................................................................................................................................... 266
Midazolam .............................................................................................................................................................. 267
Morfina ................................................................................................................................................................... 267
Ranitidina ............................................................................................................................................................... 267
Nitroglicerina .......................................................................................................................................................... 268
Fármacos en Pediatría ............................................................................................................................................. 269
FÓRMULAS Y PARÁMETROS HEMODINÁMICOS ....................................................... 270
MANUAL DE SUTURA ......................................................................................... 271
7
NEUROLOGÍA
8
9
• El tto primario eficaz previene la injuria 2ra al daño ( La injuria cerebral 1ra/irreversible se da en el impacto y la 2ra/reversible es la posterior al
impacto→
Origen sistémico- Hipotensión, hipoxemia, hipercapnia, hipertermia, anemia, acidosis, hiponatremia, hiperglucemia)
Origen intracraneana: hematomas, vasoespasmos, convulsiones, hiperemia, hematoma cerebral tardío
Gasglow – Escala interobservador ( Nivel de severidad del TEC y según el estado de
conciencia, nos da un valor pronóstico y nos guía en las indicaciones terapéuticas, es una
herramienta de investigación científica) No específico en pacte con alcohol, droga/sedantes, afasia,
retraso mental, crisis ansiedad.
Sensorio de 15 es normal; Anormal (13) a partir de 8 intubar,
Respuesta Ocular (4) Respuesta Verbal (5) Respuesta Motora (6) ( Tiene más
(4) Espontáneo ( Cómo te llamas, ¿dónde estás, poder predictivo)
(3) Al estímulo verbal ¿qué dia es hoy?) (6) Moviliza responde a órdenes
(2) Al dolor (5) Orientado (5) Localiza al estímulo doloroso
(1) Sin respuesta (4) Desorientado/Confuso (4) Retira al dolor
(3) Palabras inapropiadas (3) Flexión al dolor ( Decorticación)
(2) Sonidos incomprensibles (2) Extenso- pronación (Descerebración)
(1) Sin respuesta (1) Sin respuesta
TEC leve GCS de 15-13 (siempre que no exista déficit neurológico ni fractura abierta)
TEC moderado GCS de 12-9
TEC grave GCS ≤ 8
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ALT. DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

Afectación espinal cervical
Metabólicas (hipoglucemia
principalmente) Cardiovasculares
(shock)
Depresores del SNC (alcohol, fármacos y otros
tóxicos) Hipoxia grave
Procesos infecciosos
Procesos Neoplásicos subyacentes
MANEJO INICIAL
1. Ingresar a shock room
2. Monitoreo continuo de signos vitales y ECG
3. Recompilar datos del paciente, saber si llegó caminante, fue traído por SIES, alergias medicamentosas, comorbilidades, medicaciones
utilizadas, etc.
4. Realizar el ABCD + Evaluar el estado de conciencia ( Glasgow, FOUR, AVPU o ACDU) + Examen Neurológico + Palpación de
cráneo y Severidad del impacto:
•Buscar ojos de mapache/equimosis bipalpebral (Fractura de base de cráneo/piso anterior, nos indica que la transferencia de energía
fue importante y está asociada a lesiones intracraneanas como hematomas, laceraciones intracerebrales) Fractura a del piso anterior de base
del cráneo
•Signo de Battle ( Equimosis retromastoidea/retroauricular) (Fractura a nivel del piso medio de la base del cráneo, peñasco)
•Otorragia o Otorraquia/LCR (Fractura de base de cráneo) Hipoacusia, Rinorrea. Es importante limpiar la sangre y esperar a ver si se va a
coagular. Si no se coagula (Signo de la escarapela), significa que hay LCR.
5. Evaluar pupilas (Anisocoria, Fotoreactividad), Fuerza muscular (I sin contracción; II contracción débil; III Vence la gravedad; IV Vence la
resistencia externa parcial; V Normal), Inspección y palpación de la cabeza (Buscar crepitaciones, hundimiento, abultamiento ),
6. Buscar trauma asociado severo y cinemática del trauma (Nos orienta a presumir si es un trauma de alta energía)
7. Asegurar vía aérea con protección cervical: si Glasgow <8 (u obstrucción de vía aérea por ejemplo por edema, FR menor a 10 o mayor
a 40, insuficiencia respiratoria que no revierte con oxigenoterapia), intubación orotraqueal. Si no hay criterios de intubación, pero existe
riesgo de broncoaspiración, colocar sonda nasogástrica (u orogástrica si fx de base de cráneo). Protección cervical: collarín/inmovilización
manual (primeros dos dedos de la mano abrazan la mandíbula y con los otros tres se sostiene la columna cervical). Para la intubación con
protección cervical se utiliza la maniobra de tracción mandibular.
- No hiperventilar paciente (vasoconstricción de las arteriolas cerebrales), un bolseo a cada 6 segundos (10/min)
- B: si no se intubó al paciente, administrar oxigenoterapia mascarilla a alto flujo con fio2 100% (Sato² ↓95),
Colocación de una o dos vías periféricas gruesas dependiendo de la depleción de volumen y administrar solución salina al 0,9%.
Medición de glicemia capilar y corrección de hipoglicemia (también en alcohólicos o pacientes alcoholizados agudos). Toma de muestra para
laboratorio: hemograma completo con recuento de plaquetas, glicemia, uremia, creatininemia, TGO, TGP, bilirrubina total, ionograma, ácido
base venoso, TP, KPTT, grupo y factor Rh, lactato (por el contexto de politrauma, puede estar también en shock hipovolémico)
- D: clasificar el TEC. Leve G 14-15, moderado G 13-9, grave 8 o menos. Ante TEC moderado o grave solicitar TAC de cráneo sin
contraste. Si TEC leve con factores de riesgo también solicitar TAC (factores de riesgo abajo)
8. En pacientes con antecedentes de alcoholismo crónico, administrar becozym (complejo vitamínico B) 1 ampolla
10
9. Control de la temperatura: evitar hipotermia (cuando hay hipovolemia concomitante) e hipertermia (agrava la lesión cerebral). Dipirona
ampolla 1gr endovenosa si T° >37,5
10. Control del dolor: Diclofenac ampolla de 75mg EV+ 1 ampolla de dexametasona de 8mg EV UD
11. Control de vómitos: metoclopramida ampolla de 10mg endovenoso, cabecera elevada a 30º , sonda nasogástrica para descomprimir
estomago (↓broncoaspiración) y Sonda vesical para controlar diuresis
12. Control de convulsiones: fenitoína carga de 15-20mg/kg en 40min o 100mg/8hrs ( ↓ convulsiones en la 1ra semana – multiplicar 7x2 o
sea, primer número del peso en kg (70kg = 14 cantidad de ampollas, vienen en 100mg) en pacientes epilépticos
13. Control de la presión arterial: para mantener la presión de perfusión cerebral, mantener la TA elevada con infusión de solución salina al
0,9% ( 2.000ml → no usar hipotónicas) (Sí paciente está con hipotensión, buscar otro foco de sangrado por el cuerpo, TEC en general
genera hipertensión)
14. Interconsulta con: UTI, Neurología, Neurocirugía
15. Grave/coma: Intubar o ventilar con O² 100%, mantener TAM ↑80 ( Para la perfusión cerebral (TAM – PIC) son necesarios 60mmhg)→ 2
accesos venosos, bolo de soro fisiológico 2l (evitar hipotónicas). Al laboratorio agregamos EAB (porque vamos a necesitar ventilarlo)
16. Control de la hipertensión endocraneana (medidas escalonadas):
a. Colocación de cabecera a 30 o 45°
b. Administrar solución de manitol al 20% 5ml/kg e.v. en bolus (Cada 100ml de manitol tiene 20gr de manitol→ Se hace 1gr por kg)
c. Mantener pco2 de aprox 35mmhg favoreciendo la ventilación
d. Derivación a neurocirugía para craneotomía descompresiva
e. Inducción de coma barbitúrico.
17. Laceración de cuero cabelludo: Hemostasia/ sutura
18. Lesiones extensas en rostro: Si no se puede intubar → Crico de punción con abocat 14 o quirúrgica
19. Agitación: No sedar con benzodiazepinas, porque necesitamos valorar su estado de conciencia. Podemos hacer contención física.
(Si pone riesgo de la equipo, vamos a necesitar tratar con benzodiazepinas)
Leve Moderado Grave

Pérdida de conciencia Ausentes o menor a 30min Desde 30 min hasta 24 horas Más de 24 horas
Amnesia Hasta 1 hora Hasta 24 horas Más de 24 horas
Sensorio Alerta Somnolencia Estupor o coma
Glasgow 13-15 9-12 8 o menos
Síntomas asociados ( Cefalea, Ocasionales Presentes No evaluables
vómitos, vértigo)
Déficit neurológico Ausente Presente Presente
Lesiones asociadas Ninguna o lesión de tegumentos o Fracturas complicadas o Igual al moderado + daño
fracturas no complicadas deprimidas, hematomas axonal difuso
Convulsiones No Ocasionales Frecuentes
TEC Se interpreta como politraumatizado y se procede a hacer ABCDE (ATLS)

Cabecera a 30º, paciente semisentado, Ayuno, Antiemético, analgesia → Hacerle la TC
grave
Siempre TC de cráneo + TC cervical, tórax abd y pelvis con contraste e.v. + Tc de control en hemorragias o
(GCS ≤ 8)
deterioro de estado conciencia+ Interconsulta con: UTI, Neurología, Neurocirugía
Realizar una exploración neurológica dirigida (nivel de consciencia, reacción y tamaño pupilar, movilidad de las
extremidades y respuesta motora en flexión/extensión) posterior a la exploración neurológica se procede a sedar
para IOT. Mantener PAS >90
Realizar monitoreo multiparamétricos: signos vitales, O²,(Sato² ↓95), Hidratación parenteral 2.000ml SF ( no
usar hipotónicas/ suero glucosado) + Carga de fenitoína 15-20mg/kg en 40min o 100mg/8hrs ( ↓convulsiones en la
1ra semana – multiplicar 7x2, o sea, primer número del peso en kg (70kg = 14 cantidad de ampollas, vienen en
100mg)
+ Metoclopramida
+ Analgesia (Reliveran) + SNG para descomprimir estomago (↓broncoaspiración) y Sonda vesical para controlar
diuresis
Le pedimos un lab→ Hemograma, glicemia, uremia, creatininemia, ionograma, Tp/Kptt
Grave/coma Intubar o ventilar con O² 100%, mantener TAM ↑80 ( Para la perfusión cerebral (TAM – PIC) son
necesarios 60mmhg)→ 2 accesos venosos, bolo de suero fisiológico 2l (evitar hipotónicas). Al laboratorio agregamos
EAB (porque vamos a necesitar ventilarlo)
TEC Manejo similar a TEC grave. Siempre solicitar TC de cráneo ( Ver IV, III ventrículo, Línea Media – septum
pelucidum, Cisternas peritroncales y surcos) + Rx cervical, tórax de frente y pelvis con contraste (Si no hay,
moderado pedir Ecofast y Rx de tórax) + Laboratorio
(GCS 12-9) Aseguraremos estabilidad hemodinámica.
Observación con vigilancia estrecha y valoraciones frecuentes en las primeras 12-24hs, preferiblemente
en UTI. Valoración por el equipo de neurocirugía, preferiblemente siempre.
TEC Todos los TEC con GCS 14-15 puntos con/sin pérdida de consciencia presenciada, amnesia constatada o episodio
de desorientación presenciado.
leve
Los pacientes con GCS de 15 sin SR (síntoma de riesgo) ni AR(antecedente de riesgo) no precisan pruebas
(GCS 15-13)
complementarias y pueden ser dados de alta, tras 6-12hras de observación. Solamente pueden ser dados de alta
pacientes acompañados por familiar que este con él en las primeras 24horas → Si no lo tiene → Control por
guardia
Se debe adjuntar siempre una hoja de recomendaciones con los síntomas de alarma al informe de alta.
(Somnolencia inapropiada, vómitos persistentes, cefalea intensa que no cede, focalidad, confusión, convulsión)
TC en casos seleccionados (criterios de new Orleans, ver abajo)
Tratar cefalea: AINES + Reliveran
11
Prevenir convulsiones si necesario: Fenitoína

EN alcoholismo prevenir la mielinolisis pontina: Complejo B, antes de la glucosa
Indicación de TC en TEC leve
Con la presencia de 1 criterio en cualquiera de ellas, existe indicación de realización de TC
REGLA CANADIENSE* CRITERIOS DE NEW ORLEANS*
GCS 15-13 GCS de 15
 >65 años (hematoma subdural)  60 años
 Pérdida de consciencia presenciada o Agitación  Crisis comicial
 Coagulopatías o tto anticoagulante  Cefalea
 Amnesia retrógrada > 30 min  Amnesia anterógrada persistente
 Signos de fractura en la base del cráneo: Hemotimpano, ojos de  Signos visibles de traumatismo supraclavicular
mapache, hematoma retroauricular (signo de Battle), rinorraquia u  Vómitos
otorraquia  Intoxicación por drogas/alcohol
 2 o más episodios de vómito
 Sospecha de fractura abierta o deprimida
 Persistencia de GCS < 15 2 h después del traumatismo
 Cinemática del trauma severa
 Epilepsia, Alcoholismo, Drogas, Trastornos psiquiátricos
 *Tener en cuenta que estos criterios no valoran el uso de anticoagulantes/antiagregantes y fármacos depresores del SNC, se recomienda solicitar
 TC a todo los pacientes anticoagulados independientemente de la gravedad del TEC.
 Excluido del estudio: Embarazadas, Menores de 16 años, Nueva consulta por el mismo traumatismo
PARÁMETROS (CTOL C/4- LABORATORIO INDICACIÓN DE PERMANENCIA EN
8HS) OBSERVACIÓN
 GCS de 15 + SR.*(1)
 SSVV + SatO2% Pacientes anticoagulados  GCS ≤ 15 o AR
 Tamaño y reacción pupilar y   Imposibilidad para observación en el domicilio en las siguientes
valoración del resto de pares  RIN 24 h.
craneales.  TP (apixaban, edoxaban o  Pacientes anticoagulados por al menos 24 hs.
 Movilidad de los miembros rivaroxaban)
 Aparición de signos de fractura  TTPa (dabigatran) apixaban, *(1) Los pacientes sin deterioro neurológico (exploración basal) ni
de la base del cráneo edoxaban o rivaroxaban datos de intoxicación, fractura de cráneo o uso de anticoagulantes
 Movilidad cervical  Ver tablas en anexos. que presenten en la TC hematoma subdural (HSD), hematoma
epidural (HED) o hemorragia intraparenquimatosa (HIP) (una
localización) < 4 mm o mínima hemorragia subaracnoidea (HSA),
siempre en ausencia de hemorragia interventricular, pueden
permanecer en observación estrecha durante 6 h y ante la
estabilidad se puede completar el periodo de observación
recomendado y revisar
por Neurocirugía de forma ambulatoria.
¿CUÁNDO SOLICITAR TAC DURANTE LA CRITERIOS DE ALTA
OBSERVACIÓN?
 GCS ≤ 8 /caída mayor de 2 puntos en la GCS, independientemente de la  Recuperación completa y mantenida del nivel de consciencia /
puntuación inicial / Incremento progresivo y significativo de la cefalea tolerancia VO / los síntomas neurológicos se han resuelto o son
y/o vómitos persistentes / aparición de nuevos signos o síntomas de menores y en resolución y son susceptibles de recomendaciones
focalidad neurológica o alteraciones pupilares / agitación o sencillas o de tratamiento analgésico para la cefalea / paciente
comportamiento anormal / crisis comiciales independiente o con un soporte sociofamiliar adecuado para
asegurar la observación hasta cumplir las primeras 48 h / No
presenta criterios
 de observación en Urgencias / No precisa pruebas complementarias.
Hta endocraneana:→ Edema Manejo: cabecera 30º( mejora retorno venoso), Cabeza neutra( no puede tener cuello torcido para
cerebral→ Sube PIC→ Isquemia→ ningún lado), PPC ↑60mmhg( Mantener TAM ↑80, oxigenación adecuada(Sat O² 96%) evitar hipertermia,
Edema hiponatremia, hipo/hiperglicemia, mantener Ph normal, Hb ↑10mg%( si no→ transfundir), seudoanalgesia,
En cráneo cerrado: ↑20hts Midazolam, Relajantes( Propofol)
Cráneo abierto: ↓15 Manitol 0,5-2mg kg/bolo ( 200 – 1mg por kilo →no en pcte sist. ↓90 genera hipotensión) o Hipertónico al
Triada de Cushing ( tardía) 3% 300ml suero fisiológico al 9% + 40ml Clna al 20% ( se puede hacer en pcte hipotenso,
Bradicardia, hta endocraneana, pero no hipernatremico) + Hiperventilación transitoria ( vasoconstricción cerebral lo que ↓PIC)
bradipnea – no se presentan en
conjunto. Si pacte no mejora: Craniectomía descompresiva frontotemporoparietal ( se abre duramadre y se pone un
parche con la capa pericráneo que es más elástico y permite expansión del encéfalo. (↑morbimortalidad)
Hematoma Extradural/Epidural (HED) Clínica: Deterioro de GCS Dx: Hematoma lente biconvexo en TC, borramiento de
Lesión entre hueso y duramadre.( extraaxial – Estado comatoso al ingreso o surcos y cisuras
por fuera del parénquima cerebral) antes de la cx
Sangrado → Art meníngea media (ciem) vena Tiene un intervalo lúcido
meníngea media, venas diploicas, senos ( trauma → lucidez→ coma)
venosos ( cuando se rompe una
Localización: Infratentorial, Occipital, Frontal, art/vena hay una colección de
Temporo-parietal sangre entre hueso y
Occipital ( puede comprimir tronco encefálico duramadre y ese proceso es
o el IV ventrículo estos están conectado en progresivo)
sistema ventricular y genera una hidrocefalia Depende de la zona de
que genera hta y en zona temporal hay riesgo contusión, puede tener:
Cefalea, convulsiones,
de hérnia uncal, cuando zona temporal
comprime tronco encefálico.→ anisocoria ya hemiparesia, cegueras, otros
déficit focales
12
que ahí está la salida del III par
Hematoma Clínica: Dx: Hematoma en semi luna, convexo hacia fuera, cóncavo hacia Tto: Craniectomía
Subdural (HSD) Intervalo lúcido descompresiva bifrontal
Entre duramadre y menor a HED o ( descalotar – se retira hueso,
aracnoidea – Lesión no presente lo guardamos en frío y en
extraaxial Agudo: 1-3 algunos meses lo reponemos,
Traumas con gran dias : sino utilizamos con una
cinética, más severo hiperdenso craneoplastia – hay que abrir
Sangrado: Desgarro Subagudo: 4- membrana duramadre y
de venas o 21 dias dentro observar si cerebro va a latir,
laceraciones isodenso si lo hace significa que cerebro
cerebrales y aparece Crónico 21- tiene vitalidad y
del lado contrario al 4meses: autorregulación → se drena el
golpe hipodenso hematoma )
Complicaciones: Sme del
trefinado (herniación cerebral
paradojal), Herniación
transcalvaria ( herniación para
fuera), Hidrocefalia
Contusiones Hemorrágicas: Dx: Imagen hiperdensa con parcheado con edema
Lesiones intraaxiales que perilesional que excede perímetro de lesiones hemorrágicas
pueden causar Edema cerebral,
Infartos, necrosis, trastornos
locales de coagulación, cambio
de osmolaridad tisular,
persistencia de edema cerebral
perilesional
13
Basado en el algoritmo propuesto en Abordaje en urgencias del traumatismo craneoencefálico en pacientes anticoagulados: revisión y protocolo de actuación.
ACO: anticoagulación oral; AR: antecedente de riesgo; CCP: complejo protrombínico; FC: frecuencia cardiaca; HIC: hipertensión intracraneal; INR:
International Normalizated Ratio; SatO2: saturación de oxigeno;
SR: síntoma de riesgo; TA: tensión arterial; TC: tomografía computarizada.
* Factores de riesgo de HIC: > 65 años, hemorragia mayor en < 4 semanas previas, cirugía mayor en < 2
semanas previas, trombopenia < 70.000 mm3, hepatopatía conocida y antiagregacion concomitante.
** Sin HIC actual: valorar FR e HIC frente a riesgo trombótico (ej.: prótesis valvular como causa del tratamiento anticoagulante oral) si se quiere revertir INR
terapéutico (< 3,5).
14
HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN EL TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

LESIONES PRIMARIAS EXTERNAS
CEFALOHEMATOMA, HEMATOMA SUBGALEAL Y FRACTURAS
Hematoma subgaleal: es un sangrado en el espacio potencial

ubicado entre el periostio y la aponeurosis galeal.
Cefalohematomas: son hematomas subperiósticos traumáticos.
Están contenidos por el periostio y por lo tanto no
pueden cruzar las suturas.
Fracturas: son más comunes las lineales no desplazadas y no
requieren tratamiento. Las fracturas deprimidas se asocian con
contusión cerebral y generalmente requieren cirugía
LESIONES PRIMARIAS INTERNAS

LESIONES EXTRAAXIALES
HEMATOMA EXTRADURAL
Hematoma extradural (HED) es una colección de sangre que se

forma entre la superficie interna del cráneo y de la capa exterior de
la duramadre. Son en general de origen arterial. En TC se ven
como colecciones hiperdensas de aspecto lenticular o
biconvexas
Hematoma extradural Hematoma extradural y fractura subyacente

asociadaa burbujas aéreas
HEMATOMA SUBDURAL
Hemorragia subdural (HSD) es una colección de sangre que

se acumula en el espacio potencial entre la duramadre y
aracnoides. Son en general de origen venoso. Se produce por la
desaceleración brusca. En Tc se ven como colecciones de alta
densidad con forma de luna creciente, se extienden por
áreas más amplias por que pueden cruzar las suturas o ubicarse
en la hoz del cerebro.
Hematoma subdural Hematoma subdural

de la hoz
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Hemorragia subaracnoidea: es la presencia de sangre en

esteespacio. En TC aparece como una imagen lineal de alta
atenuación a nivel de surcos y cisuras, o como el
borramiento de surcos cuando están llenos de una
pequeña cantidad de sangre.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Hemorragia intraventricular (HIV) indica la presencia de

sangre dentro del sistema ventricular , es responsable de una
morbilidad significativa debido al desarrollo de la hidrocefalia
obstructiva en muchos pacientes.
15
LESIONES INTRAAXIALES
LESIÓN AXONAL DIFUSA
Lesión axonal difusa (LAD): hay una rotura axonal que ocurre en
traumatismos cerrados de cráneo, su diagnóstico suele ser difícil en las
imágenes (especialmente en la TC), por su poca expresividad. Cuando
se la puede ver se presenta como pequeños focos hiperdensos en la
unión sustancia gris-sustancia blanca y el cuerpo calloso.
Requiere RM.
CONTUSIONES CORTICALES
Son lesiones que afectan la sustancia gris superficial. Se producen en

superficies de relieves óseos. Las áreas más afectadas son los lóbulos
frontales y temporales anteroinferiores. En TC se ven como
focos de alta atenuación en la sustancia gris cortical pueden
estarrodeadas de grandes áreas de edema.
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
Son colecciones hemáticas ubicadas en la sustancia blanca, en

su mayoría en el lóbulo frontal o temporal. Es producida por la rotura
de pequeños vasos intraparenquimatosos
LESIONES SECUNDARIAS
EDEMA CEREBRAL DIFUSO DESVIACIÓN DE LA LÍNEA MEDIA (HERNIA
SUBFALCINA)
HIDROCEFALIA POST HEMORRAGIA ENCEFALOMALACIA

INTRAVENTRICULAR
16
Cefaleas primarias 90% Cefaleas secundarias

10%( fator exógeno responsable de la cefalea)→ Síntomas sistémicos,
Neurológicos, O (edad >50años ) Primer episodio y Patrón
Migraña ( Días antes del episodio hay alteración en bienestar de Vascular: Tóxicas o Metabólicas:
paciente, puede tener aura, unilateral, pulsátil 3-72hrs, • Hemorragia subaracnoidea • Feocromocitoma
fotofobia/sonofobia, vértigo + Ant familiar) • Aneurismas no rotos • Enfermedad tiroidea
Cefalea tensional (Nuca, alteración de sensibilidad, • ACV isquémicos o hemorrágicos • Hipercapnia
holocraneana opresiva tras estrés, es recurrente, en general están • Disección carotídea o vertebral • Drogas
hipertensos, pero no tiene relación) • Trombosis venosa cerebral • Encefalopatía hipertensiva
Cefalea en racimos o trigeminoautosómicas ( Hemicranea • Vasculitis • Trastornos de la columna
paroxística) (Dolor súbito unilateral, rinorrea, congestión nasal, cervical
dura 15-180 minutos, hombres, potosís ipsilateral) Enfermedad Intracraneal No • Trastornos de otras
Vascular: estructuras extracraneales
• Hipertensión intracraneal idiopática
Otros Síndromes • Hipotensión intracraneal Infección del SNC:
• Cefalea inducida por tos • Tumores del SNC • Meningoencefalitis
• Cefalea inducida por el ejercicio • Neuritis óptica • Absceso cerebral
• Cefalea inducida por actividad sexual • Malformación de Arnold Chiari
• Cefalea inducida por el sueño Iatrogénica: 48hrs Post
punción lumbar
ANAMNESIS + EF + Monitoreo + Lab (si necesario, cuando

RED FLAGS – BUSCAR BANDERAS ROJAS EN APARICIÓN
secundaria)
AGUDA
DATOS PERSONALES: Edad, sexo, ocupación, hábitos, ACO, como duerme, ( descartar causa secundaria) → TAC sin contraste solicitando la
cuantas horas descansa, fuma, alcohol, drogas realización de cortes cada 5 mm, en particular en fosa posterior, lo
ANT PERSONALES Y FAMILIARES, Ant de cefalea y a qué edad empezó, que aumenta la posibilidad de detección + PL cuando necesario
Situación anímica del paciente( depresión, ansiedad), si toma pastillas todos los Dolor brusco en menos de 1 min con dolor 10/10, rigidez de
días, Neoplasia, inmunosupresión, riesgo de sangrado aumentado, tratamiento nuca, focalidad→ Hemorragia subaracnoidea aneurismática o mal
anticonceptivo, edad avanzada formación arteriovenosa que ha sangrado. Dx: Tc basal, LCR, Angio
ENFERMEDAD ACTUAL – Características del dolor : pulsátil, punzante, TC; (Tto el aneurisma)
opresivo, terebrante, expansivo, intensidad en escala de 1 al 10. Localización e Episodios recurrentes y tiene un empeoramiento progresivo,
irradiación, presentación brusca, gradual, sordo, paroxístico( dientes de sierra),
máxima en decúbito: Cefalea de rebote o proceso expansivo del
duración de episodio, frecuencia( 1 semana o mes), horario de aparición,
SNC. Dx: TAC/RM con contraste
factor, comida
Evolución: aumento progresivo de intensidad o frecuencia. Cambio de Aparición de la cefalea con ejercicio, tos y
características sin causa. Despierta o predomina por la noche esfuerzo(Valsalva): Malformación de Arnold-Chiari
Desencadenantes: empeora o se desencadena con los cambios de postura, Síntomas asociados como alt de conc, somnolencia, falta de
Valsalva o movimientos, esfuerzo equilibrio, transt visual, convulsiones: Meningoencefalitis, ACV,
Localización: unilateral, Siempre en el mismo lado {excepto en algunas hematoma intraparenquimatoso
cefaleas primarias como cefalea en racimos, hemicránea paroxística o continua, ↑60 años: H + claudicación mandibular y alt visual,
neuralgia occipital, del trigémino) polimialgia, amaurosis, sin pulso), Arteritis temporal o proceso
Respuesta: no mejoría con tratamiento correcto expansivo. Dx: VSG↑, PCR, biopsia, ecografía y Tto: CCT
Síntomas acompañantes( náuseas, vómitos, fotofobia, mareo, alt visual, Cefalea en embarazo/puerperio: Eclampsia, preeclampsia, PRES
fiebre) Alteración psíquica progresiva, alteración de conducta o ( encefalopatía posterior reversible) , call-fleming, trombosis venosa
comportamiento, Alteración del nivel de consciencia, Crisis epilépticas, cerebral Dx: TC/RM en fase venosa
Síntomas o signos exploratorios neurológicos focales incluyendo papiledema, Fiebre: Meningoencefalitis o inf sistémica con repercusión cerebral
Fiebre sin foco, Vómitos no explicables por una cefalea primaria, ni por una
Hta severa, cefalea en decúbito: Encefalopatía hipertensiva,
enfermedad sistémica, Presencia de signos meníngeos
PRES
CAUSAS: Migrañas, cefalea tensional, Trigéminas autonómicas, 1ras,
Signos meníngeos( Kerning y Brudzinski) rigidez de nuca,
atribuidas a trauma cervical/craneal, Atribuidas a trastornos vasculares
craneales/cervicales y a trastorno no vascular, Cefalea por adm o supresión de vómitos, alt cutánea: Meningitis, HSA; Dx: Punción, PCR, cultivo.
una sustancia, Cefalea con infección intracraneal o sistémica, Atribuida a (Tto atb)
trastorno de la homeostasis( apnea del sueño), Atribuida a estructuras faciales Edema de papila: Hta endocraneana, Meningitis, Pseudotumor
( cráneo, cuello, ojo, boca, nariz, senos, dientes), Atribuida a trastorno cerebral
psiquiátricos( somatización o psicótico), Neuropatías craneales ( Neuralgia del Signos neurológicos focales: Disección arterial, ACV, migraña con
trigémino) o afectación por glosofaríngeo, Cefaleas no clasificadas aura Cefalea en pacte con neoplasias(mtt, loe), inmunodep
Una cefalea crónica progresiva y continua es generalmente tensional (Toxoplasmosis Linfoma 1ra SNC, anticoagulados (HSA, HIPE –
Una cefalea aguda recurrente unilateral es generalmente migrañosa hematoma intraparenq)
Un déficit neurológico seguido de cefalea que aparece en un paciente joven Se despierta a la noche o mañana: Proceso expansivo, cefalea de
muy probablemente es una migraña rebote, Apnea del sueño.
Las cefaleas en pacientes de edad avanzada excepcionalmente son tensionales Cervicalgia, traumatismo, Horner, focalidad, amaurosis
Toda cefalea que aparezca bruscamente, en segundos, debe inducir a pensar fugax: Disección arterial Dx: Angio TC/RM o arteriografía + Anticoag
en una hemorragia subaracnoidea y antiagregación
Una cefalea aguda acompañada de un déficit motor, síntomas psíquicos o crisis
convulsivas obliga a realizar una TAC urgente
Una cefalea aguda con fiebre de causa no aclarada obliga a practicar una Episodios recurrentes de cefalea→ Descartar
punción lumbar causas secundarias, pero en general son 1ras
Una cefalea de predominio orbitario en un anciano debe hacer sospechar un
glaucoma
Una cefalea de predominio temporal en un anciano debe hacer pensar en una
arteritis de la temporal
CRITERIOS DE INTERNACIÓN MANIFESTACIONES DE ALARMA DE UNA
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CEFALEA
 Cefalea intensa de comienzo súbito
 Cefalea de instauración súbita que sugiera una HSA  Empeoramiento de una cefalea crónica o cambio de patrón,
 Cefaleas muy intensas, resistentes al tratamiento o prolongadas, frecuencia o intensidad creciente
como el estatus migrañoso  Dolor localizado, excepto la cefalea en racimos, hemicránea
 Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de ,crónica paroxística y neuralgia del trigémino
urgencia  Manifestaciones acompañantes: alteración psíquica
 Deshidratación severa que requiera aporte de líquidos por vía (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.) crisis
parenteral, Sospecha de etiología orgánica epilépticas, déficit neurológico focal, papiledema, fiebre,
 Estado migrañoso o dependencia de los analgésicos abortivos , Dolor presencia de signos meníngeos
acompañado de reacciones adversas del tratamiento abortivo , Dolor  Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio
en el contexto de serias comorbilidades que el tratamiento puede postural
agravar, Imposibilidad de tratamiento ambulatorio de detoxificación  Cefalea en grupo de riesgo: pacientes anticoagulados,
(en la cefalea por abuso de medicación) positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana,
 Cefalea en racimos intratable o crónica antecedentes de neoplasia y traumatismo craneoencefálico
 Monitoreo de posibles interacciones medicamentosas serias entre la previo
medicación utilizada por el paciente previamente y la necesaria para la
crisis
TRATAMIENTO DE LA
CRISIS AGUDA
Medidas generales • Reposo en cama, en habitación oscura, sin ruidos.
• Dieta blanda o líquida, si tolera. Evitar desencadenantes, alimentos, alcohol, estrés, actividad física regular(
produce endorfinas que bloquean neuronas sensitivas), reorganizar el sueño.
• Aplicación de frío local.
• Crisis leves: Analgésicos o aines v.o. o IM + asociados a antieméticos v.o o e.v. (y, en ocasiones, ansiolíticos)
→ Si no se observa mejoría se administran triptanes.
• - Paracetamol 1 g/8hs
- Naproxeno 500mg/12hs
CRISIS LEVE - Ibuprofeno 1200 mg v.o. al inicio de la crisis y seguir con 600mg/hs)
- Diclofenac 75mg IM
+ Metoclopramida 50mg10mg c/8 hs (amp 10 mg) v.o. o Dramamine en SF 500mg en 30min
Se puede utilizar: Diazepam en una dosis inicial de 5-10 mg por vía oral o intravenosa, seguida de 5-10
mg/8-12 h por vía oral O Lorazepam 1mg/12hs v.o hasta resolución del cuadro
CRISIS MODERADAS O • Si no mejora tras 1 hora: →
• Sumatriptán (comprimidos de 50 mg; jeringas precargadas con 6 mg y nebulizador nasal de 10 y 20 mg) en
INTENSAS dosis de: 50 mg por VO, que puede repetirse a las 4 h, hasta un máximo de 300 m g/24 h; 20 mg por vía
Triptanes por VO, SC o via intranasal, que puede repetirse hasta una dosis máxima de 40 mg/día;
nasal o ergotamínicos • - 6 mg por vía subcutánea, que puede repetirse hasta un máximo de12 mg/24 h c/2hs (Si paciente ya tomó
*(1) derivados de la Ergotamina, no pasar dicha medicación por vasoconstricción sostenida)
• Ergoticos: Ergotamina/Migral tartrato de ergotamina oral (comp 1 mg de ergotamina, 100 mg de cafeína 300 mg
Si la cefalea no mejora, AINE por de paracetamol) en dosis única de 1 comprimido
vía parenteral, asociados a • Dihidroergotamina grageas con 0,5 mg de dihidroergotamina, 40 mg de cafeína y 175 mg de propifenazona) en
dosis única de 2 grageas por vía oral
antieméticos y ansiolíticos.
• Sí no mejora tras 72 hs: Status Migrañoso (+ Corticoides)
Dexametasona (ampollas 1ml-4 mg y de 5 ml-40 mg) dosis de 10 mg por vía intravenosa diluido en AD 20ml
lento, para continuar con 4 mg/8 h.
TRATAMIENTO DEL
ESTATUS MIGRAÑOSO Metilprednisolona (amp con 8, 20, 40 y 250 mg, viales con 40, 125, 500 y 1.000 mg) en dosis de 60-120
> 72hs mg/día por vía intravenosa. La dosis de GC se reduce progresivamente y se suspende al cuarto día
Si no mejora → Derivar al neurólogo y no recetar opioides.

TRATAMIENTO Ergoticos: Ergotamina/Migral tartrato de ergotamina oral (comp 1 mg de ergotamina, 100 mg de cafeína 300 mg
de paracetamol) en dosis única de 1 comprimido c/ 6hs (Máx 3 dias)
PROFILÁCTICO
Recetar cuando pcte tiene 2 Betabloqueantes: Propanolol (dosis inicial 20 mg/8 h, que puede incrementarse) Dosis máxima de 160-240 mg/día
o más ataques al mes que Antidepresivos: (Amitriptilina 25-100mg v.o,, Duloxetina, Venlafaxina),
produzcan incapacidad al Antiepilépticos: Valproato sódico, dosis inicial de 200 mg/8 h, que puede aumentarse progresivamente, si es
pacte con duración de 3 días necesario, hasta alcanzar 500 mg/8 h.
o más al mes, si necesita Topiramato en dosis de mantenimiento de 50-100 m g/12 hs, comenzando con dosis menores y progresivas (único
tomar medicación para el aprobado para tratamiento profiláctico especifico de migraña)
dolor más de 2 veces a la Calcioantagonistas: Flunarizina o Cinarizina
semana, en status migrañoso Otros: Botóx en músculo frontal y temporal
↑76hrs, migraña hemipléjica,
contraindicar ACO
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TRATAMIENTO EPISODIO AGUDO

AINES oral o intramuscular →Diclofenac 75mg IM ; Ibuprofeno 600mg v.o. Paracetamol
Clorpromazina 25mg IM (Máx 3 dosis) + Evitar el uso de analgésicos

TRATAMIENTOPROFILÁCTICO en
pacientes con uso crónico de AINES
TRATAMIENTO EPISODIO Oxígeno flujo elevado a 10-15 L/min durante 20 min.

Sumatriptán 6mg subcutáneo o vía nasal, por su rapidez y eficacia → Si no hay, usar Dexametasona
AGUDO
Lidocaína en dosis de 1 ml al 2 % por vía nasal, 1-2 aplicaciones en 15 min. Para ello, se coloca al paciente en
decúbito supino, con la cabeza descendida unos 30° y girada hacia el lado del dolor, y se administra el fármaco por la
fosa nasal afectada, previamente descongestionada con SF.
TRATAMIENTO Amitriptilina dosis de 25-75 mg/día por VO preferiblemente en dosis única nocturna y durante un mínimo de 3
meses.
PROFILÁCTICO
Suspensión brusca de la toma de analgésicos y/o ergotamínicos

Naproxeno
Dosis de 500 mg/12 h por vía oral durante 15 días, para después continuar 15 días más con 500 mg/24 h.
Amitriptilina
25-75 mg/día por vía oral, preferiblemente en dosis única nocturna.
Propanolol
Dosis de 20 mg/24 h por vía oral durante 15 días, para continuar durante otros 15 días con 20 mg/12 h.
Metoclopramida
(si se producen náuseas o 10 mg/8 h por VO o IM
vómitos)
Corticoides Metilprednisolona (comprimidos de 4 ,16 y 40 mg; ampollas con 8, 20, 40 y 250 mg; viales con 40, 125, 500 y
1.000 mg), dosis: 1 m g/kg/día, por vía oral, IM O EV
Iniciar el tratamiento en monoterapia con cualquiera de los fármacos con la dosis más baja posible, aumentándola
progresivamente
Carbamazepina
Dosis inicial de 200 mg/8 h, que se aumentará hasta un máximo de 400 mg/8 h si es necesario
Oxcarbazepina Dosis inicial de 150 m g/12 h, que se incrementará progresivamente a razón de 150 mg/4 días hasta
alcanzar la dosis de 300-600 mg/12h como dosis de mantenimiento
Fenitoína
(cápsulas de 100 mg) Dosis inicial de 100 mg/ 12 h, que puede incrementarse hasta una dosis máxima de 100 mg/6 h
19
20
Si El delirio o síndrome confusional agudo (SCA) constituye un cuadro de disfunción orgánica cerebral transitoria causado por una enfermedad
médica general, por intoxicación o efecto colateral de drogas, por deprivación de sustancias o por múltiples factores.
CARACTERISTICA FACTORES PREDISPONENTES
Edad >75 años
1. Comienzo agudo en horas, días o hasta 3 meses y curso fluctuante. Deterioro cognitivo o
2. Falta de atención. demencia
3. Pensamiento desorganizado, ideas ilógicas o poco claras. Múltiples
4. Alteración de la conciencia. comorbilidades
Polimedicación
El diagnóstico requiere de la presencia de las características 1 y Enfermedad terminal
2. Supresión del sueño
Alteraciones
sensoriales
Supresión brusca de alcohol
Estado posquirúrgico
Enfermedad hepática crónica
VALORACION INICIAL
Evaluar siempre la necesidad de internación y de consulta con psiquiatría.
Control de signos vitales, saturación de oxígeno, asegurar permeabilidad de la vía aérea.
• Laboratorio: glucosa, electrolitos, función renal y hepática, pruebas toxicológicas.

• Examen físico con examen neurológico completo.
• TC de cerebro, punción lumbar o ambas, según la condición clínica.
CAUSAS
Hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, fiebre, deshidratación / Trastornos del medio interno: glucosa, sodio, calcio, magnesio, fósforo/ dolor /
Infección
/ Retención aguda de orina / Encefalopatía urémica, hepática o hipertensiva / Lesión del SNC / Estado postictal / Tóxicos / Fármacos o
abstinencia a fármacos psicoactivos.
Siempre buscar una causa orgánica del SCA y tratarla.
Tener presente que puede ser la manifestación inicial de una patología grave.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DEL SCA EN PACIENTES INTERNADOS
MEDIDAS GENERALES CONTENCIÓN FÍSICA
Acompañamiento familiar, limitar número de visitas.
Asegurar el uso de dispositivos como prótesis auditivas, dentarias, Es el último recurso y siempre será un método transitorio hasta que se
lentes. corrija la causa que origina el SCA o se logre tranquilizar al paciente
Colocar medios que le permitan orientarse: reloj, calendario, radio o con psicofármacos.
televisión. Está indicada para prevención de lesiones al propio paciente
Aportar al paciente objetos propios o familiares. como a terceros.
Mantener la habitación tranquila e iluminada.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Antipsicóticos Haloperidol: 5-10 mg, vía intramuscular (IM) Puede repetirse a los 15 min y luego cada H. Dosis máxima de 6-8 ampollas
de 5 mg/día. Se puede combinar con BZD
(AP) típicos
(de elección)
Clorpromazina: 25-50 mg IM. Dosis máxima 100 mg cada 6 H.
AP típicos Olanzapina: IM o VO. Dosis inicial: 10 mg (ancianos 2.5-5 mg; si hay alteración renal o hepática 5 mg). Dosis máx.
(para casos leves y (incluida
moderados y para VO): 40 mg. Máximo de 3 inyecciones en 24 H y hasta 3 días de tratamiento.
mantenimiento)
Quetiapina: 25 a 50 mg, VO. Comienzo gradual. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia renal y hepática.
Risperidona: VO o IM: 0,25-1 mg cada 4 H según necesidad. Riesgo cardiovascular.
BZD BZD de elección parenteral:
(de elección en Lorazepam: IM o IV 0.02-0.06 mg/kg (2-4 mg) cada 2-6 horas. Puede repetirse a intervalos de 30 min a 2 H hasta que el
abstinencia paciente se calme. Precaución por depresión respiratoria. No superar los 4-6 mg en 90 min, ni 10 mg/día. Disponible por
alcohólica o de BZD VO
y en intoxicación y SL
poradrenérgicos
(cocaína o Clonazepam, VO: 0,5-2 mg cada 8 H.
anfetaminas)
Diazepam: 5-10 mg (VO, IM o IV), puede repetirse cada 1-2 H.
ANTIPSICÓTICOS + BENZODIACEPINAS
Puede ser útil para algunos pacientes, con menores dosis y menores efectos secundarios que cualquiera de los dos grupos por separado. Los
AP
disminuyen el riesgo de desinhibición benzodiacepínica.
21
• Coma Estado profundo de pérdida de la conciencia. Estado Diagnóstico Etiológico (Sólo cuando paciente está
patológico de inconsciencia resistente a estímulos externos estable): Estructural x Metabólico:
importantes. Estado de incontinencia, ausencia de contenido y
vigilia. Sin reacción de despertar, falta de apertura ocular, Neurológico: TEC, hemorragia intracraneana, LOE
respuesta motora y verbal. Es la falta de respuesta en el cual el pcte cerebral (tumor, absceso) Encefalitis, Estatus no
esta con ojos cerrados y no puede despertar a pesar de estímulos convulsivo
vigorosos.
• Vigilia. Estado de consciencia de uno mismo y del medio que le Supratentoriales: Déficit neurológico focal (DNF) evaluar reflejos
rodea. osteotendinosos, Babinsky y evaluar si hay asimetría ante la
• Confusión: Vigilia presente; alerta alterado, discurso incoherente, nociceptividad, Pupilas isocóricas y reactivas., Respiración de Cheyne
confusión con entorno, atención, memoria, ideas alteradas. Stokes (C-S) (el pcte hace una apnea después de hiperventilar),
• Somnolencia/obnubilación. Sentido de alerta disminuido Reflejo oculocefálico (reflejo de ojos de muñeca) presente y
acompañado de menor interés. Tendencia al sueño, ante estímulos
oculovestibular (se le echa un poquito de agua al pcte en el oído
leves paciente responde, pero al poco tiempo vuelve a su estado inicial.
Vigilia alterada, respuesta lenta, pero adecuada a órdenes verbales y estando éste inclinado a 30°) presente
estímulos dolorosos incontinencia de esfínteres. Infratentoriales: Si está afectado el diencéfalo (tálamo y
• Estupor Sueño profundo, se despierta con estimulo, pero GB):DNF, Pupilas mióticas reactivas, Respiración de C-S. Reflejos
cuando el estímulo desaparece, paciente esta inconsciente. Son oculocefalicos y oculovestibulares presentes, Rigidez de
precisos estímulos muy importantes para conseguir una recuperación DECORTICACION (pcte flexiona miembro sup y extiende miembro
parcial de la conciencia, y el paciente llega a responder levemente y de inf espontáneamente o a estímulo).
forma momentánea. Pérdida de alerta, sólo responde a estímulos Mesencéfalo: DNF., Anisocoria, Hiperventilación neurógena
dolorosos central., Reflejos OC y OV presentes., Rigidez de DESCEREBRACIÓN
• Pseudocoma: Falta de respuesta psicógena. El paciente aparece (pcte extiende miembro sup y miembro inf espontáneamente o a
sin respuesta, pero está fisiológicamente despierto. La exploración es estímulos).
normal y la respuesta oculovestibular está intacta. Protuberancia: DNF, Respiración apnéustica., Reflejos OC y OV
Mutismo acinético. Estado de vigilia sin posibilidad de elaborar ausentes., Pupilas mióticas puntiformes arreactivas y bobbing
respuesta. Puede ser debido a daño cerebral bilateral (cuadro apálico), ocular.
lesión en porción superior del mesencéfalo y diencéfalo o hidrocefalia Bulbo: Abolidos los movimientos y posturas. Respiración de Biot
aguda. hasta apnea completa (AMR), Pupilas midriáticas arreactivas, Pulso
• Estado vegetativo: Estado de vigilia sin contenido (↑30 días en dicho irregular, hipotensión, arritmia.
estado)
• Muerte encefálica: (Actividad cortical y de tronco ausentes) Un Metabólicas: Hipoflujo cerebral: Shock hipovolémico, paro
individuo con un cese irreversible de todas las funciones cerebrales respiratorio, arritmia ventricular, IAM, deshidratación
incluyendo el tronco encéfalo, está muerto. (Arreactividad completa severa
(coma), sin movimientos respiratorios espontáneos ni reflejos Hipoxemia: Insuficiencia respiratoria, anemia, shock
troncoencefálicos/encefálicos y EEG plano) hipovolémico, bloqueo Av completo
Dx clínico: 1 Coma estructural, de etiología conocida y carácter Dbt descompensado: coma hiperosmolar, cetoacidosis
irreversible metabólica, hipoglucemiantes orales( sulfamidas, glibenclamida),
2. Condiciones clínicas generales durante la exploración insulina sin haber comido, metformina ( ac láctica), Hiperglucemia.
neurológica: Estabilidad cardiocirculatória, Oxigenación y ventilación Hiponatremia, Hipernatremia, Hipercalcemia, Hipocalcemia,
adecuadas, Ausencia de hipotel1l1ia < 32 OC, enfermedades Hipermagnesemia, hiperosmolar ( ↑330) hipoosmolar (↓290)
metabólicas importantes, de tóxicos o fármacos depresores del SNC Hipertermia.
3. Exploración clínica neurológica: coma arreactivo y respuesta Encefalopatía de Wernicke ( Déficit de tiamina B1 – alcohólico
troncoencefálica abolida, incluyendo respiración espontánea y crónico, ataxia, inestabilidad marcha, visión borrosa, vómitos.
respuesta al test de atropina Falla hepática: ↑Uremia,
4. Puede haber actividad motriz de origen medular, tanto refleja Encefalopatía hepática; Falla renal: ↑Uremia, Encefalopatía
como espontánea renal. Coma tiroideo: Hipotiroidismo mixematoso,
5. Periodo de observación: 6 a 24 horas suspensión de la medicación. Hipotiroidismo/Hipertiroidismo.
6. lesiones infratentoriales: exploración clínica más EEG y/o un Hipoparatiroidismo, Insuf suprarrenal, Crisis Addinosiana.
método diagnóstico instrumental que confil1l1e la ausencia de Epilepsia, coma post ictal, Enf Parkinson/Alzheimer(gris),
función de los hemisferios cerebrales leucodistrofia ( sust blanca), Déficit tiamina
Pruebas instrumentales 1. Electrofisiológicas: HG, bispectral Infecciosa: Meningitis, meningoencefalitis bacteriana/viral/fúngico,
index scale y potendales evocados Encefalomielitis aguda diseminada, sífilis 3ra, sepsis, malaria, Sme
2. Valorar la circulación cerebral: sonograffa Doppler transcraneal u Waterhouse, necrosis suprarrenal, fiebre tifoidea.
otras técnicas de neuroimagen Fármacos: Opioides: Benzodiacepinas ( deprimen SNC),
Alcohol , Uso crónico de diuréticas ( hiponatremia), sedantes,
barbitúricos, salicilatos, paracetamol, litio, plomo, metanol,
arsénico, monóxido de carbono, metales pesados
Gasglow – Escala interobservador ( Nivel de severidad del TEC y según el estado de conciencia, nos da un valor pronóstico y nos guía en
las indicaciones terapéuticas, es una herramienta de investigación científica) No especifico en pacte con alcohol, droga/sedantes, afasia,
retraso mental, crisis ansiedad. (Dejar por escrito)
Sensorio de 15 es normal; Anormal (3) a partir de 8 intubar,
Se define como leE leve el que tiene una puntuación de 14 o 15; l CE moderado es aquél que puntúa entre 9 y 13; una puntuación tota l
menor o igual l a 8 indica tec grave, de mal pronóstico.
Evaluación del paciente en coma: Examen neurológico de urgencia ( GSC + pupilas).
Respuesta Ocular (4) Respuesta Verbal (5) Respuesta Motora (6) ( Tiene Diámetros y simetría pupilar:
Espontáneo Orientado más poder predictivo) Isocóricas, reactivas intermedias 2-
Al estímulo verbal Desorientado/Confuso (6) Moviliza responde a órdenes 3mm
Al dolor Palabras inapropiadas (5) Localiza al estímulo doloroso Normales isocóricas, intermedias,
Sin respuesta Sonidos incomprensibles (4) Retira al dolor
22
Sin respuesta (3) Flexión al dolor lentas: lesión mesencéfalo –

( Decorticación) diencéfalo
(2) Extenso- pronación Mióticas, arreactivas: tronco
(Descerebración) cerebral (pontina): Opiáceos
(1) Sin respuesta Midriáticas arreactivas: Pontobulbar
Anisocoria: Estructural III par
Isocóricas, reactivas: metabólico
Historia Clínica ( Comienzo, duración ↑4semanas estado vegetativo, cuando brusco ( Avc hemorrágico, embolias, intoxicaciones), progresivo(
tumor, trombosis cerebral, encefalitis, encefalopatía hepática o urémica); TEC prévio reciente ( HED, contusión cerebral) o antiguo (HSD) naturaleza
(primario o metabólico), Sintomatología neurológica previa ( cefalea en masa expansiva HSA, convulsiones en coma post ictal, foco motor o sensitivo
en proceso expansivo como AVC, leucoencefalitis multifactorial progresiva,, Antecedentes de fármaco, Antecedentes de dbt ( hipoglucemia), hta,
cirrosis, etilismo, drogas, traumatismo, epilepsia, vasculopatías, cardiopatías, anticoagulados, meningoencefalitis, suicidio)
→ Examen neurológico detallado ( estado mental, pares craneales, sistema sensitivo y motor. Hay que observar la postura del pacte ( Postura,
ojos abiertos, mandíbulas caídas) Movimientos espontáneos, convulsiones, vagabundeo ocular, signos meníngeos, pares craneales( visión, auditivo,
realización de reflejo oculocefálico, reflejo corneano, estimulación calórica. Sistema motor ( Mov espontáneos focales o paresia, focalidad,
movimientos generalizados cuando metabólicos, postural, descerebración (mesencéfalo, puente, hipoglicemia, hipoxia,), Decorticación ( lesiones
altas), Fondo De ojo( edema de papila, hemorragias retinianas en HSA, Hta)
→ Examen físico general ( Hta – hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva nefropatía, coma urémico, cocaína o hipotensión en Dbt,
alcoholismo, intoxicaciones, IAM, sepsis, Addison) Bradicardia ( bloqueo A-V, hta endocraneana), Taquicardia ( arritmia, cocaína, Acv isquémico
embólico) Temperatura ( fiebre en infección, lesión de centros reguladores e hipotermia en coma etílico, barbitúricos, mixedema, hipoglicemia, frío )
Respiración de Kussmaul( dbt, urémica, aspirina) Cheyne-Stokes ( lesión cerebral, ganglio basal), Apnéusica ( lesión del tronco, depresión del centro
respiratorio, hipoventilación ( acidosis metabólica, insuf respiratoria, encefalopatía hepática, fármacos, analgésicos) Aliento vinoso, manzana ( dbt),
urinoso( urémico), foetor hepático. Piel: Cianosis ( ICC, Insuf respiratoria), estigmas de hepatopatía, ictericia (coma hepático) Rojo-cereza (
monóxido de carbono), Palidez ( shock, anemia extrema), Melanodermia ( Addison), Venopunción ( drogadicción), hematomas ( coagulopatía,
anticoagulación)
→Estudios complementarios: Laboratorio ( Hemograma, glicemia, EAB, ionograma, calcemia, función renal, hepatograma, tiempos de
coagulación) Toxicología ( sangre, orina, jugo gástrico) Rx cráneo ( TEC), TAC- RMI ( Acv, HSA, Tumor Absceso, HSD, HED) Una Tac normal no
excluye lesión con diámetro ↑0,5cm, lesiones en fosa posterior no se observan.
EEG: Nos da info sobre la gravedad de coma, Sospecha de epilepsia, encefalitis herpética, intoxicación barbitúrica
Punción Lumbar: Tras la TC ( enclavamiento) Para descartar meningoencefalitis- HSA
Manejo : Ingresar a shock room → Monitoreo continuo de signos vitales y ECG → Asegurar oxigenación: intubación endotraqueal, gases en
sangre, mantener circulación: si hay anemia, transfundir. corregir arritmias y TA. si el paciente está en shock, buscar causas extracraneales (la
lesión hemisférica no da la hipotensión; sí la lesión bulbar + Hidratar con glucosa: 25 grs.= 50 ml de dextrosa hipertónica al 50% )
Colocación de vía periférica
Toma de muestra para laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, glicemia, uremia, creatinemia, TGO, TGP, GGT, bilirrubina
total y directa, TP, KPTT, ionograma, ácido base, TSH, examen toxicológico en sangre y orina
Corregir hipertensión endocraneana: con: hiperventilación: al reducir la pco2, produce vasoconstricción cerebral y disminuye el volumen
sanguíneo bajando la hipertensión, pero el efecto es transitorio.,
Agentes hiperosmóticos: manitol al 20%. crean un gradiente osmótico entre espacio vascular y cerebro, bajando el contenido acuoso del
cerebro., anestesia con barbitúricos (goteo de tiopental),
Detener las convulsiones: droga de primera elección es el diazepam ev.
Tratar la infección: pancultivar al paciente (sangre, orina, lcr). →
Restaurar el equilibrio a-b en forma lenta: la acidosis metabólica induce arritmias. la acidosis respiratoria induce depresión respiratoria.
Ajustar la t°: la hipertensión incrementa las demandas metabólicas pudiendo llegar a desnaturalizar las proteínas del cerebelo.
Administrar tiamina: La encefalopatía de Wernicke (déficit de tiamina causa más frecuente, el alcohol) puede causar coma. una carga de
glucosa puede precipitarla. para evitarlo se emplea tiamina conjuntamente con glucosa.
1. Medición de glicemia capilar, si glicemia <60mg/dl administrar 25gr de glucosa endovenosa (50ml de solución de dextrosa al 50%). Si
alcoholismo crónico administrar ANTES de la dextrosa 100mg de tiamina o una ampolla de Becozym
2. No responde? Administrar flumazenil 0,5mg cada 30-60seg (ampolla 1mg), hasta 2mg ante sospecha de intoxicación por
benzodiacepinas
3. No responde? Administrar naloxona ampolla de 0,4mg, hasta 1,2mg ante sospecha de intoxicación por opiáceos
Considerar antídotos específicos: para sobredosis de narcóticos se emplea clorhidrato de naloxona 0,4 mg en disolución con 10ml de sc
salina, utilizando la cantidad mínima hasta que la conciencia se restaure. (Opioides)
Flumazenilo 0,2-5mg e.v. (Intoxicación por Benzodiazepinas)
Control de la agitación: haloperidol a dosis bajas (1 mg dos veces al día) que logra calmarlo sin sedación excesiva, para no enmascarar la
evolución del coma estructural.
Proteger los ojos: con gotas o pomada oftálmica para evitar la queratitis por exposición (úlcera de córnea bacteriana) mientras dure la
inconsciencia. entre otros cuidados adicionales: posición semisentada, sonda vesical y sng (esta última para evitar la broncoaspiración en caso
de vómitos)
Sí paciente no mejora, descartar Pseudocoma (Sme de cautiverio por incapacidad de comunicar su conciencia por lesión a nivel bulbar,
mutismo acinético, coma psicógeno)
- Pedir Analítica de sangre: hemograma, coagulación, gasometría, glucosa, lactato, amonio, niveles de fármacos, función renal, hepática,
tiroidea y eje adrenal. Sistemático y sedimento de orina (niveles de fármacos y tóxicos) ECG y Rx de tórax.
23
Neonatos 1 mes: Etiología: En el Paciente con Epilepsia previa Modificación del tratamiento con FAE -
Encefalopatía hipóxico isquémica, anoxia de supresión, inadecuado cumplimiento, dosis subterapéuticas, Infección intercurrente,
parto, tóxicos (madre etilista u otras Deprivación de sueño, Abuso/deprivación de alcohol, Embarazo y parto, Otras (similares a
adicciones),eclampsia, circular de cordón, uso pacientes no epilépticos)
de fórceps, infecciones transplacentarias En el Paciente sin Antecedentes de epilepsia
Lactantes y niños ( 1 mes – 12 años)
Crisis Febriles, infecciones (meningoencefalitis), Febril Infección sistémica, Infección aguda del SNC (meningitis, encefalitis), VIH, ,
Traumas, Epilepsias Genéticas neurocisticercosis., Sepsis, FIRES/Sme de epilepsia relacionada con una infección febril
Adolescentes ( 12- 18 años) (Antecedentes de inf febril entre 2semanas y 24hs antes del inicio del estado epiléptico
TEC, Idiopática, consumo de tóxicos, refractario)
Alteraciones genéticas, Tumores
Adultos Jóvenes ( 18- 35 años) Afebriles SE Patología estructural del SNC Tumores, abscesos. Malformaciones y Lesiones,
Infecciones, tumores, lesiones neurológicas ACV, TEC, Neurocx
connatales, TEC, Abstinencia de alcohol, SE Estructural/Metabólicas; Uremia, Porfiria Encefalopatía hipóxico isquémica, Hipoglucemia,
Consumo de tóxicos, Idiopáticas Hiperglucemia, Trastornos electrolíticos, IR, Insuficiencia hepática) Abstinencia de tóxicos
Adultos ( 35-65 años) (alcohol) o fármacos (psicofármacos) Intoxicación por fármacos (isoniacida, tricíclicos,
Patología vascular ( malformaciones neurolépticos) y otras sustancias (cocaína, estricnina), Cirugia reciente ( tiroides,
vasculares, ictus) TEC, tumores, Abstinencia Paratiroides) Alteraciones hidroelectrolíticos
de alcohol, Trastornos metabólicos,
Enfermedades degenerativas del SNC, SE Genéticamente Determinado: Por mutación conocida o por observación de un patrón de
Idiopáticas herencia determinado, como la epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia de ausencias de la
Ancianos ( más de 65 años) infancia.
Patología vascular, subcortical (frecuente)
Tumores SE De origen desconocido/Inmunitaria Encefalitis por NMDA
Generalizadas
La descarga neuronal paroxística afecta a los dos hemisferios cerebrales. Pueden incluir estructuras
corticales y subcorticales, pero no incluyen necesariamente la corteza entera. Pueden ser asimétricas.
Focales
Se originan en redes limitadas a un hemisferio, se subclasifican de la siguiente forma:
 Simples. Cursan sin alteraciones del estado de conciencia y se acompañan de síntomas
CLASIFICACIÓN
motores, sensitivos, sensoriales, autonómicos y psíquicos.
 Complejas. Cursan con alteraciones del estado de conciencia y se acompañan a menudo de
automatismos.
 Crisis parciales secundariamente generalizadas. Las crisis pueden ser focales inicialmente y
después generalizarse,y tienen el mismo significado clínico que las focales puras. El aura y el déficit
postcritico, cuando se presentan, son indicativos de la naturaleza focal de la crisis.
CAUSAS
DIAGNÓSTICOS Síncope, trastornos psicológicos (convulsión psicógena, crisis de ansiedad) migraña, AIT, trastornos del
DIFERENCIALES sueño, trastornos del movimientos.
 Estabilizar vía aérea (administración de O2 al 100%), respiración y circulación.
MANEJO EN LO  Colocación de acceso EV
 Monitoreo de signos vitales, monitoreo ECG y oximetría de pulso.
AGUDO  Control de glucosa capilar (HGT)
 Administrar 100 mg de tiamina si desconozco si hay antecedente de alcoholismo y 50 ml DEXTROSA AL
50
% si desconozco la glucemia. (en caso de administrar ambas debe administrarse en primer lugar la
tiamina)
Sí paciente llega al hospital sin crisis durante su primer crisis y tiene los signos vitales normales →
Observación 4-6hs + consulta con consultorio externo. Pedir TAC según contexto clínico. (síndrome de
inmunodeficiencia adquirida, el traumatismo craneal agudo, la edad superior a 40 años, la fiebre, historia de
anticoagulación, historia de patología maligna, déficits neurológicos focales de reciente aparición, crisis parciales o
focales, alteración persistente del nivel de conciencia y cefalea persistente)
Si paciente llega sin crisis durante su segunda crisis o si tiene alteración de los signos vitales o tras
crisis provocada → Internar + Investigar causa (Laboratorio, Orina completa, Rx de tórax, PL, TAC) + IC con
Neurología
Si paciente llega durante la crisis → Seguir manejo de Status Epiléptico
• Hemograma
• Gases arteriales
LABORATORIO • Electrolitos – Ca++ - P - Mg
• Función hepática
• Función renal
• Toxicológico (principalmente dosaje plasmáticos de antidepresivos tricíclicos y drogas antiepilépticas en
pacientes bajo tratamiento, cocaína y otros estimulantes) ante la sospecha de abuso de sustancias y no de
forma rutinaria
24
• Status epiléptico
¿CUÁNDO TAC? • Sospecha de proceso neuroquirúrgico
• Signos de hipertensión endocraneana
• Sospecha clínica de meningoencefalitis
• Signos de foco neurológico
¿ CUÁNDO PL? En pacientes con sospecha de infección del SNC.
25
CONCEPTO Actividad convulsiva clínica y/o electroencefalográfica con una duración de 5 minutos o más o actividad
convulsiva recurrente, sin recuperación al estado basal entre convulsiones.
Crisis prolongada de 2 o más repetidas entre las cuales no se recupera el nivel de conciencia que crean una
condición fija y duradera. En el caso de las crisis tónico- clónicas, se considera prolongadas cuando duran más de
5 minutos,
En el caso de las crisis focales con desconexión del medio, cuando duran más de 10 min. Si la duración supera los
30-60 min puede existir muerte neuronal.
Convulsivo
Convulsiones asociadas a movimientos anormales rítmicos de las extremidades. Puede presentarse con las
sig., características: Generalizado (tónico – clónico, tónico, clónico, mioclónico); Parcial (Simple motor,
Afásico, Epilepsia parcial continua)
• Movimientos tónico-clónicos generalizados
• Alteración del estado mental (coma, letargia, confusión)
• Déficit neurológico focal en el período post-ictal.
No convulsivo (Generalizado/ estatus de ausencia o Parcial complejo)
Actividad convulsiva observada en EEG, sin hallazgos clínicos asociados con status no convulsivo.
CLASIFICACIÓN Todo paciente que se presente con cualquier fluctuación o alteración inexplicada del estado mental o
comportamiento, debe considerarse el diagnóstico de SENC, y por lo tanto la realización de un EEG.
Existen dos fenotipos distintivos:
 Tipo “Wandering confused” (paciente que se presenta a la guardia con relativo buen pronóstico o
síndromes epilépticos crónicos).
Pacientes con enfermedad aguda, con estado mental severamente deteriorado, con o sin movimientos
sutiles (contracciones musculares rítmicas o desviación tónica de los ojos), también conocido como “status
sutil” Refractario
Pacientes que no responden al tratamiento standard, luego de haber recibido dosis iniciales apropiadas de una
Benzodiacepinas (BZD) seguido de una segunda droga antiepiléptica (DAE) aceptable.
El SE súper refractario (SESR) se define como aquel que continúa o se repite 24 horas o más después del inicio del
tratamiento anestésico, incluidos los casos en que reaparece el SE en la disminución o suspensión de la anestesia.
CAUSAS
MANEJO VER ALGORITMO

Si por algún motivo no conocemos la glucemia del paciente debemos administrar dextrosa, al igual que en el
caso de un paciente en el cuál no conocemos los antecedentes, administramos Tiamina (siempre previo a
dextrosa).
Luego de haber logrado el control del SE, pueden realizarse estudios diagnósticos específicos para determinar la
etiología. Los mismos deben realizarse orientados a la posible causa.
ESTUDIO • Sospecha de infección de SNC: Punción Lumbar.
• Paciente previamente tratada con drogas antiepilépticas: Dosar niveles plasmáticos.
POSTERIOR • Si no hay etiología clara: Screening toxicológico.
• Ante primer episodio (paciente no epiléptico ni en el contexto de convulsión febril en niño <6 años), TAC de
cráneo sin contraste
• Sospecha hemorragia intracraneana: TAC de cerebro
• Sospecha de ACV, LOE: RMN
MEDIDAS GENERALES → CRISIS DE 1-2 MIN DE DURACIÓN QUE NO CEDE SOLA
• Evitar que el paciente se lesione + ABCD + Cabeza elevada y lateralizada

•¡ Preguntar hace cuanto tiempo empezó !!!
• Vía aérea permeable. Oxígeno con mascara 3-5l/min Mantenimiento de la vía aérea:
respiración (oxígeno nasal, tubo de mayo, ARM),
• Soporte hemodinámico (monitorización ECG, control de presión arterial y temperatura) +
Signos vitales FC, FR, Saturación
0-5’ • Obtener historia; examen neurológico
• Acceso venoso: solución salina isotónica; Si hay hipoglucemia, 50 ml de SG al 5 % i.v. Si hay
desnutrición o alcoholismo, previa administración de 100ml de tiamina i.v./i.m
• Laboratorio: hemograma, urea, glucemia, electrolitos, creatinina, hepatograma, calcio,
fósforo, magnesio, gases arteriales, tóxicos + Análisis de sangre (niveles de FAE),
• Glucemia capilar c/ 30min
• EEG permite confirmar la naturaleza epiléptica de las crisis (diagnóstico de estatus
convulsivos y no convulsivos) y evaluación de la respuesta al tratamiento antiepiléptico
• Estudios por imágenes (TC y/o resonancia magnética): su indicación quedará supeditada a
26
las potenciales causas que llevaron al paciente al estatus
1° NIVEL Alternativas
BENZODIAZEPINAS Lorazepam: 1 ampolla (4mg) e.v. con una velocidad de infusión de
1-2mg/ minuto → (0,1mg/kg) e.v. repetir a los 5 minutos
MIDAZOLAM Midazolam en el prehospitalario se puede usar por vía bucal,
(amp 15mg/3ml o intranasal o IM, en dosis de 0,2 mg/kg ( 1 amp.de 15 mg aprox.) en
5mg/5ml)
5-10’ DIAZEPAM
adulto. Si se dispone de via EV dosis 0,1 mg/kg por para lo cual se
diluye 1 amp de 15 mg/3ml en 12 ml de SF(1 ml = 1 mg), y se
perfunden 7 ml para un paciente de 70 kg. Y pasar en 2ml/min
( amp. 10 mg/2ml)
Si se elige la presentación comercial de 5 ml/ 5 mg, se administran 7
CLONAZEPAM ml sin necesidad de dilución.
(amp.1mg) Diazepam dosis EV de 10 mg . para lo cual se diluye 1 amp en 9 ml de
SF o AD, y se perfunde a un ritmo de 2 mg/min (2 ml/min). Si no se
produce una respuesta favorable, pueden administrarse otros 10 mg.
(Hasta 2x) No hacer IM
Clonazepam (1-2 mg por via EV a razón de 0,2 mg/min (máximo 4
mg).)
Fenitoína (amp 250 mg)
Siempre en SF y con monitorización cardíaca (arritmias/hipotensión/
ALGORITMO DE hipertensión) + fijar el brazo del paciente
MANEJO DE Dosis de carga:
15-20 mg/kg así, para un paciente de 60 kg, se diluyen 5 ampollas del
STATUS preparado comercial de esta sustancia (1.250 mg) en 250 ml de SF y se
EPILÉPTICO perfunden en 30 min. La dosis de carga se administra, aunque el
paciente ya haya estado tomando este fármaco. (Acceso periférico
exclusivo)
Se pasa hasta 50mg/min (Paciente de 75kg → 1500mg, la ampolla tiene
2° NIVEL – 150 mg → 10ampollas )
Dosis extra
Terapia
Si no se consigue el efecto deseado, puede administrarse una dosis
urgente de
suplementaria de 10 mg/kg
control
10-30’ AVISAR A LA
UTI
Dosis de mantenimiento
Comienza a las 12 h de la dosis inicial. 6mg/kg/24 h; para ello, y
siguiendo con el ejemplo de un paciente de 70 kg, se diluyen 2
ampollas (500 mg) del preparado comercial de este fármaco en 500 ml
de SF, para obtener una dilución de 1 mg/ml, y se perfunde a una
velocidad de 6 gotas/min (18 ml/h).
Fenobarbital (Ampolla 200mg)

15 – 20mg/kg IM o e.v. → 6 ampollas en 250ml de SF e.v. a pasar
100mg/min (1.000mg en 15 min) (Genera hipotensión, depresión
respiratoria, inestabilidad hemodinámica)
Ácido valproico (amp.400 mg)

Dosis de carga
15-20 mg/kg a pasar en 5 min para un paciente de 70 kg, equivale a 2,5
viales del preparado comercial. (si no hubo tratamiento previo)
Dosis de mantenimiento
1 mg/kg/h; comienza a los 30 min de la dosis inicial(salvo en el caso de
que esta no se ponga), para lo cual, y para un paciente de 70 kg, se
diluyen 1.600 mg (4 viales) de valproato en 500 ml de suero fisiológico, y
se perfunden a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
Levetiracetam
1000 – 3000 mg e.v. → 20-60mg/kg e.v. levetiracetam (amp .500 mg)
en dosis de 500-1.500 mg/12 h EV; para ello se diluyen de 1-3 viales del
preparado comercial en 100 ml de SF, y se perfunden en 15 min
3° NIVEL -
30-60’ Refractario Tubo endotraqueal; sondaje vesical; control de presión arterial y
UTI → COMA ANESTÉSICO temperatura
Midazolam(bolo: 0,2-0,3 mg/kg; después, 0,1-0,5 mg/kg/h)

Propofol (bolo: 1-2 mg/kg; después, 5-10 mg/kg/h)
SUPER Pentobarbital 5-20 mg/kg a 50mg/min Infusión 1-3mg/kg/h

>24h REFRACTRARIO Tiopental 100 -250 mg en bolo durante 20 segundos, seguido de
bolos de 50 mg cada 2 ó 3 minutos hasta el control de las crisis.
Después una infusión de 3 a 5 mg/ kg/h.
Crisis durante el embarazo:

En el caso de pacientes epilépticas conocidas es posible un aumento del número de crisis en el 2º y 3º trimestre del embarazo por disminución de
niveles plasmáticos de FAEs por lo que, tras avisar al residente de Neurología, podría considerarse incrementar la dosis de FAEs.
27
En caso de estatus epiléptico el manejo inicial sería el mismo. Como FAE endovenoso se recomienda levetiracetam por su mejor perfil de seguridad.
28
VÉRTIGO: Es el síntoma predominante de una afectación aguda del sistema MAREO: Es un término poco específico
vestibular, tanto de origen periférico como central. que engloba un amplio espectro de
CONCEPTOS El paciente con vértigo presenta una ilusión de movimiento, propio o del entorno, síntomas, como por ejemplo inestabilidad
generalmente de tipo giro, aunque no exclusivamente espacial, pre síncope, astenia e incluso los
Es una alucinación de movimiento. Consiste en una sensación de giro, rotación o derivados de la patología psiquiátrica
desplazamiento (oscilopsia) Es una sensación inespecífica que
Es un componente fundamental de la disfunción proveniente del sistema puede presentarse con :
vestibular. • oscurecimiento incompleto de la
visión,
Puede ser:
• debilidad muscular,
• OBJETIVO: cuando, con ojos, abiertos, el paciente siente que los objetos giran • sudoración fría,
a su alrededor; • palidez, en ocasiones, pérdida
• SUBJETIVO : cuando con ojos cerrados, siente que es él quien se está momentánea de la conciencia y
moviendo caída al suelo.
SINDROME VESTIBULAR PERIFÉRICO SINDROME VESTIBULAR CENTRAL MAREO SISTÉMICO
El que se origina en el receptor vestibular ( donde • Originado en lesiones del Sistema Nervioso • No tiene signos localizadores de
están los sensores de movimiento) o en el nervio Central, donde localizan los núcleos lesión neurológica.
vestibular, que transmite la información. vestibulares • Causas:
• Causas más frecuentes: • Causas: -Hipotensión arterial
- Laberintitis aguda. Infecciones de oído -ACV (infartos o hemorragias de fosa ortostática (2%)
(14%) posterior: tronco encefálico o cerebelo) -Síndrome anémico
- Enfermedad de Meniere (vértigo, -Tumores de IV ventrículo, tronco -Hiperventilación por
hipoacusia, acúfenos)(6%) encefálico, cerebelo hiperoxia (crisis psicógenas
-Vértigo posicional paroxístico benigno: -Desmielinizantes ( Esclerosis múltiple) ,ansiedad, depresión) (11%)
(canalolitiasis)(21%) - Traumatismos -Síncope vasovagal
-Antibióticos ototóxicos - Epilepsia temporal - Enf. de los ganglios basales
-Traumatismos de cráneo (Peñasco) - Migraña (1%)
-Tumores del conducto auditivo interno • Cuadro clínico: oscurecimiento visual,
(neurinoma) • Cuadro clínico: el vértigo es más discreto, y debilidad muscular, sudoración fría, y en
se acompaña de síntomas derivados de ocasiones, pérdida momentánea de la
• Signos clínicos: vértigo “catastrófico”, con estructuras vecinas (pares craneales: diplopía, conciencia y caída al suelo.
vómitos y gran inestabilidad, comienzo abrupto. disfagia; cerebelo: ataxia, dismetría ) No
Puede acompañarse de síntomas auditivos, giro de influenciado por movimientos, con foco
objetos bien definido, influenciado por neurológico, Romberg cae para los dos lados
movimientos, sin foco neurológico, Romberg hacia
lado de la lesión
SÍNTOMAS VÉRTIGO PERIFÉRICO VERTIGO CENTRAL

Comienzo Brusco Insidioso
DIFERENCIAR Intensidad +++ +
Evolución Episódico Continuo, progresivo
TIPOS DE Duración De segundos a días Me
VÉRTIGOS ses
Complejo vegetativo +++ +
Hipoacusia +++ -
Empeoramiento con +++ +/-
cambio postural
Alteraciones - +
neurológicas
• Giro de objetos rotatorio bien definido. • Giro de objetos rotatorio mal
• Aparición súbita y corta duración. definido.
Características • Influenciado por los movimientos. • Aparición lenta y larga duración.
principales • Alteraciones vegetativas importantes. • No influenciado por los movimientos.
• No signos de focalidad neurológica. • Alteraciones vegetativas mínimas.
• Nistagmo: Siempre en la misma dirección. • Signos de focalidad neurológica
• Romberg: lado de la lesión • Nistagmo: Horizontal, vertical o
rotatorio,
• Romberg: Cae a los dos lados.
Tratamiento MICROSER ¡¡¡¡Tratar causa de base siempre!!!!
Betahistina diclorhidrato 8mg. (Agonista H1)
Tratamiento sintomático del vértigo, especialmente la DRAMAMINE
enfermedad de Meniere y Vértigo de origen vascular 1-3 por día dimenhidrinato 50mg.. 12
Dosificación. 8 a 16mg (1 o 2 comprimidos) 3 veces comp y 24 comp
por día, preferentemente durante las comidas.
La dosis de mantenimiento es de 24 a 48mg/día
DAGNÓSTICO Vértigo que dura:
• Segundos: VPPB (Posicional paroxístico benigno), post-TEC, cervical
DIFERENCIAL • Minutos: AIT (Territorio posterior principalmente), migraña con aura vestibular
• Horas o días: ACV, esclerosis múltiple, laberintitis aguda
• Permanentes: no existe el vértigo «crónico» porque los controles centrales generan mecanismos de compensación y el
síntoma desaparece. Los “mareos” sí pueden experimentarse en forma permanente (considerar la etiología psicógena)
29
Signos vitales ortostáticos y el examen otoscópico.

El examen neurológico debe incluir la maniobra de Dix-Hallpike, para
diferenciar el vértigo periférico del central, ya que permite diagnosticar el
vértigo paroxístico posicional benigno (periférico, causa frecuente).
Prueba de Dix-Hallpike: con el paciente sentado en la camilla, la cara hacia
EXAMEN delante, los ojos abiertos, el médico gira la cabeza a 45º hacia la derecha. Mantiene
FÍSICO la cabeza en esa posición mientras el paciente se acuesta con lentitud. Finalizando
con la cabeza colgando a 20º del borde de la camilla. El paciente permanece en
esta posición 30 segundos. Luego, se repite la maniobra girando la cabeza del
paciente hacia la izquierda. Una prueba positiva es cuando cualquiera de estas maniobras provoca vértigo con o sin síntomas
• Maniobra de Romberg (ojos cerrados, pies juntos; si es (+) hay una Lateropulsión (Caída hacia el costado) El reflejo
Vestíbulo-espinal: ayuda a mantener la cabeza y el cuerpo erectos, en la posición espacial óptima. Ejerce una influencia
tónica sobre el cuerpo. Como si el cuerpo fuera empujado simultáneamente desde ambos costados hacia la línea media:
Cuando falla uno de los empujes, el cuerpo caería hacia ese lado. La hipofunción de un laberinto provoca una pulsión con
desviación del cuerpo hacia ese lado (lado hipofuncionante)
• Pruebas que revelan alteraciones del equilibrio dinámico: prueba de la marcha con o sin avance (marcha en estrella;
stepping test): si es (+) desviación de la marcha con ojos cerrados
• Nistagmus espontáneo o inducido ( pruebas calóricas) Es el signo capital de un disbalance vestibular. Se produce
por disfunción del reflejo oculo- cefálico que permite enfocar la mirada en un objeto aunque la cabeza se encuentre en
movimiento. Consiste en una oscilación involuntaria, rítmica y conjugada de los globos oculares. Se lo define por el sentido
de su fase rápida y por su dirección: horizontal, vertical, rotatorio, multidireccional
¿CUÁNDO → Vértigo agudo que persiste desde una pocas horas a varios días
TRATAR?
MEDICAMENTO DOSIS SEDACIÓN ANTIEMESIS EMBARA
ZO
MECLIZINA 12,5-50mg VO c/4-8hs ++ + B
DIMENHIDRINATO (DRAMAMINE) 25-100mg VO, IM, o IV c/4-8hs + ++ B
DIAZEPAM 2-10mg VO c/4-8hs ++ + D
LORAZEPAM 0,5-2mg VO, IM o IV c/4-8hs ++ + D
TRATAMIENTO METOCLOPRAMIDA 5-10mg VO c/6hs + +++ B
5-10mg IV lento c/6hs
5-10mg VO o IM c/6-8hs
PROCLORPERAZINA 25mg rectal c/12hs + +++ C
5-10mg IV lento en 2 minutos
PROMETAZINE 12,5-25mg VO, IM o rectal c/4- ++ ++ C
12hs +
VÉRTIGO PERIFÉRICO
Causa Hallazgos sugestivos Abordaje diagnóstico Tratamiento
Vértigo posicional Sensación intensa y breve (< 1 minuto) de Maniobra de Dix-Hallpike: Maniobra de Epley
paroxístico benigno giro activado por el movimiento de la Paciente sentado en la camilla, se gira la cabeza a (reposicionamiento
(cristales de calcio que cabeza en una dirección específica. un lado unos 45°, luego se tumba rápidamente del otolito)
ingresan a canales El nistagmo tiene una latencia de 1–10 hacia atrás hasta situarlo en decúbito supino con la realizada por un
semicirculares) segundos, es agotable, late hacia la parte cabeza colgando y girada, manteniendo esta profesional
más inferior del oído. posición al menos 30s y observando la aparición de experimentado o
Exámenes auditivos y neurológicos normales nistagmo y vértigo. Semont
Enfermedad de Episodios recurrentes de acúfenos Audiometría RM con gadolinio para descartar otras Betahistina
Menière unilaterales, hipoacusia, sensación de oído causas diclorhidrato 24mg
(aumento de producción tapado v.o. c/12hs o 8mg
de endolinfa) c/4hs por 15 dias
Neuronitis Vértigo repentino, invalidante, intenso, sin Clínica, antecedentes A veces RMI Dimenhidrinato
vestibular (causa hipoacusia u otros hallazgos (dramamine)
viral, como covid) Dura hasta 1 semana, con disminución 50mg hasta cada
gradual de los síntomas 6hs o e.v.por 5
Puede producir vértigo posicional dias
Laberintitis Hipoacusia, acúfenos Evaluación clínica
TC del hueso temporal si se sospecha una Meclizina 50mg c/
infección purulenta 6hs o12hs
Audiometría
RM con gadolinio si hay hipoacusia y acúfenos
unilaterales Prednisona 40-
60mg por 5 dias
Fármacos ototóxicos Tratamiento con aminoglucósidos, diuréticos Evaluación clínica Suspender fármaco
de asa o citostáticos (tipo Audiometría
ciclofosfamida) recientemente instituido, en
general con hipoacusia y pérdida vestibular
bilaterales
30
Accidente isquémico transitorio (AIT). Déficit neurológico breve con una duración menor de 24 horas, si bien la mayoría suelen durar menos de una
hora. Es un episodio de disfunción cerebral habitualmente solo unos minutos (menos de una hora) , seguida por una recuperación completa al examen físico
y ausencia de lesión demostrable en neuroimágenes. Si afecta sistema carotídeo ( síntomas oculares, encefálicos) Sí afecta sistema vertebrobasilar ( Diplopía,
vértigos, disfagia, disartria, ataxia, trastornos visuales) En la fase de placa complicada, el desprendimiento de micro émbolos puede originar AITs, que
preceden al ACV instalado
El ataque isquémico transitorio (AIT) es un episodio de disfunción neurológica transitoria causado por una isquemia focal cerebral o retiniana sin evidencia de
lesión isquémica permanente. En definiciones más antiguas (aunque algunas aún en vigor), la diferencia entre infarto cerebral y AIT se hacía en función
de la duración de la clínica del paciente (menor o igual a 24 horas). Sin embargo, con el avance de las técnicas de neuroimagen, en la actualidad se
considera que la diferencia entre infarto cerebral y AIT viene definida por la presencia o ausencia de una lesión isquémica en un territorio vascular definido,
independientemente de la duración de la sintomatología
• RIND- Deterioro neurológico isquémico reversible ( Es como un AIT, pero dura hasta 72hrs sin alteración en neuroimagen no dejando secuela)
• ACV en evolución: los signos empeoran en forma progresiva (debido a la propagación de un trombo en las arterias carótidas o basilar) Es la presentación
menos común
•ACV menor: Se prolonga por más de 24 hrs y evoluciona a la restitución total en 1 a 3 semanas con neuroimágenes (+)
• Ictus o stroke. Déficit neurológico que dura más de 24 horas, causado por disturbios en la circulación cerebral
Territorio carotideo
Síndrome de la arteria cerebral anterior: Síndrome de la arteria cerebral media: Síndrome de la carótida interna
•Hemiplejía contralateral, faciobraquiocrural (> • Hemiplejía contralateral,(> faciobraquialcrural con •Todos los mencionados + AMAUROSIS
crural) predominio faciobraquial) FUGAZ
• Hemihipoestesia contralateral faciobraquiocrural •Hemihipoestesia contralateral (> faciobraquialcrural con
(>crural) predominio faciobraquial)
• Incontinencia urinaria •Hemianopsia homónima contralateral
• Afasias (lado dominante)
Territorio Vertebrobasilar:
Síndrome de la arteria Oclusión basilar: Si se afectan las ramas Colaterales de la basilar:
cerebral posterior: •Ceguera cortical (en su bifurcación) ¿qué son los Síndromes alternos?
•Hemianopsias o •Coma profundo (a nivel pontino) • A nivel mesencefálico (Sme Weber): parálisis III
cuadrantopsias • Sme de cautiverio (oclusión a nivel pontino pero par homolateral + hemiparesia FBC contralateral
• Fallas amnésicas conserva el SARA) •A nivel protuberancial: parálisis facial periférica +
(Debido a infarto ventral en la base del puente, se hemiparesia BC contralateral
produce parálisis de los cuatro miembros y de los pares • A nivel bulbar: Sme de Wallenberg (oclusión de la
craneales (salvo el III) sin pérdida de conciencia. La PICA, rama de la vertebral) ataxia ipsilateral, vértigo
parálisis motora voluntaria impide al sujeto comunicarse súbito, hipoestesia facial homolateral, hemihipoestesia
con palabras o movimientos corporales ya que solo BC contralateral.
conserva el parpadeo)
31
Etiología/Clasificación TOAST Clínica: Signos de Alarma→ Parálisis facial (Asimetría Facial), Incapacidad para
• Infarto aterotrombótico. (30%) La sostener un brazo (Caída del brazo tras extenderlo), Alteración del habla
ateromatosis de grandes vasos extracraneales (Conversación).
(Cerebral anterior, cerebral media, cerebral La presencia de los siguientes hallazgos aumenta las probabilidades de ACV: Déficit
posterior, basilar) es la principal causa de ictus neurológico focal, Comienzo agudo durante la última semana, Persistencia del cuadro, Ausencia
isquémico, sobre todo de la carótida ( Tras IAM de antecedentes de traumatismo de cráneo
o miocardiopatías- dilatada) Instalación durante Es importante valorar los antecedentes. Es raro en jóvenes. El 80% tiene al menos algún factor
el sueño y se completa al despertase, de riesgo vascular.
progresivo. Si es por oclusión de la arteria
carótida ( cefalea hemicraneana) Vertebral Cuadro clínico de AIT:
( cefalea occipital, mareos) Arteria carótida interna Los síntomas pueden simular, en muchos casos, los de afectación
de la arteria cerebral media. → amaurosis fugax ( Oclusión de la arteria oftálmica), que
• Infarto cardioembólico: Constituyen consiste en una pérdida unilateral de la visión indolora, que se instaura en 10-15 s y dura
aproximadamente un 20% de los ictus de tipo escasos minutos. En el fondo de ojo pueden observarse en ocasiones émbolos de colesterol en
isquémico, siendo la causa más frecuente la vasos retinianos. La asociación de amaurosis fugax,+ dolor cervical + síndrome de Horner es
fibrilación auricular. También por estenosis típica de la disección de arteria carótida.
mitral, endocarditis infecciosa o tumorales
(suelen producirse en el territorio de la arteria Arteria cerebral anterior: La causa más probable es un embolismo de origen cardíaco, no
cerebral anterior) Cursan con un déficit completo la aterotrombosis.
desde el inicio (brusco) y tienen mayor riesgo de No se debe olvidar que, si se produce un émbolo cardíaco, la arteria que se afecta con más
transformación en hemorrágicos (sobre todo tras frecuencia es la arteria cerebral media (ACM), no la ACA. La oclusión distal a la arteria
la reperfusión, por daño endotelial). En general comunicante anterior da lugar a:
no hay FRC ya que el trombo viene a desde Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales de predominio crural. Disminución de la
lejos, afecta arterias de mediano tamaño, actividad psicomotora y del lenguaje espontaneo secundario a afectación de áreas
habitualmente corticales y hay falta de evidencia prefrontales (Afasia transcortical motora), Reflejo de prensión, succión y rigidez
de ateroesclerosis paratónica por lesión de las áreas motoras suplementarias frontales. Apraxia de la
marcha y a veces, incontinencia urinaria por afectación del lóbulo frontal parasagital (en
• Infarto lacunar. Secundario a arteriopatía o lesiones bilaterales).
lipohialinosis de las pequeñas arterias
perforantes. Los infartos lacunares representan Arteria cerebral media/Silviana (más frecuente.)
el 20% de toda la patología vascular. Infarto de Hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales, de predominio faciobraquial.
pequeño tamaño(<1,5cm diámetro el Hemianopsia homónima contralateral, Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión,
territorio de una arteria perforante. con conservación de los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.
Afasia de Broca( no desarrolla lenguaje), Wernicke (no entiende el lenguaje, pero puede
Infarto de causa inhabitual: expresarse) o global. Puede haber también asomatognosia (heminegligencia corporal),
• Causas hematológicas: Hemoglobinopatías. anosognosia y desorientación espacial en lesiones del hemisferio no dominante.
Anemia de células falciformes.
Sme de hiperviscosidad. Policitemias, Arteria coroidea anterior Se origina de la porción supraclinoidea de la arteria carótida
trombocitosis, leucemias, macroglobulinemia, interna, cursa con hemiparesia y hemihipoestesia contralaterales, incluyendo la cara, y a
mieloma, Trombofilias veces hemianopsia contralateral homónima. El diagnóstico diferencial con afectación de la
Sme de hipercoagulabilidad, tumores, factor V arteria cerebral media a nivel clínico suele ser difícil
Leyden
En asociación a SAF, anticuerpos antifosfolípidos Arteria cerebral posterior Por lesión occipital, da lugar a hemianopsia homónima
o anticardiolipinas. Se deben sospechar en contralateral que suele respetar la visión macular. Los reflejos pupilares están conservados.
pacientes con abortos de repetición y Implica a veces alexia y acalculia . Si se afecta la circulación proximal, aparecerá un síndrome
antecedentes de trombosis venosas. talámico (hemianestesia contra lateral extensa y para todos los tipos de sensibilidades,
Arteriopatía no arteriosclerótica. Disección hiperpatía o dolor en el hemicuerpo afectado, mano con movimientos pseudoatetoides).
arterial, enfermedad de moyamoya, displasia Alucinaciones visuales, metamorfopsias, alteración en la percepción del movimiento,
fibromuscular. heminegligencia visual. Lesión en hemisferio dominante: alexia pura, anomia visual, afasia
Enfermedad sistémica. Colagenopatías, sme transcortical sensitiva
mieloproliferativo, metabolopatía.
Arteria cerebelosa posteroinferior: Lesión dorso-lateral bulbar. Síndrome de Wallenberg:
Trombosis venosa cerebral.
náusea, vértigo, vómito, nistagmo, disartria, disfagia, disfonía, síndrome de Horner ipsilateral,
Infarto de etiología indeterminada. Tras un
hemihipoestesia algésica y térmica facial ipsilateral, hemihipoestesia corporal contralateral,
exhaustivo estudio diagnóstico, no se ha encontrado
ataxia ipsilateral
el mecanismo etiopatogénico subyacente. Dentro de
32
este grupo, considerar la causa tóxica (por ejemplo, Sistema vertebrobasilar: Los procesos isquémicos a este nivel producen “smes cruzados",
cocaína) caracterizados por alteraciones de vías largas contralaterales (hemiparesia, hemihipoestesia) y
Los factores de riesgo para la enfermedad signos ipsilaterales cerebelosos o de pares craneales. La isquemia vertebrobasilar puede
cerebrovascular son los mismos que para la producir una pérdida brusca de la consciencia, con o sin recuperación posterior, precedida de
cardiovascular, pero en neurología, sin dudarlo, el síntomas de disfunción troncoencefálica (diplopía, vértigo, ataxia, ceguera cortical).
principal factor de riesgo es la HTA
Infarto de tamaño medio o grande, de localización Top de la arteria basilar: Lesión en mesencéfalo, tálamo, hipotálamo, diencéfalo, lóbulo
cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o temporal medial y lóbulo occipital: descenso del nivel de consciencia (desde somnolencia hasta
vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo coma), alteración de memoria, parálisis uni- o bilateral de la mirada conjugada
estudio diagnóstico, han sido descartados los horizontal o vertical, alteraciones campimétricas, déficit motor y sensitivo
subtipos aterotrombótico, cardioembólico,
lacunar y de causa rara, o bien coexistía más de una Arteria cerebelosa anteroinferior: Lesión en protuberancia lateroinferior: parálisis facial
posible etiología. Dentro de esta etiología ipsilateral, hipoestesia facial ipsilateral, parálisis mirada conjugada horizontal ipsilateral,
indeterminada se podrían plantear unas sordera, tínnitus, ataxia ipsilateral, déficit de sensibilidad térmica y algésica contralateral,
subdivisiones que aclararían mejor nistagmus, oscilopsia
este apartado; estudio incompleto, más de una
etiología y desconocida Infartos lacunares: • Ictus motor puro en el brazo posterior de la cápsula interna o porción
anterior de la protuberancia.
• Ictus sensitivo puro. Resulta de un infarto lacunar a nivel del núcleo ventral posterolateral del
tálamo.
• Ataxia· hemiparesia. infarto lacunar localizado en el brazo anterior de la cápsula interna o en
la protuberancia.
• Disartria-mano torpe. En el brazo anterior o la rodilla de la cápsula interna contralateral al
hemicuerpo afectado, aunque puede producirse también por lesiones en la protuberancia.
Cuadro Clínico de ACV: Sme neurovascular.

EXAMEN NEUROLÓGICO: Escala de Cincinnati y escala de NIHSS ( ver anexos)
80% debutan con: FAST: F (Parálisis facial) A ( Debilidad en el brazo) S ( Habla dificultosa) T ( Tiempo para llamar a urgencia)
Buscar focos neurológicos: Cambios en fuerza muscular ( paresia, parálisis). Cambios sensitivos ( Parestesias, Hiperestesias, Hipoestesias,
Anestesias), Cambios en tono muscular ( Hipertonía, Hipotonía) Cambios en Osteotendinosos( Hiper, hiporreflexia, arreflexia) Cambios en las funciones
superiores ( Afasias, conducta) Cambios en la coordinación motora. Determinación del momento de inicio de ACV.
Se realizará una exploración clínica de los diferentes territorios vasculares del organismo que incluirá examen oftalmoscópico, inspección, palpación y
auscultación de las arterias accesibles, medición de la presión arterial (PA) en ambas extremidades superiores e índice tobillo / brazo.
El examen de la piel y extremidades puede aportar información adicional sobre la presencia de enfermedades sistémicas tales como disfunción hepática,
coagulopatías o disfunción plaquetaria (por ejemplo, ictericia, púrpura, petequias, livedo reticularis) que pueden estar relacionadas con la etiología del ictus
Para propósitos terapéuticos se considera que el ACV se inició en el momento en que el paciente estuvo libre de síntomas por última vez
(por ejemplo, la hora de dormirse en quien despierta con un déficit neurológico)
La exploración neurológica debe ser completa y precisa. Para homogeneizar los hallazgos de la exploración se utilizará una escala clínica validada, como la
escala NIHSS (del inglés National Institute of Health Stroke Scale), que cuantifica el déficit neurológico, es un factor pronóstico de evolución temprana y
ayuda en la selección de tratamientos.
Se debe aplicar al inicio y durante la evolución del ictus. Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4 y 25; Tiene valor pronóstico;
Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la ACM izquierda que en los de la derecha (mayor afectación de las funciones corticales) y no valora
adecuadamente la afectación del territorio vertebro-basilar.
NIHSS (Stroke Scale) Severidad del ACV isquémico. Tiene implicancia pronóstica y terapéutica y determina la gravedad: Leve (<8)
Moderado (9-15) Grave (>16)
A Nivel de conciencia A-1 Preguntas (Mes A-2 Órdenes B- Movimientos C- Campo visual D- Parálisis
0: Alerta edad) simples oculares 0: Sin pérdida visual Facial
1: No alerta, pero responde al 0: Respuestas correctas 0: Efectúa todas horizontales 1: Hemianopsia 0: Normal
menor estímulo 1: Una respuesta correcta 1: Efectúa una 0: Normal parcial 1: Menor
2: No alerta requiere 2: Ninguna respuesta sola 1: Parálisis parcial 2: Hemianopsia 2: Parcial
repetición correcta 2: Ninguna 2:Paralisis total completa 3: Total
3: Sin respuestas o sólo refleja 3: Ceguera
E- Motor Ms/ F- MI G- Ataxia de H- Sensibilidad I- Lenguaje K- Distracción J-Disartria
0: No cae miembros 0: Normal 0: Normal 0: Ausente 0: Normal
1: Oscila antes de los 5 seg 0: Ausente 1: Pérdida leve a 1: Afasia leve a 1: Alteración de una 1: Leve
2: Cae antes de los 5 seg 1: En 1 miembro moderada moderada sola modalidad 2: Severa
3: No mueve contra gravedad 2: En 2 miembros 2: Pérdida severa 2: Afasia severa 2: Profunda
4: Sin movimiento 3: Afasia global alteración o más de
1 modalidad
MANEJO PREHOSPITALARIO:
1.Traslado inmediato a un centro con disponibilidad permanente de TAC. Alertar previamente al hospital
2. ABC →Asegurar vía aérea permeable, ventilación, , Monitoreo Cardíaco, Oximetría→ O² para mantener una saturación de 95%
3. Colocar en decúbito lateral izq. en presencia de vómitos (descartar previamente traumatismo cervical)
4. Colocar vía EV. Mantener permeabilidad con solución salina 0,9% + Control de signos vitales + Medir la glucemia (Si hay hipoglucemia, corregir)
5. Realizar examen neurológico rápido (escala de Glasgow, alteración del habla, fuerza de los miembros y reactividad pupilar) + Signos vitales +
Auscultar carótidas
6. No descender la presión arterial, excepto diastólica > 140 mmHg. No utilizar con nifedipina SL
Determinar tempo de comienzo de los síntomas o la última vez que fue visto asintomático,( Nos sirve para tto – Trombólisis que necesita ser
↓60min o no)
7. No realizar medidas hipertensivas, no dar fluidos e.v. en exceso y fluidos dextrosado en pacte no hipoglicémicos y no dar medicación vía oral.
MANEJO HOSPITALARIO:
1. Ingresar a shock room
2. Cabecera a 30°
3. ABC →Asegurar vía aérea permeable, ventilación, , Monitoreo Cardíaco, Oximetría→ O² para mantener una saturación de 95%
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4. Monitoreo continuo de signos vitales + ECG 12 derivaciones ( FA o IAM).

5. Oxigenoterapia cuando sat <94%
6. Canalizar vía periférica y toma de muestra para laboratorio: Glucemia, Sat o², Ionograma ( Hiponatremia – Hipernatremia), Función
Renal, Hemograma con plaquetas, tiempo de coagulación ( TP-KPPT) gasometría arterial, hepatograma, troponinas
7. Repetir ABC, Antecedentes (Acv prévio, si toma anticoagulantes, antiagregantes, anticonvulsivantes cirugías previas y tempo de evolución de los
síntomas → Examen Físico general o neurológico ( Descartar eventos que simulan al stroke como las convulsiones, parálisis de Todd o post ictal,
hipoglucemia, antecedentes de dbt, migraña con aura) + solución salina 0,9% en via 250ml pasar lento
8. Solicitar rx de tórax (no debe retrasar el inicio de la terapia de reperfusión)
9. Tras el examen Físico→ Realizar una TAC cráneo sin contraste (dentro de los 20 minutos) o RMI con difusión y mapa de ADC y FLAIR
para evaluar la extensión del infarto
Nos orienta respecto a la etiología: ictus isquémico o hemorrágico (área hiperdensa) y sirve para descartar etiologías que pueden cursar como
un proceso vascular (tumores, sangrados, metástasis) e informa sobre la extensión de la lesión isquémica. Durante las primeras 24-72 horas,
pueden no observarse lesiones isquémicas, sólo signos indirectos: asimetrías de surcos corticales por edema, desplazamiento de estructuras o
aumento de densidad de la arteria cerebral media, en su trayecto basal ( Área de penumbra isquémica). No ve infartos vertebrobasilares debido
a los artefactos óseos que genera la fosa posterior. Cuando son infartos lacunares pedir RM craneal (TAC no detecta los infartos menores de 5
mm y los situados en fosa posterior).
En las primeras seis horas ya pueden verse signos precoces de infarto cerebral en más de la mitad de los casos. Estos signos incluyen:
hipoatenuación que afecta un tercio o más del territorio de la arteria cerebral media (ACM), oscurecimiento del núcleo lenticular, borramiento
de surcos, hipoatenuación parenquimatosa focal, pérdida del ribete insular u oscurecimiento de la cisura de Silvio, signo de la ACM hiperdensa
(hiperatenuación) y pérdida de la diferenciación sustancia gris-blanca en los núcleos de la base. Estos signos precoces se asocian con peor
evolución, pero no deben considerarse para descartar a pacientes.
10. Estudios específicos/depende de pcte: Tiempo de trombina( inhibidores de trombina o Xa), Función hepática, Pruebas
toxicológicas, Niveles de alcohol en sangre, Test de embarazo, Gases en sangre (hipoxia), Rx de toráx, Punción Lumbar, EEG ( Convulsiones),
Marcadores de isquemia cardíaca, Ecocardiograma bidimensional: (Para evaluar la presencia de trombos intracavitarios cardíacos)
- Déficit neurológico > 1 hora de duración 'pacientes que dependen del cuidado de terceros, Más de 1 AIT en la última
semana, Sospecha de ACV en paciente anticoagulado pacientes derivados para internación, Motivos sociales.
Criterios de UTI: Depresión del estado de conciencia, Disfagia, mal manejo de secreciones, Hipoxemia, alteración ventilatoria, Arritmia,
internación: cardiopatía isquémica, ICC descompensada, HTA severa, requerimiento de drogas EV, HIP, HSA
- Tratamiento antihipertensivo se recomienda ante emergencia hipertensiva(encefalopatía HTA, nefropatía HTA, ICC
HTA, IAM, disección aórtica,preclampsia/eclampsia)
- Tratar HTA en ACV isquémico solo si es >220/110mmHg o mayor a 185/110 si se someterá a trombólisis, con bolos de
TA 20mg de Labetalol endovenosos cada 10-20min → Si no hay, hay otras opciones → Hidralazina 5 – 20mg e.v. c/
30min / NPS 1 ampolla + 250 ml SG al 5%, empezar con 5 ml/h en BIC o 5 gotas/min (0,25-10mg/kg/min)
- Valores extremos de PA (PAS > 220 o PAD > 120mmHg) puede ser tratada para disminuir la PA en 15 %, y no más de
25% en las primeras 24 hs, con una reducción gradual posterior. Se debe evitar un excesivo descenso de la PA
ya que esto puede aumentar el área de isquemia
hacer glucemia en forma inmediata en todo paciente con sospecha de ACV isquémico
Hiperglucemia: Tratar con insulina regular (Mantener entre 80 y 140 mg/dL)
Glucemia 200 – 250mg/dl = 2 UI c/ 4- 6 hs
250 - 300mg/dl = 4 UI c/ 4- 6 hs
300- 350mg/dl = 6UI
350 – 400 mg/dl = 8UI
> 400 = 10UI
- Tratamiento de hipoglucemia (<70 mg/dL) → SF 9% 500ml e.v. lento + SG 5% 50ml en 1 hr
Temperatura → Mantener temperatura axilar <37, 5º C (paracetamol o Dipirona 1gr c/6 o 8hs si >38). Si hipertermia, descartar infección.
Oxigeno → No se recomienda de rutina, administrar si <94%.
Hidratación → PHP con solución salina isotónica (0,9%), vía en el miembro superior no parético, evitar sobrecarga de líquido.
Deglución
Actividad Evaluar la capacidad de deglución.
epiléptica Descartar actividad epiléptica.
Descompensación de ACV previo, AIT Buscar infección urinaria o respiratoria. Alteraciones metabólicas y
Diagnósticos Hematoma subdural Antecedente de traumatismo, Intoxicaciones, Parálisis de Bell.
Diferenciales Tumor cerebral Evolución más lenta. Antecedente de tumor primario (pulmón, mama) o Convulsión Antecedentes
previos. Fenómenos positivos
Migraña Pródromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes más jóvenes
Esclerosis múltiple Comienzo menos abrupto, posibles episodios previos
Absceso cerebral Signos de infección
Manejo de AIT: Acv menor (NIH = 0-3) Aterotrombótico Ictus cardioembólico.

Hacer el ABCD2 SCORE. No discapacitante Antiagregación con En aquellos pacientes en los que se
Sin tratamiento No tiene indicación de trombólisis Aspirina carga de detecte una causa cardioembólica mayor,
evoluciona a ictus en Se indica doble antiagregación dentro 325mg y luego el tratamiento de elección es la
los próximos 6 meses de las 24 horas del evento 100mg/día o anticoagulación.
Primero se realiza carga de AAS a 300mg y Clopidogrel con carga de Los anticoagulantes orales de acción directa
HTA: el riesgo aumenta Clopidogrel 150mg las primeras 24horas y 300mg/día y luego son de elección en el tratamiento de la FA
5 veces (30-40% se continua la doble antiagregación por 21 75mg/día ( no sustituye no valvular por su menor riesgo de
reducción del riesgo de dias con AAS 100mg/día y Clopidogrel las terapias intervencionistas, hemorragia cerebral en comparación con los
ACV con descenso de la 75mg pero reduce probabilidad de anti-vitamina K como acenocumarol o
TA) segundo evento ) warfarina. Para prótesis metálicas, trombos
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Antiagregación dual ACV menor invalidante: Si paciente no fue intracardiacos y otras causas
durante 21 dias con Indicación de trombólisis en los reperfundido comenzar dentro cardioembólicas mayores, la anticoagulación
AAS 100mg /clopidogrel siguientes déficits: de las 24-48hrs, si fue debe hacerse con heparinas y fármacos
300mg + estatinas para - Hemianopsia completa o bilateral (>2 reperfundido comenzar a partir anti-vitamina K.
descenso de las puntos en el ítem 3 de NIHSS) de las 24hrs. Dar estatinas a
recurrencias en ACV - Afasia grave, afasia global o mutismo (>2 pcte que ya estaban en tto o •Tras IAM. Anticoagulación oral (INR 2-
aterotrombótico puntos en el ítem 9 del NIHSS) que tienen enfermedad 3, si asocia FA) y tratamiento con
- Extinción visual o sensitiva (>1 puntos en el ateroesclerótica. estatinas aun con cifra de colesterol
ítem 11 del NIHSS) (Rosuvastatina 40mg/día o normal.
- Cualquier debilidad que limite el esfuerzo atorvastatina 80mg/día) • FA. Anticoagulación oral, sobre todo si
sostenido contra la gravedad (>2 puntos en asocia valvulopatía
los ítems 5 o 6 del NIHSS)
MANEJO ESPECÍFICO
Criterios de inclusión: ↑18 años, hasta 4,5hrs del inicio de los síntomas→ rTPA→ Hasta 6 horas de iniciado el
Trombólisis cuadro → Trombectomía mecánica( stent)
Trombólisis, adm rTPA Criterios de exclusión: Coagulopatías, Neurocx reciente o cx mayor, Hta maligna, TEC reciente, Anticoagulado.
( Activador tisular de Hemorragia en TC craneal previa a la administración del fármaco, Presentación clínica sugestiva de HSA, incluso con TC
plasminógeno (Actilyse), normal, Déficit neurológico escaso o síntomas que mejoran rápidamente, Escala NIHSS > 25 puntos, Existencia de
que lo transforma en diátesis hemorrágica (trombopenia < 100.000, tto con anticoagulante o con heparina durante 48 horas previas y TTPA
plasmina y produce la lisis aumentado), PA > 185/110 o necesidad de manejo e.v, agresivo para reducirla, Glucosa sanguínea > 400 mg/dl o <
del coagulo: SO mg/dl, Ictus en los 3 últimos meses, Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente, Antecedente de lesión de
0,9mg/kg/dosis (Dosis SNC: hemorragia, neoplasia, aneurisma, cirugía, Patología grave concomitante (endocarditis, pancreatitis, gastropatía
máxima 90 mg) a pasar un ulcerativa reciente, aneurismas arteriales, neoplasias con riesgo hemorrágico, hepatopatía grave), Cirugía mayor o
10% de la misma en bolo traumatismo importante en los 3 últimos mes.
en 1 minuto, y el 90% en  Todo paciente con síntomas y signos entre 3 y 4.5 hs de evolución y al que se le haya descartado una
infusión continua en 1 hemorragia intracerebral u otras contraindicaciones, debe ser evaluado para tratamiento con rt-PA
hora.  Controles de la TA: cada 15 minutos las primeras 3 hs desde que se instaura el tratamiento trombolítico, cada 30
minutos las 6 horas posteriores y luego cada 1 hora hasta 24hs de la infusión.
 Evaluación neurológica: cada 15 minutos por medio de escala NIHSS durante la infusión, luego cada 1 hora.
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Todos los pacientes con ACV agudo que NO recibían algún antiagregante plaquetario, deben recibir un
Antiagregantes antiagregante plaquetario inmediatamente después de haber descartado hemorragia intracerebral por medio de
una neuroimagen. La dosis de carga de AAS debe ser de 325 mg. Luego se debe continuar con AAS
(100 mg / día)
a o doble antiagregación con AAS 100mg + Clopidogrel 75mg/día (doble antiagregación en pacientes con
antecedente de evento CV previo) Si se quiere un comienzo de acción rápido, se puede considerar una dosis de
carga de 300 mg y luego dosis de mantenimiento de 75 mg / día.
La anticoagulación temprana no se recomienda.
En pacientes con válvulas protésicas, con ACV discapacitante y con riesgo de transformación hemorrágica, se
debe suspender la anticoagulación durante por lo menos una semana e indicar AAS.
Anticoagulantes En pacientes con isquemia y FA crónica o paroxística (valvular o no valvular), la anticoagulación es el
tratamiento de elección
A. Con TAC que descarte hemorragia intracerebral
B. Con PA controlada
C. en pacientes con ACV discapacitante se debe demorar el inicio del tratamiento por lo menos 14 días,
mientras tanto, se le indica AAS.
D. en pacientes con ACV no discapacitante, la indicación depende del médico tratante pero no debe ser mayor
a 14 días de evolución
Estatinas Se indicarán estatinas a dosis altas:
atorvastatina 40 a 80 mg/día o rosuvastatina 20-40 mg/día (prevención secundaria)
No recomendadas Antagonistas cálcicos (nifedipina SL), gangliósidos, glicerol, hemodilución con Dextran 40, cinarizina, flunarizina,
inositol, ácido nicotínico, pentofilina, teofilina, papaverina, piritinol
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Examen vascular no Doppler de vasos del cuello, angioTAC o ARM (Para descartar placa carotídea)
invasivo
ECG Para descartar FA
ECG seriados Si el primero no mostro alteraciones
Ecocardiograma Cuando se sospecha causa cardíaca del ACV para definir y mecanismo del ACV
PREVENCIÓN SECUNDÁRIA
En pacientes con movilidad disminuida, se recomienda dosis profiláctica de heparina no fraccionada o de bajo
peso molecular o compresión neumática intermitente (SC) tras 7 dias al cuadro.
TVP Y TEP
( depende el grado de estenosis de la arteria carótida) <50% Antiagregación; 50-70% Individualización del caso ;>
70% Endarterectomía
Estenosis
Carotídea
Evaluación de deglución antes de recibir alimentos por vía oral.

Neumopatía
Los pacientes con trastornos en la deglución deben: ser considerados para sonda nasoduodenal dentro de las
aspirativa primeras 24 hs
No se debe colocar sonda vesical excepto por retención urinaria o control de balance hidroelectrolítico. Catéteres
Infección urinaria urinarios deben ser evaluados diariamente y retirados lo más pronto posible
Hemorragia
Uso profiláctico de antiácidos y antagonistas H2
digestiva
Escaras y
Todo paciente con movilidad reducida debe ser evaluado por profesionales para movilización temprana y transferencia
contracturas  Todo paciente con ACV agudo debe ser movilizado dentro de las 24 hs o cuando el cuadro neurológico
anormales se hubiera estabilizado.
 Todo paciente con ACV debe realizar actividades funcionales: sentarse, pararse, salir de la cama.
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Acv hemorrágico/hemorragia intraparenquimatosa (10% de los ictus) Dado que Clínica: A diferencia de los ictus isquémicos, de
la hemorragia en el espacio subaracnoideo o en el parénquima cerebral produce menos instauración súbita, los hemorrágicos suelen
daño tisular que la isquemia, el factor más importante es la hipertensión endocraneana. evolucionar en el transcurso de varios minutos, y
Los pacientes que sobreviven a la fase aguda pueden mostrar una marcada recuperación suelen acompañarse de cefalea, náuseas y
funcional. Se da por ruptura de arterias situadas profundamente en el cerebro. vómitos. la sintomatología neurológica
dependerá de la localización y del tamaño de la
Etiología • Hemorragia hipertensiva hemorragia.
• Aneurismas arteriales
• Malformaciones arteriovenosas Putamen (35-50%)→ Hemiparesia y hemihipostesia
• Vasculopatías {amiloide, moyamoya, vasculitis) contralaterales, deterioro del nivel de consciencia,
• Coagulopatías desviación oculocefálica hacia el lado de la hemorragia
• Hemorragia intratumoral con preservación de reflejos del tronco
• Abuso de drogas {cocaína, simpaticomiméticos, anfetaminas) Tálamo (10-15%) Deterioro del nivel de consciencia,
• Secundaria a infarto venoso síndrome talámico y hemiplejía contralaterales
Otras causas de sangrado cerebral focal . Coagulopatías, tratamiento con Cerebelo (10-30%) Preservación inicial de nivel de
anticoagulantes y los trombolíticos, tumores (metástasis, GBM, meduloblastomas), consciencia, cefalea occipital, ataxia, vómitos,
drogas (anfetaminas y cocaína), transformación hemorrágica de ictus isquémico hidrocefalia obstructiva (por compresión del IV
ventrículo)
Protuberancia (10-15%) Estado de coma, pronóstico
infausto
1. Ingreso a shock room
2. Cabecera a 30° Pcte semisentado 30º para evitar broncoaspiración.
3. Control de signos vitales
4. Asegurar vía aérea con intubación endotraqueal si Glasgow <8
5. Oxigenoterapia si sat <94%
6. Nada por boca
7. Canalizar vía periférica, tomar muestra para la realización de laboratorio con hemograma con recuento de plaquetas, glicemia, uremia,
creatinemia, TP, KPTT, ionograma; administrar SF 1500ml/día
8. Medir glicemia capilar con hemoglucotest y corregir inmediatamente si hipoglucemia (<60 mg/dl)
9. Solicito TAC de cráneo sin contraste y rx de tórax
10. Realizo ECG de 12 derivaciones
11. Tras los resultados de la TAC comprobándose la presencia de hemorragia, bajar la TA si es >180/120mmHg con bolos de labetalol de 10-20mg
en 1-2 minutos y repetir a los 10-20 minutos hasta controlar la TA (no está claro el valor objetivo, pero la sistólica no debería ser menor de
140mmHg) o hasta una dosis máxima de 200mg
12. • En pacientes con hernia transtentorial, compresión del tallo encefálico o efecto de masa, aplicar Manitol 0,5-2mg kg/bolo ( 200– 1mg por
kilo – no en pcte sist. ↓90 genera hipotensión) o Hipertónico al 3% 300ml suero fisiológico al 9% + 40ml Clna al 20% ( se puede hacer en pcte
hipotenso, pero no hipernatremico) + Hiperventilación transitoria ( vasoconstricción cerebral lo que ↓PIC)
TA:220-150 →disminuirla → 140mmhg. (Descenso lento) (Monitorizar cada 5 min)
TA > 220: Considerar descenso agresivo
Target 160-90mmhg si no hay HTE
13. Control de la temperatura con paracetamol o dipirona EV (objetivo <37,5)
Tratar hipertermia por peor evolución( manta térmica y fármacos), Normovolemia ( reponer líquido, tratar arritmia) Normoglicemos ↑60mg/dl.
Tto específico: Los pacientes con deficiencia de factores de coagulación o trombocitopenia grave deben recibir los plasma fresco congelado o
unidad de plaquetas respectivamente.
Factores o plaquetas (Deficiencia en factores de coagulación o trombocitopenia)
RIN↑: vitamina K, factores K dependientes, corregir RIN
• Los pacientes con deficiencia de factores de coagulación o trombocitopenia grave deben recibir los plasma fresco congelado o unidad de
plaquetas respectivamente.
• Los pacientes con HIC y tratamiento anticoagulante oral con INR elevado deben recibir complejo protrombínico y vitamina K por vía
intravenosa y si es necesario plasma fresco para reemplazar factores dependientes de vitamina K, hasta la normalización del INR.
• Los pacientes que han recibido tratamiento con heparina intravenosa y tienen un KPTT prolongado deben recibir tratamiento con
protamina 1mg/100U de heparina
• En los pacientes con HIC que han recibido tratamiento trombolítico debe realizarse trasfusión de plasma fresco y plaquetas o
antifibrinolíticos como el ácido épsilonamino-caproico
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Profilaxis para TVP: Medidas de compresión neumática o heparina profiláctica luego de documentar que pcte no está sangrando
con TAC tras 24hrs. ( Si no tiene un nuevo sangrado→ dar heparina)
Monitoreo de PIC: PPC 50-70mmhg ( Pcte GCS ↓8, evidencia clínica de herniación, hidrocefalia ( tratar con ventriculostomía)
Cirugía: Hemorragia cerebelosa 3-4cm – evacuación del hematoma y descompresión de la fosa posterior (Deterioro en progreso/compresión de
tronco→ cerebelo esta en fosa posterior inextensible y cualquier hemorrágia edematiza hemisferios cerebeloso→ que se hernia hacia el 4to
ventrículo y tronco encefálico) tamaño de hemorragia, PIC
Lobares ↑30ml a 1 cm de la corteza.
En ocasiones, los hematomas profundos (putaminales y talámicos) y los cerebelosos pueden abrirse al sistema ventricular, produciendo una
hemorragia intraventricular y una hidrocefalia aguda que requerirá la colocación de un drenaje ventricular externo
Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo (ubicado entre la aracnoides y la piamadre )o en el sistema ventricular, donde
habitualmente sólo hay líquido cefalorraquídeo.40-65 años.- mujeres (durante el embarazo).
Etiología :Traumatismos ( más frecuente) o Espontáneas.

El 80% de las HSA espontáneas en la edad media de la vida se producen por ruptura de aneurismas saculares, en la arteria comunicante
anterior Aproximadamente en el 20% de las HSA se detectan aneurismas múltiples; en estos casos, los más proximales y de mayor tamaño son
la fuente más común de sangrado.
La forma de presentación más frecuente del aneurisma es la que se deriva de la ruptura del mismo→
El paciente refiere una cefalea súbita frontal u occipital de gran intensidad ("la peor cefalea de su vida")
Signos meníngeos: rigidez de nuca, náuseas y vómitos intensos.
Hipertensión endocraneana: Náuseas, vómitos, Fotofobia, Confusión, Convulsiones, Visión borrosa.
Pérdida de conocimiento
CLÍNICA Son también comunes la fotofobia y la letargia. En el momento de la ruptura, cerca de la mitad de los pacientes pierde
transitoriamente la consciencia, reflejando una elevación aguda de la presión intracraneal que puede igualar o
superar a la presión arterial, que puede conducir a la paresia del VI par craneal. En el fondo de ojo se puede
objetivar papiledema y hemorragias subhialoideas.
En la mitad de los casos, puede existir una clínica de "cefalea centinela" los días previos (entre 3-21 días) a la ruptura
del aneurisma, debido a pequeños sangrados subaracnoideos o dentro de la pared de la mal formación.
DIAGNÒSTICO TAC (Observar áreas blancas (hiperdensa), buscar sangre los surcos y en los ventrículos y cisternas)
→TAC normal y sospecha de HSA se impone la punción lumbar. La presencia de presión de apertura elevada,
eritrocitos aumentados que no disminuyen del tubo I al 4 y xantocromía por espectrofotometría (que requiere más de
12 horas para desarrollarse).aseguran el diagnóstico. También se puede hacer una RMI con secuencia GREE
Diagnóstico etiológico: Angiografía digital de cuatro vasos. Sus objetivos son definir la localización y morfología
del aneurisma, identificar otros posibles aneurismas no rotos, delinear los vasos adyacentes al aneurisma y valorar el
grado de vasoespasmo. Si la angiografía no revela ningún aneurisma, debería repetirse en 2-3 semanas.
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MANEJO 1.Ingresar a shock room

2. Cabecera a 30°
3. Monitoreo continuo de signos vitales, ECG, reevaluación neurológica cada hora
4. Asegurar vía aérea con IOT si Glasgow < 8
5. Oxigenoterapia si sat<94%
6. Nada por boca
7. Medición de glicemia capilar
8. Canalización de vía periférica e infusión de solución salina al 0,9% a 2000ml/día
9. Valorar sondaje uretral y control de la diuresis
10. Solicitar TAC de cráneo sin contraste y rx de tórax
11. Realizar ECG de 12 derivaciones
12. Si TAC normal, realizar PL
13. Analgesia: paracetamol 1g iv /4h alterno con dipirona 2 g iv/4h. No AAS ni AINES. Si persiste cefalea añadir
morfina, 2-4 mg ev (1/3 de ampolla de 10mg) (el dolor conlleva una descarga simpática importante que eleva la
presión arterial.)
14. Temperatura: evitar fiebre (el mismo paracetamol y la dipirona controlarán la temperatura) ya que es un factor
de riesgo independiente asociado con mal pronóstico. Se atribuye a la respuesta inflamatoria de la extravasación de
sangre al espacio subaracnoideo y al parecer condiciona un aumento del flujo y del volumen sanguíneo cerebral,
facilitando el resangrado.
15. Control de la TA y prevención vasoespasmo: nimodipino 60 mg VO cada 4h o nimodipino 1mg/h (1mg=5ml,
ampolla de 10mg en 50ml) EV. Si la TA persiste elevada: se puede usar labetalol EV. El tratamiento de la HTA para
prevenir el resangrado constituye un tema controvertido. La hipotensión producida puede resultar perjudicial,
especialmente si existe vasoespasmo o hipertensión endocraneal, pues disminuye la perfusión cerebral. La hipertensión
debe tratarse sólo cuando la tensión arterial media es > 130 mm Hg. Antes de exclusión del aneurisma la tensión
arterial sistólica (TAS) debe mantenerse < 160 mmHg o
TAS < 140 mmHg si no se sospecha hipertensión endocraneal significativa. TAM objetivo: TAM 80-110mmHg.
16. Tratar hiperglicemia >180mg/dl con insulina NPH o corriente. Objetivo de glicemia 120150mg
17. Antieméticos: metoclopramida 10mg/8h. Si no cesan, Ondansetron 8mg/8h. Evita aumentos de la PIC
17. Valorar uso de antitusígenos y laxantes. Evita aumentos de la PIC
18.Derivación a neurocirugía
Aneurismas: Embolización por vía endovascular o la craneotomía con clipaje quirúrgico
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Tipo Trombótico Embólico Intraparenquimatosa Aracnoidea

Antecedentes/Factor de AIT en el mismo Cardiopatía HTA 1arias: x rotura de
riesgo y Causas Territorio, HTA, Embolígenas: FA, IAM, Edad avanzada(angiopatía aneurismas o MAV
diabetes, trombos murales, amiloide), pacs. anticoagulados 2arias: a TEC(más
dislipidemia endocarditis, frecuentes)
vasculopatías, cirugía
cardíaca
Instalación Gradual, durante Brusca, con cefalea gradual, durante la actividad Brusca, con cefalea
reposo nocturno aguda laboral, cefalea y vómitos intensa,
convulsiones y
coma
Signos Focales Presentes Presentes Presentes -
Signos meníngeos - - - Presentes
Hta endocraneana Infrecuente Infrecuente Frecuente Infrecuente
Conciencia Vigil Vigil Coma Coma
TAC cráneo sin contraste Área hipodensa Área hipodensa Área hiperdensa Sangre en cisuras
Tratamiento Trombólisis, Anticoagulación (14 Controlar la TA quirúrgico sólo Quirúrgico (clipado
antiagregación días después en en hematomas o embolización de
infartos extensos) cerebelosos la malf.vasc)
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Se refiere a la imposibilidad de mover uno o varios músculos de la cara debido a un síndrome/daño que afecta al nervio facial. el punto de vista
oftalmológico, esta parálisis afecta al músculo orbicular, encargado del correcto cierre de los párpados, lo que puede tener múltiples
consecuencias visuales.
PARALISIS FACIAL CENTRAL PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA
Afecta a las fibras que unen la corteza cerebral con el nervio Se produce cuando la lesión afecta directamente al nervio facial y se manifiesta en
facial, por lesión supranuclear. Se manifiesta en síntomas que todos los músculos de la cara en el mismo lado donde se encuentra la lesión
afectan a los músculos de la parte inferior de la cara (boca y (músculos orbiculares, de la boca y mejilla). La más habitual es la parálisis
mejilla) en el lado contrario a donde está la lesión y no suele periférica idiopática, primaria o de Bell.
tener consecuencias sobre el sistema visual, ya que el paciente Epidemiologia; Adultos jóvenes (40 años)
no tiene dificultades para cerrar el ojo o para levantar la ceja. Causas: Infección por Virus herpes simples tipo I, parálisis facial periférica son
Esta parálisis se produce por tumores, accidentes vasculares diabetes mellitus, hipertensión arterial, Enfermedad de Lyme, Síndrome de
encefálicos, hemorragias, trombosis, entre otras causas. Ramsay- Hunt, Sarcoidosis, Síndrome de Sjögren, tumores parotídeos, eclampsia y
amiloidosis.
Parálisis facial supranuclear: Parálisis facial nuclear: Parálisis facial infranuclear:

Afectación de corteza , hasta núcleo en protuberancia. Está provocada por una lesión Se compromete tanto en la parte superior
Está causada por una lesión cerebral. Clásicamente este tipo en el núcleo del nervio facial, como en la inferior.Cuadro gradual. En el lado
de parálisis respeta la mitad superior de la cara, debido a que ubicado en la protuberancia paralizado el sujeto no puede arrugar la
el hemi-núcleo del nervio facial del cual emergen las anular. frente ni fruncir la ceja. El ojo está más
eferencias hacia la mitad superior de la cara, reciben El patrón de abierto que el del lado sano (lagoftalmos). El
aferencias de las cortezas motoras de ambos hemisferios. El parálisis que produce es de tipo parpadeo incompleto y la eversión del párpado
enfermo puede cerrar el ojo, arrugar la frente y fruncir la ―periférico, es decir, inferior dificultan la absorción de las lágrimas,
ceja, aunque puede notarse una debilidad en estos compromiso de toda la hemi- y éstas tienden a correr por el párpado inferior
movimientos. cara contralateral. (epifora).
Una lesión cerebral extensa producirá debilidad en ambos Sin embargo, una lesión en Cuando el enfermo se esfuerza por cerrar el
tipos de función motora, pero una lesión pequeña, puede dicha región estará ojo, el globo ocular se dirige hacia arriba
comprometer sólo una de ellas. La función motora voluntaria acompañada de otros signos quedando la esclerótica al descubierto (Signo
puede ser evaluada diciéndole al paciente ―muéstreme sus neurológicos, como de Bell).
dientes. La función motora emocional puede ser evaluada oftalmoparesia (por El surco nasogeniano del lado comprometido
diciéndole al paciente ―qué haría si encontrara un caballo en compromiso del 6to par) y está borrado.
su bañera, lo que naturalmente provocará una sonrisa. ataxia homolaterales, y La comisura labial del lado afectado se halla
La parálisis facial central volicional está causada por una hemihipoestesia contralateral. desviada hacia el lado sano y descendida.
lesión en el tercio inferior de la corteza precentral, mientras También está indicado estudiar Por ella la saliva tiende a derramarse. El
que la ―parálisis facial central emociona deriva de lesiones con neuroimágenes a estos enfermo no puede silbar ni sorber.
de los centros subcorticales extrapiramidales y talámicos. pacientes La apertura de la boca es asimétrica, lo cual
Ante un paciente con parálisis facial aguda, con patrón puede ponerse en evidencia solicitándole al
central el compromiso de ambas funciones motoras orientará paciente que muestre sus dientes. Pueden
hacia una lesión extensa, mientras que el déficit en una haber ageusia (pérdida del gusto) en los dos
función sola, orientará hacia una lesión de menor tamaño. tercios anteriores de la lengua e hiperacusia
Estos casos deberán estudiarse con neuroimágenes homolaterales, de acuerdo a la altura en la
que el nervio facial es lesionado.
EXAMEN FÍSICO
Buscar focos neurológicos: Cambios en fuerza muscular ( paresia, parálisis). Cambios sensitivos ( Parestesias, Hiperestesias, Hipoestesias,
Anestesias), Cambios en tono muscular ( Hipertonía, Hipotonía) Cambios en Osteotendinosos( Hiper, hiporreflexia, arreflexia) Cambios en las
funciones superiores ( Afasias, conducta) Cambios en la coordinación motora. Determinación del momento de inicio de ACV.
Se realizará una exploración clínica de los diferentes territorios vasculares del organismo que incluirá examen oftalmoscópico, inspección,
palpación y auscultación de las arterias accesibles, medición de la presión arterial (PA) en ambas extremidades superiores e índice tobillo / brazo.
MANEJO FARMACOLÓGICO AMBULATÓRIO

GLUCOCORTICOIDES Prednisona 60mg/día por 7 dias
ACICLOVIR 400mg v.o. c/ 4 hs (5xdia) x 10 dias; Si pensamos en Herpes Zoster→ 800mg c/4hs (5xdia) por 10 dias
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CUIDADOS Protección ocular: Colirio + Ocluir el ojo para dormir para evitar úlceras corneales.
ESPECIALES
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CARDIOLOGÍA
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ICC
Clínica:
Ortopnea: Disnea con el decúbito, aparece más tarde que la disnea de esfuerzo, y se debe a la
redistribución de líquido desde las extremidades inferiores y el abdomen hacia el tórax, y al
desplazamiento del diafragma.
Disnea paroxística nocturna. Consiste en crisis episódicas de disnea y tos que despiertan al
paciente por la noche y que se suelen aliviar al sentarse sobre la cama o ponerse en pie. Cuando
en este cuadro aparecen sibilancias se denomina “asma cardial”
Edema agudo de pulmón. Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar es tan importante
que se extravasa líquido a los alvéolos pulmonares, cursando con disnea y ortopnea intensas.
Otros síntomas por acumulación de líquidos por insuficiencia del VD → Edemas en las piernas y zonas declives ( tobillo y pretibial)
Dolor en el hipocondrio derecho/Hepatomegalia fatiga, impotencia, tolerancia reducida al ejercicio.
Diagnóstico:
Inspección: Cianosis, diaforesis, taquipnea y signos de hipoperfusión periférica (frialdad, cianosis acra, oliguria + presión venosa yugular
elevada, edemas en miembros inferiores, ictericia (por congestión e hipoxia hepática), En casos evolucionados puede haber caquexia cardíaca.
El aumento de presión de las venas hepáticas y peritoneales puede determinar la aparición de ascitis
Palpación: Taquicardia (arrítmica por FA), pulso alternante, hepatomegalia (más rara la esplenomegalia), ascitis, edemas con fóvea en
miembros inferiores. Desplazamiento del ápex ( Dilatación ventrículo izq.)
Auscultación: 3R y 4R (ritmo de galope), sobre todo en los estadios más avanzados o en fases de reagudización. Estertores crepitantes
húmedos inspiratorios (frecuentemente sólo durante las reagudizaciones), sibilancias, que pueden dificultar el diagnóstico inicial (asma cardial).
También puede observarse abolición del MV en relación con derrame pleural (que, cuando es unilateral, es más frecuente en el lado derecho)
Estudios complementarios: Hemograma completo, Función renal ( uremia y Creatininemia), Ionograma ( ↓Na y K), Hepatograma (↑TGO, TGP,
↑BR, FA, GGT) Glucosa, Perfil lipídico ( CT, HDL, LDL, TG) + Péptido natriurético ( BNP – ProBNP) IC agudos: (BNP >100pg/ml y ProBNP
>300pg/ml) IC crónica: (BNP >35pg/ml y ProBNP >125pg/ml) + Troponinas, Gases en sangre, VES + Rx de tórax + ECG + Ecocardiografía
Tratamiento no farmacológico:
Tratar causa (IAM, valvulopatías, pericarditis) + Cumplimiento terapéutico. Autoajuste dosis de diurético en función de volemia + Restricción de
ingesta de sal. Restricción de ingesta hídrica a 1,5-2 1 diarios evaluando liquido durante 24hrs del día + Mantener normopeso (lMC < 30).
Actividad física moderada y regular 20min 3x semana ( Sí hay aumento de peso repentino >2kg en 7 días →consultar) , Evitar AINE, CCT,
antiarrítmicos del grupo 1, antidepresivos tricíclicos, litio, limitar consumo de alcohol a 10-20 g/día (prohibido si etiología enólica) Dejar el tabaco,
Evitar hipovolemia por estados febriles, ambiente húmedo, caliente, diarrea y vómitos + Vacunación anual antigripal y anti neumococo + Control
de los FRCV + Dx y tto de Sme apnea obstructiva del sueño y depresión asociada + Hierro.
Actividad sexual; Intentar lograr un equilibrio para no generar gasto cardíaco excesivo.
Manejos sobre viajes: Realizar una evaluación de riesgo previo el viaje, Asesorar sobre el uso de vendas elásticas en vuelo, Proporcionar
documentación escrita del hospital médico y el régimen de medicación actual, Llevar medicación adicional, un ECG reciente y datos de contacto
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de su médico, Pedir asistencia de movilidad en aeropuerto, Monitorizar la ingesta de líquidos durante vuelos y climas cálidos. Brindar info a
respecto de seguros de viaje.
Manejo: Ingreso hospitalario, se interna. Monitorización electrocardiográfica, Oximetría, vía periférica (no pasar líquido, para no sobrehidratar, si
pasar liquid0 250ml ), Dieta cero + cabecera elevada y examen físico, palpar pulsos periféricos bilaterales, ECG + Enzimas y hemograma. +
Sonda vesical
Carvedilol Dosis inicial 3.125 mg cada 12 horas durante dos semanas. Si es bien tolerada incrementar a 6.25 mg cada 12 horas
[comprimido durante dos semanas, y si la tolerancia persiste, mantener esta dosis a largo plazo
3,125/6,25/12,5/25/50
mg]
La dosis inicial es de 2,5 mg, debe aumentarse la dosis gradualmente hasta la dosis de mantenimiento habitual
de 20
mg, administrada en una o dos tomas, según la tolerancia del paciente. La dosis máxima es de 40 mg al día
Enalapril administrada en dos tomas.
[comprimidos de Semana 1 Días 1 a 3: 2.5 mg/dia en dosis única.
5,10,15 mg] Días 4 a 7: 5 mg/dia en dos tomas.
Semana 2 10 mg/dia en dosis única o en 2 tomas.
Semana 3 y 20 mg/dia en dosis única o en dos tomas.

4
Furosemida VO dosis inicial de 20 a 80 mg, administrada como una dosis única. Dosis máx 600 mg/día en pacientes con
[ampolla 20 mg, comp estados edematosos clínicamente severo.
40 mg.] EV: iniciar con 20-40 mg EV o IM, aumentando 20 mg cada 2 hs hasta conseguir la respuesta.
Dosis pediátrica. Bolo IV de 1 mg/Kg en 2 min cada 6-12 hs.
Espironolactona
[comprimidos de 25 y 100 mg/día en una sola toma o en varias. En los pacientes que toleren 25 mg diarios, la dosis puede incrementarse
100 mg] hasta 50 mg diarios.
Medida por IC FEVI ↓ 40% (volumen sist IC FEVI

ecocardiograma 80/120 Volumen de fin de llenado preservada ↑50%
diastólico = 0,6 = 70%)
Etiología Cardiopatía isquémica Hta;
Miocardiopatía dilatada; Miocardiopatía
Valvulopatías; Miocarditis hipertrófica o
restrictiva; Enf
pericárdica
Prevalencia ↑ ↓ (ancianos y
comorbilidad↑)
FEVI en ↓40% (Normal entre 60-70%) ↑50%
ecografía
Dilatación VI Sí No
Hipertrofia Escasa Frecuente
VI
Rx tórax Cardiomegalia No cardiomegalia
Tto Diuréticos (no mejoran el BB, verapamilo o
pronóstico) + lECA, ARA II, diltiazem
sacubitril/valsartán, o hidralazina Manejo cuidadoso
+ nitratos de precarga y
BB, Espironolactona, eplerenona poscarga
+ Considerar digoxina, DAI yTRC. (diuréticos y
Evitar verapamilo, diltiazem y vasodilatadores) +
antiarrítmicos (salvo amiodarona) Control de FRCV y
Ivabradina (ritmo sinusal con FC comorbilidades
> 70)
46
Causas: Rápido comienzo o empeoramiento de signos y síntomas. Amenaza la vida y requiere una urgente evaluación y tto llevando en general a la
internación en urgencia→ Primaria Disfunción miocárdica aguda, Insuficiencia valvular aguda, Taponamiento pericárdico o Descompensación de IC
crónica
SIGNOS DE CONGESTIÓN: Ortopnea, Edema periférico, Ing. yugular, SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN: Piel fría, Extremidades frías, Oliguria,
Hepatoesplen Ascitis, Rales crepitantes, 3er ruido Conf. Mental, Mareo, Pulso alternante, soplos cardiacos
TIPOS: TIPOS:
A- Caliente/Seco: Sin congestión o hipoperfusión C-Frio/Húmedo: Congestión e hipoperfusión
PAS <90: (Inotrópicos, vasopresores, diuréticos)
B- Caliente/Húmedo: Congestión sin hipoperfusión PAS >90 Vasodilatadores, Diuréticos, Inotrópicos
HTA ( Vasodilatadores, Diuréticos)
Congestión (Diuréticos, vasodilatadores) L-Frio/Seco: Sin congestión con hipoperfusión
MANEJO INICIAL
La presencia de desencadenantes (Emergencia hipertensiva con EAO, arritmias ( Taqui o bradi), Embolias, SCA, infección, anemia, TEP, IAM) es muy
frecuente y tratar mejora el pronóstico de los pacientes
Grupo A: (Tratamiento ambulatorio)
Grupo B, C, D: (Tratamiento guardia) → Internar en cuidado críticos ( UTI – UCO) + Monitoreo de función cardioresp + Monitoreo de ritmo cardíaco
+ + Tener disponible soporte cardiovascular y respiratoria
CABECERA ELEVADA Se debe colocar al paciente en esta posición, si es posible con las piernas colgando.
SIGNOS VITALES HTA, FC, FR y Tº, Oximetría de pulso → Sat < 90% → Catéter nasal 3l/min→ Máscara Venturi (por máscara con
válvula regulable para FIO2 a un flujo de 5 lt. y con una FIO2 entre 28 y 31% (válvula de color amarillo o blanco,
respectivamente). Si la Sat O2 no mejora en 5-10 minutos, aumentar la FIO2 a 40% (válvula color rosa a 8 l) y luego
a 50% de FIO2 (válvula color naranja a 12 l).→ Máscara de VNI → Oxígeno a alto flujo → Intubación endotraqueal
LABORATORIO Hemograma completo con recuento de plaquetas, Función renal ( uremia y Creatininemia), Ionograma ( Na y K),
Hepatograma ( TGO, TGP, BR, FA, GGT → Evaluar la necesidad del hepatograma) Glucosa, Gasometría, TP, Kptt, Grupo
y factor + BNP (> 500) + Troponinas, CPK/MB, CPK, LDH. + Dímero D < 500 (Si el dx probable es TEP)
ELECTROCARDIOGRAMA Al ingreso y según clínica para descartar FA, isquemia cardíaca, infarto.
RX DE TÓRAX Puede mostrar cardiomegalia, redistribución vascular, congestión signos de edema peri bronquial, perivascular y alveolar,
derrame pleural, Espesamiento del septo interlobular ( Líneas de Kerley) (Se puede hacer Eco para ver líneas B de
Kerley)
ECOCARDIOGRAMA Si disponible
RITMO DIURÉTICO Colocar sonda vesical (Hombre nº16 y Mujer nº 14)
MONITOREO La mayoría pueden ser resucitados y monitoreados adecuadamente con una vía periférica y un control del ritmo
diurético estricto.
Las indicaciones para colocar una vía central son:
- Insuficiencia cardiaca congestiva concomitante.
- Insuficiencia renal en estadio terminal que excluye al flujo urinario como índice de perfusión de órgano.
- La imposibilidad de colocar una adecuada vía periférica.
- La necesidad de rápida o múltiples transfusiones de sangre (hipotensión severa)
- Para ayudar al diagnóstico de taponamiento pericárdico
Asistencia Respiratoria Cuando se cumplan los siguientes parámetros: PO2 < 60 mmHg con FIO2 al 50%; PCO2 > 55 mmHg, Depresión
del sensorio, Desasosiego.
TRATAMIENTO
GRUPO A:
IECA/ BRA + BB (ambulatorio)
GRUPO B: (Diurético + vasodilatador) → ( ↓tono venoso ↓pre carga y ↑tono arterial ↑post carga) → ↑volumen sistólico
- Furosemida : 40 a 80 mg. Si el paciente se encontraba tomando furosemida crónicamente se le debe administrar el doble de la dosis.
1 ampolla contiene 20 mg. SI es IR, hacer diálisis.
- NPS 1 ampolla + SF 0,9% % o SG al 5% en 248ml en bomba de infusión 3ml/h ( vasodilatador ↓post carga) (BIC:35-120ml/h) Es fotosensible. Dosis de
0,3 mcg/k/min hasta 5/k/min
- NGT 1 ampolla + SF 0,9% 240ml en bomba de infusión 5-60ml/h, sí son microgotas (5-60 microgotas/min) ( venodilatador ↓pre carga) Es muy
hipotensor
(Evitar en pacientes con TA > 90mmHg). Dosis de 10-20mcg/min hasta 200mcg/min
- Morfina: 2 a 4 mg EV. 1 ampolla contiene 10 mg, se diluye en 10 mL de sol. fisiológica y se administra lentamente de 2 a 4 mL
GRUPO C ( INOTRÓPICO POSITIVO)

- Dobutamina (actúa primariamente en receptores B1 adrenérgicos) → Dosis práctica: 1 ampolla en SF 0.9% en 230ml, se puede empezar con dosis de
15ml/h (BIC: 15-100ml/h)
- Dopamina (a dosis diuréticas entre 2,5 a 5 gammas/kg/min).
Se puede utilizar NGT si paciente tiene una presión ↑ 120/90.
SI paciente presenta hipotensión, agregar Noradrenalina (alfa 1) a la Dobutamina.
GRUPO D: (EXPANDIR)
SF 0,9% 250ml + Noradrenalina/ Dobutamina si está hipotenso
TRATAMIENTO CRÓNICO CDS:
47
Grupo A: IECA/BB/ espironolactona

Grupo B: IECA/BB + espironolactona + Furosemida
Grupo C: BB + Espironolactona + Furosemida + Digoxina
Inotrópicos +: Son fármacos que aumentan la contractilidad cardíaca. En IC crónica aumentan la mortalidad (salvo digoxina y levosimendán), por lo
que su uso se restringe a la lC aguda grave:
• Aminas simpaticomiméticas: dopamina, dobutamina y adrenalina (de elección en RCP). La noradrenalina es un vasopresor puro (aumenta la PA) que
se prefiere a la dopamina.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 111: milrinona.
Levosimendán. Agente sensibilizante al calcio en las miofibrillas, puede ser una alternativa a las aminas simpaticomiméticas en las
descompensaciones que precisen soporte inotrópico (especialmente útil en pacientes betabloqueados). Su uso en ciclos cortos intermitentes parece
seguro y podría mejorar la vida
Dispositivos de asistencia mecánica: Balón de contrapulsación intraaórtico: Circulación asistida percutánea que se puede colocar con el paciente
consciente. Se infla en diástole y se desinfla en sístole con lo que el gasto cardíaco aumenta, mejorando la perfusión miocárdica en diástole (que es
cuando se perfunden las coronarias) y disminuyendo la poscarga al desinflarse durante la sístole
48
EAP
Es una emergencia clínica en la que se produce una insuficiencia respiratoria aguda por claudicación de ventrículo izquierdo y consecuente aumento de la
presión capilar pulmonar, lo que provoca una acumulación excesiva de trasudado a nivel alveolar y en intersticio pulmonar, impidiendo una correcta
oxigenación sanguínea. Puede ser Cardiogénico/ No cardiogénico u otras causas: (Disminución de presión oncótica: hipoalbuminemia renal o hepática,
malnutrición. Pulmonar: neumonía, inhalación de tóxicos, laringoespasmo, Daño cerebral grave, Expansión rápida de un pulmón colapsado por un
neumotórax o un derrame pleural. Edema pulmonar de altura (> 3000 metros) Edema neurogénico secundario a hipertensión endocraneana)
Diagnóstico Diferencial: Tromboembolismo pulmonar masivo, Taponamiento cardíaco agudo, Neumotórax espontáneo o postraumático, Crisis
asmática., Enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva crónica reagudizada, Edema pulmonar no cardiogénico o distrés respiratorio del adulto,
Obstrucción neoplásica de las venas pulmonares, exposición a grandes alturas, reacción idiosincrática o inmunológica ante un fármaco (salicilato, tiazida o
hidralazina), o un
componente de una transfusión (leucoaglutinina) y aspiración (contenido gástrico, ahogamiento), Neumonía.
Tipos Cardiogénico: No Cardiogénico:
Es debido a un rápido incremento en la presión hidrostática de los Es causado por un incremento de la permeabilidad vascular, sin
capilares pulmonares, lo que conduce al aumento de la filtración evidencia hemodinámica que sugiera etiología cardíaca (como
transvascular de fluidos pobres en proteínas. Esta elevación de la presión de wedge < 18 mmHg), resultando en un aumento del
presión hidrostática generalmente se debe al aumento de la presión flujo de líquidos y proteínas hacia el intersticio y los espacios
venosa pulmonar, secundaria a la elevación de la presión de fin de aéreos.
diástole del ventrículo izquierdo y de la presión auricular.
Causas Cardiogénico: (también llamado hidrostático o hemodinámico, por No Cardiogénico /Sme de distrés respiratorio:
aumento brusco de la presión venocapilar pulmonar) (o edema por incremento de permeabilidad, injuria pulmonar
aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo).
• Isquemia con o sin infarto
• Síndrome coronario agudo: Infarto agudo de miocardio (IAM), Lesión Directa: Lesión indirecta:
disección aórtica, complicaciones mecánicas tras IAM. •Neumonía • Sepsis, CID, anafilaxia
• Descompensación por IC crónica sistólica o diastólica (falta de • Inhalación de tóxicos • Politraumatismo
adherencia al tratamiento, EPOC, infección) • Aspiración de contenido gástrico • Quemaduras
• Disfunción valvular mitral/aórtica ( Valvulopatías) • Contusión pulmonar • Pancreatitis
• Miocardiopatía aguda: miocarditis, miocardiopatía periparto, • Múltiples trasfusiones
síndrome de Tako-Tsubo.
• Sobrecarga de volumen intravascular • Sobrecarga de volumen: hiperhidratación iatrogénica,
• Emergencia hipertensiva insuficiencia renal aguda.
• Resistencia vascular periférica • Drogas.
Clínica Es un cuadro de curso rápido que produce: →Fase exudativa: disnea BRUSCA, ortopnea, taquipnea ( edema intersticial), tiraje costal
infiltrados alveolares difusos, tos seca, expectoración espumosa rosada, palidez, cianosis (labios, orejas, puntas de los dedos)
sudoración, piel fría, húmeda y pegajosa; con debilidad, fatiga, agotamiento y cansancio, diaforesis, taquicardia, hipoxemia arterial, que
puede ser refractaria (acumulación de líquido a nivel alveolar), e insuficiencia respiratoria aguda grave, de rápida evolución, secundaria a
un aumento en la permeabilidad de la membrana alveolocapilar en respuesta a diferentes estímulos. Agitación, somnolencia (pensar en
hipoxia)
Hc + EF: Antecedentes de AIM, ICC; Sat < 90% Hc + EF: Antecedentes de Infección/ aspiración, Evidencia de
• Inspección: Elevación de la presión venosa central (PVC) puede pancreatitis o peritonitis
Dx
manifestarse con distensión de las venas del cuello (ingurgitación • Inspección: Estado hiperdinámico
yugular), con esplenomegalia sensible y edemas periféricos. Uso de • Palpación: VV ↑o↓
músculos accesorios, aleteo nasal, polipnea, retracción intercostal y
• Auscultación: Rales crepitantes
supraesternal, tos, sibilancia espiratoria, expectoración profusa,
espumosa, acuosa y teñida de sangre o francamente hemoptoica • Laboratorio: Hemograma completo ( anemia infecciones,
recuento de leucocitos), Función renal, Amilasa, Lipasa sérica,
• Palpación: Distensión yugular (↑PVC), pulso débil y rápido
Gasometría, Enzimas cardiacas (-)
• Auscultación: Rales crepitantes en bases/ ambos campos
pulmonares en marea ascendente, ↑ FR, 3º ruido, soplos ( estenosis o Rx de tórax: Sin cardiomegalia , Infiltrado parcheado o
insuficiencia valvular) periférico, derrame pleural ausente+ Líneas B de Kerley
• Laboratorio: Hemograma completo ( anemia infecciones), Función ausentes, distribución de vasos normal, broncoaereo presente (
renal, Gasometría, Hepatograma con amilasa y lipasa séricas para Neumonía)
descartar pancreatitis aguda, Ionograma, Glucemia + Pro BNP + Dímero
+ Enzimas cardiacas (Troponina ↑) + ECG de 12 derivaciones, En caso de dudas: Ecocardiograma transesofágico/torácico:
Ecocardiograma si disponible (permite medir tamaño y función Cámaras normales y función del ventrículo izquierdo normal
ventricular izquierda, calcular fracción de eyección, función sistólica y Cateterización de la arteria pulmonar: Wedge <18 (Determinar la
diastólica, identificar la causa estructural y complicaciones relacionadas presión de oclusión de la misma (wedge))
con la etiología o enfermedad que desencadena el evento)
• Determinación de péptidos natriuréticos: cerebral (BNP) y
proBNP Nterminal (NT-proBNP): BPN >500pg/ml ( secretado en
respuesta al estímulo parietal o de ↑presión intracardiaca) En pacientes
con falla cardíaca congestiva, los niveles del BPN se correlacionan con la
presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo y con la presión de
oclusión de la arteria pulmonar. Se acepta que, por lo general, un BPN <
IOO pg/ml indica que la falla cardíaca es improbable, mientras que un
nivel > 500 pg/ml indica que ésta es probable.
• Rx de tórax: Cardiomegalia , Infiltrado central + derrame pleural +
Líneas B de Kerley (infiltrado intersticial), redistribución vascular,
broncoaereo ausente, infiltrado alveolointersticial bilateral generalmente
distribuido a partir de los hilios pulmonares (infiltrado en alas de
mariposa), puede aparecer derrame pleural, generalmente bilateral.
En caso de dudas: Ecocardiograma transesofágico/torácico: Cámaras
aumentadas y función del ventrículo izquierdo ↓
49
Cateterización de la arteria pulmonar: Wedge >18

• Ingresar a shock room
• Monitorización cardiaca, oximetría de Pulso (<90%), Acceso venoso heparinizado + Laboratorio + BNP/ proBNP +
Gasometría arterial
• Dieta cero, paciente semi sentado/ cabecera elevada a 45º- 90º en lo posible con las piernas colgando al lado de la cama, lo que
también reduce el retorno venoso. + Monitorizar signos vitales
Manejo
• Soporte Ventilatorio: VNI (Ventilación no invasiva) Hay que controlar el flujo, hay dos opciones de presión de oxígeno:
- CPAP (flujo continuo) 5-10mmHg
(código - BIPAP(Permite regular la presión espiratoria/5-10mmHg e inspiratoria/15mmHg) Siendo la presión de inspiración menor que la de
rojo) espiración.
Tras el VIN, hay que evaluar el paciente a cada 1-2 horas. (Paciente con insuficiencia respiratoria, falla VNI → Intubar→ tener cuidado con
Propofol o Midazolam. El Propofol es inotrópico negativo, de elección en pacientes hipertensos y el Midazolam es hipotensor) Se puede
utilizar Lidocaína / Etomidato (inducción) / Succinilcolina (Parálisis). → Volumen 5-6ml/kg y PEEP: >8mmHg
Contraindicación: ↓SNC, Agitación, Secreción excesiva en via aérea, obstrucción de via aérea, Respiración “gasping”
• Si no hay VIN: Máscara de Oxígeno 2- 10 l/min.
Controlar la TA a cada 5 minutos o 10 minutos.
• ECG + Placa de Toráx Portátil
• Sonda vesical nº 14 para mujer o 16 en hombres
Los pacientes con insuficiencia renal crónica, que se encuentren en régimen dialítico o no, ingresarán en la UCI clínica o en Nefrología si
yuguló el evento. El resto, en la Unidad de Cuidados Intermedios de la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón (UCIC).
Tto • Oxigenoterapia: con máscara, ventilación no invasiva (VNI) El manejo clínico incluye el tratamiento de la causa subyacente
(principalmente CPAP, presión positiva continua envía aérea), o a través (como antibióticos en infecciones)
de tubo endotraqueal. • Uso de bajos volúmenes corrientes. Medida más
• Sulfato de Morfina (venodilatación y sedación): 2 a 4 mg importante que ha demostrado reducir la mortalidad en el SRDA.
endovenoso lento (EV) administrados en 3 minutos aproximadamente, Se basa en que, dada la heterogeneidad en la afectación
pudiendo repetirse a intervalos de 5 a 15 minutos. (1 ampolla = 1ml = pulmonar, con las zonas declives más afectadas, el uso de
10mg + 9ml de Agua destilada → Hacer 2 ml de la solución) volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg) reduce la lesión inducida
Reduce la ansiedad, el dolor, el trabajo respiratorio y la disnea del por el ventilador al evitar la sobredistensión de las unidades
paciente. Produce dilatación arteriolar y venosa reduciendo la precarga y alveolares mejor ventiladas, no permitiendo presionesplateau >
la poscarga. 30 cm H20)
• Diuréticos: Furosemida a dosis endovenosa de 20 a 40mg en
bolo. Tiene efecto inicial símil morfina, ya que causa venodilatación y • Prevención del colapso alveolar. Se consigue aplicando
disminuye la congestión pulmonar antes del comienzo del efecto presión positiva al final de la espiración (PEEP). Con los
diurético. ventiladores modernos es posible obtener la curva de
• Terapia vasodilatadora: la reducción de la poscarga se logra con la distensibilidad estática, y el punto de inflexión inferior de esta
adm curva indica el punto de reclutamiento (apertura) alveolar. El
- ISORDIL®. Dinitrato de Isosorbide: 5mg sublingual (máx 15mg) se ajuste de la PEEP a este valor (12-15 mmHg) mejora la
puede repetir a cada 10 minutos oxigenación al mantener más alvéolos abiertos, pero no ha
- NPS 1 ampolla + SF 0,9% % o SG al 5% en 248ml en bomba de demostrado reducir la mortalidad.
infusión 3ml/h ( vasodilatador ↓post carga) Sólo usar en crisis
hipertensiva • Ventilación en decúbito prono. Mejora la oxigenación al
- NGT 1 ampolla (50mg) + SF 0,9% 240ml en bomba de infusión 5- mejorar las relaciones ventilación/perfusión (produce una
60ml/h, sí son microgotas (5-60 microgotas/min) ( venodilatador ↓pre redistribución de la ventilación hacia las zonas dorsales del
carga) Es muy hipotensor pulmón, que están colapsadas en decúbito supino en pacientes
• Inotrópicos positivos: Dopamina 5-10ug/kg/min (Actua en b1 y con SDRA) y ha demostrado reducir la mortalidad.
a1, genera vasoconstricción periférica, puede empeorar el cuadro)
- Dobutamina (actúa primariamente en receptores (B1 adrenérgicos y • Fluidoterapia. El aumento en la permeabilidad de la
la dosis inicial es de 2,5 ug/kg/min en venoclisis, pudiendo membrana alveolocapilar obliga a mantener presiones de llenado
incrementarse gradualmente si es tolerado a 7 - 2Oug /kg/ min). → auricular izquierdo bajas para no empeorar el edema pulmonar;
Disfunción sistólica ( PA <100mmhg) siempre que la situación hemodinámica lo permita (ausencia de
Dosis práctica: 1 ampolla en SF 0.9% en 230ml, se puede empezar con hipotensión).
dosis de 15ml/h
Otras medidas: Milrinona y amrinona son inhibidores de la Complicaciones principales del tratamiento son el
fosfodiesterasa que aumentan el inotropismo cardíaco y disminuyen la barotrauma, la toxicidad por el oxígeno (aparece siempre que se
resistencia vascular sistémica. Si bien los niveles de PNA están aporta una FiO, > 60% durante más de 3 días; parece inducida
aumentados en pacientes con fallo cardíaco, estos tienen típicamente por la formación de radicales libres de oxígeno) y las neumonías
avidez por el sodio y un incremento de la resistencia vascular sistémica nosocomiales. La mortalidad ha mejorado en los últimos años,
por niveles elevados de vasoconstrictores noradrenalina y angiotensina pero se mantiene entre el 25-45%. Los pacientes que superan el
II. Se ha ensayado la administración exógena de Nesiritide (péptido episodio agudo suelen quedar libres de secuelas, pero algunos
natriurético cerebral recombinante) debido a su potente acción desarrollan alteraciones funciona les a largo plazo y unos pocos
vasodilatadora. La dosis inicial en bolo EV es de 2 ug/kg seguido de una una enfermedad intersticial de tipo neumonía intersticial no
infusión continua de O,OI ug/kg/min. específica (NINE).
Shock cardiogénico: Deben recibir apoyo circulatorio mecánico con
balón de contrapulsación intraaórtico mientras se intentan medidas de
revascularización miocárdica.
Tratamiento de las arritmias. Si el EAP cursa con taquiarritmias con
inestabilidad hemodinámica se puede realizar cardioversión eléctrica con
sedación del paciente; si está estable se pueden controlar con fármacos
(digital si hay fibrilación auricular).Cuando presenta bradicardia se puede
tratar con atropina e.v 1 mg si persiste se puede iniciar estimulación con
marcapasos externo o con un marcapasos temporal.
50
Suspender bloqueantes e inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA).
TAS 100-140 TAS > 140

TAS < 100 Pensar en paciente con alteración cardiaca (ICC
u otra patología, por aumento de PA
Pensar en paciente hipertenso crónico
descompensado (Problema en la RVP)
Considerar hipovolemia
hidrostática)
Inotrópicos y/o vasopresores + ingreso en Diuréticos - Vasodilatadores Vasodilatadores-Diuréticos.
unidad coronaria, monitorización Eventual inotrópico (si hay hipoperfusión).
hemodinámica con catéter de Swan-Ganz,
monitorización ECG, monitorización
saturación arterial de oxígeno.
Dopamina Furosemida Nitroglicerina (NTG)
(ver preparación en Shock) 20-40mg en bolo. Infusión continua (5-40 10-20 μg/min hasta 200 μg/min. → 50mg ++
<2 ug/kg/min = facilita diuresis; 2-7 mg/H) si se requieren dosis altas (500- 240ml de SF 0,9%, infundir en bomba de
μg/kg/min = inotrópico +; >7 μg/kg/min = 1000mg/día). infusión 5-60ml/h. Indicada en especial para
vasopresor. Nitroglicerina (NTG) crisis hipertensiva y para SCA.
10-20 μg/min hasta 200 μg/min → 50mg + 240ml
Dobutamina de SF 0,9%, infundir en bomba de infusión 5- Nitroprusiato de sodio
2-20 μg/kg/min. Inotrópico y cronotrópico + 60ml/h. Indicada en especial para crisis 0,1-5 μg/kg/min. Potente efecto hipotensor.
hipertensiva y para SCA. Indicado en crisis hipertensiva, insuficiencia
Noradrenalina Nitroprusiato de sodio mitral grave o falta de respuesta a NTG.
0,2-1 μg/Kg/min. Indicado en shock 0,1-5 μg/kg/min. Potente efecto hipotensor. Precaución en infarto agudo de miocardio (robo
cardiogénico refractario a tratamiento Indicado en crisis hipertensiva, insuficiencia mitral coronario).
inotrópico y a expansión o en shock séptico. grave o falta de respuesta a NTG. Precaución en
infarto agudo de miocardio (robo coronario). Furosemida
20-40mg en bolo. Infusión continua (5-40
mg/H) si se requieren dosis altas (500-
1000mg/día).
EVALUAR RESPUESTA
BUENA MALA RESPUESTA
RESPUESTA
Internación en cuidados intensivos – Derivación a centro especializado
Etapa de estabilización: tto oral con furosemida, IECA, bb y otros Considerar otros inotrópicos o usarlos en combinación
Monitorización hemodinámica con medición de PICC
51
1. Opacificación del espacio aéreo.(Puede haber una zona

de consolidación difusa con broncograma aéreo, cuando
hay afectación intersticial)
2. Congestión vascular pulmonar → Vasos pulmonares
congestivos, principalmente las superiores
3. Cuffing “manguito” peribronquial “engrosamiento de la
pared bronquial” Engrosamiento septal con patrón
reticular
4. Intersticio aumentado (empieza en la región perihiliar y
avanza)
5. Kerley B lines → cerca de la pleura, cortas y horizontales
6. Opacidades esponjosas → corresponde a los alveolos
con liquido
Derrame pleural
Hallazgos radiológicos
7.
8. Aumento de silueta cardiaca, Cardiomegalia
en la Rx Tórax F
El egreso será 24-48 horas después de yugulado el evento si no existen enfermedades graves asociadas como el IAM y luego de controlados los
factores desencadenantes. Se remitirá a su médico de la familia, con tratamiento médico que debe incluir:
Se va a casa con: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), Diuréticos, Beta-bloqueadores si no están contraindicados
después de compensado el paciente. De elección carvedilol, Digital si existen criterios. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII)
en caso de intolerancia a los IECA, Dieta cardiosaludable, Ejercicios físicos regulados, comenzar la actividad controlada y supervisada, aumentando
52
el número de pasos progresivamente según capacidad funcional del paciente. Los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
conocida que se descompensan por abandono del tratamiento, o por transgresiones dietéticas, una vez yugulado pueden regresar a su casa o
ingresar en medicina interna con un tratamiento adecuado.
TE P
( Obstrucción pulmonar→ ↑ Presión pulmonar→ ↑ Ventrículo derecho→ ↓ Pre carga→ ↓Débito cardiaco→ Isquemia miocárdico)
Factores de Riesgo
Estasis venoso: Smes de hipercoagulabilidad, Lesión en
<40 años, Ant TVP, inmovilización, Edad avanzada, neoplasias activas y los dispositivos o catéteres intravasculares, pared del
antecedentes de cirugía en los historia de ETV previa, neoplasias o tratamiento quimioterápico, vaso:
últimos 3 meses, máxima en las 2 obesidad, tabaquismo, anticonceptivos orales (causa más frecuente de ETV en Traumas o
primeras semanas (cirugía las mujeres en edad fértil) o anticoncepción hormonal, terapia hormonal , fractura,
abdominal, pélvica y, sustitutiva, embarazo, puerperio, algunas enfermedades crónicas como Catéter venoso
fundamentalmente, ortopédica policitemia vera, HTA o EPOC. Trombofilias como el factor V de Leiden, que central o
mayor) condiciona resistencia a la proteína C activada, es el estado de marcapaso,
Residencia en hogar de ancianos, viajes hipercoagulabilidad hereditario más frecuente en el TEP, SAF, Cirugía
de avión de largo recorrido ( 4hrs como hiperhomocisteinemia, Deficiencia de antitrombina III, proteína C, S, Mutación ortopédicas (
mínimo) Paresia o parálisis. del gen de la protrombina, FA crónica, Catéter venoso (trombo miembro caderas y
Hospitalización por Enf aguda ( IAM, superior) rodillas)
Neumonía grave) ICC, varices en Abdominales,
miembros inferiores pelvianas
Tumores
El embolismo pulmonar debe considerarse ante la aparición Según la gravedad de presentación se distinguen
de una disnea súbita, tos, un síncope, mareos o una tres tipos de TEP con diferente
hipotensión brusca de causas no aclaradas. La disnea, en riesgo de mortalidad:
primer lugar, seguida del dolor pleurítico en punta de costado • TEP de riesgo alto {mortalidad> 15%}. Se
ventilatorio dependiente, son los síntomas más frecuentes. Los presenta con hipotensión o shock. Suelen ser TEP
síntomas menos habituales son la hemoptisis, la opresión torácica o de gran tamaño o difusos
el broncoespasmo, dolor isquémica producto de un IAM, dolor • TEP de riesgo intermedio (mortalidad 3-15%).
referida en el hombro. Sin hipotensión ni shock, pero con signos
Clínica La taquicardia y la taquipnea son los signos más constantes. El ecocardiográficos de sobrecarga del ventrículo
paciente puede tener fiebre. Generalmente, la presencia de disnea derecho
grave, hipotensión, síncope o cianosis indican un TEP masivo, en TEP de riesgo bajo (mortalidad < 1%). Con
tanto que el dolor pleurítico, la tos o la hemoptisis sugieren un presión arterial y función ventricular derecha
pequeño embolismo periférico que se acompaña de infarto normales y marcadores de lesión miocárdica
pulmonar. negativos
( 70% de los TEP sintomáticos tienen TPV y sólo ¼ de los casos son
sintomáticos) Signos de Homans, frote pleural. Diagnóstico diferencial: Infarto agudo de
miocardio, Edema agudo de pulmón
Hay que buscar TVP asociado: La TVP produce dolor en la • Crisis asmática, Pericarditis aguda, Neumotórax,
pantorrilla de inicio insidioso que tiende a empeorar con el tiempo y Aneurisma disecante de aorta
se acompaña a la exploración de palpación dolorosa. • Neumonía , Derrame pleural o Hemorragia
La TVP masiva es más fácil de reconocer porque el paciente pulmonar).
presenta edema de muslo con palpación dolorosa en la zona
inguinal y sobre la vena femoral común. Si todo el miembro
está edematoso, el diagnóstico de TVP es improbable y se debe
sospechar agudización de síndrome posflebítico.
La TVP de miembros superiores puede producir emplastamiento de
la fosa supraclavicular, aumento de diámetro del miembro o
circulación colateral en la región anterior del tórax
53
Diagnóstico:
El diagnóstico es difícil debido a lo inespecífico de la clínica.
Lo primero que se debe hacer es determinar la probabilidad clínica.
No en todos los pacientes con sospecha de ETV deben realizarse estudios
por imágenes, considerando daños y costos, por eso hay que seleccionar
los pacientes de acuerdo con la sospecha clínica ( probabilidad clínica y
medición del Dímero D)
Síntomas o signos de 3 Sistema de Wells: escala más
TVP utilizada para evaluar la probabilidad
Dx alternativo menos 3 clínica en %. Dada la gravedad del
probable proceso, un grado de sospecha clínica
Frecuencia cardíaca > 1,5 medio o alto basta para indicar
100 lpm ( taquicardia tratamiento anticoagulante.
sinusal)
Cirugía o inmovilización 1,5 0-1 puntos: Baja probabilidad (6%)
> 3 días en 1 mes 2-6 puntos: Intermedia probabilidad
TEP o TVP previo 1,5 (20%)
Hemoptisis 1 > 7 puntos: Alta probabilidad (
Cáncer 1 50%)
Rx tórax: Una placa normal o con escasas alteraciones aumenta la

sospecha de TEP; aunque lo habitual es que existan anomalías hipo
vascularización (elevación del hemidiafragma, atelectasias, anomalías
parenquimatosas pulmonares y derrame pleural escaso y serohemático,
atelectasias laminares) signo de Westermark (sector o segmento más
claro porque se obstruyó una arteria), signo de Palla (dilatación de la arteria
lobar inferior derecha) y joroba de Hampton (condensación
parenquimatosa triangular de base pleural por infarto pulmonar, ápice
apunta hacia hilio ). Este signo suele asociarse al TEP con infarto y presenta
con frecuencia derrame pleural de pequeña cuantía
Dímero D ( hasta 500ug/ml): Es un producto de la degradación de

fibrina, pero no es específico de TEP, pues puede verse aumentado en
infarto de miocardio, neumonía, fallo derecho, carcinomas, cirugía,
inmovilizaciones, embarazadas. La determinación mediante ELlSA del
dímero O tiene un alto valor predictivo negativo, especialmente al combinar
esta prueba con la probabilidad clínica, ya que ante pacientes con
baja/intermedia probabilidad se puede descartar TEP cuando
está por debajo de 500 ng/ml.
(En pacientes mayores a 50 años, dicho valor se altera. → Hay que
multiplicar la edad del paciente por 10, para saber el valor. Ejemplo 60
años x 10 = 600ng/ml.)
No suele ser muy útil en pacientes con cáncer o cirugía reciente, ya que la
mayoría tiene cifras basales por encima de ese valor.
Tomografía computarizada espiral con contraste: Es actualmente la técnica de elección ante la

sospecha de TEP. Se logra visualizar arterias de sexto orden. No se puede realizar si existe insuficiencia renal
o alergia al contraste. Ante una TC normal y sospecha clínica alta, se debe realizar otras pruebas de imagen,
como eco-Doppler de miembros inferiores o angiografía pulmonar, que también visualiza el árbol vascular
distal. Otras ventajas de la TC son la valoración del tamaño del ventrículo derecho (valor pronóstico) y la
posibilidad de obtener un diagnóstico alternativo
• Ingresar al shock room → Monitorización cardiaca, oximetría de Pulso, Acceso venoso heparinizado
• Laboratorio: Hemograma, plaquetas, LDH, CPK, TGO, Kptt y TP. Troponinas, Amilasa, Lipasa sérica, Ionograma, Glucemia,
Creatininemia y urea. La distensión miocárdica puede elevar el péptido natriurético cerebral ( BNP) el segmento N terminal del
precursor del BNP (NT-proBNP).
• Gasometría: existe hipoxemia arterial (pO2 < 80 mmgH), acompañada de hipocapnia. y aumento del gradiente
alveoloarterial de oxígeno, aunque hay pacientes sin antecedentes de patología pulmonar con pO2 y D(A-a)O2 normales. La
PaCO2 suele estar baja, hay hipocapnia (hiperventilación refleja), pero puede ser normal e incluso elevarse en el TEP masivo.
• ECG de 12 derivaciones: Las alteraciones más comunes son la taquicardia sinusal y las anomalías ¡inespecíficas del ST-T de
Manejo
V1 a V4. A veces hay signos de sobrecarga derecha, como el patrón "SI, QIII, T III" (S profunda en la derivación D1, Q
negativa en DIII y T invertida en la DIII), "p pulmonale", desviación del eje a la derecha o bloqueo de rama derecha. ( Sirve
para diagnóstico diferencial)
• Rx de tórax de frente
• Interconsulta con Cardiología
Paciente Inestable: Evolución para PCR, Shock obstructivo (TA < 90, mala perfusión), ↓PA en 40mmmHg
• Soporte Ventilatorio: Máscara de Oxígeno 2- 10l/min. Si necesario intubar (Evitar utilizar Midazolam/Fentanilo,
se prefiere Propofol)
• Sonda vesical nº 14 para mujer o 16 en hombres
• Soporte Hemodinámico: SF 0,9% 500ml (Aumentar el volumen para aumentar el gasto cardiaco)
54
Noradrenalina 2 ampollas (8mg)+ 92ml de Suero Glucosado al 5% 3-5 ml/h ( Vasoconstricción periférica y
vasodilatación central) Después de la noradrenalina, se puede utilizar Dobutamina (170ml de Suero Glucosado al
5% + 4 ampollas de Dobutamina→ 5ml/h (SI paciente tiene 70 kilos, la dosis será 2-10 mcg/kg/min)
• Fibrinólisis y Anticoagulación
Tto BAJO RIESGO (PACIENTE ALTO RIESGO Y PACIENTE INESTABLE:

HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE): Tratamiento primario consiste en la disolución del coágulo, ya sea
Anticoagulación: . Se recomienda una duración mediante trombólisis o mediante embolectomía. La anticoagulación o
mínima de 3 meses cuando es el primer episodio en el filtro de vena cava constituyen más bien una prevención secundaria
pacientes con factores de riesgo reversibles (cirugía, de un nuevo episodio.
traumatismo, inmovilización transitoria). En caso
contrario se recomienda mantenerlo indefinidamente, Anticoagulación: HNF (Heparina no fraccionada): 5000U en bolus →
valorando periódicamente si el riesgo de sangrado pasar 1000 U/h en bomba de infusión (Dilución: 25000 U de heparina
supera el beneficio de la anticoagulación. + 250ml de suero → 10ml/h)
- Se recomienda HBPM por 5-10 días y seguir con Cada 2 horas dosar el TTpa, debe estar entre2 – 2,5.
anticoagulación oral. En los pacientes con cáncer la
anticoagulación debe hacerse con HBPM durante los Trombolíticos: Se consideran de elección en el TEP de alto riesgo
primeros 3-6 meses (aquél que provoca inestabilidad hemodinámica) la trombólisis debe
realizarse de forma precoz, aunque puede haber respuesta hasta 2
Heparina no fraccionada sódica (HNF): Dosis semanas tras el TEP. Su objetivo es la rápida lisis del trombo,
práctica inicial de pulso: 5000 a 10.000UI ( 80Ukg de acortando la fase de alto riesgo y reduciendo la mortalidad.
peso) seguidas por perfusión continua de 30.000U 24hrs Se emplean:
( 18Ukg de peso/h) Controlar con Kptt. La protamina es • urocinasa bolo de 4.400U 7/kg y 2.200U/kg/h por 12hrs
su antídoto • Estreptocinasa : 250 000 u IV como dosis de carga que deben
administrarse en 30 min, seguidas de 100 000 u/hora en 24 hs.
▪ Dosis inicial: 60 U/kg en bolo; luego 18 U/kg/hora en La infusión debe extenderse por 48-72 hs. en caso de Trombosis
infusión continua venosa profunda
▪ KPTT < 35: seg 80 U/kg en bolo; luego aumentar la • Activador tisular del plasminógeno (r-TPA), 100mg diluir
infusión en 4 U/kg/hora en 100ml de agua destilada y pasar e.v. en 2hrs siendo este último
▪ KPTT entre 35 y 45 seg: 40 U/kg en bolo; luego el más utilizado. Están contraindicados en la enfermedad intracraneal,
aumentar la infusión en 2 U/kg/hora en cirugía reciente y en traumatismos (hay controversia en la
▪ KPTT entre 46 y 70 seg. No cambiar hipertensión arterial).
▪ KPTT entre 71 y 90 seg. Disminuir la infusión en 2
U/kg/hora
▪ KPTT > 90 seg. Parar la infusión una hora; reanudarla Tratamiento invasivo: Consiste en la colocación de Filtros en
con una disminución de 3 U/kg/hora la cava inferior ( En caso de contraindicaciones al tto anticoagulante
El control del KPTT debe realizarse a las 6 hs. de o complicaciones) en pactes con ETV o alto riesgo de la misma y TEP
comenzada la infusión continua por bomba en solución recurrente a pesar de anticoagulación adecuada, gran trombo flotante
fisiológica en la vena cava inferior, la realización simultánea de embolectomía o
Ejemplo: a una persona de 70 kg se le hace en bolo Tromboendarterectomía y la profilaxis en los pacientes con riesgo
4.200 u, 0,84 mL, y luego se prepara una ampolla (5 extremo → Los filtros evitan el TEP en la fase aguda, pero a largo
mL/25.000 u) en 500 mL de SF a una velocidad de plazo aumentan el riesgo de TVP. Siempre que sea posible, los
infusión de 25 mL/hora por bomba, lo que equivale a 1 pacientes con un filtro deben permanecer anticoagulados, y el filtro
250 u/hora. retirado si la contraindicación para anticoagular desaparece.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Contraindicación absoluta de Relativas

Enoxaparina Tto anticoagulantes
Se inicia la anticoagulación con heparina 1mg/kg/día Diátesis y procesos •Hipocoagulabilidad
c/12hrs s.c. por 5 días, se comienza de forma hemorrágicos congénita o adquirida
simultánea con anticoagulantes orales, antagonistas • Hipertensión arterial grave (hepatopatías, malabsorción)
de vitamina K. Se controla con RIN (2-3) • Hemorragia y aneurisma • Alcoholismo
intracraneales • Deficiencia mental
• Embarazo (para • Historia de úlcera péptica o
Fondaparinux: se administra por vía SC anticoagulantes orales, no HD
(subcutánea). Dosis de 5 mg/día (< 50kg) 7,5 mg/día heparina) • Trombopenia
(entre 50 y 100 kg) y 10 mg/día (> 100 kg) • Cirugía retiniana, cerebral o • Uso de fármacos que
de la médula espinal interaccionan con ACO
Anti vitamina K: Warfarina (2,5 - 5 mg/día
dosis inicial) y Acenocumarol (I o 2 mg/día Embolectomía ( si hay compromiso hemodinámico grave que no
dosis inicial) responde a fibrinolíticos) o la Tromboendarterectomía (en los
Generalmente se administran desde el día siguiente del casos de hta pulmonar crónica secundaria a TEP con clínica grave).
inicio de la heparina y se mantiene la administración En el caso de recidiva bajo tratamiento anticoagulante la opción más
simultánea durante al menos 5 días, hasta conseguir recomendada es pasar a HBPM si el paciente estaba siendo tratado
rango terapéutico al menos 2 días consecutivos. De con un anticoagulante oral, o subir la dosis de HBPM entre un 25-33%
esta forma, también se evita el efecto procoagulante de si estaba recibiendo este tratamiento.
los anti-vitamina K en los primeros 2 días por la caída
precoz de los niveles de proteína C y S. Su
mantenimiento requiere un INR entre 2-3. (
Interactúan con alimentos verdes o fármacos)
Nuevos anticoagulantes orales Dabigatran:

Comenzar 4 hs. después de la cirugía con un
comprimido de 110 mg,
seguido de 220 mg por día. Está aprobado para la
cirugía de reemplazo de rodilla por 10 días y
reemplazo de cadera por 28 a 35 días. Se debe
reducir la dosis en insuficiencia renal leve a
moderada, mayores de 75 años y pacientes que
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estén medicados con amiodarona
T VP
Flegmasía alba dolens: tromboflebitis difusa que puede presentarse con hipertermia local, dolor a la palpación de las masas
musculares y trayectos venosos ( colaterales), sobre todo en pantorrilla, con edema e impotencia funcional. Se debe investigar el
signo de Homans (aparición de dolor en la pantorrilla cuando se flexiona el pie sobre la pierna flexionada). Los signos generales
CLÍNICA incluyen fiebre inferior a 38°C, taquicardia, malestar y decaimiento. Observar si hay diferencia de diámetro entre las dos piernas(
a simples vista o tras medir pantorrillas y muslo)
Flegmasía cerúlea dolens: tromboflebitis profunda másica que se asocia a intenso espasmo arterial asociado a la
tromboflebitis. El miembro aparece frio y de color violáceo, luego aparecen petequias y flictenas, con deterioro rápido del estado
general (hipotensión y anuria).
MANEJO INICIAL - Internar al pacte + Reposo y con la extremidad afectada elevada + Control de signos vitales por turno + SF 0,9% 500ml (2) a
pasar en 24horas
- Oximetría de pulso → Sat < 90% → Catéter nasal 3l/min→ Máscara Venturi → Máscara de VNI → Oxígeno a alto flujo →
Intubación endotraqueal
- Control de diuresis en 24 horas
- Laboratorio: Hemograma completo con recuento de plaquetas, Función renal ( uremia y Creatininemia), Ionograma ( Na y K), -
Hepatograma ( TGO, TGP, BR, FA, GGT → Evaluar la necesidad del hepatograma) Glucosa, Gasometría, TP, Kptt, Grupo y factor +
BNP (> 500) + Troponinas, CPK/MB, CPK, LDH. + Dímero D < 500.
- Ecografía Doppler de miembros inferiores
⤷ Terapéutico :
Heparina no fraccionada sódica (HNF): Dosis inicial de pulso: 5000 a 10.000UI ( 80Ukg de peso) seguidas por perfusión
continua de 30.000U 24hrs ( 18Ukg de peso/h) Controlar con Kptt. La protamina es su antídoto
Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Enoxaparina

Se inicia la anticoagulación con heparina 1mg/kg/día c/12hrs s.c. por 5 días (hasta alcanzar un RIN 2-3), se comienza de forma
simultánea con anticoagulantes orales, antagonistas de vitamina K previo al alta.
También se pueden administrar trombolíticos (uroquinasa) que debe ser muy controlado.→ Heparina por 5 días ( hasta RIN 2-
3)→ Cumarínicos (Acenocumarol 3-6m) En pacientes en los que la causa de la TVP no es reversible o bien es recurrente se
recomienda la anticoagulación oral de por vida.
Seguimiento: Eco Doppler hasta el año.
⤷ Quirúrgico: En los que está contraindicada la anticoagulación (ACV hemorrágico): Filtro en vena cava
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Insuficiencia circulatoria aguda. Hipoxia celular, del tejido y orgánica, causada por hipoperfusión generando una mala distribución del flujo sanguíneo que
implica un fracaso en la entrega y/o utilización de cantidades adecuadas de oxígeno a los tejidos, generando de ese modo disoxia tisular.
El metabolismo celular cambia de glicólisis aerobia a anaerobia, con acumulación de lactato, iones hidrógeno (H+) y fosfatos inorgánicos, lesión endotelial.
El nivel de ATP disminuye y se compromete la síntesis de proteínas, con el consiguiente daño mitocondrial. Se activa la apoptosis, aumenta el calcio
intracelular y acelera la depleción de depósitos de ATP.
Mecanismo Compensatorio: ↑ FR (Aumentar la perfusión de oxígeno) → Modulación neurohormonal (Activación de sistema simpático con liberación de
catecolaminas, para que haya un aumento de la FC y vasoconstricción periférica (receptor B1, B2, Alfa 1), ADH/Antidiurética para retener liquido) → ↑ del
débito cardiaco aumentando la FC → Activación del SRAA para retener H2O y Na+. → ↑ RVS que aumenta el retorno venoso y hay una centralización del
flujo (cerebro, corazón, riñón) → ↑ FR (Dicho mecanismo no pasa en el Shock Distributivo, ya que hay ↓ RVS → pérdida de líquido para el 3er espacio por
vasodilatación generalizada que disminuye la pre carga)
HIPOTENSIÓN ARTERIAL TAS < 90 mmHg o < 40 mmHg de la sistólica previa (Inicialmente solamente hay aumento de
la TA diastólica por ↑RVS con disminución de la presión de pulso, con sistólica mantenida y de
forma tardía hay hipotensión)
SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN Oliguria (volumen urinario menor a 1 ml/kg./min) Obnubilación o confusión mental
Piel pálida y fría, húmeda, con relleno capilar lento y piloerección, Taquicardia
TISULAR
SHOCK CON DISPONIBILIDAD DE OXIGENO BAJA SHOCK CON DISPONIBILIDAD DE OXIGENO

NORMAL O ALTA
TIPOS: Shock Hipovolémico, Shock Cardiogénico y Shock Obstructivo, Shock TIPOS: Shock Séptico; Shock Anafiláctico
Neurogénico
CARACTERISTICAS: VASODILATACIÓN GENERALIZADA
CARACTERISTICAS: VASOCONTRAÍDO (palidez, piel fría y sudorosa y ( volumen minuto normal o elevado, piel frío y pulso amplio,
resistencia vascular sistémica (RVS) muy elevada, oliguria, Taquicardia, ↑ FR, Taquicardia, fiebre, leucocitosis)
alteración del nivel de conciencia)
MANEJO INICIAL
LABORATORIO Canalización de dos vías venosas periféricas con Abocath N° 14- 18 o via acceso central → Hemograma,
glucemia, coagulograma, función renal, Ac. láctico, gases arteriales en forma seriada, ionograma sérico y
urinario, TP, Kptt, Grupo y factor
OXIGENOTERAPIA OPCION A OPCION B
Oxigeno con mascara o cánula nasal ARM
adecuando la Fio2 según Sat02%  Hipoxemia refractaria ( PaO2 < a 60 mmHg, con Fio2 >
Hipoxemia sin hipercapnia ni acidosis a 0.5)
respiratoria  Acidosis respiratoria, hipercapnia (PaCO2 > a 60
mmHg)
 Mala mecánica respiratoria
 Distrés respiratorio
Agotamiento muscular
HTA, FC, FR y Tº, Oximetría de pulso + Búsqueda acelerada de causas que requieran un tratamiento
específico que solucione rápidamente el cuadro (neumotórax hipertensivo, taponamiento cardiaco).
SIGNOS VITALES
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Dopamina
Efectos dependientes de la dosis → Infusión continúa diluida en Dx 5% 1 – 5 γ/Kg/min Activación
o SF, comenzando a “goteo libre”, bajo vigilancia estricta, hasta que la de los receptores
TA ascienda a 100 o 110 mmHg. Cuando se alcanza esta TA se dopaminérgicos, a nivel
procede a descender el ritmo de infusión habitualmente 5 a asplácnico, renal y cerebral
15γ/kg/min. aumentando la perfusión de
estos órganos, aumenta
diuresis
5- 15 γ/kg/min
Estimula los receptores B1
cardiacos, aumentando la
contractilidad cardiaca y el
gasto cardiaco.
DROGAS INOTRÓPICAS Y
VASOCONSTRICTORAS >15 γ/kg/min Estimula
(*tabla en anexos) los receptores alfa
adrenérgicos por lo que
Si en 15 a 20 minutos de expansión produce vasoconstricción
enérgico NO se logra compensar al con aumento de la TA. Se
paciente, se debe recurrir al uso de produce un aumento de la
drogas vasoconstrictoras para elevar poscarga con limitación
laTA. del efecto sobre el gasto
cardiaco
Dobutamina
Disminuye la RP y aumenta el gasto cardíaco por lo que es el de elección frente a estadios de bajo
gasto por falla cardiaca.
Modo de preparación: 1 amp contiene 250 mg → Colocar 2 ampollas en 500 ml de Dx al 5%, infusión
continua por BIC en ml/h. dilución 1mg/ml
Dosis habitual: 2,5-10 mcg/kg/min EV, puede requerirse hasta 20 mcg/kg/min
Noradrenalina
Produce un aumento dosis dependiente de las resistencias vasculares sistémicas, el gasto cardiaco
solo aumenta a bajas dosis. A dosis elevadas el gasto cardíaco disminuye a causa de esa
vasoconstricción y
el aumento de la poscarga. Dosis inicial: dosis de 0,05 mcg/kg/ m in por vía intravenosa
Modo de preparación: 1 Amp contiene 4 mg → Colocar 4 ampollas en 500cc de SF, la infusión se pasa
por bomba. Se debe administrar a una velocidad de 7-12 ml/hs
Colocar un acceso venoso central para calcular la saturación venosa central.(Cuando baja, nos
dice que hay un shock hipovolémico, obstructivo, cardiogénico y cuando es alta, nos hace
EVALUAR PVC
sospechar de distributivo (séptico)
Las indicaciones para colocar una vía central son:
Insuficiencia cardiaca congestiva concomitante.
Insuficiencia renal en estadio terminal que excluye al flujo urinario como índice de perfusión de órgano.
La imposibilidad de colocar una adecuada vía periférica.
La necesidad de rápida o múltiples transfusiones de sangre (hipotensión severa)
Para ayudar al diagnóstico de taponamiento pericárdico
MONITOREO CONTINUO Signos vitales + ECG al ingreso y según la clínica
Canalización de dos vías venosas periféricas con Abocath N° 14- 18 o via acceso central, la cantidad de
líquidos necesaria es imprevisible, se debe guiar por los cambios en los parámetros clínicos (TA, FC, diuresis,
PVC).
Se administran cristaloides (Suero fisiológico o Ringer lactato) caliente en cargas intravenosas
REANIMACION CON de 500-1.000 ml en 15-30 min. Si no hay liquido caliente, calentar el paciente con otros medios.
LÍQUIDOS  Si hay mejoría de la TA y de la diuresis, con un aumento de la PVC inferior a 3 cmH20, se
administran cargas de 300 ml de suero fisiológico, ya que probablemente se trata de un shock
hipovolémico.
 Si no hay mejoría clínica o hay aumento de la PVC >5 cmH20 se suspenden los líquidos porque se
puede tratar de una disfunción miocárdica. una vez se haya decidido suspender la sobrecarga de
líquidos, se administra suero glucosalino, perfundiendo a un ritmo de 42 gotas/min (3.000 ml/24 h,
aproximadamente) según la etiología del shock.
ANALGÉSICOS En el shock de origen traumático, en el secundario a lAM o aneurisma disecante de aorta, en los grandes
Necesarios después de la evaluación quemados y, en general, en todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma importante, con el
inicial del paciente enalgunos casos objeto de paliar sus efectos deletéreos en la situación de shock:
 Paracetamol (viales de 100 ml con 1 g) por via EV en dosis de 1 g/ 6 h, perfundido en 15
min.
 Tramadol (amp. 100 mg) por vía intravenosa, en dosis de 100 mg/8 h, diluidos en 100 mL
de suero glucosado al 5%, y perfundidos en 20 min.
 Morfina 1 ampolla en 9ml de solución
OBJETIVOS TA: > 65-70 mmHg; Cuando lactato tiene un valor > 3: Disminuir un 20% en 2 hs → disminuye la
mortalidad (Mantener < 2); Corregir anemias, hipoxemias. Saturación venosa de oxígeno > o igual a 70.
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Se relaciona con una severa disminución en el retorno venoso y la precarga ventricular causada por hipovolemia
CAUSAS
VALORAR PERDIDA ESTIMADA DE SANGRE
TRATAMIENTO
SE PROCEDE A TRATARLO COMO UN CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONSIDERA LO
SIGUIENTE
Pacientes que responden de forma rápida y sus signos vitales se normalizan en general
EL BOLO INICIAL DECRISTALOIDES sufrieron pérdidas < 20% es muy posible que no requieran tratamiento adicional.
DEBE SER DE 1000 A 2000 ML SUERO Esperar estudios complementarios para realizar la posible transfusión
FISIOLÓGICO O RINGER LACTATO
Pacientes que responden transitoriamente y normalizan sus signos vitales, pero
CALIENTE (< 3l en las primeras cuando se suspende la transfusión vuelven a deteriorarse, tienen una pérdida del 15 al 40%,
6hs)+ ACIDO TRANEXÁMICO 1G E.V. se requiere una cantidad mayor de cristaloide, se puede agregar coloideo y en general
(4 AMPOLLAS) y repetir a cada 8hrs requerirán sangre -
- Trauma: Concentrado de hematíes, plaquetas y plasma → 1:1:1
en las primeras 24horas, en clase II,
- No trauma: Concentrado de Plaquetas y GB. → 1:2
III, IV (Previene coagulopatía) → + Aportar 1gr de Cloruro de calcio (1 ampolla) cada 4 unidades de productos sanguíneo.
Disminuye la mortalidad cuando Sí en el hospital no hay la posibilidad de trasfundir, derivar de forma oportuna.
hecho en las primeras 3 horas
Paciente que no recuperan con el bolo inicial: tiene una pérdida estimada mayor al 40%,
requerirán más líquidos, sangre y muy posiblemente intervención quirúrgica.
59
Es la disminución del gasto cardíaco con evidencias de hipoxia tisular en presencia de un adecuado volumen intravascular
Clínica: Hipotensión sostenida en ausencia de hipovolemia o normotenso
- Índice Cardiaco: < 1,8ml/min/m2 sin inotrópico o < 2,2ml/min/m2 con inotrópicos (Ecocardiograma)
- Aumento de la presión de llenado (WEDGE > 18mmHg)
- FC > 60 latidos/min
CAUSAS:
Infartos extensos, que comprometen más de 40% del VI Infartos con patología
del VI preexistente, ICC, Arritmias, TEP, Reinfartos, Gran extensión del área de
Falla de bomba
infarto
Complicaciones mecánicas Insuficiencia mitral aguda por futura de músculos papilares o cuerdas tendinosas
Ruptura del septum interventricular ruptura de pared libre del VI
Taponamiento pericárdico por ruptura de pared libre
Obstrucción al llenada del VI Estenosis mitral ,mixoma auricular
Obstrucción al tracto de salida del V Estenosis aortica, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
TRATAMIENTO:
SE PROCEDE A TRATARLO COMO CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONDERARA LO
SIGUIENTE
Líquidos ¡¡Evitar una administración de volumen excesiva que resulte en EAP!! Se puede
agregar diurético (Furosemida) cuando necesario
Inotrópicos Dobutamina o dopamina (propiedades inotrópicas y vasopresores)
Tratamiento definitivo se centra en la causa del shock por ejemplo angioplastia (primaria o de rescate); tratamiento quirúrgico: cirugía de
revascularización miocárdica, reemplazo valvular, trasplante cardiaco.
Se define como un impedimento extracardíaco a la normal función del corazón (A nivel de la aorta o pericardio)
CLÍNICA: Ácido Láctico bajo, Ingurgitación yugular, Sin respuesta a expansión de volumen e inotrópicos
CAUSAS: Taponamiento cardíaco, neumotórax hipertensivo, TEP, fibrosis pulmonar
TRATAMIENTO se dirige a preservar la perfusión de órganos periféricos, administrando líquidos y drogas vasoconstrictoras, mientras se
consideran medidas más definitivas como, pericardiocentesis, toracocentesis, el tratamiento trombolítico (Estreptocinasa) o la embolectomía quirúrgica
SHOCK SÉPTICO : Sepsis + hipotensión con requerimiento de uso de vasoactivos con un nivel de lactato mayor a 2mmol/l
Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en sangre, confirmada por medio de cultivos. Puede ser transitoria.
2 o MAS DE LOS SIGUIENTES

¡¡¡¡Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (sirs)
T° > a 38º C o < a 36º C.
→ YA NO SE UTILIZA !!!! FR > a 20 por minuto o PCO2 < a 32 mmHg
FC > a 90 lpm
GB > a 12000 por mm3 o < a 4000 por mm3 (o más de 10% de formas inmaduras)
Sepsis SIRS + foco infeccioso → Hay liberación exagerada de mediadores inflamatorios (IL-1 y TNF a) a consecuencia de
un proceso infeccioso que provocan una inflamación intravascular descontrolada, con alteración del tono vascular
y la microcirculación, con empeoramiento progresivo de la extracción de oxígeno por los tejidos
Shock séptico Es el subgrupo de pacientes cuya la alteración metabólica/celular es grave. Definida por la hipotensión
persistente (Sepsis asociada a hipotensión TAS <90 mmhg o 40 mmhg menos que la TA basal del pcte).
durante una hora luego de la resucitación del paciente con fluidos cristaloides con necesidad de vasopresores
para mantener una TA adecuada (> 90/70 mmgH) y/o lactato > 2 mmol-l (18mg/dl)
quick SOFA (Positivo con >2 puntos) apunta disfunción orgánica

LO VAMOS A USAR PARA PESQUISAR GRAVEDAD; no es sensible para diagnóstico, sólo en sepsis avanzada
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GCS < FR TAS

13 >22 <100
Laboratorio Hemograma, glucemia, coagulograma, función renal, Ac. Láctico (Remedirlo si es > 2mmol),
gases arteriales en forma seriada, ionograma sérico y urinario, Hepatograma, Creatinina y urea +
PCR / Procalcitonina / VES + Orina completa y urocultivo
Hemocultivos x 2 La toma de cultivos se realiza previa al comienzo de administración de los antibióticos + Cultivos de
todos los sitios y líquidos biológicos sospechosos
Estudios complementarios Depende del foco, se puede pedir Rx de tórax, TAC de cráneo, PL (Si existe deterioro mental)
TRATAMIENTO
SE PROCEDE A TRATARLO COMO CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE
CONDERARA LO SIGUIENTE
Hidratación Suero Fisiológico 0,9%/ Ringer Lactato o Ringer simple 30ml/kg en 30-40min en pacientes con
hipotensión, lactato >4 ( 2 veces del valor normal) o signos de hipoperfusión.
(En pacientes IRC, evitar hacer Ringer porque contiene K+, para evitar una diálisis de urgencia)
Glucocorticoides Hidrocortisona 50 - 200 mg ( dosis máx 100 mg) cada 6-8 horas por 7 días.
Se administran en shock séptico considerando la posibilidad de insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa,
solamente si la reanimación adecuada con líquido y vasopresores NO logra restaurar la estabilidad
hemodinámica.
Como norma general y salvo que exista un foco debe administrarse por vía intravenosa un ATB frente a gérmenes
grampositivos, como vancomicina y frente a gram negativos, como la asociación de una cefalosporina de tercera o
ATB Empírico cuarta generación (ceftriaxona o cefepima, respectivamente) y un aminoglucósido o la asociación de piperacilina-
combinado (7-10 dias) tazobactam o meropenem y tobramicina.
La elección del fármaco se  Foco respiratorio: Ceftriaxona (vials con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h; Ampi/sulbactam 1,5gr
hace en función del paciente, los cada 6 hs o Azitromicina 500mg e.v. c/24horas
gérmenesmás probables, el foco  Foco meníngeo: Ceftriaxona dosis de 2 g c/8 h; Cefepime (viales intravenosos con 1 y 2 g), en
de sepsis y su adquisición fuera o dosis de 2 g/ cada 8 h. en infusión de 8 horas
dentro del hospital.Shock séptico  Foco urinário: Ciprofloxacina 400mg e.v/12horas; Cotrimoxazol, Ceftriaxona
sin foco evidente, los gérmenes  Foco Abdominal: Metronidazol 500ml c/8 hrs + Ceftriaxona o Ciprofloxacina
implicados con más frecuencia  Foco Ginecológico: Metronidazol 500mg c/8hs + ampicilina o cefazolina 1g cada 6hs
son: enterobacterias, - Clindamicina 600mg c/ 6 hs o metronidazol 500mg c/8hs + gentamicina 80mg c/ 8hs o amikacina
Staphylococcus aureus, 1g c/ dia
estreptococos Ay D y - Ceftriaxona 1g c/12hs + Metronidazol 500 mg c/8
Streptococcus pneumoniae  Foco en piel y partes blandas:
 Resistentes: Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g) en dosis de ataque 25- 30mg/kg → seguido
de 15- 20mg/kg de 12hrs, , diluido en 100 ml SF y perfundido en 60 min. (Dosar el nível sérico)
 Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/ cada 8 h. en infusión de 8 horas
 Piperacilina-tazobactam viales con 2 -1- 0,25 g y 4 -I- 0,50 g) en dosis de 4,5 g cada 6- 8 h diluidos
en 100 ml de SF en infusión de 30 minutos.
 Meropenem (viales con 500 m g y 1 g) en dosis de 2 g cada 8 h, para lo cual se diluye un vial de 1 g
en 100 ml de suero fisiológico en infusión de 3 horas
 Amikacina: 15mg/kg e.v. (Dosis única diaria)
Objetivos - TA: > 65mmHg
- Diuresis: > 0,5ml/k/h
- Svo2: > 65 o Svco2: > 70 → Saturación venosa central
- Normalizar valores de lactato
- PVC: 8- 18mmHg
Es la presencia de disfunción orgánica que amenaza a la vida, causada por una respuesta desregulada del organismo contra la infección.
Hay liberación exagerada de mediadores inflamatorios (IL-1 y TNF a) a consecuencia de un proceso infeccioso que provocan una inflamación
intravascular descontrolada, con alteración del tono vascular y la microcirculación, con empeoramiento progresivo de la extracción de oxígeno por los
tejidos.
CAUSAS (Buscar el foco infeccioso y disfunción orgánica):
-Sistema cardiovascular: Hipotensión, livideces (alteración de la microcirculación), ↑ Lactato, Ecocardiograma alterado, > relleno capilar
- Sistema hepático: ↑ BR total y enzimas hepáticas
- Sistema Renal: Oliguria, ↑ Creatinina, ↑ Urea,
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- Sistema Neurológico (Encefalopatía asociada a sepsis): Confusión, alteración del estado de conciencia, hasta coma (En general no
hay convulsiones)
- Sistema Respiratório: Hipoxemia, ↓ PaO2, ↓ FIO2
- Sistema Hematológico: CID, Plaquetopenia, Petequias, Kptt, y TP prolongados
Factores de Riesgo: > 65 años, Inmunocomprometidos (Trasplantado, HIV, QT/RT, tto con corticoides, inmunoglobulina), Dbt, Embarazada,
Enfermedades crónicas
SCORE SOFA (evalúa la gravedad de la Sepsis)
TRATAMIENTO (Hour 1 Bundle) → Efectuar en 1 hora

LABORATORIO Índices a tener en cuenta: (Dichos valores tardan en llegar, mientras tanto, nos podemos apoyar en
Hemograma, glucemia, coagulograma, el QuickSofa, pero siempre teniendo en cuenta que es inespecífico y una estrategia creada para
función renal, lactato, gases arteriales investigación científica):
en forma seriada, ionograma sérico y - Creatinina >2mg/dl
urinario, VES, Procalcitonina y los - Diuresis < 0,5ml/kg/h
parámetros que necesitamos para - BR totales > 2mg/dl
calcular el SOFA - Lactato: > 2 mmol/l (En embarazada se considera 4mg/dl) → Medir de nuevo 2-4 horas si viene
aumentado
- Plaquetas: < 100.000 (Se pide por la formación de los microtrombos→ CID)
- Po2/Fio2: < 300
CULTIVOS 2 hemocultivos de brazos distintos + Cultivos de todos los sitios y líquidos biológicos sospechosos
(Antes del tratamiento con ATB e.v.) Puede ser de Orina, LCR, Secreción respiratoria, Heridas
SIGNOS VITALES HTA (Sistólica < 100), FC, FR y Tº, Oximetría de pulso + Relleno capilar < 3seg
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LIQUIDOS Suero Fisiológico 0,9%/ Ringer Lactato o Ringer simple 30ml/kg en 30-40min en pacientes con hipotensión
(PAS <90; PAM < 65), lactato >2 veces del valor normal (>4mmol/l) o signos de hipoperfusión.
(En pacientes IRC, evitar hacer Ringer porque contiene K+, para evitar una diálisis de urgencia)
Como norma general y salvo que exista un foco debe administrarse por vía intravenosa un ATB frente a
gérmenes grampositivos, como vancomicina y frente a gram negativos, como la asociación de una
1 solo ATB EMPÍRICO e.v. cefalosporina de tercera o cuarta generación (ceftriaxona o cefepima, respectivamente) y un
(7-10 dias) aminoglucósido o la asociación de piperacilina-tazobactam o meropenem y tobramicina.
La elección del fármaco se hace en
función del paciente, los gérmenes más  Foco respiratorio: Ceftriaxona (vials con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 h; Ampi/sulbactam
probables, el foco de sepsis y su 1,5gr cada 6 hs o Azitromicina 500mg e.v. c/24horas
adquisición fuera o dentro del hospital.  Foco meníngeo: Ceftriaxona dosis de 2 g c/8 h; Cefepime (viales intravenosos con 1 y 2 g),
Shock séptico sin foco evidente, los en dosis de 2 g/ cada 8 h. en infusión de 8 horas
gérmenes implicados con más frecuencia  Foco urinário: Ciprofloxacina 400mg e.v c/12horas; Cotrimoxazol, Ceftriaxona
son: enterobacterias, Staphylococcus  Foco Abdominal: Metronidazol 500ml c/8 hrs + Ceftriaxona o Ciprofloxacina
aureus, estreptococos Ay D y Streptococcus  Foco Ginecológico: Metronidazol 500mg c/8hs + ampicilina o cefazolina 1g cada 6hs
pneumoniae - Clindamicina 600mg c/ 6 hs o metronidazol 500mg c/8hs + gentamicina 80mg c/ 8hs o
amikacina 1g c/ dia
- Ceftriaxona 1g c/12hs + Metronidazol 500 mg c/8
 Foco en piel y partes blandas:
 Resistentes: Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g) en dosis de ataque 25- 30mg/kg →
seguido de 15- 20mg/kg de 12hrs, , diluido en 100 ml SF y perfundido en 60 min. (Dosar el
nível sérico)
 Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/ cada 8 h. en infusión de 8 horas
 Piperacilina-tazobactam viales con 2 -1- 0,25 g y 4 -I- 0,50 g) en dosis de 4,5 g cada 6- 8 h
diluidos en 100 ml de SF en infusión de 30 minutos.
 Meropenem (viales con 500 m g y 1 g) en dosis de 2 g cada 8 h, para lo cual se diluye un vial
de 1 g en 100 ml de suero fisiológico en infusión de 3 horas
 Amikacina: 15mg/kg e.v. (Dosis única diaria)
BICARBONATO Bicarbonato (peso x 0,3 x Exceso de Bases) → Solo con PH < 7,1
SÍ NO RESPONDE A REPOSICIÓN Drogas vasoactivas (Hasta que la TA llegue a 90/60 mmHg)

Noradrenalina 2 ampollas (4ml) + 92ml de SG al 5% (BIC 3ml/h) Actua en receptor alfa 1, generando
VOLÈMICA o cuando tiene oliguria
vasoconstricción, por eso necesario hacer la reposición hipovolémica antes; ( También se puede usar 4
ampollas en 250 - 500ml)
Cuando llegamos a dosis de 0,25 – 0,5 mcg/kh/min y PAM < 65mmHg → Introducir Vasopresina
Vasopresina: 1 ampolla (1ml) + 100ml de SF al 0,9% (BIC 3-12ml/hora)
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TRATAMIENTO: Internar paciente

SE PROCEDE A TRATARLO COMO CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE CONDERARA LO SIGUIENTE
MANEJO DE LA VIA AÉREA Se debe administrar oxígeno al 100%, puede ser necesaria la intubación orotraqueal, en caso de no
poder intubar por el edema laríngeo se realizará una cricoideotomía
Adrenalina dosis 0.3-0.5 mg (0.3-0.5 ml de una solución 1:1000) IM y se puede repetir cada 5
min si es necesario ( máximo 3 dosis)
ADRENALINA
(epinefrina)
ampollas de 1 ml
con 1 mg al 1 / 1 .0 0 0 )
En los pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotensión o si no responde:

Se usa la via EV y la misma dosis (0,4 mg) al 1 / 1:1000, para lo cual se diluye 1 amp. en 9 ml de SF
y se administran dosis de 4 ml (0,4 mg), que pueden repetirse cada 10 min, hasta un máximo de tres
dosis se infundiría en 5 a 10’ y se repite de acuerdo a la respuesta.
Si no responde, se administra adrenalina en perfusión intravenosa continua, para lo cual se diluyen 2-3
ampollas del fármaco en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un ritmo de 1-10 mcg/min,
es decir, a razón de 5-50 microgotas/ min (5-50 m l/h), empezando por 1 mcg/min (5 ml/h) e
incrementando en 1 (mcg/min cada 5 min hasta obtener la respuesta deseada)
ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina 25-50 mg por vía EV o IM c/6hs (En general se adm 5 ampollas de 10mg)
La combinación de anti H1 y anti H2 Ranitidina 4mg/kg EV, continuar con en dosis de 50 mg/ 8 h por via EV.
es superior a la administración de
anti H1 solos.
GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona 500mg EV c/6hs, o
(no poseen ningún efecto Metilprednisolona dosis inicial 125mg EV, para continuar posteriormente con 40 mg/6 h por vía EV
significativo durante 6 a 12hs) Prednisona de 30 a 60mg VO a los cuadros leves que van a ser dados de alta.
Dexametasona 8mg/dia o equivalente
BRONCODILATADORES En el caso de broncoespasmo refractario, se deben usar B-agonistas inhalados. (Sabultamol)
¿PACIENTE Se recomienda utilizar glucagón, un bolo de 1 mg (1 ampolla), seguido de una infusión de 1
mg/hr, para proporcionar apoyo inotrópico.
BETABLOQUEADO
?
No suelen responder a la terapéutica
convencional, presentado
hipotensión y bradicardia refractaria
Esta indicado observar por un mínimo de 6 hs a pacientes con reacciones leves limitadas a urticaria o broncoespasmo.
Los pacientes con reacciones moderadas o graves deben ser internados para una observación mínima de 24 hs dada la posibilidad
de una reacción bifásica.
Reacción de hipersensibilidad sistémica y generalizada grave y que amenaza la vida (↓ RVS → Pérdida de líquido→ 3er espacio + broncoconstricción
→ ↓Captación de O2 → Mala perfusión sistémica→ Shock distributivo)
CLÍNICA:
Piel: Prurito, Eritema, Angioedema
Respiratorio: Tos, Disnea, Sibilancias
Tracto Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, dolor

abdominal, diarrea
Cardiocirculatorio: Dolor torácico, Taquicardia,

Hipotensión, Arritmias
Neurológico (SNC):Cefalea, Somnolencia,

Confusión mental
Criterios de Sampson: > II → Anafilaxia (Tener en cuenta hipotensión súbita sin otra causa tras exposición a alergeno conocido)
TRATAMIENTO
ABCD Se debe administrar oxígeno al 100% 5L//min → 3l/min → si hay saturación < 94%,
puede ser necesaria la intubación orotraqueal (Fentanilo y Midazolam puede generar más
MANEJO DE LA VIA AÉREA
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hipotensión, si no hay otra opción, usar una dosis menor y el Propofol es inotrópico
negativo, puede empeorar el cuadro) , en caso de no poder intubar por el edema
laríngeo se realizará una cricoideotomía
CRISTALOIDE + LABORATORIO + ECG SF 0,9% 20ml/kg (1500ml e.v) o Ringer lactato 30ml/kg en 1 hora + Elevación de
miembros inferiores
Adrenalina IM dosis 0.5 mg en muslo (0.3-0.5 ml de una solución 1:1000) y se

ADRENALINA puede repetir cada 5 min si es necesario ( máximo 3 dosis) En niños 0,01mg/kg.
(epinefrina) ampollas de 1 ml
con 1 mg al 1 / 1 .0 0 0 )
MEDICACIÓNES DE SEGUNDA LÍNEA

ANTIHISTAMÍNICOS Difenhidramina 25-50 mg por vía EV o IM c/6hs
La combinación de anti H1 y anti H2 Ranitidina 4mg/kg EV, continuar con en dosis de 50 mg/ 8 h por via EV.
es superior a la administración deanti H1 solos.
GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona 500mg EV c/6hs, + SF 100ml en 20 min

(no poseen ningún efecto significativo durante Metilprednisolona dosis inicial 125mg EV, para continuar posteriormente con 40 mg/6 h
6 a 12hs) por vía EV
Prednisona de 30 a 60mg VO a los cuadros leves que van a ser dados de alta. (Evitar la
via oral)
BRONCODILATADORES En el caso de broncoespasmo refractario, se deben usar B-agonistas inhalados.
¿PACIENTE Se recomienda utilizar glucagón, un bolo de 1 mg (1 ampolla), seguido de una
infusión de 1 mg/hr, para proporcionar apoyo inotrópico.
BETABLOQUEADO?
No suelen responder a la terapéutica convencional,
presentado hipotensión y bradicardia refractaria
Esta indicado observar por un mínimo de 6 hs a pacientes con reacciones leves limitadas a urticaria o broncoespasmo.
Los pacientes con reacciones moderadas o graves deben ser internados para una observación mínima de 24 hs dada la posibilidad
de una reacción bifásica.
Clínica: Severa bradicardia + hipotensión + hipotermia por pérdida del tono vascular, vasodilatación y disminución del retorno venoso.
Causas: HAF, bloqueo farmacológico del SNC, trauma dorsolumbar o lumbosacro, TEC, lesión de méduloespinal a nivel o por encima de D6. →
Ocurre dentro de los 30 minutos de la lesión espinal y puede durar dias o semanas
TRATAMIENTO: SE PROCEDE A TRATARLO COMO CUALQUIER SHOCK (VER ARRIBA) PERO SE
CONDERARA LO SIGUIENTE
- Objetivo: TAM 80 -100mmHg para asegurar una adecuada perfusión medular
- Fluidoterapia
- Vasoactivos
- Si FC menor a 60 Atropina 0,5mg (máx 3 mg/dia)
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66
Carácter: Opresivo puede faltar en ancianos, dbt y neuropatía, mujeres)
Localización e Irradiación: Hombro, mandíbula, brazo izq.→ Casi nunca puntiforme, nunca por debajo del ombligo, por encima de la mandíbula, ni el
borde superior del trapecio.
Circunstancias de inicio: Suele aparecer en reposo (a veces durante o después del ejercicio) y es más frecuente a primera hora de la mañana (por la
activación simpática y los cambios circadianos en la coagulación y actividad plaquetaria).
Velocidad de instalación: Brusco ↑20 minutos
Intensidad: Usar escala de 10/10
Factores agravantes/atenuantes: Ejercicio, coito, digestión, emociones, fumar. No se modifica con respiración reposo y nitrito,
Duración: IAM más de20min,
Síntomas acompañantes: → Síntomas vegetativos (sudoración fría, náuseas, vómitos, ansiedad y sensación de muerte inminente).
Sospecha de IAM→ Se define como la presencia de síntomas (ángor o equivalentes) persistentes (más de 2O minutos) que no ceden con nitritos,
asociados a supra desnivel del ST de al menos 2 mm en VI a V3 y I mm en el resto de las derivaciones, en 2 o más derivaciones contiguas o la presencia
de BRI nuevo o presumiblemente nuevo →Tratar
Si paciente presenta hipotensión, ingurgitación yugular y BEBA → Pensar en infarto de ventrículo derecha
DIAGNÓSTICO:
ECG (10 minutos) > 1mm en derivaciones contiguas o > 0,5mm (V7, V8, V9, V3R, V4R)
V2 y V3 : Hombre ( < 40 años → > 2,5mm y > 40 años → > 2mm) Mujeres ( > 1,5mm)
Sí se sospecha Infarto de VD: Pedir → V3R y V4R (Evitar nitrato)
Sí paciente tiene todos los síntomas, pero ECG sin supra o con infra de ST en V1 a V3 → sospechar infarto posterior y Pedir → V7, V8,
V9
Mioglobina se activa en 1-2 hrs Se normalizan al cabo de 24 hrs Troponinas: Se elevan de 4-6hs y su pico → 12hs
CPK se activa en 4-8hrs Pico en 24hrs Se normalizan al cabo de 2-5 dias Curva de troponina: 0hs – 6hs – 12hs (>20% =
ASAT ( GOT) 24hrs; Pico en 48hrs Se normalizan al cabo de 2-5 dias IAM)
LDH > 24hrs; Pico en 3-5 dias Se normalizan al cabo de 10-14 días
Troponina ultrasensible: 0hs – 1-2hs
Si < 120 minutos para derivar a centro con hemodinamia: doble antiagregación + derivar
Si >120 minutos: trombólisis
TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario en unidad coronaria o UTI y reposo. Monitorización electrocardiográfica, Oximetría, vía periférica, Dieta cero +
cabecera elevada y examen físico, palpar pulsos periféricos bilaterales, ECG + Enzimas y hemograma→ Suero fisiológico 250ml e.v lento
(mantener acceso) (Nitrato → AAS→ BB→ Morfina → Oxígeno)
•Monitorización electrocardiográfica urgente. Con posibilidad de desfibrilación precoz con soporte vital avanzado si es necesario. (FV en las
1ras 4 hrs y puede generar la muerte)
•Control de TA y la perfusión periférica. En el tto de la hipertensión inicial: Nitrito sublingual 5mg ( Hace con que e O2 llegue al corazón por
vasodilatación ) No dar cuando paciente utilizó Sildenafil en 24hr (Viagra)
Aspirina A todos los pacientes sin contraindicación absoluta (alergia conocida, sangrado gastrointestinal activo,
150-300mg ( 3comp → Masticar) alteración de la coagulación o hepatopatía grave). Posteriormente se mantendrá la dosis de 75-100 mg,
vía oral, de por vida. Actualmente se recomienda el uso asociado de un segundo antiagregante
(ticagrelor 180mg v.o, Prasugrel o clopidogrel 75mg)
Tratar el dolor → Morfina 2 mg sc o e.v. → Diluir 1 ampolla (1ml= 10mg) de morfina en 9ml AD o SF → Hacer 2ml lento en 2
[amp de 10 y 20 mg] minutos, repetir cada 5-30min (hace vasodilatación). Hay que evitar los AINE y los inhibidores de la
COX-2 por su efecto protrombótico y un eventual aumento del riesgo de rotura cardíaca, reinfarto y
muerte
Oxigeno 2l/min Si Sat02% <90% o si existe disnea, desaturación, IC o shock.
NITRATOS Isorbide sublingual 5mg c/5min (máx 3comp) o intravenosos para el control agudo de los síntomas
( Normotenso o Hipertensos 90/60) → Controlar ECG tras 5 minutos y PA
Nitroglicerina endovenosa en perfusión continua.
Nitroglicerina Grageas [SL0,4 y 0,8 mg] Dosis inicial 5-10 mcr/min (5-10 microgotas/min) puede aumentarse 5-10 mcg/min cada 3-5 min
Nitroglicerina EV [amp de 1 mg/ml de 5 hasta obtener el efecto deseado
ml] (dosis máxima 500 mcr/min).
DILUIR DOS AMPOLLAS (10 mg) en 500 cc Dextrosa al 5% (20 ug/mL = 20 ug/21 microgotas) %→
iniciar a IO ug/min (7 ml/hora) hasta 200ug/min
No dar NTG en pacte con infarto inferior, hipotensión, afectación del ventrículo derecho)
Propanolol 20mg o Atenolol 25mg en ausencia de ICC aguda, asma, FC <60, PR >0,24, Enf
BB cardiovascular periférica grave, EAP (hace con que corazón trabaje menos, para consumir menor O2).
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¿Cuándo no utilizar Nitrato y BB? En pacientes que utilizaron estimulantes sexual (Sidenafil) en las últimas 24 -48hs; TA < 100 sistólica,
FC ↓60lpm, rales crepitantes, Signos de mala perfusión periférica, IAM de ventrículo derecho, Killip II,
III, IV.
IAM ventrículo Derecho - Hidratar (↑ precarga): SF 0,9% 500ml a critério médico

(Manejo del cardiólogo) - Mejorar contractilidad → Dobutamina (A1) o Noradrenalina (A1 y B1)
- Disminuir la post carga → Nitroprusiato o Hidralazina
Es importante tener en cuenta que el paciente puede tener FA y Bloqueo completo (BAV)
No usar: BB, Morfina, Nitrato, Diurético
Existen dos modalidades de reperfusión urgente:

- Farmacológico: Trombolíticos (fibrinolíticos, Cuando no sea posible realizar la angioplastia primaria en las primeras 2 hrs desde el primer contacto
médico, se debe realizar el tratamiento fibrinolítico. En este caso y sin esperar al resultado, debería efectuarse un traslado inmediato a un centro con
capacidad de intervencionismo coronario donde se realizará angioplastia de rescate) Realizar → (Clopidogrel 300mg 2 + Enoxaparina 30mg e.v en bolo +
1mg/kg s.c. + ASS200-300)
- Mecánico: Coronariografía y angioplastia primaria (se hace en las 12hrs desde inicio de los síntomas → Sí el hospital no tiene centro de hemodinamia,
sólo se hace dicho procedimiento si hay la posibilidad de derivarlo en menos de 2hrs) Realizar → Ticagrelor 2 comprimidos v.o o Clopidogrel 300mg
FIBRINOLÍTICOS o TROMBOLÍTICOS (TL)

En general son efectivos hasta las 12 hs de comienzo del cuadro:
Estreptoquinasa: 1.500.000 UI / 100 ml SF o dextrosa al 5% pasar en menos de 1
Trombólisis
hora
o t-PA: 15mg en bolo, luego 0.75mg/kg en 30 min, y por último 0.50 mg/kg en 60 min.
+ Clopidogrel 300mg 2 + Enoxaparina 30mg e.v en bolo + 1mg/kg s.c. c/12hs. + ASS200-300)
Sí la trombólisis funcionó, podemos observar:
- Mejora del dolor
- Reducción > 50% del supra tras 60-90min de la derivación que tenga el Supra con mayor
amplitud
- Ritmo idioventricular acelerado
- Inversión de la onda T en las primeras 4hrs
- Otras arritmias de reperfusión (TV, bloqueos auriculoventriculares, bradicardia sinusal)
BB ( Fc 55-60lpm) + Nitritos de acción corta en crisis (NTG SL) y de acción larga en

prevención NTG,
Tratamiento del Alta para tratar
Aspirina 75-100 mg/dia de por vida + Inhibidores de P2Y ( Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor)
isquémicas y prevención de Estatinas. Dosis altas : 20-40mg/dia en todos los pacientes, independientemente del nivel de
eventos colesterol ( LDL <70)
lECA. Desde el ingreso y a largo plazo en caso de disfunción sistólica (ICC), dbt, hta o enfermedad
renal crónica.
El tratamiento inicial de la Angina inestable e IAM sin supra son similares al manejo inicial del IAM con supradesnível. Posteriormente basado en el Score
TIMI y Grace se decide el tratamiento referido.
68
• El dolor torácico músculo esquelético y el psicógeno son responsable de un gran porcentaje de los casos (36%), seguido de esofagitis por reflujo
(13%).
• La angina de pecho estable origina el 11% de los cuadros dolorosos, en tanto que la angina inestable o el infarto de miocardio son responsables de
sólo el 1,5%.
LOCALIZACIÓN: El dolor isquémico es un dolor difuso, difícil de localizar, en tanto que el dolor limitado a un área pequeña del tórax se origina más
probablemente en la pared torácica o en la pleura y no en las estructuras viscerales.
IRRADIACIÓN: El dolor de la isquemia miocárdica puede irradiar al cuello, mandíbula, dientes, hombros o a los miembros superiores. El dolor torácico
irradiado hacia la espalda y región interescapular, (disección aórtica) La colecistitis aguda puede acompañarse de dolor en hombro derecho + dolor en
hipocondrio derecho o en epigastrio.
FORMA DE COMIENZO: El dolor asociado con neumotórax o con eventos vasculares como disección aórtica o TEP aguda es de comienzo abrupto, con
intensidad máxima desde el inicio, a diferencia del dolor isquémico tiene un comienzo gradual, con aumento paulatino de la intensidad a lo largo del
tiempo. Finalmente, el dolor funcional o músculo esquelético no traumático suelen ser de comienzo insidioso.
DURACIÓN: El dolor que dura sólo segundos o que se mantiene por semanas no se debe a isquemia; éste suele durar minutos, siendo más prolongado
en circadiano, con tendencia a ocurrir con mayor frecuencia durante la mañana que durante la tarde, en relación con el aumento del tono simpático.
PROVOCACIÓN: La relación con la deglución o la ingestión es sugestiva de enfermedad gastrointestinal, en tanto que la aparición de dolor posprandial
puede deberse tanto a trastornos digestivos como cardíacos,. El dolor provocado por el ejercicio es el síntoma clásico de la angina, si bien el dolor
esofágico puede presentarse de manera similar. Otros factores capaces de desencadenar dolor isquémico incluyen frío, estrés emocional, comidas o
relaciones sexuales. El dolor músculo esquelético suele aumentar con determinadas posiciones o movimientos, o con la respiración profunda, en tanto
que el dolor pleurítico se exacerba con la respiración y al permanecer acostado.
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR: El dolor que cede con antiácidos es probablemente de origen gastrointestinal, así como la respuesta a la
administración de nitroglicerina sublingual orienta a etiología cardíaca o a espasmo esofágico. Sin embargo, el alivio del dolor con nitratos en el contexto
agudo no demostró ser de utilidad para distinguir el origen cardíaco o no cardíaco del dolor torácico. La cesación del dolor con la interrupción de la
actividad sugiere fuertemente origen isquémico.
SINTOMAS ASOCIADOS: En general, los síntomas asociados (vómitos, sudoración, disnea) no son útiles para distinguir confiablemente entre origen
cardíaco y no cardíaco del dolor torácico.
FACTORES DE RIESGO: La coexistencia de determinados factores de riesgo puede orientar en la evaluación del paciente. En este sentido, cobra
particular importancia recabar información sobre edad, presencia de hipertensión arterial o dislipidemia, hipertrofia del ventrículo izquierdo, historia
familiar de coronariopatía prematura, hábito de fumar, uso de cocaína, infecciones recientes (principalmente virales), antecedentes de traumatismos
torácicos, infarto de miocardio reciente o cirugía cardíaca, trastornos autoinmunes, enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático, úlcera péptica,
litiasis, trastorno de pánico, broncoespasmo o cáncer.
Estudios complementarios: ECG y de una radiografía de tórax (ante la posibilidad de enfermedad cardíaca o pulmonar), pueden confirmar el
diagnóstico inicial y permiten descartar causas infrecuentes pero serias como neumotórax y neumomediastino. En determinadas ocasiones pueden
requerirse estudios más específicos o ensayos terapéuticos para llegar al diagnóstico (ergometría, perfusión miocárdica, gammagrafía pulmonar, TAC,
entre otros). Disección aórtica (TAC, RM, tórax o ecocardiograma transesofágico)
Dolor torácico cardiovascular: Dolor torácico no cardiovascular
Isquémico No isquémico Pulmonar: TEP, Neumonía, Neumotórax a tensión, Pleuritis, Ca de Pulmón
Ateroesclerosis coronaria, IAM Disección aórtica Gastrointestinal: Espasmo esofágico, RGE, Ruptura esofágica, Esofagitis, Ulcera
Espasmo coronario Prolapso Válvula gastroduodenal, Pancreatitis, Colecistitis, Colangitis, Coledocolitiasis
Hta sistémica severa Mitral Neuromuscular esquelético: Osteocondritis, Artrosis, Discopatía cervical, Costocondritis,
Obstrucción del tracto de Pericarditis aguda Fibrosis, Fractura costal, Artritis esternoclavicular
salida del ventrículo Miocardiopatías Cutáneo: Herpes zoster ( Neuritis, antes que aparezcan las vesículas)
izquierdo( Estenosis aórtica) Psicógeno: Depresión, Ansiedad, Simulación
Insuficiencia aórtica
Angina de pecho: Infarto de miocardio Pericarditis aguda: T.E.P: Aneurisma disecante de la

Dolor se localiza en la región Es semejante al de la angina en Se localiza en la Dolor tiene las aorta
retroesternal y puede irradiar, cuanto a su localización y región esternal o características del de El dolor suele ser de
hacia el cuello y brazo izq.; su carácter, pero ↑ más de 30 min, paraesternal y se la oclusión o la presentación aguda y de
cualidad es opresiva o resulta más intenso y no guarda irradia hacia el cuello, insuficiencia extrema intensidad; su
constrictiva, hecho que el muchas veces relación con el la espalda, el coronarias, aunque el topografía depende de la
paciente expresa gráficamente esfuerzo. Se acompaña de epigastrio y, sólo en shock y la disnea localización de la disección. Así,
llevando su puño cerrado sobre el síntomas neurovegetativos forma excepcional, en dominan el cuadro en la disección próxima al
esternón; su duración es (náuseas, vómitos, diarreas, contraste con la clínico. cayado, que es la más
relativamente corta (1-10 min) transpiración. angina y el infarto, En realidad, la gran frecuente, el dolor se localiza
Se desencadena con el esfuerzo hacia los brazos; mayoría de los en la porción anterior del pecho
(al subir una cuesta, por aumento Psicógeno suele ser penetrante, autores consideran y tiende a irradiar hacia la
de la demanda de oxígeno del Sin embargo, la causa más pero su intensidad es que el dolor se debe espalda, donde muy a menudo
miocardio), obligando al paciente común de dolor torácico no muy variable; es un a una insuficiencia predomina, y a veces hacia el
(por lo común afecto de depende del sistema dolor persistente que coronaria por la cuello, la nuca y los brazos. En
aterosclerosis coronaria) a cardiovascular, sino que es de se exacerba con la hipotensión y la las horas o días siguientes, si la
detenerse hasta que el dolor base funcional (psicológica), con inspiración, la hipertensión disección avanza, se afectan,
desaparece. En casos dudosos, la un dolor localizado a punta de deglución, los pulmonar. Ello progresivamente, el abdomen,
prueba de esfuerzo, con el dedo sobre las estructuras de la cambios posturales y también explicaría, la región lumbar y los
objetivo de provocar el dolor y los pared torácica. En muchos casos por lo general mejora en parte, el dolor que miembros inferiores. En
cambios electrocardiográficos de existe un trastorno psicológico en sedestación. se produce en ocasiones, el dolor es menos
isquemia miocárdica, puede ser evidente, que se manifiesta por ocasiones en intenso y la disnea o el síncope
de ayuda diagnóstica. disnea suspirosa, temblores, pacientes con otros pueden ser los síntomas de
fatiga, palpitaciones, ansiedad, tipos de hipertensión presentación. Interesa valorar
pulmonar y en la siempre la historia previa de
estenosis pulmonar hipertensión arterial o el hábito
grave marfanoide, entre otros.
69
PA ≥ 180 y/o 10 mmHg, sin DOB agudo Tto con drogas por via oral no siendo mandatario la reducción
inmediata de TA. ( Tratar con medicación habitual del paciente)
HTA severa de riesgo – Se da en pacientes que normalmente ya Control ambulatorio/sala internación + agentes orales (Atenolol
indeterminado tienen antecedentes de HTA y/o ECV o sufren 50mg)→ ↓PA gradualmente 24-48hrs → Reposo en guarda y
situaciones específicas (abstinencia, efecto reevaluar tras 15min
cuando no existe daño rebote, crisis de pánico pre/poshospitalario) Sí PA ↓210: se controla ambulatoriamente en 24hrs
agudo o nuevo de un – Tienen riesgo de evolucionar a emergencia Sí PA no ↓: + agentes orales (Enalaprilato 1,25 e,v, o Atenolol 50mg
órgano blanco hipertensiva v.o.) + Control ambulatorio en 24hrs
Sintomatología sin relación definida con HTA, (Son oportunidades de mejorar el manejo del pacte a mediano plazo)
ejemplo (Ej): cefalea gravitativa intensa, → Sí no mejora: Enalaprilato 1,25 e.v, Furosemida 20mg e.v.)
vértigo, vómitos, visión borrosa, precordalgia Medicaciones que se pueden utilizar:
atípica, disnea o con compromiso previo de ▪ IECA: Enalapril 10 mg VO
órgano blanco, que a criterio del médico ▪ βbloqueantes: Propanolol 80 mg VO, Labetalol 200 mg VO
tratante requiere una evaluación especial. ▪ Calcioantagonistas: Nifedipina comprimido 10 mg VO;
Solicitar estudios para descartar DOB Amlodipina 10 mg VO. ▪ Felodipina 2,5 mg VO
▪ Agonista α 2 adrenérgico: Clonidina: 0,1 mg VO
Dx: Examen Neurológico + cardiovascular (3er o 4to ruido, soplos de aortica, Uso de drogas endovenosas
arritmias, asimetría en pulsos, edemas mmii) para un descenso rápido pero
Emergencias Respiratorio (rales crepitantes por ICC) + Abdomen (Soplos aórticos o renales, dolor controlado de la TA no
hipertensivas abd por isquemia mesentérica o aneurisma de aorta) necesariamente hasta su
Cifras de PAS ≥ Laboratorio Hemoglobina, recuento plaquetario, Ionograma, Creatinina, Urea, normalización.
180 y/o 110 mmHg, Glucemia, kptt y TP + Prueba de embarazo para mujeres en edad fértil) + ECG 12
con DOB agudo (se derivaciones + Fondo de Ojo + Rx tórax + Troponina, CK-MB (si se sospecha afección Internación en UTI o Unidad
define por cardiaca, como dolor torácico agudo o insuficiencia cardiaca aguda) y NT-proBNP Coronaria + E.v (↓PA rápida
gravedad del Radiografía torácica (sobrecarga de fluidos) /inmediata)
cuadro clínico Ecocardiografía (disección aórtica, insuficiencia cardiaca o isquemia)
independiente del Angiografía por TC de tórax y/o abdomen si se sospecha de enfermedad aórtica No debe descenderse a
valor de PA) aguda (p. ej., disección aórtica) niveles normales, la mayoría
TC o RM cerebral (afección del sistema nervioso) de los pacientes son
Ultrasonografía renal (disfunción renal o sospecha de estenosis arterial renal) hipertensos crónicos y
Detección de drogas en orina (si se sospecha del uso de metanfetaminas o cocaína) tendrán un cambio de la
PENSAR EN POSIBLES CAUSAS: relación presión-flujo
Cerebrovasculares: Encefalopatía hipertensiva, ACV (cerebral, renal coronario) y
Cardíacas: Falla ventricular izq ( EAP), IAM, Disección aórtica, Angina inestable, Ic de la curva de
aguda, Hta maligna/acelerada ( asociada a retinopatía con o sin edema de papila y autorregulación (puede
nefrop) Hta 2º oculta generar isquemia)
Embarazo: Preeclampsia grave/ eclampsia,
Crisis hipercatecolaminérgica ( Cocaína, Feocromocitoma, Interacciones Evitar depreciación de
alimentarias o medicamentos con inhibidores de la MAO), volumen para no activar a
Quirúrgicas: HTA perioperatoria o posoperatoria inmediata. SRAA→ Hidratar
IRA, Anemia hemolítica microangiopática
70
No existe evidencia clara sobre el beneficio del tratamiento

de antihipertensivo.
Emergencias clínicas  Accidente cerebrovascular (ACV). En el caso del ACV tratar por via EV si TA < 220/110 si es
asociadas a HTA  Insuficiencia renal aguda (IRA). isquémico (salvo que vaya a fibrinólisis) y si TAS > 185 en
 Crisis hipertiroideas asociadas a HTA. ACV hemorrágico
Se presentan en pacientes con o sin antecedentes La PA desciende luego del reposo de 30-40 minutos en un
previos de HTA ambiente adecuado, utilizando en pocos casos ansiolíticos o
Pseudocrisis o falsas
Se deben a estimulación simpática (estrés, dolor, analgésicos recomendados.
urgencias retención urinaria), mala técnica de medición o – Se recomienda evitar conductas inadecuadas (p. ej., uso
HTA/efecto de guardapolvo blanco de fármacos antihipertensivos por vía intravenosa [IV],
internación en área crítica) y, como prioridad, descartar la
presencia de urgencia o emergencia hipertensiva.
BUSQUEDA DE DAÑO DE ÓRGANO BLANCO

Anamnesis Énfasis en antecedentes cardiovasculares, comorbilidades y fármacos.( Uso de medicaciones pres-criptas o no
prescriptas, y drogas como cocaína y anfetaminas.)
Examen neurológico Nivel de conciencia, signos de déficit neurológico (foco motor o sensitivo), signos meníngeos.
Examen cardiovascular Taquicardia, presencia de 3ª-4ª ruido, soplo de insuficiencia aórtica, asimetría de pulsos, edema en miembros
inferiores
Examen respiratorio Crepitantes de insuficiencia cardiaca, broncoespasmo
Examen aparato urinario IRA, Hematuria
Examen abdominal Soplo aórtico o renal, dolor a la palpación por isquemia mesentérica o aneurisma de aorta, masas suprarrenales,
estrías rojas (Cushing).
Esta de hidratación Depleción hidrosalina es frecuente en la mayor parte de las emergencias hipertensivas.
Fondo de ojo La presencia de hemorragias, exudados blandos o papiledema (grado III-IV de la clasificación de Keith-Wagener-
Barker) identifican una emergencia hipertensiva.
Rx de tórax Cardiomegalia, Ensanchamiento mediastinal ( aneurisma y disección aórtica), Hallazgos pleuropulmonares
secundarios patología vascular
ECG IAM, arritmias, Sobrecarga de ventrículo izquierdo
Laboratorio Hemograma, glucemia, creatininemia, urea, ionograma, sedimento urinario, enzimas cardíacas (según
antecedentes)
MANEJO DE LAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS
Objetivo
 Reducción inicial de la TA no mayor al 25 % o la reducción de la presión arterial diastólica hasta 100 o 110 mmHg dentro de 1 hora de iniciado el
tratamiento. Bajar la presión de forma gradual durante 24-48hrs
 Si el paciente está estable, continuar reducción hasta un TA de 160/100 mmHg en un lapso de 2 a 6 horas. Con gradual descenso de TA hacia
valores normales dentro de las 8 a 24 horas de la admisión si el paciente está estable.
La elección de la droga depende la situación clínica en cual nos encontramos
 Internación preferentemente en área de críticos con monitoreo electrocardiográfico continuo Monitorización continua de la presión arterial, del ritmo
y de la FC
 Canalización de una vía venosa para iniciar perfusión de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
 Valoración periódica del estado de conciencia
 Sondaje vesical con medición de diuresis horaria
Droga Dosis EA Elección
Atenolol Efectos adversos
5-10 mg (bolo EV) comunes a los Preoperatorio
betabloqueantes.
Esmolol 5-200 mgr/kg/min (infusión ev) Acción
Ampolla 100 mg/10 ml (10 Nauseas, ultracorta,
mg/ml) para bolos IV La acción de este fármaco se inicia en 60 segundos, con una enrojecimiento, dolor preferido para
Ampolla 2,5 gr/10 ml (250 duración del efecto de 10-30 minutos. en sitio de infusión ptes con
mg/ml) para perfusión . múltiples
comorbilidades –
hta en el
postoperatorio
71
Enalaprilato Comienzo de la acción: 15 min con una duración de 12 a 24 Hipotensión, cefalea y Útil en estados
(amp. 1mg/ml) hs. mareos hiperreninemico
▪ Dosis: 1,25 mg/6 hs. hasta un máximo de 5 mg/6 hs. s
▪ Efectos adversos: hipotensión
▪ Modo de preparación: frasco ampolla de 2 mL equivalente a
5 mg. Se diluye
en 50 cc de Dx al 5%.
Furosemida 40-80 mg EV en 1-2 min Hipotensión,
(venodilatadorpulmonar, asociado a otros agentes antihipertensivos hipokalemia, crisis Edema agudo
efecto diurético, Amp 20 mg) En crisis hipertensivas acompañadas de edema agudo de hiperuricemicas de pulmón
pulmón o insuficiencia renal aguda: 100 a 200 mg vía IV.
Fentolamina Mecanismo de acción: bloqueante α competitivo no selectivo Enrojecimiento,
(bloqueante selectivo de con acción equipotente sobre los receptores α 1 y 2 taquicardia, mareos,
receptores alfa) ▪ Comienzo de la acción: 1 min y dura entre 15 y 20 min náuseas y vómitos
▪ Dosis: 2-10 mg. Se puede repetir cada 15 min Crisis
▪ Efectos adversos: estimulación cardíaca refleja, vómitos, hiperadrenérgicos
diarrea, hipertensión
▪ Modo de preparación: ampolla de 1 mL conteniendo 10 mg.
Se diluye en Dx al
5% y se administra en bolo lento
IM: 10-50 mg, se puede colocar una ampolla y repetir a
los 60 min si es necesario Embarazo
Ev: 5-20 mg cada 20 minutos Entumecimiento, Contraindicado
Hidralazina (vasodilatador en la disección
mareos, enrojecimiento,
arterial) amp con 20 mg) En la eclampsia, se administra EV a razón de 0,5-1 mg/min, aórtica, el edema
taquicardia, artralgias
para lo cual se diluye 1ampolla ( 20 mg) del preparado agudo de pulmón
comercial en 100 Ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde y la cardiopatía
a un ritmo de 50-100 gotas/min. Esta dosis puede repetirse, isquémica.
si es necesario, a los 30 min.
Efecto comienza 2-5min
Modo de preparación: fco ampolla con 4 mL equivalente a 20
Labetalol mg (1 mL = 5 mg); parar 40 mL de Labetalol (200 mg) en 160
mL de Dx 5% obteniéndose una concentración de 1 mg/mL. Hipotensión, nauseas, Crisis
(bloqueante receptores b1 y
vómitos, hiperadrenérgico
alfa 1, Dosis práctica: Se puede hacer por infusión EV 0,5 -2
mg/min para lo cual se diluyen 2 ampollas (200 mg) en 200 broncoespasmo, s y todas en gral
Amp. de 20 ml con 100 mg)
picazón en la garganta, Encefalopatías
ml de dextrosa al 5%, y se perfunde a un ritmo de 12-48
gotas/min (36-144 ml/h) hasta la normalización de la presión BAV, Hipotensión Eclampsia
arterial
arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300 mg.
O en bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml)
cada 5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta
haber
administrado 100 mg ( 1 ampolla) → Luego 0,2-2,5 mg/min
(perfusión) (máximo 300 mg/24 hs.)
Dosis: 2-200 mcg/min cefaleas, nauseas,
Efecto comienza 2-5min y tiene una duración de 2-5 min bradicardia, descenso de Síndromes
Nitroglicerina vasodilatador Se puede iniciar ev en dosis inicial 1 ampolla (50ml) + suero la presión arterial, coronarios
venoso arterial y coronario
glucosado al 5% o SF al 9% 240ml y se perfunden a BIC: 5- raramente agudos,
(ampollas de 5 ml con 5 mg o de
60ml/h; Microgotas 5-60 gotas/min) metahemoglobinemia y consumo de
10 ml con 50 mg)
Ejemplo: para infundir una dosis de 10 μ/min la velocidad de su uso prolongado cocaína
infusión debe ser de 3 mL/h; y para la dosis mayor de 200 puede provocar
μ/min la velocidad debe ser de 60 mL/h. taquifilaxia
Esta perfusión se va incrementando de 10 en 10 mcg (de 3 en
3 gotas/min; de 9 en 9 ml/h) hasta la mejoría clínica.
0,25- 10 u/kg/min. Útil para

Efecto comienza de forma inmediata y tiene una duración de 1 Toxicidad por todas las
-2 min tiocianatos, cefalea, emergencias
Nitroprusiato de sodio Se administra en dosis inicial de 1 mcr/kg/min, para lo que náuseas, vómitos, hipertensivas,
(vasodilatador arterial y venoso) se diluye 1 ampolla (50 mg) en 250 ml de suero glucosado al espasmo muscular, pero puede
- FOTOSENSIBLE 5%, (o 100mg en 500ml) y se perfunde a 5ml/h en BIC o enrojecimiento, IAM, causar
5-7 gotas/min (21 ml/h), para un paciente de 70 kg de peso. metahemoglobinemia aumento de la
▪ Ejemplo: 2,5 μ/kg/min en una persona de 70 kg la infusión tensión
debe ser de 0,87 mL/min, equivalente a 52,5 mL/h endocraneana
Se puede incrementar si es necesario, hasta 3 mcg/kg/min

(21 gotas/min; 63 ml/h) Evitar usar en IAM.
Comienzo de la acción: 3-5 min
▪ Dosis: 5 a 10 mg en bolo lento B A-V, hipotensión
Propanolol ▪ Modo de preparación: ampolla de 5 mL conteniendo 5 mg de arterial
Bloqueantes de los receptores β propanolol (1 mL
no selectivo = 1 mg). Administrarlo en forma lenta 1 mg/min.
Dosis: 4 g diluidos en 10 cc de Dx al 5% a pasar en bolo lento Efectos indeseables: Embarazada

a razón de 1 g/min, luego en infusión continua, a razón de 1 durante su infusión hay
g/hora. El sulfato de magnesio disminuye en más de la mitad que monitorizar el
Sulfato de Magnesio el riesgo de eclampsia y probablemente reduce el riesgo de volumen urinario, el
muerte materna. No mejora el resultado a corto plazo para el reflejo rotuliano y la
recién nacido. función respiratoria. Ante
cualquier disminución
de alguno de estos
72
indicadores se tiene que

reducir la velocidad de
infusión
Encefalopatía hipertensiva : Nitroprusiato de sodio o Labetalol o IR/Anemia hemolítica: Diuréticos de Asa, Feldopan,
Enalaprilato Nicardipina
Labetalol ( bloquea a y b): bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml)
cada 5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber Exceso de catecolaminas : Alfabloqueantes (fentolamina)
administrado 100 mg ( 1 ampolla) → Luego 0,2-2,5 mg/min (perfusión) + Betaloqueantes, Nitroprusiato de sodio, labetalol
(máximo 300 mg/24 hs) Fentolamina 2-10 mg cada 5 a 15 minutos
NPS: 1 mcr/kg/min, para lo que se diluye 1 ampolla (50 mg) en 250 ml de Labetalol: bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml) cada
suero glucosado al 5%, y se perfunde a 5ml/h en BIC o 5-7 gotas/min (21 5 min, hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber
ml/h), para un paciente de 70 kg de peso. administrado 100 mg ( 1 ampolla) → Luego 0,2-2,5 mg/min
(perfusión) (máximo 300 mg/24 hs.)
EAP: Diuréticos (furosemida) + Nitroglicerina o Nitroprusiato de sodio
NPS (vasodilatador art y venoso): 1 mcr/kg/min, para lo que se diluye 1 ampolla Cocaína: Fentolamina 2-10 mg cada 5 a 15 minutos
(50 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a 5ml/h en BIC o 5- Labetalol, NTG, Verapamil, Nicardipina + Benzodiazepinas
7 gotas/min (21 ml/h), para un paciente de 70 kg de peso.
NGT 1 ampolla (50ml) + suero glucosado al 5% o SF al 9% 240ml y se
Hta pós-operatória : Esmolol 5-200 mgr/kg/min (infusión ev)
perfunden a BIC: 5-60ml/h; Microgotas 5-60 gotas/min) Dosis: 5-200 mcg/min
Diurético de Asa: Furosemida 40-80 mg EV en 1-2 min
Isquemia Miocárdica: Nitroglicerina + βbloqueantes Angina Inestable: NTG, BB

NTG 1 ampolla (50ml) + suero glucosado al 5% o SF al 9% 240ml y se IC: con isquemia: NTG+ NPS+ Diurético de Asa
perfunden a BIC: 5-60ml/h; Microgotas 5-60 gotas/min) Dosis: 5-200 mcg/min Sin isquemia: NPS + Diurético de Asa + NTG
Esmolol 5-200 mgr/kg/min (infusión ev)
Disección Aórtica : βbloqueantes + Nitroprusiato de sodio

ACV isquémico : Nitroprusiato de sodio, Labetalol,
NPS (vasodilat) : 1 mcr/kg/min, para lo que se diluye 1 ampolla (50 mg) en 250
Enalaprilato
ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a 5ml/h en BIC o 5-7 gotas/min (21
Reposo por 30min (PAD > 220-180 mmHg, apuntando a reducir la
ml/h), para un paciente de 70 kg de peso.
presión no más allá de un 10-15% en las primeras 24 horas.)
Labetalol bolo intravenoso lento, en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 min, hasta el
control de las cifras tensionales o hasta haber administrado 100 mg ( 1
>140d 220/120-140 : 180/220 110/120: 180/110 No tto,
ampolla) → Luego 0,2-2,5 mg/min (perfusión) (máximo 300 mg/24 hs.)
: NPS NPS, Labetalol NPS Labetalol esperar 4 días
Esmolol o Propanolol (BB)
Eclampsia : Labetalol o Clonidina, Sulfato de magnesio

(PAS > 180 mmHg o la PAD > IIO mmHg) →Alfa metildopa, Labetalol,
Hidralazina 0,5-1 mg/min, para lo cual se diluye 1ampolla ( 20 mg) del
preparado comercial en 100 Ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a un
ritmo de 50-100 gotas/min
Nicardipina y Sulfato de magnesio en convulsiones. Antes del parto, mantener
PAD↑ 90 mmHg, para asegurar la adecuada perfusión útero-placentaria, y así,
evitar el distrés fetal agudo
73
Se trata de un ritmo sinusal regular (> 100 Ipm), con una onda P idéntica a la sinusal.→ Onda P + en D1 Tto es el de la causa responsable.
y AVF. Onda P con la misma morfología y Cada onda P es seguida por un complejo, QRS estrecho (< La infrecuente taquicardia sinusal
120mseg o 3 cuadraditos) inapropiada, característica de personal
Las causas posibles son múltiples, pues en la gran mayoría de las situaciones es reactiva a situaciones sanitario femenino, puede precisar empleo
como estrés, ansiedad, fiebre, anemia, hipovolemia, sepsis, ejercicio, dolor, tirotoxicosis. de B -bloqueantes, calcioantagonistas o
Clínica: Típicamente el comienzo y el final gradual, y con maniobras vagales se ralentiza la frecuencia sólo quizá ivabradina
transitoriamente. ¡Cuando en ICC es patológica!
ECG: Aumento e irregularidad de ritmo e intervalo entre R-R y ausencia de onda P, aparición de ondas f. QRS estrecho (< 120mseg o
3 cuadraditos),
Inestabilidad Angor severo
Insuficiencia cardíaca grave Compromiso
hemodinámica
de la perfusión periférica
Deterioro de la función renal con oligoanuria Disminución del
nivel de conciencia o acidosis láctica
Caída sintomática de la TA de 30 mmhg o por debajo de 90/50 mmhg
Control del ritmo + anticoagulación según necesidad. La decisión de cardioversión programada

Conducta quedara a cargo del cardiólogo
FA < 48hrs:
- Hombre CHADSVASC 0 / Mujer CHADSVASC 1 → NOAC o heparina antes de la cardioversión
-Hombre CHADSVASC >2 / Mujer > 3 → NOAC o heparina antes de la cardioversión +
Hemodinámicamente
Anticoagulación a largo plazo
estable?
FA > 48hrs:
Anticoagular por al menos 3 semanas, cardiovertir y después anticoagular por al menor 4 semanas
más independiente del CHADSVASC
Hemodinámicamente Heparina y cardioversión inmediata

inestable?
Derivación 1. inestabilidad hemodinámica.
2. FA asociada a Wolf-Parkinson-White.
hospitalaria 3. En los que claramente se pueda identificar inicio antes de 48 horas (para intentar cardioversión).
urgente 4. FC >120lpm y/o síntomas severos: insuficiencia cardiaca, ángor, síncope.
5. < 50 lpm y síntomas por bradicardia.
CONTROL DE RITMO → si FC > 120/min (Fármacos frenadores del nodo AV)
El objetivo es conseguir una frecuencia cardíaca < 110 Ipm en reposo o incluso menor (80 Ipm) si persisten los síntomas.
Diltiazem
(amp de 4 mL con 25 mg; compr VO: 60 mg/8 h
de 60 mg, comp de 120 mg y EV: 25 mg a pasar en 10 min; para ello se diluye 1 amp del preparado comercial en 6 ml de
cápsulas de liberación suero fisiológico y ser perfunde a un ritmo de 1 ml/min→ luego una infusión continua a una
prolongada de 300 mg) dosis de 0,2 a 1 mg/ min, no superando los 300 mg/día. Esta dosis puede repetirse a los 20
min.
Sin ICC Verapamilo VO: 40-80 mg/8 h por vía oral (dosis máxima de 240-360 mg/24 hs)
(comp de 60 mg, comp retard de EV: dosis de 5 mg, diluyendo 1 amp del preparado comercial en 8 ml de suero fisiológico, y se
120 y 180 mg, y 240 mg, amp de perfunde en 10 min (1 ml/min). Esta dosis puede repetirse cada 20 min hasta conseguir el
2 ml-5 mg) control de la frecuencia.
Propranolol (BB) EV: 0,15mg/Kg de peso iv en bolo lento, sin exceder de 1mg/ min. Puede repetir dosis a
(amp de 5mg/5ml) intervalos de 2min, sin exceder de 10mg.
74
Digoxina Digitalización rápida: Se debe realizar una dosis de 0,25 mg cada 6 u 8 hs. el primer día;
(amp. 0,25 mg/1 mL , luego una dosis de 0,25 mg cada 12 hs. y a partir del tercer día se debe administrar 0,25
Con ICC comprimidos de 0,25 mg.) mg/día.
FEVI Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día vía EV
Digitalización oral: de 0,25 mg/8 h, durante 48 h, para continuar con 0,25 mg/24 h como
dosis de mantenimiento.
CARDIOVERSIÓN
Amiodarona
La dosis inicial de 300 mg; se administra diluyendo 2 amp en 100 mL de suero glucosado 5% e infundir en 20-30
Farmacológica min.
Perfusión continua: 0,3-0,6 mg/Kg/h (5-10 ug/Kg/min). Dosis máxima 1,2 g/día: Diluir 6 amp en 500 mL de
suero glucosado 5% (1,8 mg/mL) e infundir en 24 hs (ritmo de perfusión: 21 mL/hs)
Se puede usar: Flecainida (2 mg/kg. Se prepara en 100 cc de solución fisiológica a pasar
en 20 minutos.)
Propafenona (2 mg/kg. Se prepara en 100 cc de solución fisiológica a pasar en 15 minutos.) y Vernakalant.
PRIMERO
SEDAMOS
Propofol 1-2,5 mg/Kg EV a pasar en 10 segundos o ante inestabilidad hemodinámica o midazolam 3-15 mg EV.
NOS
Eléctrica PREPARAMOS
Emplazamiento de palas, aplicando presión, con gel conductor o sobre unas compresas empapadas en suero salino
en posición paraesternal derecha y apical, liberación sincronizada de 1-3 choques de 200J monofásico o 100J
bifásicos. Ir incrementando los Joules en dosis sucesivas. Máximo 360J/dosis.
QRS estrecho regular: QRS estrecho irregular: QRS ancho regular: QRS ancho irregular:
50-100J 120-200J (Bifásico) o 200J 100J Desfibrilar (no
(monofásico) sincronizado)
SI FRACASA
Suministrar ≥ 1 choque con una posición diferente de las palas (paraesternal derecha - posterior izquierda)
Mantenimiento Amiodarona 200-400 mg (Ampollas de 3 Ml-150 mg y comprimidos de 200 mg)
de RS post-CV
CHA2DS2 – VASc SCORE
C ICC
1
H HTA 140/90mmHg o mas
1
A2 Mayores de 75
2
D DBT
1
S2 Ant. de AIT o ACV
2
V Enfermedad vascular (enfermedad arterial periférica, placa aortica)
1
A Edad 65-74 años
1
Sc Mujer
1
CONDUCTA SEGÚN EL SCORE
puntaje riesgo Anticoagulaci
ón
0 (male) o 1 (female) Bajo Antiagregac
ión
1 (male) Moderado Considerar anticoagulación
2 o mas Alto Anticoagula
r
Ver tabla de riesgo de sangrado en anexos.
75
Taquicardia auricular derecha que se produce por Tto: Lo más eficaz es la cardioversión eléctrica sincronizada 50-100J, que suele requerir baja
una macrorreentrada en torno al anillo tricúspide, energía.
que gira a 150-350Ipm (en sentido antihorario en el Los antiarrítmicos son muy poco eficaces. Aunque el riesgo embólico parece ser algo menor, el
común, horario en el inverso) desde el que se tratamiento antitrombótico debe hacerse análogo al de la FA, excepto que se opte por una
despolarizan las aurículas estrategia de tto definitivo (ablación del istmo cavotricuspídeo)
El flutter común es muy característico de los < 48hrs:
pacientes con EPOC. - Hombre CHADSVASC 0 / Mujer CHADSVASC 1 → NOAC o heparina antes de la cardioversión
Genera en el ECG una actividad auricular regular -Hombre CHADSVASC >2 / Mujer > 3 → NOAC o heparina antes de la cardioversión +
en dientes de serrucho (ondas F, positivas en V1 y Anticoagulación a largo plazo
negativas en cara inferior; DII, DIII, aVF) con > 48hrs:
escasa actividad mecánica. → Sí hay duda, pedir Anticoagular por al menos 3 semanas, cardiovertir y después anticoagular por al menor 4
2/N semanas más independiente del CHADSVASC
QRS estrecho (< 120mseg o 3 cuadraditos), De hecho, ante el primer episodio mal tolerado, el procedimiento de elección es la ablación del
istmo cavotricuspídeo (parte del circuito de reentrada). En los atípicos, la eficacia de la ablación es
mucho menor
76
T PSV
Causas: (FA, Flutter auricular, reentrada nodal o auriculoventricular por vía accesoria, Taquicardia sinusal)
Clínica: ( Pálido, dolor anginoso, fatiga, cansancio, hipotensión, disnea, sensación de latidos cardiacos en cuello)
ECG con característica regular de QRS estrecho (< 120mseg o 3 cuadraditos), Ausencia de onda P, FC distinta de 150 lpm
Manejo: Monitorización cardíaca, Oxímetro de Pulso (Oxigeno cuando necesario) + Acceso venoso + Ver si paciente esta estable o inestable.
Maniobras de Vasalva: El paciente debe aumentar la presión intratorácica contra la glotis cerrada entre 10 y 30s.
Podemos pedir que el paciente sople una jeringa de 10ml por 15seg y después acostamos el paciente. (Bloquean el nodo
AV)
Masaje del seno carotídeo:
Paciente Debe aplicarse una presión firme y constante durante 5 a 10 seg sobre el seno
hemodinámica- carotídeo(debajo del ángulo de la mandíbula) .(siempre que se haya descartado la presencia de
mente estable soplo carotídeo o evento isquémico cerebral reciente)
y ritmo regular
Sí no funciona:
Adenosina e.v. 6mg: Dosis inicial: 3 mg administrados como bolo intravenoso rápido (inyección en 2 segundos) + 20ml suero
fisiológico o agua destilada y elevar el brazo del paciente.
Si la primera dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 ó 2 min, se deben administrar 6 mg (el doble de la
dosis inicial), también en forma de bolo intravenoso rápido + 20ml suero fisiológico o agua destilada y elevar el brazo del
paciente.
Si la segunda dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 ó 2 min, se deben administrar 12 mg, también en
forma de bolo intravenoso rápido. + 20ml suero fisiológico o agua destilada y elevar el brazo del paciente.
Tiene un efecto depresor de la conducción NAV ( efecto dura 9-10seg) Si no funciona→ Cardioversión.
No tratar pacientes EPOC/ASMA severos → Hacer Diltiazem
Paciente
BB
estable con Verapamilo 5 mg en 1 a 2 min. Se puede repetir a los 10 minutos. Dosis máxima 15 mg ampolla 5 mg
ritmo Diltiazem: Ampolla con 25 mg, diluirla en 10 cc de solución fisiológica. Administrar a 0,25 mg/kg
irregular
Paciente
Cardioversión eléctrica.
inestable QRS estrecho regular: QRS estrecho irregular: QRS ancho regular: QRS ancho irregular:
(Hipotensión, 50-100J 120-200J (Bifásico) o 200J 100J Desfibrilar (no sincronizado)
ICC, Angina, alt (monofásico)
consc)
En este caso la taquicardia se inicia en el ventrículo, lo que resulta en una taquicardia de QRS ancho (>0,12 segundos 0 3 cuadraditos) con
disociación AV.
ECG: Presencia de onda R amplia inicial en AvR = TV. También se puede observar QRS negativo en DI y AVF. QRS totalmente positivo o negativo en
precordiales (V1, V2, V3,V4,V5) = TV (Se nota que es negativo, por una punta picuda hacia arriba)
La TV es sostenida si dura más de 30 segundos o produce colapso circulatorio. La TV será no sostenida si dura < 30 segundos y no produce inestabilidad
hemodinámica. Según la morfología del QRS se distinguen los siguientes tipos:
• TV monomorfa. La morfología del QRS es igual en todos los latidos. • TV polimorfa. La morfología del QRS varía • TV bidireccional.
La etiología más frecuente de la TV monomorfa es la reentrada de un latido a otro. Existe alternancia
– Con cardiopatía: Cardiopatía isquémica crónica ( IAM) o QT prolongado; (Congénita/ Canalopatía en la dirección del
Miocardiopatía dilatada ( Idiopáticas o Chagas) (Sme QT largo, corto, Sme Brugada y TVPC) o eje del QRS. Se
- Sin cardiopatía: Idiopáticas por Morfología de BCRI + AQRS inferior ( Adquirida/Bloqueo AV completo) asocia a intoxicación
TSVD o adenosina-sensible) o Morfología de BCRD +AQRS superior ( QT normal: Isquemia aguda, Cardiopatía digitálica.
verapamilo sensible o fascicular) estructural ( isquemia, MP dilatada o Hacer diagnóstico
Manejo Monomorfa: Al igual que en otras taquicardias reentrantes, si hipertrófica) Sme de Brugada o TVP diferencial con TSV
existe compromiso hemodinámico es necesario realizar cardioversión catecolaminérgica por marcapaso
eléctrica inmediata. QT corto (<300mseg) Sme de Qt corto estimulando
Tomar el pulso del paciente → No tiene pulso→ Desfibrilar QT largo: (<500mseg) Torsade de pointes: ventrículo, vía
(Tratar con magnesio e.v. y marcapaso, no accesoria.
tratar con amiodarona)
Sí hay pulso →Valorar estado hemodinámico y su clínica ( PAS <90, Manejo:
Dolor torácico, IC, FC > 150lpm)
Con compromiso hemodinámico Cardioversión 300J→ Amiodarona e.v. Polimorfa: Desfibrilar 200 (bi) -360 (mono)
150mg/10m → Cardioversión 300J
77
Sin compromiso hemodinámico, pueden utilizarse de forma alternativa Torsade de pointes: (Tratar con magnesio
fármacos como procainamida o amiodarona. e.v. y marcapaso, no tratar con amiodarona)
Lidocaína 50mg c/2m ( Repetir c/ 5min hasta 200mg máximo)
→ Amiodarona por vía intravenosa 150 mg→ 1mg x 1min por 6
hrs. (Controlar K y Mg)
Si no funciona→ Cardioversión 300J
Sedación con Propofol 1-2,5 mg/kg EV o Midazolam 5mg/5ml (Es hipotensor)

Cardioversión Aplicar gel conductor
Cardioversión sincronizada con corriente continuar con ≥ 100J
QRS estrecho regular: QRS estrecho irregular: FV QRS ancho regular: QRS ancho irregular: FV
50-100J 120-200J (Bifásico) o 200J TV/TVS Desfibrilar (no
(monofásico) 100J sincronizado)
Lidocaína Dosis de choque 100 mg EV (1,5mg/kg) en 1
Amp sol 1% amp 10 ml min. Se puede repetir cada 5 10 minutos (50-
Amp sol 2% amp 10 ml 100mg) Dosis máx: 300 mg
Amp sol 5% amp 10 ml Dosis de manteamiento: 2-4mg/minuto infusión EV
1º Evaluación del estado del Debemos definir si hay signos de inestabilidad hemodinámica si la frecuencia cardíaca es rápida o lenta.
paciente →¿Presenta signos de inestabilidad? : Dolor Torácico/IAM, Dificultad Respiratoria, Insuficiencia Cardíaca,
Hipotensión Arterial, Disminución del nivel de conciencia, Shock
↓ →¿La Frecuencia Cardíaca: ¿Es Rápida o Lenta?
Al evaluar al paciente, debemos asegurar la vía área, oxímetro de pulso, colocar una vía venosa, controlar
la presión arterial, conectarlo a un monitor ECG y realizar un ECG de 12 derivaciones, Explorar signos
vitales, Historia clínica y antecedentes, Rx de toráx si necesario.
2º Identificación de la arritmia.
La observación de la configuración
del complejo QRS, la presencia o no
de onda P y su relación con el
complejo QRS permite definir
rápidamente qué arritmia afecta al
paciente.
Identificada la arritmia y evaluado el

estado hemodinámico del paciente,
se podrá precisar si se está frente a
un ritmo rápido o lento, estable o
Inestable, lo que permitirá definir la
conducta terapéutica. En el siguiente
gráfico se observa un algoritmo de
decisión.
QRS estrecho regular: QRS estrecho irregular: FV QRS ancho regular: TV/TVS QRS ancho irregular: FV
50-100J 120-200J (Bifásico) o 200J (monofásico) 100J Desfibrilar (no sincronizado)
78
79
Afectación del nodo Afectación del nodo auriculoventricular:

sinusal: Sindrome del • Bloqueo AV de primer grado. Intervalo PR mayor de 120 mseg o 5 cuadraditos (Normal 120mseg o 3-5
nodo sinusal enfermo cuadraditos) (alteración en nodo auriculoventricular – infrahisiano)
Ejemplo: PFO/Medicato que siempre llega con 30 min más tarde
Clínica: Son
asintomáticos, cuando
produce síntomas, lo más
frecuente son
presíncopes y síncopes
asociados a fases de •Bloqueo AV de segundo grado. Se subdivide en dos categorías:
bradicardia extrema y, en Mobitz 1 o tipo Wenckebach. Alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P se bloquea ( desaparece
ocasiones, intolerancia al complejo QRS) Este ciclo puede reanudarse y repetirse de forma sucesiva. Es fisiológico durante el sueño ( buen
ejercicio (por insuficiencia pronóstico )
cronotrópica: incapacidad Ejemplo: PFO/Medicato que llega cada vez más tarde hasta faltar.
para acelerar la frecuencia
cardíaca con el esfuerzo).
Manejo: La disfunción
sinusal asintomática no
Mobitz 2. Distancia de onda P es la misma y aparece onda P sin complejo QRS. (Infrahisiano)
requiere tratamiento.
Ejemplo: PFO/Medicato nunca falta y de la nada falta sin avisar.
Sintomática: Tratamiento
abajo (Atropina, Dopamina
o Adrenalina)
El implante de un
marcapaso definitivo se
indica en aquellos casos
con síntomas para control
•Bloqueo AV de alto grado. Dos o más ondas P consecutivas en el ECG que no conducen al ventrículo.
de los mismos.
• Bloqueo AV de tercer grado o completo Presencia de disociación AV en el ECG. Las ondas P no son
conducidas a los ventrículos y presentan una frecuencia regular e independiente a la de éstos, que también se
muestran regulares (Tronco o infrahisiano)
Ejemplo: PFO/Medicato que viene en el dia equivocado y en su día falta.
Manejo: ABCD + 1º Monitorización cardíaca, Oxímetro de Pulso (Oxigeno cuando necesario) + Acceso venoso + Ver si paciente
esta estable o inestable (Alteración en el nivel de consciencia, Hipotensión menor a 90, síncope, Descompensación de ICC, Angor).
Inestable: Atropina 0,25 o 0,5. Repetir cada 3-5min (Dosis máxima 3mg) Si no funciona: →
- Dopamina (cada ampolla tiene 50mg/ml, Diluir 5 ampollas en 200ml de suero glucosado al 5% y la dosis será de 2-20mcg/kg/min, Sedar
paciente con Midazolam ampolla de 5mg/ml )
- Adrenalina (cada ampolla tiene 1mg/ml. Diluir 10 ampollas en 90ml de suero glucosado al 5% y la dosis será de 2-10mcg/min)
- Marcapaso transcutáneo por via central (Monitorizar paciente en el desfibrilador, separar el material de reanimación, posicionar en zona
anterior y lateral)
Cuando la bradicardia que obliga al implante de marcapasos se debe a una causa transitoria, se emplea un marcapasos temporal hasta que se
corrige la causa (intoxicación digitálica, hipertonía vagal, empleo de "frenadores" del nodo AV). Cuando la bradiarritmia es irreversible, es
necesaria la implantación de un marcapasos permanente. .
Sí el paciente tiene bloqueo infrahisiano usar directamente Dopamina o Adrenalina.
80
Ritmo sinusal
Intervalo PR regular (0,12-0,20), onda P precede onda QRS, ritmo regular, onda P positiva en DI, DII, AVF y negativa en AVR, morfología simétrica
de la onda P.
ARRITMIA RITMO REGULARIDAD QRS P RELACION P/QRS
Normal Irregular Angosto Presente Todas las p conducen

Arritmia sinusal
Taquiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen

Taquicardia sinusal
Taquicardia Presentes, pero
Taquiarritmia Regular Angosto habitualmente no se ven, -
paroxística
las engloba el qrs.
supraventricular No confundir con t
precedente
Taquiarritmia Irregular Angosto Ausencia

Fibrilación auricular
Taquiarritmia Regular Angosto Ausencia -

Aleteo auricular
Taquicardiaventricular taquiarritmia Regular Ancho Ausencia -
taquiarritmia Regular Ancho de Ausencia -

Torsión de punta morfología variable
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Fibrilaciónventricular
No se detectapulso Ritmo caótico - - -
desorganizado
Bradiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen

Bradicardia
Bradiarritmia Regular Angosto Presente Todas las p conducen conun

BAV I intervalo PR>0,20
Bradiarritmia Regular Angosto Presente Alargamiento progresivo

BAV 2 Mobitz I de la P hasta que una no
conduce
Bradiarritmia Regular Angosto Presente PR constante hasta que una

BAV 2 Mobitz II P No conduce
Bradiarritmia Regular Ancho Presencia de onda P Ninguna P conduce

BAV III
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PC R
- Comprobar si paciente responde (Consciente o inconsciente), si el paciente respira o solo jadea/boquea (es decir, no
Reconocer PCR
respira normalmente)
- Pulso central (yugular o femoral): Comprobar si no se detecta pulso palpable en un plazo de 10 segundos. Si no estás
seguro de sentir un pulso, comienza RCP con un ciclo de 30 compresiones torácicas y dos respiraciones.
Llamar al servicio de emergencia
1. Apoya el talón de una mano en la mitad

inferior del esternón en medio del pecho
2. Coloca el talón de la otra mano sobre la
primera y entrelaza tus dedos
3. Comprimí hacia abajo el toráx de la
persona hasta hundirlo entre 5 a 6 cm. Tenes que
hacer entre 100 y 120 compresiones por minutos
4. Mantené siempre los brazos extendidos.
5. Realizá 30 compresiones ininterrumpidas.
Repetí 5 ciclos o por 2 minutos (30:2 = 30
RCP inmediato compresiones y 2 ventilaciones con ambu +
mascara con reservorio)
6. Tras 5 ciclos, cambiar de médico
7. . Asegúrate de que entre cada compresión
dejes de presionar completamente el pecho y
permitas que la pared del tórax vuelva a su posición
natural. Apoyarse o inclinarse en el pecho durante
las compresiones puede evitar que el corazón se rellene entre cada compresión y hacer que la RCP sea menos
efectiva.
8. Después de 30 compresiones, detén las compresiones y abre las vías respiratorias inclinando la cabeza y levantando el
mentón. Pon tu mano en la frente de la persona colocando el dedo índice y el dedo medio en la
9. mandíbula inferior; levanta. No realices la inclinación de la cabeza/levantamiento del mentón si sospechas que la
persona puede tener una lesión en el cuello. En ese caso se usa el empuje mandibular.(sujeta los ángulos de la
mandíbula inferior y levántala con ambas manos, una a cada lado, moviendo la mandíbula hacia adelante.
10. Evaluá a la víctima y, si no hay recuperación, continuá con las compresiones.
11. Ventilación con Mascarilla bolsa: Sostener la máscara en forma de C, mientras los otros dedos abren la via aérea
levantando la mandíbula inferior de la persona ( 2 respiraciones en 1 seg)
12. Paciente intubado: 1 ventilación c/ 6 seg (Cada vez que se llena de aire la caja torácica, se disminuye el retorno venoso)
Cómo hacer las compresiones correctamente
-Coloca a la persona de espaldas en una superficie firme y plana. De ser necesario remueve o abre la ropa que esté en el área
del cuello y pecho
Arrodíllate al costado del tórax de la víctima (cualquier lado) y colocá el talón de una de tus manos sobre el centro del tórax,
en el esternón.
- Poné tu otra mano encima de la anterior, asegurándote de no tocar las costillas de la víctima con tus dedos (mantenelos
levantados y entrecruzados). Sólo el talón de la mano inferior apoya sobre el esternón. Evita presionar la parte final ya que la
punta ósea, llamada el proceso (apófisis) xifoides, puede romperse y cortar el hígado, dando
como resultado una hemorragia interna.
- Hacé avanzar tus hombros de manera que queden directamente encima del esternón de la víctima. Mantené tus brazos
rectos y usá el peso de tu cuerpo para transmitir la presión sobre tus manos. El esternón de la persona atendida debe
descender al menos 5 cm.
- A continuación, liberá por completo la compresión sobre el esternón sin retirar las manos para permitir que el tórax vuelva a
su posición de reposo y el corazón se llene con sangre.
- Entre las compresiones, mantené el entrecruzamiento de las manos sin retirarlas del esternón. Las fases de compresión y
relajación deben tener igual duración
Se puede realizar con el monitoreo cardiaco, pero en la práctica es difícil sincronizar la colocación de
los electrodos y el masaje cardíaco, por eso se prefiere utilizar las palas del desfibrilador, para
Reconocer el ritmo
reconocer el ritmo de forma oportuna.
(Causa cardíaca o
extracardíaca) (Prender desfibrilador→ PAS→ Carga máxima (Monofásico 360J / Bifásico 200J )→ Identificar ritmo→
Ritmo apto para desfibrilar→ Gel → sitúe la pala ESTERNÓN a la derecha de la parte superior del
esternón, por debajo de la clavícula y la pala APEX en la línea media axilar izquierda, centrada en el
5º espacio intercostal.→ Mantener las distancias adecuadas → Retirar el oxígeno→ Presionar el
desfibrilador contra el pecho del paciente → Liberar carga)
Ritmo apto para desfibrilar Ritmo NO apto para desfibrilar
83
Tratamiento de la FV y TV sin pulso: Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Está constituida por un grupo heterogéneo de alteraciones

La fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin que incluyen ritmo idioventricular, ritmos de escapé
pulso (TV) son ritmos cardíacos potencialmente mortales que ventricular, ritmos posdesfibrilación y ritmos bradisistólicos,
provocan contracciones ventriculares ineficaces. VF o VFi es que se caracterizan por presentar actividad eléctrica sin pulso.
un temblor rápido de las paredes ventriculares que les impide Es frecuente que se originen por alteraciones reversibles, que,
bombear. El movimiento ventricular de la FV no está al ser corregidas, permiten una evolución favorable. Los
sincronizado con las contracciones auriculares. VT o VTach es pacientes con AESP no se benefician con los intentos de
una condición en la que los ventrículos se contraen más de desfibrilación. Lo más importante es la calidad de RCP y la
100 veces por minuto. La condición de emergencia, TV sin corrección de las causas desencadenantes.
pulso, ocurre cuando la contracción ventricular es tan rápida • Causas reversibles:
que no hay tiempo para que el corazón se llene, lo que resulta Comienzan con H: Comienzan con T:
en un pulso indetectable. En ambos casos, los individuos no hipovolemia, tóxicas (sobredosis
reciben un flujo sanguíneo adecuado a los tejidos. hipoxia, medicamentosa),
Desfibrilación inmediata es el tratamiento de elección. hidrogeniones (acidosis), taponamiento cardíaco,
Continuar la RCP mientras llega el desfibrilador y se realiza la hipotermia, neumotórax a tensión,
carga (colocar una paleta en la parte alta del borde esternal hipo/hiperpotasemia, trombosis (arterias
derecho, y la otra lateral al pezón izquierdo, y centrada sobre hipoglucemia pulmonares y coronarias)
la línea axilar media. Se utiliza gel conductor para disminuir la trauma
impedancia transtorácica. Asegurarse que nadie esté en → Utilizar adrenalina (1 mg IV/ 2,5mg VET- via endotraqueal)
contacto con la cama o el paciente, previo a la descarga) La cada 3 a 5 minutos para el tratamiento de la asistolia o la
carga inicial para intentar desfibrilar con un DEA manual AESP. Se puede sustituir la primera o segunda dosis de
bifásico es de I50j a 200j, La carga recomendada para la adrenalina por una de vasopresina (40 U IV/VET).
descarga inicial y las posteriores con un DEA monofásico para Se puede utilizar atropina (i mg IV/VET) hasta tres dosis en
tratar una FV/TV es de 360J.→ Luego de una descarga, laAESP lenta. No interrumpir RCP mientras se administra
continuar con compresiones torácicas. No se deben cualquier medicación.
interrumpir las compresiones torácicas para verificar la
circulación hasta no haber realizado 5 ciclos o 2 minutos de • Asistolia
RCP.
• Taquicardia ventricular polimorfa (TV polimorfa):

Es posible que el paciente se encuentre inestable, por lo que
debe tratarse como una FV. Se deben administrar descargas
de energía sin sincronizar. Si existen dudas entre TV
monomorfa o polimorfa en un paciente inestable, no debe Suele ser originada por enfermedad cardíaca grave.
perderse tiempo en el análisis del ritmo y administrar cargas • Debe confirmarse en dos derivaciones perpendiculares entre
altas de energía sin sincronizar. sí, para diferenciarla de la fibrilación ventricular fina. Si
existen dudas, debe tratarse como fibrilación ventricular fina y
• FV/TV refractarias a descargas iniciales: desfibrilar. Considerar etiologías de la asistolia: hipoxia,
hiperpotasemia / hipopotasemia, acidosis, sobredosis
Administrar adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos por vía medicamentosa, hipotermia.→
intravenosa (IV), si no se dispone de acceso vascular, puede Utilizar adrenalina (i mg IV/VET) cada 3 a 5 minutos para el
emplearse la vía endotraqueal (VET) —diluir la dosis tratamiento de la asistolia o la AESP. Se puede sustituir la
recomendada en 5-IO ml de solución salina normal. Se puede primera o la segunda dosis de adrenalina por una de
utilizar dosis única de vasopresina (4O unidades IV). Si la vasopresina (4O U IV/VET)
FV/TV sin pulso persisten luego de 2 o 3 descargas, RCPy Se puede utilizar atropina (1 mg IV/VET) hasta tres dosis en
vasopresores, se puede emplear antiarrítmicos. Se prefiere la asistolia, Considerar marcapasos transcutáneo,
amiodarona (bolo de 300 mg diluidos en 30 ml de solución No interrumpir RCP mientras se administra cualquier
dextrosada al 5% o fisiológica). Si no se dispone de medicación
amiodarona se puede utilizar lidocaína (bolo de 1 mg/kg).
Tanto para amiodarona o lidocaína continuar con dosis de
mantenimiento cuando la medida terapéutica inicial fue
efectiva.
Considerar la administración de sulfato de magnesio (l-2gr en
100 ml de dextrosa al 5% en 2 minutos) para la torsión de
puntas con OT prolongado y en TV/FV donde se sospeche o
documente hipomagnesemia.
• Usado en todas las situaciones: Adrenalina 1 mg en bolo cada 3-5 minutos por vía intravenosa (IV), si no se
dispone de acceso vascular, puede emplearse 2,5mg por la vía endotraqueal (VET) (Si no hay adrenalina, usar
Fármacos utilizados
vasopresina)
• Sì el ritmo es apto para desfibrilar, pero tiene una arritmia refractaria (Posterior a 3 descargas):
Amiodarona: 1ª dosis: Bolo de 300 mg/ 2 ampollas diluidos en 20 ml de solución dextrosada al 5% o fisiológica).
2ª dosis (Después del 5to choque): 150mg (1 ampolla) en bolo. (No se puede hacer VET/ via endotraqueal) La
Amiodarona incrementa la duración del potencial de acción de membrana y el tiempo refractario de la aurícula y
ventrículo. Tiene un moderado efecto inotrópico negativo y causa vasodilatación periférica.
Si no se dispone de amiodarona se puede utilizar Lidocaína: 1 ª dosis: bolo de 1 – 1,5 mg/kg → 100mg en bolo) y 2ª
dosis: 0,5 – 0,75mg/kg → 50mg → si necesario (Máx 3mg/kg) Ampolla de 5 mL al 20% contiene 100 mg de lidocaína
Funciona como antiarrítmico por ser estabilizador de membrana, disminuyendo el automatismo ventricular, aumenta el
periodo refractario del miocito, suprime la actividad ectópica ventricular. Es relativamente inefectiva en arritmias con
polarización normal como fibrilación o flutter auricular. No usarla después de usar Amiodarona
•
84
• Sulfato de Magnesio (Sólo en torsade de pointes) 1 a 2 g diluidos en 10ml en D5% en 5 a 20 min

Criterios para Asistolia durante más de 20 minutos, sin causa reversible. Agotamiento o inseguridad para rescatadores; Sin retorno a
la circulación espontánea en 30 minutos de RCP avanzado.
suspender el RCP
Presión de perfusión coronaria (PAD - PVC) > 20mmHg
Monitoreo invasivo Presión arterial diastólica > 25mmHg
Capnografía: > 20 mmHg (ideal) < 10mmHg ( RCP inefectivo) Entre 35 – 40mmHg (Retorno a circulación espontánea)
• Signos Vitales (PA, FC, Sat O2)
Cuidados Post PCR – • Manejo de la vía aérea (Colocación temprana del tubo endotraqueal) Mantener saturación > 94% Tasas de
Regreso espontáneo ventilación de 8 a 10 respiraciones por minuto (1 cada 6seg ) para lograr ETCO2 de 35 a 40 mmHg. •
de la circulación • Control de los parámetros ventilatorios (Spo2 92% a y PaCo2 de 35 a 45mmhg)
(Sindrome post PCR • Control de los parámetros hemodinámicos (TA sistólica > 90mmHg y diastólica > 65mmHg)
→ SIRS) • Administrar Suero fisiológico o Ringer lactato 1000-2000ml (Cuidado con ICC, EAP, IRC)
• Sonda Vesical : Esperar que orine 1,5ml/kg/h (La mitad del peso en 1 hora)
• Drogas Vasoactivas:
Alfa 1 vasoconstricción por ↑ Alfa 2: Inhibición del tono B1: corazón, ↑ B2: broncodilatación
RVP muscular, ↓TA renina, ↑ FC Músculo liso, bronquios
- Dopamina (alfa 1 y 2) Dosis (1-10ug/kg/min) cada ampolla tiene 50ml/10ml → Administrar 5 ampollas + 200ml de
SF = 1mg/ml → Bomba de infusión 20-60 ml/h (Microgotas 20 gotas/min)
- Noradrenalina (alfa 1 y 2) Se usa sí el paciente no tiene acceso venoso central, sólo periférico.
Dosis (0,01-3mg/kg/min) Cada ampolla tiene 4 mg/4ml →
Hay bomba de infusión → 2 ampollas + 92ml de SG al 5% o SF = 80 mg/ml → (Bomba de infusión empezar con 3 -
5ml/h y aumentar de acuerdo con T.A (2-3ml cada 5 minutos) hasta tener una TA 90/60. Cada microgota = 3
gotas/min) La dosis es 0,1mcg/kg/min hasta 2 mcg/kg/min
No hay bomba de infusión: → 2 ampollas + 242ml de SG al 5% = 32 mg/ml → Como no hay bomba, hay que hacer
en microgota = 8 microgotas/min (1ml/h= 1mcg/min) Empezar con 3 -5 microgotas/min.
Indicaciones: Shock Distributivo, post PCR (vasoconstricción periférica)
- Adrenalina (Alfa 1 y 2; beta 1 y 2) Es la recomendada, pero sólo se puede hacer por acceso central (En via
periférica puede causar isquemia del miembro, trombosis)
Dosis (0,1-2 mg/kg/min) Administrar 1 ampolla (1mg/1ml) + 250ml SG al 5% = 4mg/ml → Bomba de infusión 30-
150ml/h (Microgotas 30/min )
Acción: Vasoconstricción sistémica, aumenta presión de perfusión coronaria y cerebral (Alfa) Inotrópico positivo,
cronotrópico, aumento del flujo coronario y cerebral (Beta).
• Realizar ECG de 12 derivaciones
• Manejo focalizado de la temperatura: Las personas deben enfriarse a 89.6 a 93.2 grados F (32 a 36 grados C)
durante al menos 24 horas.
• Evaluación de intervención coronaria percutánea
• Neuroprognosticación multimodal: La evaluación neurológica es clave, especialmente cuando se retira la
atención (es decir, muerte cerebral) para disminuir las tasas de falsos positivos. Se debe obtener una consulta
especializada para monitorear los signos y síntomas neurológicos durante el período posterior a la reanimación.
85
El manejo de paro cardíaco en el embarazo se enfoca en la resucitación maternal, con preparación para un parto por
cesárea perimortem de ser necesario para salvar al bebé y mejorar las probabilidades de resucitación exitosa de la
Embarazada
madre.
¡Ojo con la hipoxia! Tener en cuenta que la intubación es más complicada en embarazadas.
(Colocación temprana del tubo endotraqueal, usar tubo más fino, tamaño 6; 6,5; 7.0 o usar máscara laríngea)
• Desplazamiento uterino: Desplazar la panza de la embarazada hacia la izquierda para descomprimir la vena cava.
• Acceso venoso periférico siempre en miembro superior o yugular.
• Causas del paro: Anestesia durante el parto, Sangrado, Drogas, embolia, Fiebre, Hipertensión
(Eclampsia/Preeclampsia), IAM, Pensar en los T y H ya nombrados.
• Cesaría tras 5 minutos de Paro cardiorrespiratorio
Diagnósticos Tratamientos
Presuntivos
Hipovolemia Cristaloides intravenosos 500 – 1000 cm3
Hipoxemia Ventilaciones efectivas con O2 al 100%
Acidosis Bicarbonato de sodio 1 mEq e.v/kg
Hipopotasemia Reponer potasio 2 mmol/min en 10 minutos, seguidos de 10 mmol a pasar en cinco a 10 minutos (No por acceso
venosos periférico)
Hiperpotasemia Gluconato de Calcio al 10% (10 a 20 ml en bolo, se puede repetir la dosis a cada 2-5 minutos) + solución
dextrosa 5% 50 cm3 + Insulina 10U, ambos e.v.
Hipoglucemia Suero glucosado al 50%
Hipotermia remover ropa mojada, administrar soluciones intravenosas tibias, colocar sábanas calientes, aplicar calor
radiante, acondicionar la temperatura del área de trabajo
Neumotórax a tensión Descompresión con aguja fina
Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis
Toxinas En caso de sospecha de intoxicación por opiáceos, se recomienda la administración de 2 mg de naloxona
intranasal o 0.4 mg intramusculares, repitiendo la dosis a los cuatro minutos
Trombosis coronaria (IAM) Ingresar a Unidad coronaria tras la recuperación de la circulación espontánea
Trombosis pulmonar Tratamiento fibrinolítico tras la recuperación de la circulación espontánea
Trauma (no reconocido) Reconocer trauma aún no reconocido
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Diagnósticos Posibles causas:

Presuntivos
Hipovolemia Hemorragias. Gastrointestinal: vómito, diarrea, sangrado del tubo digestivo o drenajes en pacientes
postquirúrgicos.
- Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, nefropatías perdedoras de sal e hiperaldosteronismo.
- Pérdidas tegumentarias: sudoración intensa, quemaduras
- Pérdidas a tercer espacio: oclusión intestinal, lesión por aplastamiento, fracturas y pancreatitis aguda.
Hipoxia - Disminución de la presión inspiratoria de oxígeno: esto ocurre en hipoxemia de grandes alturas o en
ambiente con FiO2 menor al 21%, como en espacios confinados.
- Hipoventilación: depresión respiratoria del tronco encefálico (fármacos, síndrome de hipoventilación alveolar
central), neuropatía periférica (síndrome de Guillain Barré), debilidad muscular (hipofosfatemia, miastenia grave).
- Trastornos de la difusión: alteración en la membrana alveolocapilar. Ocurre en casos como asbestosis,
sarcoidosis, fibrosis intersticial, neumonía intersticial, esclerodermia, enfermedades reumatológicas con
repercusión pulmonar como lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Wegener.
- Desequilibrio de la relación V/Q: incremento del espacio muerto en casos de enfisema, gasto cardiaco bajo o
hiperdistensión alveolar.
- Aumento de los cortocircuitos pulmonares: ocupación alveolar por secreciones o agua (neumonía o edema
agudo pulmonar), colapso alveolar como en caso de atelectasias masivas.
Acidosis - Brecha aniónica elevada: cetoacidosis diabética, acidosis urémica y acidosis láctica, tóxicos (metanol, etanol
acetaldehído, salicilatos)
- Brecha aniónica normal: acidosis hiperclorémica (pérdidas extrarrenales de bicarbonato, evacuaciones
diarreicas abundantes)
Hipopotasemia altas dosis de insulina, activad beta-adrenérgica, alcalosis metabólica.

- Via digestiva: vómito, diarrea, uso de laxantes. Desde el punto de vista renal, las causas - Pérdidas renales:
Uso de diuréticos e incremento en la actividad de mineralocorticoides, sudoración excesiva, personas en
tratamiento con terapia renal sustitutiva y plasmaféresis
Hiperpotasemia Se relaciona con una reducción en la secreción de aldosterona o la respuesta a ésta, lesión renal aguda,
Enfermedad renal crónica y/o descenso en la entrega de sodio y água al sitio distal de secreción de potasio.
Dentro de algunos motivos de aumento en la liberación de potasio intracelular se encuentran pseudohiperkalemia,
acidosis metabólica, hiperglucemia, hiperosmolaridad, catabolismo tisular elevado, uso de betabloqueadores.
Hipoglucemia Diabéticos en tto con insulina o falta de tratamiento. Sobredosificación de medicación, Ejercicio intenso, IRC,
Etilismo, Insulinoma.
Hipotermia Exposición ambiental, inmersión en agua, condiciones médicas (por ejemplo, hipotiroidismo o sepsis), tóxicos
(etanol), medicamentos (hipoglucemiantes orales, sedantes)
Neumotórax a tensión Espontánea o secundario (EPOC, fibrosis quística, cáncer pulmonar, neumonía necrotizante, tuberculosis)Puede ser
una complicación posterior a un acceso vascular central
Taponamiento - Infecciosas (viral, bacteriana, fúngica, etcétera), metabólicas (uremia, mixedema),

cardiaco -Autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, fiebre reumática), neoplásicas (primarias y metastásicas),sobrecarga
de volumen (insuficiencia cardiaca crónica), radioterapia, reacciones adversas a medicamentos, disección aórtica,
postinfarto agudo de miocardio y traumatismo.
Toxinas Opiáceos, benzodiacepinas, betabloqueadores, antagonistas de los canales de calcio, digoxina, cocaína,
antidepresivos tricíclicos, monóxido de carbono.
Trombosis coronaria Factores de Riesgo Cardiovascular.
(IAM)
Trombosis pulmonar - Riesgo alto: fractura de fémur, hospitalización por insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular, prótesis de
cadera o rodilla, politrauma, infarto agudo de miocardio, lesión de médula espinal.
- Riesgo intermedio: artroscopia de rodilla, enfermedades autoinmunes, transfusiones, colocación de catéter
venoso central, quimioterapia, falla cardiaca, falla respiratoria, uso de eritropoyetina, terapia de reemplazo
hormonal, infecciones, cáncer, anticonceptivos orales, evento vascular cerebral, estado postparto, trombofilias.
- Riesgo bajo: reposo en cama mayor a tres días, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, edad
avanzada, obesidad, embarazo, venas varicosas.
Trauma (no Reconocer trauma aún no reconocido

reconocido)
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La proporción de 15:2 de compresiones a respiraciones que fue presentada en las pautas del 2015 es solamente para
uso en RCP de dos rescatistas para niños y bebés, y ahora es la proporción de ventilación asistida recomendada para
todos los escenarios de resucitación pediátrica (respiraciones de rescate o vías respiratorias avanzadas). Esto va a
incrementar la proporción de respiraciones a 20- 30 respiraciones por minuto teniendo una respiración cada 2 o 3
segundos.
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89
90
PCR-
Estar a salvo → Evaluar la persona → Llama a emergencia → RCP → Desfibrilar

Niños: Estar a salvo→ Evaluar niño→ Llama a emergencia→ RCP→ Desfibrilar
¿Cómo se debe actuar? Evaluación de la victima

Pasos a seguir. El punto inicial más importante de la evaluación de la
1. Evalúe riesgos en la escena víctima es reconocer su estado de conciencia, es decir si
Escena: evaluación general del lugar del incidente. Situación ¿Qué pasó? ¿Qué pasa? responde o no a estímulos simples (auditivos: preguntas; y
¿Cuántas víctima/s? ¿Puedo hacer algo? ¿Necesito ayuda? ¿Hay riesgos para usted o táctiles: moverlo suavemente de los hombros) realizados por
para la víctima? ¡No se convierta en una víctima más! Recuerde que, si no presenció el el socorrista.
incidente, debe averiguar, si es posible, que fue lo que sucedió. Esta información puede - Háblele en voz alta . Si la víctima no responde (pérdida de
ser aportada por la propia víctima o por testigos presenciales. la conciencia, desmayo, etc.) debe pasar rápida mente a
Mueva a la persona fuera del tráfico. Mueva a la persona sacándola del agua y seque a evaluar la respiración.
la persona. (Las personas que se ahogan deben sacarlas del agua donde se encuentre, Si la víctima respira, debe colocarla en posición
como piscinas, ríos, mares, etc.) Asegúrese de no lastimarse usted mismo. lateral de recuperación.
Si no responde y no respira o respira mal (boquea,
2. Evalúe rápido el estado general de la víctima. jadea) deberá iniciar de inmediato maniobras de
Evaluación: debe ser rápida, limitada y sencilla. Muévalo suavemente de los hombros y reanimación cardiopulmonar en paciente boca
pregúntele ¿Cómo se siente? ¿Cuál es la queja principal? Tiene pulso carotídeo/femoral arriba sobre una superficie dura/suelo. (llamar al
presente? ¿Responde o está inconsciente? ¿Entra el aire a los pulmones? ¿Si respira, 107 antes, si posible)
respira bien o mal (jadea, ruidos)? ¿Hay hemorragia externa (visible)? Llamar al 107 desde un celular, teléfono o cabina pública.
La persona que realice el llamado tiene que tener presente,
3. De acuerdo a la evaluación global realizada, active en lo posible, la siguiente
el sistema de emergencias sanitarias (SES). Inicio de la cadena de vida, active información: • Dirección del incidente a donde debe acudir
o haga activar el SES (llamado a emergencias), para asegurar una atención avanzada y la asistencia médica.
eventual traslado a un centro asistencial. Esta llamada telefónica puede ser generada • Tipo de incidente y lesiones.
por el testigo socorrista (usted) o por un tercero que él designe, a un servicio de • Cantidad de personas involucradas.
emergencias de salud (debe conocer los números de emergencias de su localidad) o en • Existencia de riesgos para terceros.
caso de no ser posible llamar a los bomberos o la policía. • Procedimientos iniciados (RCP, maniobras,
posicionamiento, etc.)
4. Asista a la víctima de acuerdo a las necesidades. • Siempre debe ser el último en colgar (el operador puede
Asistencia: asista a la víctima de acuerdo al problema hallado (hemorragia, desmayo, requerir información importante).
otros) Nunca deje sola a la persona (víctima) hasta que llegue el equipo de salud o Frente a la sospecha de lesiones traumáticas en la cabeza,
alguien con mayor experiencia que se haga cargo. cuello y/o espalda, no movilice a la víctima hasta contar con
ayuda especializada (inmovilización)
5. DESFIBRILADOR (DEA) Para evaluar la respiración, deberá observar los
En caso de contar con un DEA (desfibrilador externo automático), úselo. Éste le dará las movimientos respiratorios (mire si el tórax se mueve) y
indicaciones. escuchar los sonidos respiratorios (movilización del aire por
De lo contrario continúe las compresiones hasta que llegue el equipo médico la nariz y/o boca). No es necesario verificar el pulso.
Por último, evalúe si hay pérdida de sangre importante
(hemorragia externa) ya que deberá dedicarse ahora, a
realizar la compresión directa sobre la zona de sangrado
utilizando una tela lo más limpia posible.
En el caso que la víctima este boca abajo, antes de realizar la evaluación general deberá posicionarse boca arriba para evaluar
y comprobar si necesita atención inmediata
91
Alfa 1 vasoconstricción por ↑ RVP Alfa 2: Inhibición del tono muscular, B1: corazón, ↑ renina, ↑ B2: broncodilatación Músculo
↓TA FC liso, bronquios
Alfa 1 Receptor Beta 1 y 2 (Alfa 1 y 2; beta 1 y 2) B1 y Alfa 1

NORADRENALINA DOBUTAMINA ADRENALINA DOPAMINA
(alfa 1 y 2) Se usa sí el paciente no Dosis (2-20mcg/kg/min) en la práctica se Se recomienda usarla por acceso (alfa 1 y 2) Dosis (2-
tiene acceso venoso central, sólo hace 5-10 mcg central (En via periférica puede causar 10ug/kg/min) cada
periférico. Cada ampolla tiene 20ml → Administrar 4 isquemia del miembro, trombosis) ampolla tiene
Dosis (0,01-3mg/kg/min) Cada ampollas + 170ml de SF = 4mg/ml → Dosis (0,1-2 mg/kg/min) 50ml/10ml →
ampolla tiene 4 mg/4ml → Bomba de infusión Se puede hacer 10 ampolla Administrar 5 ampollas
Hay bomba de infusión → 2 (100mcg/h) + 90ml SG o SF → Bomba + 200ml de SF =
ampollas + 92ml de SG al 5% o SF Si la ampolla contiene 250 mg → de infusión 3ml/h (Aumentar 2-3 ml/h a 1mg/ml o 4 ampollas en
= 80 mcg/ml → (Bomba de infusión Preparación: 2 ampollas en 500 mL de Dx cada 5 minutos) 170ml → Bomba de
empezar con 3 - 5ml/h y aumentar al 5%. Infusión continua por bomba - Otta opción: 1 ampolla contiene 1 mg infusión 20-60 ml/h
de acuerdo con T.A (2-3ml cada 5 de infusión en mL/h → Dilución: 1 mg/mL Preparación: 5 ampollas en 250 cc de (Microgotas 20
minutos) hasta tener una TA 90/60. Dx 5% (20 mcg/mL) Infusión 1 a 5 gotas/min)
Cada microgota = 3 gotas/min) La 5mcg 7,5mcg 10mcg mcg/min. Una infusión de 5 mcg/min se
dosis es 0,1mcg/kg/min hasta 2 debe administrar a una velocidad de 15 Sí la ampolla contiene
mcg/kg/min 50kg 4ml/h 6ml/h 8ml/h mL/h 200 mg → Preparación:
Otra opción: Preparación 3 2 ampollas en 500 cc
70kg 5ml/h 8ml/h 11ml/h
ampollas en 50 cc de Dx 5% - Administrar 1 ampolla (1mg/1ml) + de Dx al 5%. Infusión
Infusión debe ser de 2 a 80 90kg 7ml/h 10ml/h 14ml/h 250ml SG al 5% = 4mg/ml → Bomba continua por bomba
mg/min. Una infusión de 5 mg/min de infusión 30-150ml/h (Microgotas de infusión en mL/h
se debe administrar a una velocidad Indicaciones: Shock Cardiogénico 30/min ) → Con esa dilución de puede Dilución: 1 mL = 0,8
de 1,9 mL/h hacer en via periférica, en último caso mg
Inotrópico positivo, ↑ FC, IAM
No hay bomba de infusión: → 2 Acción: Vasoconstricción sistémica, Indicaciones:
No utilizar en pacientes hipotensos sólo a
ampollas + 242ml de SG al 5% = partir de 90mmHg sistólica (Por la aumenta presión de perfusión coronaria Bradicardia con
32 mg/ml → Como no hay bomba, y cerebral (Alfa) Inotrópico positivo, inestabilidad (elección)
vasodilatación periférica)
hay que hacer en microgota = 8 cronotrópico, aumento del flujo con dosis altas. En la
microgotas/min (1ml/h= 1mcg/min) coronario y cerebral (Beta). práctica se prefiere
Empezar con 3 -5 microgotas/min. hacer Adrenalina en
Indicado: Shock distributivo + pacientes taquicárdicos
Indicaciones: Shock Distributivo, Cardiogénico, Post PCR, Sepsis,
post PCR (vasoconstricción Bradicardia con inestabilidad, Anafilaxia
periférica)
DOBUTAMINA DOPAMINA
VASOPRESINA: (Actua en V1 y V2) Dosis (0,03- 0,04u//min) cada ampolla tiene 50ml/10ml → Administrar 1 ampolla (20U/ml) + 100ml de SF
= 0,2U/ml → Bomba de infusión 9-12 ml/h (Microgotas 9-12 gotas/min) Indicaciones: Shock Distributivo y Shock séptico refractario
92
ECG
¿CÓMO INFORMAR UN ECG?

Frecuencia cardiaca → Ritmo → Onda P → Intervalo PR → Eje eléctrico (plano frontal) → Intervalo QT → → Complejo QRS →.Segmento ST
→ Onda T → Onda U
1- Identificar el paciente: Nombre, edad, peso, altura, sexo + Cuadro clínico del paciente.
Rotular: Nombre y apellido, fecha y hora, Edad, Lugar (Coronaria, UTI, Shock, AEP), Información clínica importante (dolor,
palpitaciones, mareos, disnea)
2- Identificar voltaje (Buscar en lado derecho o inferior del ECG)

Normal: 1mm = 0,1mv Normal: 2N: 20mm/1mvolt N/2: 5mm/1mvolt
Si 1 seg = 25mm 10mm/1volt (miocardiopatías,
Entonces: 1mm = 0,04 hipertrofia,
sobrecargas, flacos)
3- Calcular la Frecuencia Cardiaca

Pulso: Palpar por 15seg x cantidad de latidos = 20x9=80lpm
Velocidad 25ml/seg→25x60 = 1.500/min
- 300/ número de cuadrados de 0,20 entre dos R.

Si el ritmo es regular
- 1500/ número de cuadraditos de 0,04 entre dos R
Contar todos los QRS en DII y lo multiplicas por 6 para

calcular la frecuencia cardiaca (Sabemos que el ECG
Si el ritmo es irregular registra 10seg de latidos, (x 6 = 60seg))
Otra forma es contar todos los QRS en 30 cuadrados y
multiplicar por 10.
4- Determinar el Ritmo:
93
- Onda P+ en D1 y AVF. Onda P con la misma morfología

- Cada onda P es seguida por un complejo QRS
- FC: 50-100lpm (Adultos)
5: Eje Cardiaco
Localización ↑ST Arteria responsable
IAM
ANT V1-V4/V5 Descendiente ant.
Coronaria izquierda
Anteroseptal VI a V3 Coronaria izquierda,
desc, anterior
Anterior D1, avL, VI a V6 Descendente anterior
extenso
LAT alta I, aVL, Circunfleja, rama
LAT baja V5, V6 diagonal de la
descendiente ant
Punta DII, DIII, aVF, V5 Circunfleja

y V6
INF II, III, AVF Coronaria derecha o
circunfleja
POST/septal V7,V8,V9 Circunfleja o coronaria

(V1-V2) derecha
VENTR DER V3R, V4R Coronaria derecha
1º Definir en que derivación el QRS es isodifásico

2º Encontrar la derivación perpendicular a 90º y ver si es + o –
3º Tip: Podemos mirar si QRS es + o isodifasico en DI y DII = Eje normal
QRS: D1 + y AVF + → Eje normal (- 30º a + 90º)
QRS: D1 + y AVF - → Desviado a la izquierda Causas: variantes de la normalidad: ancianos y pacientes obesos,
-Si es positivo en DII, el eje es NORMAL hipertrofia ventricular izquierda , bloqueo de rama izquierda,
- Si es negativo en DII, el eje está desviado a la izquierda hiperpotasemia
QRS: D1 - y AVF + → Desviado a la derecha Causas: hipertrofia ventricular derecha Variantes de la normalidad
(niños, jóvenes o adultos delgados).Inversión de los electrodos, Epoc
QRS: D1 - y AVF - → Desviación extrema Causas: ritmos ventriculares, estimulación por marcapasos, mala
colocación de electrodos
6 - Intervalos PR < 3 o >5 cuadraditos
94
Intervalo PR
Intervalo PR IntervaloPR corto largo
normal < 0.12 (<3 > 0.200ms o > 5 cuadraditos
(120-200 ms o cuadrados) BAV I:todas las ondas P conducen al
5mm ventrículo con un intervalo PR > 200 ms
3-5 cuadrados) (Ej. Preexcitación:
Síndrome de Wolff- BAV II: aparece una onda P no conducida
Parkinson- White) Mobitz I (o Wenckebach): la onda P
bloqueada se precede de un alargamiento
Mobitz II: vemos una onda P bloqueada entre

complejos conducidos con PR constantes,
desaparece el complejo QRS.
BAV III:ninguna onda P conduce, existiendo asistolia o un ritmo auricular disociado (y más
rápido) que el ritmo de escape ventricular
7- Onda P (Despolarización auricular) 2,5 cuadraditos

Onda P normal Crecimiento auricular Crecimiento auricular izquierdo Onda P Crecimiento de Onda P
2.5 mm x 2.5 mm derecha ancha (mayor de 2.5 mm o 3 cuadrados), ambas aurículas desaparece:
Onda P pulmonale o conocida como onda p mitrale Onda P ancha (mayor FA (onda F),
(2 cuadrados)
picuda de 2.5 mm) y flutter auricular
Duración: 0,11seg
(mayor a 1,5 aumentada de altura, (Onda F en diente
cuadraditos) sobre todo su parte de sierra)
inicial.
Causas: Estenosis mitral, FA crónica
Tener en cuenta la fase negativa de la onda P en
V1 con > 1 cuadrado de duración y amplitud
Buscar alteraciones en (Índice Morris) + P con duración mayor a Ms y
V1 Causas: hta pulmonar doble lomo
8- Complejo QRS (Despolarización ventricular) Intervalo normal QRS: 0.06 s -0.10 s (< 3 cuadraditos)
Observar onda R
Amplitud aumentada Amplitud disminuida

Sobrecarga VD: Sobrecarga VI: QRS < 5mm (D1, DII, DIII) y < 10mm en
Onda R de gran amplitud en V1 Sokolow – Lyon: Amplitud de onda R (V5 o V6) + (V1, V2, V3)
QRS positivo en V1 Onda S (V1) = > 35mm → positivo Causas: (Todo lo que se interpone entre el
Cornel: Onda R (avL) + S (V3) corazón y el electrodo) Obesidad, derrame
- hombres (> 28 mm) y mujeres (> 20 mm) pericárdico, Enfisema pulmonar, Mama grande,
Mirar onda R en AvL: > 10mm → positivo Neumotórax, Derrame pleural, EPOC,
La onda T en general es asimétrica y más neumopatías intersticiales, Fibrosis miocárdica
profunda en V4 y V6, puede haber infra de ST (tras IAM)
Bloqueo de rama izquierda del haz de His: el
Duración del QT Bloqueo de rama derecha: el complejo QRS es complejo QRS es ancho (>0.12 s), con morfología
ancho (>0.12 s) con morfología de rSR' en la de QS o rS en la derivación V1, y presencia de
Normal: <120ms (< 3 cuadraditos) derivación V1, y con morfología de qRS en la onda R grande con empastamiento en la
> 120ms → Bloqueo de rama derivación V6. Además, la onda T es negativa en V1 derivación V6. La onda T es negativa en las
y positiva en V6. derivaciones V5- V6
TIP: Mirar V1:
- En V1 el QRS es + : Bloqueo
de rama derecha (BDAS + BRA =
pensar en Chagas)
- En V1 el QRS es - : Bloqueo de
rama izquierda
• Bloqueo de rama • Bloqueo de rama izquierda: • Hemibloqueo • Hemibloqueo posteroinferior

derecha: -Eje normal o indeterminado (a anteriosuperior izquierdo: izquierdo: (Excepcional)
-Eje normal o veces izquierdo) (BDAS) -Eje derecho (> 90") en ausencia de
95
indeterminado -QRS> 0,12 s -Más frecuente que el posterior crecimiento de VD

-QRS > 0,12 s -Ausencia de Q y R con vértice (más fino) -QRS < 0,12 s
-RsR"en VI cortado en 1, aVL y V6 -Eje superior izquierdo (< 45º) -Pequeñas ondas q iniciales en 11, III
-S ancha en 1, aVL y V6 -QS ancha en V1-V2 -QRS < 0,12 s yaVF
- DII y DIII negativos y onda S -Suele indicar daño ventricular grave
de DIII es mayor que la de DII.
9 - Segmento ST (Fase 2 del potencial de acción - Meseta) > 1 cuadradito

Normal: Elevación del segmento ST Depresión del segmento ST
Plano o (ST> 1mm en una o más derivaciones contiguas II,III, AVF/ DI, AVL/  Signo de daño isquémico. se
isoeléctrico, o ≥ 2 mm en una o más derivaciones v1-v4) correlaciona con una oclusión
aunque  Infarto agudo del miocardio ( oclusión aguda y completa de incompleta de una arteria coronaria
puede una arteria coronaria que debe ser persistente y estar presente en  Impregnación digitálica: descenso
presentar al menos dos derivaciones contiguas) .En un ECG que presente del ST de forma cóncava
pequeña derivaciones con ascenso y descenso del ST, las derivaciones  Hipopotasemia: acompañado de
variaciones con elevación del ST son las que reflejan el daño onda T plana o negativa y aumento
menores de miocárdico, por tanto son las que marcan la localización y de amplitud de la onda U
0.5 mm, extensión del infarto. Presenta imagen en espejo en las  Hipertrofia ventricular izquierda
también derivaciones opuestas, Onda T invertida simétrica ().  Prolapso mitral
puede haber  Pericarditis aguda: ascenso del ST cóncavo, en casi todas las  Durante o tras una taquicardia
un ligero derivaciones (excepto aVR), con descenso del segmento PR paroxística:
ascenso del generalizado  Secundaria a cambios en
ST (1 a 1.5 -Supra difuso + infra de PR y en V1 y AVR con infra de ST + supra larepolarización:Bloqueos de
mm), de PR rama. Marcapasos, WPW.
ligeramente - Ausencia de onda Q, onda T se invierte tras la normalización del ST  Sme de preexcitación
convexo, en y la relación Supra ST/Amplitud de T > 0,25 en V6  BRI
precordiales  Hiperpotasemia: normalmente es ligero y se acompaña de onda  Esfuerzo físico (hallazgo normal)
derechas en T alta o Hipercalcemia
personas  Aneurisma ventricular: elevación del segmento ST que persiste
sanas semanas después de un Infarto.
 Embolia pulmonar
 BRI (Infra ST > 1mm en V1, V2, v3 o Supra ST > 5mm en
discordancia con QRS o SUPRA ST > 1 mm QRS positivo)
Secundaria a cambios en la repolarización: Bloqueos de rama,
Marcapasos eléctrico, Síndrome de Wolff-Parkinson-White, Sme Brugada
Repolarización precoz: Supra ST > 1mm + slurring o notching
ST cóncavo = Enfermedad benigna (Ojo con IAM ST convexo = IAM
hiperagudo)
1º Buscar la
forma del ST
Evolución del IAM con supra:

Fase hiperaguda: Fase Aguda Fase subaguda: Fase Crónica:
Segundos/minutos 1ras horas > 12hrs Semanas
Onda T hiperaguda Supra ST convexo ST cóncavo ST en línea de base (normal)
Supra ST discreto, cóncavo Onda Q Onda Q (QS) Onda Q (QS)
R disminuido e Invierte T Ausencia de onda R Onda T invertida o normal
Onda T invertida
96
10 - Onda T
Ondas T altas
Causas primarias (Alteración en la fase 3 del potencial de acción):
Onda T  Infarto agudo (en la fase hiperaguda)
(Puede ser negativa sólo en V1,  Miocarditis y miocardiopatías, Pericarditis
DIII, AVR y AVL)  Infarto de miocardio (La onda T se negativiza después de la aparición de la onda Q,
Onda T invertida y simétrica, pensar coincidiendo con la desaparición del ascenso del segmento ST)
en coronariopatía  Digitálicos
(Se puede pensar en Sme de wellens  Hiperpotasemia Onda T picuda → Onda P plana→ Alteración en QRS, ST→ Ritmo sinusal)
por arteria sub ocluida)  Hipopotasemia
Causas secundarias (Alteración en la despolarización):

 Repolarización precoz
 HVI, BRI
 Bloqueos de rama, marcapasos, WPW
Otras causas: Pericarditis aguda, Deportistas, vagotonías, hipotermia, Cor pulmonale y
TEP
11 - Intervalos QT (Despolarización y repolarización ventricular)
El intervalo QT varía con la frecuencia cardiaca, por lo que Intervalo QT corto Intervalo QT alargado
para determinar si su valor es normal, debe corregirse de
acuerdo con la Frecuencia Cardiaca. QT corregido < de 340 ms (Aumenta el riesgo de arritmias
El intervalo QT corregido, es el que, teóricamente, un ventriculares mortales )
paciente tendría a 60 lpm. Causas QT corto:
Qt corregido normal: o,32- 0,40 Hiperkalemia Hipercalcemia > 460 ms en < 15 años
segundos Digoxina, Canalopatía > 450 ms en varones adultos
Hombres (450ms) Ninõs (460ms) Mujeres (470ms) > 470 ms en mujeres adultas.
Causas QT largo:
Hipokalemia Hipocalcemia,
Hipomagnesemia, Hipotermia,
Hipotiroidismo, Intoxicación con
amiodarona, Psicotrópicos, Procainamida,
Eritromicina, Sotalol, Antimicóticos,
Hidroxicloroquina
HALLAZGO OTRAS ALTERACIONES

Onda Q
Es normal una onda Q en Evidencia necrosis, aparece en la evolución natural de un
derivación DIII y AVL IAMCEST
Alteraciones más comunes en la GUARDIA

Hipotermia: TEP: EPOC avanzado:
Onda O de Osborn - Taquicardia sinusal - Onda P apiculada en derivaciones inferiores
Bradicardia sinusal - Inversión de T en V1 a V4 - Disminución de la amplitud del complejo QRS
Aumento del intervalo - Desvío de eje hacia la derecha - Desvío del eje hacia la derecha
QT - onda S profunda en D1, Q en D3, T - Onda R, en general no es amplia en V1 a V2
Intervalo PR puede negativa en D3 (Sólo ocurre en 10% de los - QRS en V1 pequeño y en V2 es grande
estar aumentado casos)
- R grande en V1
- Onda T invertida V1, V2, V3
97
GASTROENTEROLOGÍA
98
CAUSAS ABDOMINALES
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
QUE PUEDEN CASAR DOLOR ABDOMINAL
Pelvis Dilatación vesical, ovulación, EPI, endometriosis.
Retroperitoneal Pielonefritis, cólico renal, dilatación pielocalicial, hematomas retroperitoneales, absceso perinefrítico ,tumor renal
Metabólicas Uremia, diabetes, insuficiencia suprarrenal, hiper e hipoparatiroidismo ,hiperlipemia, porfiria, anemia de células
falciformes, saturnismo
Enfermedades LES, artritis reumatoidea, vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa, Schönlein-Henoch),dermatomiositis, esclerodermia
Sistémicas
Infecciosas Fiebre tifoidea, hepatitis ,meningitis, amebiasis ,peritonitis bacteriana espontánea ,TBC, endocarditis bacteriana,
mononucleosis infecciosa
Neurógenas Herpes zoster ,diabetes, compresión por tumores ,hernia de disco, síndrome de compresión medular, artrosis con
o sin artritis de columna, radiculitis por compresión, psicógeno.
99
Hemograma, coagulación, glucosa, urea, creatinina, hepatograma, amilasa (los niveles de amilasa sérica pueden
elevarse pancreatitis ,ulcera perforada, la obstrucción intestinal con estrangulación y la colecistitis agudo) iones y
Laboratorio sedimento urinario. EAB.
Se puede agregar lipasa, GGT, EAB; PCR.
Test de embarazo en mujer en edad fértil. Si fiebre pedir cultivos de sangre y orina.
Análisis de orina Para evaluar ITU, si hay una enfermedad renal acompañante, deshidratación, diabetes.
Ecg Un infarto inferior puede manifestarse como epigastralgia
Rx tórax, Rx Imágenes de obstrucción intestinal, ulcera perforada, etc
“Cuando existe la posibilidad de realizar TC inmediatamente, podríamos prescindir de las radiografías ya que no aportan
abdomen de pie y
mayor información”.
decúbito
Otras imágenes Ecografía, TC, Angiotac, RMN, el eco-Doppler color, la ecografía transvaginal y la laparoscopia.
Su indicación debe apoyarse siempre en el juicio clínico.
100
• Metoclopramida (Reliverán) 1 ampolla de 10mg IM o EV, gotas al 5 ‰ (5mg/ml): 20-40 gotas 3 veces por día antes de las comidas,
comprimidos de 10mg SL ½ o 1 comprimido 3 veces por día antes de las comidas
• Sonda nasogástrica
101
1) Positivo 1 o 2 de los siguientes:

 Esfuerzo durante al menos el 25 % de las deposiciones
 Sensación de evacuación incompleta al menos en el 25 % de las deposiciones
Criterios de Roma  Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en el 25 % de las deposiciones
para estreñimiento  Necesidad de maniobras manuales para facilitar la deposición en al menos el 25 % de las deposiciones
funcional
2) Deposiciones blandas infrecuentes sin uso de laxantes
3) Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable
Estos síntomas deben estar presentes durante al menos 3 meses en un periodo de 6 meses
FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
Sexo femenino,envejecimiento, inactividad, estrés y cambios de horarios, Bajos ingresos, medicación
CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO

Mecánicas Neurológicas Metabólicas y endocrinas Fárma
cos
 Cancer colorrectal  Deterioro  Embarazo  Antiparkisonianos
 Diverticulosis cognitivo/demenci  Trastornos iónicos:  Antipsicóti
 Tumor a hiperCa, hiperMg, cos y
 megacolon  Enfermedad de Parkinson hipoK antidepres
 Isquémica intestinal  Esclerosis múltiple  Hipotiroidismo e ivos
 Fisura anal  Enfermedad Hiperparatiroidism  Bloqueantes
 EEI cerebrovascula o canales de calcio
r  ICR  Opiáceos
 Patología raquídea  Diabetes mellitus  Anticolinérgicos
 Miopatías  Porfiria  Antiácidos
(esclerodermia,  Intoxicación  Espasmolíticos
dermatomiositis) metales pesados  Antihistamínicos
 amiloidosis
¿CÓMO LO ESTUDIO?
Anamnesis Otros síntomas, edad de aparición, hábitos dietéticos, enfermedades crónicas, uso de medicación , pérdida de
peso, anemia y fiebre.
Examen físico Se centra en la palpación de abdomen y tacto rectal (para evaluar la presencia de materia fecal en la ampolla
rectal. Si no encontramos materia fecal y el paciente refiere dificultad en la eliminación de gases, solicitaremos
rx de abdomen frente de pie (abdomen agudo)
Laboratorio Mínimamente hemograma, calcio , y hormonas tiroideas.El resto según sospecha de causa secundaria.
Estudios por imagen Si presenta signos de alarma: radiografía de abdomen y/o colonoscopia para descartar causa orgánica y
(en casos seleccionados) obstrucción intestinal
TRATAMIENTO
Tratar patología de base: hipotiroidismo (levotiroxina), diabetes, ascitis (diuréticos, paracentesis evacuadora), hemorroides, fisuras
Cambio de Aumentar el consumo de fibras y

agua
hábitos
Formadores de masa Plantago ovata 3-10 g/dia Acompañar con
Metilcelulosa 3-4 g/dia abundante agua,
Efectos a los 2-4 dias Salvado de trigo 12-24 g/dia seguros para usar a
largo plazo
Laxantes osmóticos Lactulosa 15-30 ml/dia ( efectos a los 1-2 dias) * Acción rápida, útiles
PEG (polietilenglicol) 13-60 g/dia( efecto a las 1-6hs) para el estreñimiento
Sales de magnesio 4 g/dia (efecto a las 1-6 hs) agudo
Laxantes Ablandadores fecales Docusato sódico 100 mg/12 h
(efectos a los 1-2 dias) Parafina 15 ml/12-24 h
Bisacodilo 5-10 mg/dia por la noche Son más eficaces en
Laxantes estimulantes estreñimiento agudo que
Senosidos A y B 12-36 mg/dia por la noche en el crónico. Tratamientos
(efectos a las 6-12 hs) a corto
plazo ante
estreñimientos
refractarios
Enemas y Para el tratamiento de la impactación fecal como tratamiento a corto plazo para el alivio rápido de los síntomas. No son
tratamientos para uso continuo. (Si existe materia fecal en ampolla rectal se puede optar por enema con 400ml de solución
supositorios
fisiológica + 100ml de agua oxigenada a pasar en 2hs)
102
Lactulosa 1 a 2 sobres de 10gr de polvo granulado (máximo 40gr/día) al día VO o 10-20ml/día de jarabe (concentración 65gr en 100ml) →
Lactulon: viene en presentaciones de 100ml /65g de lactulosa
Dosis
 Constipación:
Lactantes (hasta los 12 meses de edad):
2,5ml/día Niños de 1 a 5 años: 5ml/día
Niños de 6 a 12 años: 10ml/día
Adultos y niños mayores de 12 años: 15 a 30ml/día (en toma única o dividida en dos dosis)
Vaselina líquida 1 a 2 cucharadas soperas (15-30 ml) en ayunas y al acostarse por no más de 8 días
103
TRATAMIENTO DE LA DIARREA LEVE SIN CRITERIO DE INTERNACIÓN

Manzana, banana, arroz cocido, queso, manzana con cascara, caldos de verdura, zanahorias, pescado o
pollo hervido.
Dieta → No dar alimentos con abundantes grasas saturadas e hidrogenadas o productos ricos en
azúcares simples (galletitas dulces, alfajores, postres ) ni que contengan mucha fibra como la
mayoría de las frutas y verduras
Si se dispone, indicar SRO 1l/dia, Si no cuenta con agua segura indicar:
 Potabilización con Cloro: agregar 2 gotas de lavandina concentrada por litro de agua,
en caso contrario indicar
tapar el recipiente y dejar reposar 30 minutos antes de usarla.
abundante hidratación con agua  Potabilización por hervido: hervir el agua y dejarla 2 a 3 minutos, dejarla enfriar sin
segura destaparla
Antieméticos si es necesario → Metoclopramida

Analgésicos → Paracetamol 500-1g/6hs
Antidiarreico: Loperamida
(comprimidos 2 mg)
Antidiarreicos y En adultos y adolescentes en diarrea aguda: 4 mg después de la primera evacuación y
antiespaspodicos continuar con 2 mg después de cada evacuación.
→ Niños de 6-8 años: 2 mg, 2 veces al día.
Niños de 8-12 años: 2 mg, 3 veces al día
SU USO ES CONTROVERTIDO
Antiespaspodico: hioscina butilbromuro = butilbromuro de escopolamina
Ninguno de ellos acorta la duración de la
(buscapina ®, comprimidos de 10 mg )
enfermedad y nunca deben usarse si se
La dosis recomendada para adultos y niños mayores de 6 años es de 1 a 2 comprimidos
desconoce la etiología del cuadro,
recubiertos, 3 a 5 veces al día, la dosis diaria máxima no debe sobrepasar los 100 mg (10
especialmente si existe fiebre o diarrea
comprimidos de 10mg)
de tipo inflamatorio.
Propinox / Clonixinato de lisina (Sertal compuesto ®, comprimidos de 10 mg)
Adultos y niños > 12 años: dosis por toma 10-20 mg (1 -2 comprimidos) 2-3 veces por
día, sin sobrepasar la dosis máxima 60mg/dia (6 comprimidos por día )
ATB? → En general no requiere (leer indicaciones de ATB en el cuadro de diarrea en paciente internado)
(tabla en anexos de ATB según etiología)
SIGNOS DE ALARMA PARA LA CONSULTA A UN SERVICIO DE SALUD: Si no tolera VO,
Diarrea con sangre ,, Abdomen agudo Oligoanuria, Riesgo aumentado por comorbilidad del paciente, Trastornos del estado de conciencia
CRITERIOS DE  Intolerancia oral o un importante número de deposiciones que haga prever

deshidratación o alteraciones hidroelectrolíticas en las próximas horas.
INGRESO PARA  Inestabilidad hemodinámica (criterios de shock).
 Afección de base que pueda descompensarse por el proceso infeccioso agudo
TRATAMIENTO gastrointestinal (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica,
Y solicitar más estudios etc.).
 Edad superior a 65 años con sospecha de GEA inflamatoria.
diagnósticos GEA con riesgo vital (botulismo, cólera).
MANEJO DIARREAS MODERADAS O GRAVES
Reposición hidroelectrolítica Si tolera vía oral, sales de rehidratación oral por la OMS.
La cantidad que se administra, es de 250 ml/15 min,
inicialmente en pequeñas y frecuentes cantidades para evitar los
vómitos.
104
Si no tolera VO reposición hidroelectrolítica con Ringer Ringer lactato (bolsas de 500 y 1.000 ml) a una velocidad de perfusión
de:
Lactato • 30 ml/kg de peso en la primera hora.
• 40 ml/kg de peso en las 2 h siguientes.
• 100 ml/kg de peso/24 h, de mantenimiento
Si hay hipopotasemia o normopotasemia Añadir a los sueros cloruro potásico en dosis de 60-120 mEq/día;
hay que recordar que no debe superarse la concentración de 60
mEq/L ni administrarse a un ritmo superior a 20 mEq/h.
Antieméticos Metoclopramida 10 m g/8 h por vía IM o EV
(en caso de vómitos)
Antidiarreicos Loperamida (capsulas 2 mg) en dosis inicial de 4 mg (2
(Solo están indicados cuando el número de deposiciones sea cápsulas), por VO seguida de 2 mg (1 cápsula) después de cada
importante (>7-10/día) y no disminuya a pesar de la dieta absoluta). deposición,
En la GEA inflamatoria pueden aumentar el riesgo de bacteriemia por lo por la misma vía, hasta un máximo de 16 mg/dia (8 capsulas)
cual no se deben administrar solos.
ATB?
Idealmente debe esperarse hasta confirmar el diagnóstico etiológico

(ver tabla de indicaciones de coprocultivo en anexos)
Ciprofloxacina 200 mg/12hs x vía EV, sustituir a VO 750 mg/12hs
Se puede considerar tratamiento empírico en las siguientes situaciones: hasta completar 7 dias
 Enfermedad grave, fiebre, hipovolemia Trimetoprima-sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12 h x 7 días
 Signos de infección bacteriana, presencia de sangre, moco,
pus
 Riesgo de complicaciones: >70 años con comorbilidades
múltiples o inmunocrompromiso
Paracetamol 1 gramo/6hs EV.

Analgésicos En la GEA está contraindicada la utilización de fármacos
(si hay dolor abdominal)
espasmolíticos para aliviar el dolor abdominal.
105
H DA
VALORACIÓN DE LA PERDIDA SANGUÍNEA
Leve Moderado Grave Masiva
TAS Normal 120-120 70-90 <
70
FC < 90 90-110 110-140 >14
0
PVC 12-15 10-12 5-10 <5
Ritmo diurético Normal Disminuido Oliguria Oligoanuria
Estado de conciencia Normal Ansiedad Confusión Estupor
% de sangrado y < 15% 15-30% 30-40% >40
750 mL 0,8 a 1,5 L 1,5 a 2L %
volumen
>2L
DIAGNOSTICO
Hábitos tóxicos, ingestión previa de fármacos gastro erosivos o de alimentos o medicamentos que pueden
ocasionar seudomelenas, antecedentes digestivos y de episodios anteriores de HD.
Anamnesis y CSV Síntomas digestivos previos: epigastralgia o pirosis, náuseas y vómitos, disfagia, regurgitación, anorexia,
pérdida de peso, cortejo vegetativo acompañante.
Laboratorio Hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, ,EAB con ionograma,, función renal, grupo y factor,
pruebas de función hepática.
SNG Su empleo sistemático no está indicado.
Un aspirado normal no excluye el diagnóstico de HDA
Tacto rectal y
anoscopia
ESTABILIZACIÓN INICIAL
Si el paciente está en  Oxígeno mediante mascarilla, sondaje vesical y medición de diuresis horaria.
 Colocar de inmediato dos accesos venosos periféricos de gran calibre.
shock  Reposición rápida de volumen con solución fisiológica y/o ringer lactato cargas sucesivas de 300 ml
hasta lograr la estabilidad hemodinámica y normalización de la TA.
Solicitar infusión de glóbulos rojos
Hb menor a 7 mg/dl o
Hto menor a 30 %
Coagulopatía con TP < Infundir Plasma fresco congelado (10 ml/Kg) o concentrado de plaquetas (1U cada 10 KG) en caso de recuento
a 50 % menor a 50000/ ML. L
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Sangrado de causa
ulcerosa Omeprazol endovenoso en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg /h por lo menos durante 72
Inhibidores de la bomba de horas en pacientes con estigmas de alto riesgo en el estudio endoscópico
protones
Pacientes
hemodinámicamente Endoscopia dentro de las primeras 24 hs (preferentemente dentro de las 12
estables hs).
Pacientes
TRATAR SHOCK
hemodinámicamente Lo antes posible una vez estabilizado.
inestables
SANGRADO VARICEAL
Ligadura endoscópica, escleroterapia.
Tratamiento
endoscópico
Somatostina Bolo inicial de 0,25 mg seguido de infusión de 0,25 mg/h (3 mg en 250 mg de ClNa al 0,9 % en 12 h) durante 5
días. Si no hay hemostasia, se debe doblar la dosis o asociar terlipresina
Octreotide
(análogo de la Bolo de 50 a 100 microgramos seguido de infusión de 25-50 microg/h. por 2-5 días
somatostatina)
Terlipresina 2 mg ev c/4 Hs por 48Hs. Seguido de 1mg c/4 Hs 2-5 días. Hay que monitorizar los niveles de sodio.
PROFILAXIS SECUNDARIA DE SANGRADO
106
VARICIAL
Propranolol Iniciar con 20 mg c/12 Hs VO indefinida, incrementar hasta la dosis máxima tolerada o FC 55 lat./min. (aprox.)
Cada 2-4 semanas hasta obliteración varicela (Habitualmente 2-4 sesiones)
Ligadura endoscopica
variceal
107
HDB
CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB
Sangrado diverticular La forma más común de presentación es la hematoquecia. El 75 % de los divertículos se localizan
20% - 55% en el colon izquierdo.
Angiodisplasias
20-30 % >65 años, la prevalencia aumenta significativamente con la edad.
(ectasias, dilatación de venas submucosas) Predominan en el colon derecho
E.I.I. Si bien el sangrado gastrointestinal es común en la EII la hematoquecia masiva severa

(Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn) raramente se presenta
Colitis Isquémica Patología isquémica más frecuente del tubo digestivo

Colitis infecciosa Salmonella, E. Coli O157, Campylobacter jejuni y Yersinia
Proctitis postradiación
Neoplasias El sangrado oculto o mínimo y persistente es una forma frecuente de presentación del
cáncer
colorrectal
APPROACH
Evaluación y resucitación Ver tabla de diagnóstico y estabilización inicial de HDA
Colonoscopia/ Una vez que el paciente este estable, la posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el
rectosigmoidoscopia estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación.
Angiografía Es un método diagnóstico y terapéutico limitado a aquellos pacientes con sangrado activo que no
logra ser identificado por la colonoscopía, persiste luego del tratamiento endoscópico o recurre.
Estudio con video capsulas Para estudio del ID en aquellos pacientes en los cuales la angiografía y la colonoscopía no
logran identificar la fuente de la hemorragia.
108
Fármaco y presentación Dosis adulto: x 4 semanas Dosis pediátrica

Omeprazol* 20 mg/día 1 mg/kg/día (0,7-3,3 mg/k/d)
(comprimidos 20-40mg) Dosis máxima 20 mg 2 dosis al
día
Lansoprazol 30 mg/día < 30 kg: 15 mg
(comprimidos 20, 40 mg) > 30 kg: 30 mg
Pantoprazol 40 mg/día 0,6-0,9 mg/kg/d
Dosis máxima 40 mg al día
1-11 años
20 mg/día < 20 kg: 10 mg
Esomeprazol* > 20 kg: 10-20 mg
(comprimidos 20 y 40 mg)
12-17 años
20-40 mg
Ranitidina 5-10 mg/kg/día cada 12 horas
(jarabe 7,5mg/ml, comprimidos 150- 300 mg/día Dosis máxima 300 mg/día
300mg)
Cimetidina 800 mg/día
( > efectos adversos que la ranitidina)
Sucralfato 40-80 mg/kg/día
( tabletas 1 gramo, sobres 5ml/ 1 gramo) Dosis máxima 1 gramo 4 dosis
al día
* Aprobado en niños > 1 años
TRATAMIENTO ERRADICADOR DE Helicobacter pylori DE ELECCIÓN
109
Grado 1 Ascitis mínima, sólo detectable por

ecografía
Grado 2 Ascitis moderada
Grado 3 Ascitis de gran volumen
DIAGNÓSTICO: Paracentesis
Sitio de punción Indicacio
nes
 A todo paciente con ascitis
El punto habitual es en la línea que une la EIAS izquierda con el ombligo,  Paciente que con diagnóstico previo presenta fiebre,
en la unión del tercio externo con los dos tercios internos deterioro función renal, estatus mental alterado, leucocitosis,
encefalopatía, sangrado gastrointestinal
Exámenes del líquido ascítico a realizar GASA: (Alb. Suero g/dl – Alb. L. Ascítico
g/dl)
TRATAMIENTO
Ascitis Seguimiento estricto y restricción de sodio
Grado 1
Ascitis Reposo en cama, espironolactona 100 a 200 mg/día en una sola toma diaria, puede asociarse a furosemida
Grado 2 (40 mg/dia).
Ascitis Se puede aumentar hasta un máximo de 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida (dosis máximas para el
Grado 3 síndrome ascítico edematoso)
Ascitis Se considera este dx si a pesar de tener dosis máximas de diuréticos y habiendo descartado el incumplimiento de la
dieta hiposódica, el tratamiento con drogas nefrotóxicas (AINES, aminoglucósidos) persiste la ascitis. Se opta por
Refractaria o ascitis
paracentesis terapéutica.
de gran volumen o Los diuréticos deben ser el tratamiento de mantenimiento para evitar que se reacumule rápidamente el líquido.
tensa Paracentesis < 5 L No sería necesario la expansión con albumina.
Paracentesis > 5 L Se reponen 8 gramos de albúmina por cada litro extraído.
Espironolactona Furosemida
Inicio de la acción diurética 48 hs Pocas
horas
Fármaco Dosis inicial 100-200 mg/día Habitualmente 40 mg/día
Dosis máxima 400 mg/día 160
mg/día
Efectos adversos Hiperkalemia, acidosis metabólica, Hipokalemia, alcalosis metabólica,
ginecomastia, impotencia. encefalopatía, insuficiencia renal,
ototoxicidad, hipocalcemia
Infección del líquido ascítico Tratamiento Profilaxis de PBE secundaria

Todos los pacientes que hayan tenido
Rto. celular > 250 PMN Cefotaxima 2gr. cada 12 horas EV PBE deben recibir profilaxis secundaria.
y/o cultivos positivos: PBE Ceftriaxona 1 gr. cada 12 horas EV Norfloxacina 400 mg/día
Ciprofloxacina 750
mg/semanales o TMS 400
mg/día.
110
GRADOS
 Inversión del ritmo del sueño, euforia y/o irritabilidad.
 Disminución de la capacidad de concentración.
 Fetor hepático.
 Dificultad para la escritura (disgrafía).
Grado 1  Dificultad para construir o dibujar figuras geométricas (apraxia de construcción).
 Temblor aleteante (flapping) o asterixis. La asterixis denota la incapacidad del paciente para mantener las manos en
flexión dorsal forzada con los dedos abiertos por pérdida del tono muscular, de tal forma que las manos «caen» .El
temblor puede detectarse e la lengua, los pies o los brazos. Este signo puede estar ausente en este estadio.
Grado 2  Cambios en la personalidad y/o disminución de la memoria.
 Desorientación temporal, bradipsiquia y/o disartria.
 Fetor hepático y asterixis (siempre está presente en este estadio).
 Desorientación espacial y/o síndrome confusional.
 Disminución del estado de conciencia con ausencia de respuesta a cualquier tipo de orden verbal, pero con
Grado 3 respuesta adecuada a estímulos dolorosos (estupor).
 Fetor hepático y asterixis manifiesta.
 Rigidez involuntaria al realizar movimientos pasivos, hiperreflexia y clonus, y signo de Babinski positivo.
 Incontinencia de esfínteres.
Grado 4 Coma profundo.
FACTORES DESENCADENANTES
Hemorragia digestiva
alta Insuficiencia
renal.
Infeccione
s.
Estreñimie
nto.
Dieta con abundante carne.
Administración de sedantes, como benzodiacepinas y de diuréticos
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Laboratorio Hemograma con formula, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, AST,ALT,y GT,FA , BB , estudio
de coagulación, gasometría arterial si corresponde
ECG Se realiza a todo paciente con alteración del estado de conciencia para descartar causa cardíaca
Paracentesis diagnostica si Determinación en el líquido ascítico de proteínas y celularidad, con fórmula y recuento leucocitarios
hay ascitis
Orina completa y R
posteroanterior y lateral de
Para pesquisar infección
tórax y simple de abdomen
Electroencefalograma Se solicita con carácter urgente y debe realizarse durante las primeras 24 h.
TC de cráneo Su realización es obligada para descartar otros procesos causantes de la alteración del estado de conciencia,
como abscesos, tumores y hematoma subdural. En la encefalopatía hepática generalmente es normal.
PL Solo debe realizarse ante la sospecha de meningitis
TRATAMIENTO
 Canalizar una vía venosa periférica y perfundir suero glucosado al 1 0 % para prevenir la
hipoglucemia, alternando con suero fisiológico a un ritmo de 28 gotas/min (2000 ml/ día), O2, control
Medidas generales de diuresis, CSV cada 4hs.
 Si existe alteración del estado de conciencia se realiza sondaje nasogástrico
Tratamiento de los factores  Tratamiento antibiótico empírico ante un foco infeccioso, tratamiento de la hemorragia digestiva
desencadenantes alta, Suspensión transitoria de diuréticos, suspensión de sedantes.
 Dieta hipoproteica
 Lactulosa por vía oral, en dosis de 30 ml (20 g) cada 8 h; Estas dosis se modifica para garantizar
2-3 deposiciones diarias
Tratamiento especifico  Enemas de limpieza con lactulosa en dosis de 100 g/12 h, para lo que se añade a 350 ml de agua 150
ml de lactulosa.
 Rifaximina (comprimidos de 200 mg) en dosis de 400 mg/8 h por vía oral.
 Neomicina: 6 g/día o Metronidazol 800 mg/día por 7 días
111
DIAGNÓSTICO
Clínica Dolor brusco en región mesoepigastrica que irradia al torso, puede acompañarse de náuseas, vómitos, fiebre,
íleo paralitico y shock
Hemograma: puede disminuir el hematocrito ante hemoconcentración, formula leucocitaria
Calcemia: una calcemia < 8 mg/dl indica gravedad y sugiere pancreatitis aguda necrosante
Amilasa*:es inespecífica pero típicamente aumenta más de 6 veces en pancreatitis. Una amilasa normal no
excluye el diagnostico (10% de los casos tienen amilasa normal). Se eleva (2-12 h) y retorna a la normalidad en 48-
Laboratorio 72 h en la
pancreatitis aguda no complicada
Lipasa sérica**: aumenta a partir de las 48 hs y desaparece a los 8-14 dias, en pancreatitis se eleva hasta 3 veces
(680
ui/l) el valor normal
Enzimas hepáticas y de colestasis ( ASAT, ALAT, BB, FA) por posible causa litiásica
Otros: ionograma, gasometría arterial si corresponde, estudio de coagulación, proteína C reactiva, examen de
orina
Rx simple de abdomen y de toráx: patrón moteado en el área pancreática sugiere absceso
Estudios por Ecografía : No es óptima para observar patología pancreática , se observa tan solo un agrandamiento, pero permite
conocer la existencia de líquido peritoneal libre (ascitis pancreática), obstrucción biliar extrahepática y litiasis.
imagen TAC: Está indicada en la pancreatitis aguda grave que puede requerir cirugía urgente (sospecha de áreas necrótico-
hemorrágicas )cuando la evolución sea desfavorable y en casos de duda diagnóstica.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Leve Sin fallo orgánico ni complicaciones (locales o sistémicas).

Moderadamente Fallo orgánico transitorio que se resuelve antes de 48 h y/o complicaciones sistémicas o locales sin fallo
orgánico persistente
grave
Grave Fallo orgánico persistente durante más de 48 h o fallo orgánico simple o multiorgánico*, o con exacerbación de una
(ingreso a UTI) enfermedad crónica coexistente.
*Índice de BISAP
INDICE DE BISAP
 Urea sérica superior a 53,5 mg/dl (BUN > 25 mg/dl).
 Disminución del estado de conciencia.
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (Fc >,90 lat/min; Temp >38 °C o <36 °C; FR > 20 o PaC02 < 32 mmHg; leucocitos
>12.000 o <4000 o más de un 10% de cayados)
 Edad mayor de 60 años.
 Presencia de derrame pleural en la radiografía de tórax.
Cada criterio se puntúa con 1 punto. Si la puntuación total es de 0 la mortalidad es despreciable (0,1%); si es de 5 puntos
puede llegar al 22,5%.
112
TRATAMIENTO
Reposo pancreático, estabilización hemodinámica, alivio del dolor + Corrección de las alteraciones metabólicas y del
equilibrio acido base. + Profilaxis de la hemorragia digestiva + Prevención de procesos infecciosos.
Objetivos
Dieta cero + CSV c/8hs
Sondaje vesical con medición de diuresis +
Medidas Oxigeno por mascarilla si lo requiere
generales Si vómitos frecuentes o ileo: aspiración nasogástrica continua + metoclopramida 10 mg/ 8hs .
Estabilización
hemodinámica Si no hay alteración hemodinámica (PAS> 90 mmHg y FC < 120 lat/min) se administran 2.500-3.000 ml/24 h de
Monitorizar la hidratación a Ringer lactato o SF, con las modificaciones que indique la afección de base del paciente.
través de la presión
sanguínea, pulso, turgencia
de
la piel, inspección de Si hay alteración hemodinámica (PAS < 90 mmHg y FC > 120 lat/min), se administran cargas de 300 ml de Ringer
mucosas, urea plasmática, lactato hasta la estabilización de las cifras tensionales y la desaparición de los signos de hipoperfusión periférica. En
hematocrito, diuresis y sodio general, tras la estabilización hemodinámica, los pacientes suelen requerir 250 ml/h durante las primeras 48 h.
urinario
Diclofenac endovenoso. → Si no se consigue alivio del dolor, puede utilizarse tramadol en dosis de 100 mg/6 h por
via EV, para lo que se diluye 1 ampolla del preparado comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se administra en
20 min.
Tratamiento
Si el dolor continúa, se administra fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 mcg) en dosis inicial de 20-25 ug por vía
analgésico intravenosa o subcutánea, seguida de perfusión intravenosa continua a un ritmo de 1-4 ug/ kg/h. Para ello se
diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5% (3 mcg/ml) y se perfunde, para un paciente de 70 kg de
peso, a un ritmo aproximado de 23 ml/h, que puede incrementarse progresivamente hasta alcanzar los 93 ml/h.
Corrección de las
alteraciones del
equilibrio Si el pH inferior a 7,20 requiere la administración de bicarbonato sódico 1 M por vía intravenosa
acido base
Profilaxis de la Omeprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 vial en 50 ml de
suero fisiológico, y se perfunde en 20 min.
hemorragia Pantoprazol (viales con 40 mg) en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa
digestiva
Profilaxis Antes obtener muestras de orina y sangre para urocultivo y hemocultivos (No usar de forma profiláctica)
 Meropenem 500 m g/8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 500 mg en 100 ml de suero fisiológico, y se
antibiótica EV perfunde en 2 0 min.
(Solo está indicada
 Imipenem en dosis de 500 mg/6 h, para lo cual se diluye 1 vial de 500 mg en 100 ml de suero
ante pancreatitis
fisiológico, y se perfunde en 20 min.
aguda necrosante)
Indicaciones de
tratamiento Exéresis o el drenaje del tejido necrosado y de las complicaciones locales (infección del tejido necrótico,
absceso pancreático, pseudoquiste para el tratamiento de la causa de la pancreatitis (litiasis), dudas
quirúrgico diagnosticas.
113
DIAGNÓSTICO
Dolor abdominal intensidad creciente, continuo, localizado en epigastrio, HD, que puede irradiar al
dorso derecho y escapula. Suele aumentar con la ingesta, náuseas, vómitos,
Clínica Si hay signo de Murphy pensar en colecistitis y si hay ictericia en cólico biliar complicado, si hay
fiebre es sugestiva de colecistitis o colangitis
Laboratorio Hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, GOT, GPT, FA, BT, amilasa, PCR,
procalcitonina (si sospecha de sepsis) , estudios de coagulación si se sospecha abordaje quirúrgico
o sepsis (CID)
Orina y Rx de tórax Para hacer diagnóstico diferencial.
Diagnóstico por imágenes Ecografía o TAC : siempre será obligada si hay fiebre, ictericia, alteración analítica (aumento de
GOT, GPT, fosfatasa alcalina, amilasa, bilirrubina total, PCR o dolor abdominal intenso que no cede
con analgesia. Preferentemente Ecografía.
PLAN DE ACTUACIÓN
Si se sospecha cólico biliar, pero
tiene pruebas complementarias
normales, se encuentra afebril con Analgesia y remito a su médico de cabecera para estudio posterior
dolor controlado y no puedo
realizar eco
Seguir protocolo de urgencias para analgesia:
PACIENTE CON ANALITICA NORMAL, SIN FIEBRE se procederá al alta y se remite a

consultas externas de Cirugía. UNA VEZ QUE SE LOGRE CONTROLAR EL DOLOR.
Tras realización de pruebas CON DOLOR PERSISTENTE
complementarias y ecografía Debería ir a lista de espera quirúrgica.
abdominal, con diagnóstico de
PACIENTE CON ANALITICA ALTERADA Y/O CON FIEBRE
cólico biliar (sospecha de colecistitis, coledocolitiasis o colangitis aguda)
Consulta con cirugía para valorar intervención quirúrgica urgente, ingreso hospitalario y ATB
desde el inicio .
MANEJO DEL CÓLICO BILIAR

Dieta
absoluta
Medidas generales
CSV
¿Colocar vía y extraer sangre para analítica Vómitos? Metoclopramida 10 mg/8hs
Subir en escala analgésica:
 Paracetamol 1 g cada 6 hs o Diclofenac EV
 Tramadol, dosis de 100 mg/6 h por via EV, para lo que se diluye 1 ampolla del
preparado comercial en 100 ml de suero glucosado al 5%, y se administra en 20 min.
 Opiáceos (fentanilo, morfina) fentanilo: fentanilo (ampollas de 3 ml con 150 mcg) en
Analgesia endovenosa
dosis inicial de 20-25 mcg por vía intravenosa o subcutánea, seguida de perfusión
intravenosa continua a un ritmo de 1-4 ug/ kg/h. Para ello se diluyen 5 ampollas en 250
ml de suero glucosado al 5% (3 |ug/ml) y se perfunde, para un paciente de 70 kg de
peso, a un ritmo aproximado de 23 ml/h, que puede incrementarse progresivamente
hasta alcanzar los 93 ml/h.
Si esta febril hacer extracción de Iniciar antibióticos
sangre para hemocultivos
COMPLICACIONES DE LA PATOLOGÍA BILIAR
Dieta absoluta, fluidos, CSV y antibiótico desde inicio:
 Ampicilina , cefalosporina de 1º o 2º
Colecistitis aguda  Ampicilina + Gentamicina
 Ampicilina + Ciprofloxacina
 Piperacilina Tazobactam (en la alitiásica) Avisar a cirujano de guardia.
Dieta absoluta, fluidos, CSV y antibioterapia:

 Amoxicilina-clavulánico
Colangitis aguda  Carbapenem
 Cefotaxima
 piperacilina/tazobactam (y en casos graves valorar asociar metronidazol)
114
NEUMONOLOGÍA
115
Factores precipitantes:
• Infecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumonía, TEP, neumotórax, Contaminantes ambientales, Infarto de miocardio,
arritmias, Exceso de medicación sedante, BB, •O2 al 100%:
Debe evaluarse inicialmente la gravedad de la reagudización (en función de comorbilidad, estadio y antecedentes de reagudizaciones) para
decidir el manejo ambulatorio, hospitalario o en unidad de intensivos. Aproximadamente un 75% de las agudizaciones son de causa infecciosa
(bacterias, virus). La polución ambiental también es causa de exacerbaciones, y en un 25% no se identifica ninguna causa.
Los tres principales patógenos son H. influenzae (el más frecuente), S. pneumoniae y M. catarrhalis. Se inicia tto antibiótico (amoxicilina-ácido
clavulánico, macrólidos, fluoroquinolonas (Ievofloxacino y moxifloxacino) por 5 a 10 días) con dos de estos tres criterios, siempre que uno de
ellos sea esputo purulento:
• Aumento de disnea, Aumento de expectoración o Purulencia del esputo
.Si se sospecha infección por Pseudomonas (EPOC grave con más de cuatro ciclos de antibiótico en el último año, mala respuesta a tto o
necesidad de ventilación mecánica)→ ciprofloxacina.
Internación en UTI: Alteración del nivel de conciencia, Hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 70 mmHg) o acidosis (pH <
7>3) con tratamiento médico
El mejor predictor de las agudizaciones frecuentes, definido como "dos o más agudizaciones en el año previo", es la historia de agudizaciones
previas tratadas.
Evaluación de las comorbilidades. Los pacientes con EPOC presentan generalmente importantes enfermedades crónicas concomitantes al
momento del diagnóstico. Se tratan de multimorbilidades ( FA, HTA, Ca pulmón, Anemia, Sme de apnea del sueño, Osteoporosis, Sme
116
metabólico, DBT, Ansiedad, Depresión) que se desarrollan particularmente en el anciano con respuesta a factores comunes, como el
envejecimiento, el tabaco, alcohol, dieta.
MANEJO EN LA GUARDIA
LEVE (1 MODERADA (2 síntomas) GRAVE (3 síntomas o signos de alarma)
síntomas) FEV1 basal < 50% – Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30)
– Comorbilidad cardíaca no grave Agudización grave Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios,
– Historia de 2 o más agudizaciones y ninguno de los criterios de amenaza vital:
en el último año – Disnea 3-4 de la escala mMRC , Cianosis de nueva aparición
– Utilización de musculatura accesoria , Edemas periféricos de nueva aparición
– SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
– PaCO2> 45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)
– Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
– Comorbilidad significativa grave*
– Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.)
Fracaso terapéutico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tto)
Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes (≥
2) en el año previo
Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, IC, TEP)
Apoyo domiciliario insuficiente, Deterioro del estado general
117
Anamnesis + Anamnesis + Examen Físico (ICC Anamnesis + Examen Físico (ICC derecha, Insuf respiratoria, signos de shock,
Examen Físico + derecha, Insuf respiratoria, signos de expectoración verdosa) + Hemograma + Ac base + Ionograma + Función
Gasometría + shock, expectoración verdosa) + Renal + Gasometría + Rx de Tórax Anamnesis + Examen Físico (ICC derecha,
Hemograma+ Rx Hemograma + Gasometría + Rx de Insuf respiratoria, signos de shock, expectoración verdosa) + Hemograma +
de tórax (Frente y Tórax + Dimero D + Score Wells Gasometría + Rx de Tórax → Internar paciente
perfil) SABA: Fenoterol 10 gotas o Sabultamol + SAMA: Ipratropio 40 gotas → SF
Sabultamol 4puff a cada 20min o 0,9% 5ml → Nebulización 20/20min 3x en 1 h → 1 en cada hora
SABA: SABA: Fenoterol 10 gotas + SAMA:
- Fenoterol 10 Ipratropio 40 gotas → SF 0,9% 5ml Corticoides: Prednisona 40mg v.o.UD / Hidrocortisona 300mg i.v. c/6-8hs
gotas c/ 8hs → Nebulización 20/20min 3x en 1 h
- Salbutamol → 1 en cada hora Enoxaparina 1cm3 (Prevenir trombos)
Aerosol: 1
aplicación de 200 Corticoides (cuando disnea ATB (Leucocitosis + Cultivo):
mcg (dos interfiere en actividad diaria): - Azitromicina 500mg c/24hs 5-7 dias
disparos) cada 20 Prednisona 40mg v.o. UD - Amoxicilina + clavulanico 875/125mg
minutos. -24 mg metilprednisona = 3,6 mg - Levofloxacina 750 mg c/24 hs
Nebulización: 10 a betametasona = 30 mg prednisona =
20 gotas en 2,5 ml 4,5 mg dexametasona = 120 mg O2: VNI (BIPAP con 8-12cmH2O en inspiración y 3-5 cmH2O en expiración) →
de Solución hidrocortisona = 30 mg prednisolona. SI no funciona → IOT (Lidocaína + Ketamina + Succinilcolina)
fisiológica cada 20 -40 mg metilprednisona = 6 mg
minutos betametasona = 50 mg prednisona = Receta del Alta: Azitromicina 500 mg c/dia por 5 dias
8 mg dexametasona = 200 mg Teofilina 300mg 12/12 por 3 dias (Sólo si se acompaña en el ambulatorio) →
ATB cuando hay hidrocortisona = 50 mg prednisolona. En general no se recomienda
esputo purulento -64 mg metilprednisona = 9,6 mg N- acetilcisteína 600 c/ 8hs (Cuando hay mucha expectoración) → En general
betametasona = 80 mg prednisona = no se recomienda
12 mg dexametasona = 320 mg Nebulización (Fenoterol 10 gotas c/ 8hs por 7 dias + Ipratropio 40mg 1x dia
hidrocortisona = 80 mg prednisolona por 7 dias )
Hidrocortisona 300mg i.v. c/6hs Prednisona 40mg 1xdia por 7 dias
ATB: Seguimiento ambulatorio + Rehabilitación con Kinesiología
- Azitromicina 500mg c/24hs 5-7 dias
- Amoxicilina + clavulanico
875/125mg
- Levofloxacina 750 mg c/24 hs
O2: Flujo ↓ 2-5l/min por mascara de

alto flujo tipo Venturi: Hasta SatO2 88-
92
118
MANEJO AMBULATÓRIO DE EPOC

Gravedad Leve Moderado Grave Muy grave
GRUPOS A B C D
mMRC 0-1 2 3 4
CAT <10 > 10 > 10 >10
VEF1 > 80% < 80- >50% 50-30% <30-%
Pautas de alarma + B2 Broncodilatadores LABA (Broncodilatadores de larga acción B
Adrenérgico y/o inhalados B2 adrenérgico adrenérgicos)
antimuscarínico de acción y/o antimuscarínico de - Formoterol 4,5 mcg 1-2 c/12hs (18mcg/dia)
TRATAMIENTO corta a demanda acción corta (a demanda - Salmeterol 50mcg 1 c/ 12hs (100 mcg/dia)
- Sabultamol 100mcg 2/dia a o como tratamiento LAMA (Bron dilatadores de larga acción
demanda o 4 c/6hs continuo). antimuscarínicos)
- Ipratropio 20mcg 1/dia a - LAMA + LABA (agregar si - Tiotropio 18mcg 1 c/24hs
demanda o 2 c/6hs presenta más de 2 Corticoides inhalatorio (Asma o Eosinofilia)
exacerbaciones al año) - Fluticasona / Budesonide / Mometasona
Espirometría cada 1 año + Rx de tórax + Vacunación (Neumo 13,, 23 y Gripe) + Rehabilitación con Kinesiología
Se recomienda realizar oximetría de pulso (saturación de oxígeno) periódica para detectar hipoxemia crónica severa de reposo (PaO2 igual o
menor a 55 mmHg respirando aire ambiente) en personas con EPOC estable, ante:
-VEF1 menor al 40% del predicho o menor a 1,5 litros
-cianosis
-policitemia secundaria (hematocrito mayor al 55%)
-cor pulmonale (edema periférico, ingurgitación yugular, hepatomegalia)
Su detección es importante ya que quienes presentan hipoxemia crónica severa se benefician al ser tratados con oxigenoterapia crónica
domiciliaria (OCD). →15 horas por día (óptimo 24 horas)
Deshabituación tabáquica -> trabajo interdisciplinario con psicólogos, médicos, enfermeros, familia del paciente. Fármacos: bupropión
150mg/día o vareniclina 1mg cada 12hs por 12 semanas
1ª exacerbación → LABA + LAMA → > 2 crisis/año → LABA + Corticoides → > Hospitalizaciones → Teofilina + Azitro en algunos casos
119
SABA SAMA
Short-acting Beta Agonists Short-acting Muscarinic Antagonist
120
121
Control de asma Bien controlada Parcialmente controlada Mal controlada

Síntomas diurnos 2 o menos veces por semana 2 o más veces por semana Si 3 o más características de asma
Limitación de actividad diaria Ninguna Sí Sí
Síntomas nocturnos/despertaresNinguna Cualquiera
Necesidad de medicación de 2 o menos veces por semana 2 o más veces por semana
rescate
Función pulmonar
• FEV1 Más del 80% del valor teórico Menos del 80% del valor teórico
• PEF Más del 80% del mejor valor personalMenos del 80% del mejor valor
personal
Exacerbaciones Ninguna Mayor o igual a 1 al año Mayor o igual a 1 en cualquier semana
Exacerbación del Asma: Todos los pacientes con asma tienen riesgo de presentar exacerbaciones caracterizadas por episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, característicamente en la noche o en las primeras horas de la mañana. Las exacerbaciones del asma son
agudas, pero su comienzo puede ser rápido o presentarse en forma gradual. La falla respiratoria es consecuencia del estrechamiento de la vía aérea,
alteraciones de la ventilación/perfusión y fatiga de los músculos respiratorios.
Factores desencadenantes: No adhesión al tto, Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales), Exposición a alérgenos ambientales
(pólenes, hongos, pelos de perros y gatos), Ejercicio físico, Fármacos (aspirina, AINES, BB) RGE, Cambios climáticos, comidas, aditivos, Menstruación
y embarazo, Estrés
Diagnósticos diferenciales: ICC, Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), Obstrucción de la vía respiratoria superior,
Neumonía, TEP, Disfunción de las cuerdas vocales.
Pacientes de mayor riesgo: IOT previa, en uso de corticoides orales, uso exclusivo de SABA, hospitalización < 12 meses, problemas sociales,
alergias
Dx: Clínica + Oximetría de pulso + Rx ( sólo se sospecha neumonía, enfisema subcutáneo, dolor torácico pleurítico o falla en el tratamiento) + Gases
en sangre ( sólo si Sat O2 ↓90%) + Recuento de Glóbulos Blancos en paciente con fiebre o esputo purulento.
Exacerbación Leve Mod Grave
Disnea Al andar, recostarse Al hablar/reposo Muy intensa
Habla Párrafos Frases cortas -
Sibilancias Presentes Presentes Silencio
Musc. accesorio No Si Si (Abd)
Nivel de consciencia Normal Normal Excitado
FR < 30 >20-30 > 30
FC 60-100 100-120 Bradicardia o ↑ 120
FEV2/PEF tras adm broncodilatador 20m >70%b <70% -
(volumen espiratorio forzado y pico flujo espiratorio)
Sat O2 >95 % 91-95% <90
PaO2 >80mmhg 80-60mmhg <60mmhg
PaCO2 >40mmhg <40mmhg >40mmhg
Pulso paradójico Ausente <10 >10-25mmhg Ausencia (fatiga muscular)
122
123
124
COVI D -19
Enfermedad leve: Enfermedad moderada: Enfermedad grave -> neumonía grave:

▪ Tratamiento neumonía: ▪ Ingreso a shock room
sintomático: ▪ Tratamiento sintomático ▪ Internación en sala general/ terapia intermedia /intensiva dependiendo de las
▪ Fiebre/dolores: ▪ Tratamiento antibiótico (en características de ingreso
Paracetamol 500mg pacientes con sospecha clínica ▪ Control de signos vitales por turno o Dieta liviana o Cabecera 30°
cada 6hs o 1gr cada de neumonía bacteriana o ▪ Canalización de vía periférica e HP con solución fisiológica al 0,9% alternada con
8hs factores de riesgo): dextrosa al 5%, evitando sobrecargas (controlar que no aparezcan edemas,
▪ Dolores ▪ Amoxicilina-clavulánico disnea, rales), aprox 2.000ml/día
musculares que no 875/125mg cada 12hs ▪ Oxigenoterapia si sat <90%: máscaras faciales con bolsa reservorio comenzar
calman con ▪ Levofloxacina 750mg/día en bajo flujo 24% e ir aumentando según necesidad. Objetivo de saturación: >94%
paracetamol: pacientes que no respondan al en estabilización y luego, mayor a 90%
Diclofenac antibiótico de primera línea o ▪ Toma de muestra para laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas y
75mg/12hs presenten alergia a penicilina relación linfocitos/neutrófilos, glicemia, uremia, creatinemia, TGO, TGP, bilirrubina
▪ Fiebre que no baja ▪ Prednisona 5mg/6hs los total y directa, GGT, TP, KPTT, ionograma, lactato, dímero D, ferritina,
con paracetamol: primeros 3 días, los siguientes 6 LDH, PCR, VES, gasometría arterial si sat <90% o paciente DBT o Solicitar rx de
Dipirona 500mg-1gr días cada 8h y los últimos 3 días tórax frente y perfil
cada 6-8hs cada 12hs (según respuesta ▪ Tratamiento antibiótico: ampicilina-sulbactam 1,5gr/6hs EV +
clínica) - claritromicina 500mg/12hs VO o Corticoides sistémicos: 1 ampolla/día de
dexametasona EV
▪ Heparina sódica 5.000 UI (1ml)/12hs SC o enoxaparina 40mg (4000 UI)/día SC o
1 ampolla de 50mg de ranitidina /8hs o de omeprazol 40mg/día
Típica/Bacteriana Inicio brusco fiebre ↑39º, escalofríos, tos productiva, disnea y Atípica/Viral Subaguda, fiebre o febrícula sin
dolor pleurítico, taquipnea, tiraje intercostal. Dolor abdominal (base derecha), escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca,
taquicardia, sudoración diarrea, vómitos, dolor abdominal, conjuntivitis,
Inspección: Retracción de músculos intercostales , Uso de músculos faringitis, Auscultación pulmonar normal o rales
(Esternocleidomastoideo, Escaleno, Serrato) Taquipnea crepitantes /sibilancias.
Auscultación: Rales crepitantes final de la inspiración y/o soplo tubárico inspiratorio o No suele acompañarse de leucocitosis marcada.
egofonía (condensación del parénquima) ↓MV ,soplo pleurítico Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila psittaci,
Palpación: ↑VV ↓movilidad toráx, taquipnea Coxiella burnetii y virus.
Percusión: Matidez, percutir columna sonora ( Matidez pensar en derrame)
Criterios de internación: Adulto: ↑65-70 años, insuficiencia respiratoria (pO < 60 mmHg) ↑ de 30 respiraciones/minuto, hipotensión arterial,
deterioro agudo de la función renal, confusión. Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbulos (neumonías con patrón alveolar). Rápida
progresión del infiltrado o cavitación en el seguimiento radiológico, Derrame pleural paraneumónico, Comorbilidad importante (cirrosis hepática,
alcoholismo, diabetes, neoplasia, inmunodepresión, psiquiátrica). o evolución desfavorable con tto empírico, situación social que impida un
adecuado cumplimiento terapéutico ambulatorio, Criterios de severidad (insuficiencia respiratoria) Polipnea > 30 rpm – P.A. < 90 / 60 - pO2 < 60
pCO2 > 50 - hemoglobina < 9 o Hematocrito < 30 – Leucocitosis > 30.000 o Leucopenia < 4.000 -
Criterios de internación para UTI Análisis de secreciones ( directo y cultivo +), Hemocultivo, pruebas serológicas para gérmenes atípicos y
125
determinación viral, pcte fulminante, método de diagnóstico invasivo ( BAL, cepillo protegido, biopsia) + VNI ( ventilación mecánica no invasiva) →
Criterios menores: valorados en el momento de la admisión (2 de 3) Insuficiencia respiratoria severa (PaO2/FiC2 < 250), Compromiso de más de
2 lóbulos en la radiografía de tórax, Presión arterial sistólica < de 90 mmHg
Criterios mayores: valorados en la admisión o durante la evolución (1 de 2) Requerimiento de ventilación mecánica, Requerimiento de
vasopresores (shock séptico), Aquellos pacientes que evolucionan en forma desfavorable durante su internación en la sala o que presentan otros
fallos orgánicos, dificultad en el manejo de las secreciones u otras situaciones que requieren monitoreo específico, también deben ser ingresados
en terapia intensiva
Repetir Rx→Mala evolución clínica dentro de las 48-72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico; Neumonía complicada con insuficiencia
respiratoria o clínica inestable 4-6 semanas después del diagnóstico de NAC en limitadas circunstancias (por ejemplo, neumonía recurrente en
mismo lóbulo o sospecha de una anomalía anatómica):
Ambulatorio ( vía oral por 5-7 días) Internados ( vía e.v por 5-7 días) Internados en UTI ( vía e.v 7-10
días)
Sin comorbilidad < Con comorbilidad > Sala general Internación Sin sospecha de Con
65 años 65 años ( Neumococo, domiciliaria Pseudohomonas ( Pseudohomo
( Strepto, Neumococo, ( Strepto, Neumococo, Haemophilus, ( Neumococo, Neumococo, nas (
Mycoplasma, Clamidia) Aureus, Haemophilus, Clamidia, Aureus, Haemophilus, Haemophilus, Neumococo,
Gram – y anaerobios, BGNA, Klebsiella Aureus, BGNA) Mycoplasma, Clamidia, Haemophilus,
Moraxella) Pneumophila) Aureus, BGNA, Mycoplasma,
Pneumophilia) Clamidia,
BGNA,
Pneumophilia,
Aureus)
Amoxicilina 500mg Amoxicilina + clavulánico Amoxicilina + Ceftriaxona 1g Amoxicilina + Cefepime 2gr
c/8hrs v.o 875/125mg c/8hrs v.o clavulánico 1,5g I.M. x 5-7 días clavulánico 1,5g – c/12
Amoxicilina 875mg – Amoxicilina + sulbactam c/8hrs c/8hrs Piperacilina +
1g c/12hrs v.o (<65 875/125mg c/12hrs v.o Ampicilina + Ampicilina + tazobactam 4-
años) ( >65 años ) sulbactam 1,5g sulbactam 1,5g c/6hrs 5gr c/8hrs +
Atípica: Macrólidos c/8hrs o 12hrs + o + Claritromicina Claritromicina
Claritromicina 500mg 500mg c/12 500 c/12hrs
c/12 Ciprofloxacina Ciprofloxacina 400mg Levofloxacina
400mg c/12hrs c/12h Levofloxacina vía EV 750
750mg/día c/24hrs mg/día
Alérgicos: Alérgicos: Alérgicos: Riesgo de S. aureus meticilino
Claritromicina 500mg Levofloxacina 500mg/día Ceftriaxona vía EV, 2 g/día resistente: Agregar Vancomicina
c/12hrs Moxifloxacina 400mg/día Levofloxacina 750mg/día 15mg/kg c/12hrs + Clindamicina 600mg
Azitromicina Gatifloxacina 400mg/día Gatifloxacina 400mg + Ciprofloxacina c/8hrs o Linezolid 600 c/12hrs
500mg/día en 1er día Ceftriaxona 1g/día I.M 400 c/ 12 Clindamicina 600 c/8hrs Ventilación mecánica: Gram + ( Vanco
y luego 250mg/día Moxifloxacina 400mg/ día 15mg c/8-12hr , Linezolid 600mg c/12h o
c/4hrs Roxitromicina TMS 800/160mg c/8h)
150mg c/12hrs Gram – ( Ceftazidime 2g c/8hrs o
Doxiciclina 100mg Piperacilina + tazobactam 4,5 en infusión
c/12hrs de 4hrs)
Embarazadas: Eritromicina 500mg c/6hrs v.o. x 5-7 Gram- multirresistente: Colistín
días 300mg→ 150mg c/12 Amikacina 15-
20mg/día o Fosfomicina 12-16mg/día
126
127
ENDOCRINOLOGÍA
128
OBJETIVOS DE GLUCEMIA
Cuidados críticos: 140 y 180 mg%
Fuera del área critica: evitar glucemias >180 mg% , mantener glucemia en ayunas y precomidas < 140 mg% y al azar <180%.
TIPOS DE INSULINA
Insulinas basales: las de acción intermedia (NPH)
o larga (análogos como glargina y detemir)
Prandiales: las de acción corta (regular) o ultracorta
(lispro, aspártica o glulisina)
En nuestro medio, usualmente se usan la NPH y la
regular. El modo de indicar insulina en el paciente internado
debe ser con el modo basal-bolo- corrección
DOSIS DIARIA TOTAL (DDT)

Para pacientes vírgenes de tratamiento puede calcularse como 50% DDT 50% DDT
0,3- 0,6 U/ kg de manera segura.
Prandial, se divide
en 3 para
BASAL administrarse
previoDESAYUNO,
ALMUERZO Y CENA
Paciente insulinopénico deben recibir insulina a pesar de no

recibir nada por boca. En dicho caso solo recibirán el componente
basal y se usarán correcciones de ser necesario.
CORRECCIONES
la dosis de insulina suplementaria dependerá de la sensibilidad de cada
paciente.
Esta puede estimarse a grandes rasgos con la regla del “1700”. Se
divide 1700 por la DDT. El resultado es la cantidad de glucosa que
metaboliza 1U de insulina. Ejemplo: tengo paciente que recibe 30 U
totales de insulina 1700/30= 56. Es decir que con 1U de insulina le bajo
56 mg% la glucemia estimativamente.
CONTROLES
Con tiras reactivas deben realizarse aproximadamente 30 minutos antes

de las comidas principales, para así poder aplicar la insulina prandial y
eventualmente la corrección de insulina.
129
Descartar factores desencadenantes → Restablecer tto previo → Consulta por consultorio externo
DBT tipo 1/DBT tipo 2 bajo insulina / nueva DBT tipo 2 bajo dieta o hipoglucemiantes orales
hiperglucemia
NADA POR BOCA COMIENDO NADA POR BOCA COMIENDO
insulina basal dosis de casa o ver insulina basal dosis de casa o ver
tabla (50%) tabla discontinuar agentes orales
USAR NPH USAR NPH
correcciones con gluc mayores a hiperglucemia o mal control
+ + 140 previo, iniciar
regular insulina
La dosis de insulina se
Correcciones con gluc mayores calcula a razón de 0,3 U
Bolos (50% DE LA DDT/3) l/kg/día si es menor de 150
a 140
USAR REGULAR/ANALOGOS UR mg/dl, 0,4 Ul/kg/día si está
USAR REGULAR/ANALOGOS UR
entre 150 y 200 mg/dl “ 0,5
Ul/kg/día si es mayor de 200
mg/dl” USAR NPH
+ +
Correcciones con gluc mayores a Bolos (50% DE LA
140 DDT/3) USAR
USAR REGULAR/ANALOGOS UR REGULAR/ANALOGOS UR
+
Correcciones con gluc
mayores a 140
USAR REGULAR/ANALOGOS
UR
Glucemia fuera de objetivo (mayor 140% en ayunas y preprandiales y/o mayor a 180 al azar)
Ajustar 10-20% insulina basal Ajustar 10-20% insulina basal Ajustar insulina basal (0.2-0.3 Ajustar 10-20% insulina
cada 1-2 dias cada 1-2 dias u/kg/dia) y ajustar 10-20% cada basal cada 1-2 dias
Ajustar dosis de correcciones de Ajustar bolos de a 1-2 U cada 1-2 1-2 dias Ajustar bolos de a 1-2 U
a 1-2 U/dosis dias Ajustar dosis de correciones de a cada 1-2 dias
Ajustar dosis de correcciones de 1-2 U/dosis Ajustar dosis de correciones
a 1-2 U/dosis de a 1-2 U/dosis
Absoluta: 55 mg/dl
Relativa: 70 mg/dl con descenso brusco de la glucosa
Factores desencadenantes:
Diabéticos en tratamiento con insulina y/o agentes antidiabéticos orales (AADO) (sulfonilureas y metiglinidas) con: Ayuno prolongado,
Ejercicio físico intenso, Sobredosificación medicamentosa, Consumo de alcohol, Ejercicio intenso y mantenido en no diabéticos, Etilismo
agudo, Insulinoma y tumores productores de sustancias similares a la insulina o el exceso de dosis de insulina Enfermedades hepáticas
(hepatitis tóxicas, síndrome de Reye, insuficiencia hepática por otras causas, etc.), Insuficiencia renal o cardíaca (Cuando existe insuficiencia
renal, las necesidades de insulina pueden disminuir y aumenta el riesgo de hipoglucemia. La existencia de insuficiencia suprarrenal o déficit de GH
asociados a la DM también pueden predisponer a la hipoglucemia), Sepsis, Fármacos (salicilatos, sulfamidas, etc.)
Adolescentes tras ingerir alcohol ( gluconeogénesis). Durante el sueño.
Clínica
• Síntomas neurogénicos o • Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl): cefalea, disminución de la capacidad de
autonómicos (glucemia < 60-55 mg/dl): concentración, trastornos de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de
Adrenérgicos (palpitaciones, palidez, conocimiento, trastorno de audición, habla, memoria a corto plazo, mareos, inestabilidad,
temblor o ansiedad, agitación, convulsiones, focalidad neurológica, coma.
nerviosismo) Si la hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y cefalea
Colinérgicos (sudoración, sensación de matutina o asintomática.
hambre, parestesias). Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar síntomas de hipoglucemia en
presencia de cifras de glucemia más altas que los individuos sanos o los diabéticos bien controlados,
puesto que se produce una elevación del umbral de contrarregulación de la glucosa.
Manejo Inicial Signos vitales + Evaluar pupilas + Glasgow. Siempre antes de iniciar el tratamiento se debe hacer una
determinación de glucemia capilar y/o plasmática
10-15 g de hidratos de carbono = 150 mL de jugo o gaseosa 200 ml de leche o un vaso de agua con 1-2 sobres
de azúcar.
Paciente consciente Si a los 10-15 min no mejora o al revaluar la glucemia capilar continúa < 70 mg/dl, debe repetirse la dosis
Si tolera vía oral por vía oral. . Si a los IO minutos de esta segunda dosis el cuadro persiste, se debe reconsiderar el
diagnóstico inicial.
130
1) Hospitalizar, Monitorización cardiaca + O2 sí necesario.

2) suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10 gotas/min (30 ml/h) o suero glucosado al 5% a
razón de 500 ml/6 h.
Dextrosa 50%: 25 a 50 g (EV en bolo): recuperación de la conciencia 2,5 minutos (antes que con glucagón).
Inconsciente y/o tiene Equivale a 5 a 10 ampollas de 10 mL de dextrosa al 50%.
intolerancia oral
Si a los 10-15 min no mejora o al revaluar la glucemia capilar continúa < 70 mg/dl: repetir dosis hasta 2 o 3
veces Si a pesar de ello el paciente sigue con afección del SNC e hipoglucemia analítica:
Glucagón 1mg IM ,subcutánea o intravenosa, que puede repetirse a los 20 min.
.
Tiamina (B1) 300mg IM/EV en alcohólicos crónicos/hepatopatías → recupera conciencia en 10-15 min.
(Efecto hiperglucemiante corto producido por glucogenólisis hepática (nulo efecto en DHC y desnutrición)→. Al
recuperarse aportar carbohidratos (20gr. absorción lenta).
Hidrocortisona (viales con 100,500 y 1.000 mg) en dosis de 100 mg por vía intravenosa
Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta
situación es necesaria la administración de glucosa intravenosa infusión continua S.G. 10% y observación
hospitalaria hasta que se hayan cumplido al menos 2 vidas medias del fármaco causante de la hipoglucemia (en
el caso de las sulfonilureas, generalmente, 48 horas) para evitar la recidiva de la hipoglucemia
EVOLUCIÓN
Si el paciente no ha presentado afección del SNC, la respuesta clínica y analítica a la administración de glucosa por vía
oral ha sido satisfactoria y la causa de la hipoglucemia per se no requiere ingreso, no es necesario el tratamiento de ALTA
mantenimiento
Si el paciente ha presentado afección del SNC o ha requerido administración intravenosa de glucosa
INGRESAR
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Inconsciente: suero glucosado al 25g de glucosa (50ml de dextrosa al 50% o 250ml de dextrosa al 10%) a pasar en 24hs
50% o 10% En 5 minutos, produce una elevación de la glucosa hasta 220mg/dl o Glucagón 1mg inyectable.
Ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h)
Paciente consciente Se debe repetir una segunda determinación de glucemia. Si los valores son normales, hay tres
posibilidades:
-Paciente diabético conocido en tratamiento con insulina. Puede ir a su domicilio, con
controles posteriores por su médico de cabecera, siempre que haya una seguridad razonable de que
seguirá una alimentación por vía oral. Si eso es incierto se debe pasar al apartado siguiente.
-Diabéticos conocidos en tratamiento con AADO. Se deben mantener 24 horas en observación
por la gran frecuencia de aparición de efecto rebote. Se mantiene una venoclisis periférica con aporte
de solución glucosada isotónica de mantenimiento (500 ml en 12 horas), según determinaciones de
laboratorio.
-Otras enfermedades en no diabéticos: los alcohólicos deben ser derivados a un centro
especializado. Corregir otras causas desencadenantes.
Determinación horaria de la Hasta que esté entre 100 y 200 mg/dl en tres controles sucesivos. Después se determina cada 4 h
durante las primeras 24 h.
glucemia mediante tira Si en algún control la glucemia < 70 mg/dl: tratamiento de urgencia
131
CAD EHH
Edad < 40 años > 40 años
DM Tipo 1 Tipo 2
Instalación Rápida Lenta
Deshidratación Leve/Moderada Intensa
Respiración ↑ FR (Respiración de Kussmaul)
Dolor Abdominal/ vómitos Presente Ausente
Nivel de conciencia Normal Alterado
Glicemia >250 >600
PH < 7,3 Normal
Bicarbonato <18 >18
Cetonuria +++
Osmolaridad (2x sodio + Glicemia/18) > 300
Fisiopatología: Déficit de insulina y aumento de las hormonas contrainsulares (glucagón) Hay:

• Aumento de la glucogenólisis y las catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento) neoglucogénesis hepáticas, junto con una disminución de
la utilización periférica de la glucosa (lipólisis); todo él lo conduce a la hiperglucemia, y ésta a la diuresis osmótica Activación del proceso de
cetogénesis y el desarrollo de acidosis metabólica. El déficit de insulina e incremento de catecolaminas estimula la lipólisis lo que aumenta la
producción de glicerol y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y allí son transformados en cuerpos cetónicos, acción facilitada
por el glucagón. La hiperglucemia y la cetonemia promueven la diuresis osmótica con la subsecuente deshidratación.
Clínica: Causas:
Pcte deshidratado con poliuria ( cuando llega a un umbral de 180 hay glucosuria), Abandono del tto con insulina u omisión de dosis ,
polidipsia, polifagia ( no entra glucosa al centro hipotalámico de saciedad) Debut de Dbt
Acidosis metabólica ( Polipnea, Kussmaul, náuseas, vómitos, aliento cetónico, alt estado de Transgresiones dietéticas,
conciencia, hiporreflexia, hipotonía muscular y dolor abd) →obnubilación y coma Infecciones respiratorias y urinarias (30-40% ),
EF Taquipnea, respiración de Kussmaul, aliento cetónico, cianosis distal y signos de Complicaciones agudas (IAM ACV, cirugía y
deshidratación (sequedad de mucosas, hipotensión, hipotermia, disminución de la presión traumatismos severos) Estrés psíquico, Gestación,
del globo ocular, taquicardia, piel seca, sed) La reducción del volumen plasmático puede llevar Pubertad,
a un fracaso renal prerrenal. Endocrinopatías (Sme de Cushing o la enfermedad de
La temperatura corporal suele ser normal o baja, por lo que la presencia de fiebre suele Graves-Basedow) Pancreatitis
indicar infección. Fármacos: (Glucocorticoides, Terbutalina
A medida que se agrava el cuadro puede ocurrir obnubilación de la conciencia y más Difenilhidantoína, tiazidas, cocaína, alcohol)
tardíamente coma, signo de extrema gravedad. No es usual la presencia de shock o
hipotensión, si estos están presentes también constituyen signos de gravedad.
132
Hemograma( Leucocitosis por deshidratación y ↑catecolaminas con neutrofilia, linfopenia, eosinopenia),

Laboratorio glucemia, ionograma sérico, ↑creatininemia y EAB, Cetonemia y cetonuria, TGR y colesterol, ↑ (lipólisis) Rx de
tórax, ECG, Orina completa, BHCG en mujeres (edad fértil ) + Electrocardiograma (ECG)
Hallazgos comunes en el laboratorio:

• Hiperglucemia (>250 mg/ dl) y ↑hcto
• pH en sangre venosa <7,30
•Bicarbonato <15mmol/l. ( Anión gap ↑14 por aumento en plasma de cuerpos cetónicos, acetoacetato
y B-hidroxibutirato,)
GAP = Na- (HCO3+CL)
• Cetonuria → Cetonemia ↑2mmol ( Tira reactiva) Cuerpos cetónicos positivos (cetonuria) en orina o
suero.
• Osmolaridad p ↑300 y 330mosm/kg (2 xNa) + (Glucemia/18) + (Urea/5,6)
La severidad de la CAD se categoriza por el grado de acidosis:
• CAD leve: pH <7.30, HCO3<15 mmol/l.
• CAD moderada: pH <7.20, HCO3-< 10mmol/l.
Estudios complementarios • CAD grave: pH <7.10, HCO3<5 mmol/l., PCO2↓ = compensado
Potasio Puede ser normal o ↑(Acidosis causa translocación celular de potasio), el potasio corporal total está
disminuido por las pérdidas globales. Esto se debe a la salida de potasio desde el compartimiento intracelular
al extracelular por la acidosis. La siguiente es una fórmula útil para la corrección en esta situación: K+ real =
K+ hallado - [6 x (7,4 - pH hallado)] Una vez que se empieza el tto y se corrige la acidosis, se evidencia el
déficit de potasio que existe en el organismo. También hay una reducción de fósforo y magnesio.
Sodio ↓(Na cae 1,6 mEq/l por cada 100 mg/dl de ↑de la glucosa) pues si la hiperglucemia es importante,
produce una reducción de la natremia por desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es una
hiponatremia dilucional con osmolaridad plasmática elevada). Si existe hipertrigliceridemia, puede haber una
pseudohiponatremia.
Corregir Na: [Na+] corregido = [Na+] + 1,6 (glucosa – 100)/ 100)
Es característica la existencia de leucocitosis intensa con desviación izquierda, debida a la hipercortisolemia,
y aumento de catecolaminas circulantes que no indica infección. No obstante, una leucocitosis > 25.000/1
.es sugestiva de infección subyacente
→Dirigidas según antecedentes o causa desencadenante sospechada: (2 hemocultivos si existe fiebre)

- Urocultivo si presenta leucopiocituria,
- Punción lumbar si hay sospecha de meningitis
- Ecografía de abdomen si tiene dolor abdominal,
- Amilasemia, laboratorio hepático si detectamos abdomen agudo. En ocasiones, la concentración de amilasa
y lipasa se encuentra elevada sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnósticas, hay que
guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC)
Evaluación inicial: ABCD ( Asegurar vía aérea, SNG si está en coma, oxígeno , 2 vías periféricas, Sonda vesical,
Monitor cardíaco, Profilaxis de trombosis venosa con heparina SC en pacientes con riesgo y
Control de la presión venosa central (PVC) si existe riesgo de insuficiencia cardíaca,
especialmente en presencia de oliguria e IR o ancianos
(ATB si febril tras obtener cultivos de sitios sospechosos de infección) + ECG (por alt de K+) +
Laboratorio ( hemograma, glucemia, ionograma, EAB, Uremia, cr, Ca, Fosforo, Mg, Tg, colesterol,
Gasometría, orina completa con cetonuria y glucosuria,)
Expansión inicial Ritmo de infusión: Fisiológico 0,9% Pacientes sin shock, pero con déficit importante de volumen: 15-20
Solución fisiológica mL/kg/hora ó 1-1,5 litros durante la primera hora
▪ Pacientes sin shock ni déficit importante de volumen: 500 mL/hora en las primeras 4 horas, seguidos de
250 mL/hora las 4 horas siguientes
•
El volumen a infundir se debe seleccionar individualmente para cada caso, según antecedentes del paciente
(IC o renal). Monitorizar Hcto, PVC, Diuresis, Urea
•Cuando la glucemia sea menor a 250 mg/dL se sustituye por suero Dextrosado al 5 %. + insulina corriente
0.05-0.1U/kg/h
Reposición hídrica
Infusión continua Déficit de agua + necesidades basales( Administrar el 50% del déficit de agua calculado
sí glucemia >200 mg/dl: seguircon 35ml/kg/día). durante las primeras 12 h (incluida la cantidad de
SF líquido aportada en las primeras 2 h.)
Glucemia < 200 mg/dl: dextrosa litros a reponer = El 50% restante se perfunde en las siguientes 12 h.
5% (aprox 500 ml/ 6h) ACT por (Na actual/ Na deseado (145) - 1
ACT=
0 , 6 x peso corporal (kg)
El déficit estimado de ACT en la CAD suele ser

de 100 ml/kg ejemplo: 70 kg :7 litros
Potasio > 5,0 mEq/L No administrar
(viales de 20 ml con 40 mEq) Se administra cloruro potásico en dosis de 20 mEq/h
Nunca en bolo! 2 ampollas en 3,3-5,0 mEq/L (10 ml), diluidos en el suero fisiológico → 1/2
500ml en 4h ampolla + SF 500 ml/ hora o 1 ampolla en SF
1.000ml → durante las primeras 2 – 4 hrs.
Una vez corregido la dosis varía < 3,3 mEq/L
entre 60 y 100 mEq/día,según la Debe retrasarse la perfusión de insulina hasta Esperar una hora para la administración de insulina, e
función renal del paciente y los corregir el potasio infundir Cloruro potásico 40 mEq (20 ml) diluidos en
nuevos controles de potasemia. cada litro de suero. → 1 ampolla + SF 500 ml en 1
Nunca hacer diluciones hora
133
superiores a Monitorizar ECG

60 mEq/L, y la velocidad de
perfusión no debe superar los 20 Acceso venoso central: 2 ampollas en 500ml SF en
mEq/h. (Calcular 2 ampollas en 4 4h
horas )
Sodio < 135 SF 250-500 ml
Corregir Na: [Na+] corregido =
> 135 SF 250 ml + agua destilada 250ml 1/1h→ Solución SF
[Na+] + 0,016 (glucosa – 100) / 100)
0,45% → Evaluar a cada hora
Inicialmente bolo intravenoso.→ Dosis de 0,1 U l/kg (habitualmente, 10 UI en los adultos)
Insulina corriente Si Glucemia >300 mg/dl : dosis de 0,1 Ul/kg/h (habitualmente 6 U l/h) en bolo. (Paciente de 70kg → 7UI
(viales de 10 ml con 100 UI) en bolo)
- Sólo después que el K+ tiene + Infusión continua con BIC (Bomba de infusión) 100 UD de insulina corriente (ampolla con 10ml, cada
valores normales ml tiene 100 U, entonces van a ser 1 ml) en 100 ml de Dextrosa al 5% o SF y pasar a 0,1 UI//kg/h (Va a
depender del peso del paciente. Ejemplo: Paciente de 70kg → 7ml/kg)
Glucemia< 200 mg/dl, se reduce la dosis de insulina a la mitad (0,05 Ul/kg/h) (Paciente de 70 kg → 7ml/h)
Antes de corregir la acidosis debe administrarse suero dextrosado 250/h o SF con aporte de glucosa entre 5
y IO g/h.
Una vez corregida la acidosis y el déficit de bicarbonato, se debe sustituir la perfusión EV por insulinoterapia subcutánea, administrando la primera
dosis 30 minutos antes del cierre de la perfusión preestablecida. durante 2 horas más para conseguir que la insulina subcutánea alcance niveles
adecuados en sangre
Bicarbonato sódico
(1 mEq/m l). Déficit de COH2 = 0 ,3 x k g de peso x sódico diluido en suero salino a razón de 30 mEq/hora
exceso de bases (Diluir c/ ampolla en 250-1000 ml de SF 1⁄2) En ptes
sin hiperK+ administrar 10-20 mEq de ClK+ con c/
Indicaciones:
pH igual o inferior a 7,0 o pH El resultado obtenido es igual a la cantidad de mL amp. de bicarbonato.
inferior a 7,20, en presencia de de bicarbonato sódico 1 M necesaria.
hipotensión marcada o coma Dosis práctica: 1ml/kilo
profundo, shock, insuficiencia
renal o alteraciones del ECG. PH 6.9 - 7.0 → 50 mEq HCO2Na a pasar en 2
Bicarbonato plasmático < 5 hs
mEq/L, Acidosis láctica asociada, PH < 6,9: → 100 mEq a pasar en 2hs
Hiperpotasemia grave, Arritmias
graves con riesgo de paro
cardiorrespiratorio
Ca y Mg 2 ampollas de Gluconato de Ca y 2 ampollas de Mg en las primeras 24hs
¿Hasta cuando tratar el paciente? Hasta obtener parámetros de mejora, como, por ejemplo: Paciente asintomático, sin oliguria o
deshidratación
Glucosa: < 200 Bicarbonato: > 18 PH: > 7.3 Osmolaridad: < 320
GAP<12
Inicialmente medir glucosa c/ 1-2 hs, Valorar pH venoso y ionograma, EAB, Función renal c/ 2hs, Cuando
Seguimiento progresa la recuperación, disminuir la frecuencia de controles.
Si no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, o al menos un descenso de la glucemia plasmática de 50-70
mg/dl en la primera hora de tto, es posible que exista una resistencia a la insulina, que es una
complicación de la CAD y que requiere un aumento al doble del ritmo de infusión de insulina
Indicar 0,5-0,7 UI/kg/dia → 50% NPH 2 veces por dia y 50% Regular media hora antes de las comidas.
Alta
Ejemplo: Paciente 80 kilos (0,5 x 80= 40 UI/dia) → NHP 10 UI subcutáneo c/ 12 horas (en 24 horas va a
tener las 20 UI ) e Insulina Regular 20UI /3 → 7UI 3x dia.
Hiperglucemia: Estado hiperosmolar no cetósico, Hiperglucemia por stress.

Diagnósticos Diferenciales Acidosis Metabólica Con GAP Aumentado (normo-clorémica):: Acidosis láctica (En pactes hospitalizados
Lactato > 5mmol/l en shock séptico). Acidosis de la insuficiencia renal. Acidosis tóxica (Ácido acetilsalicílico,
alcohol metílico, metanol, etilenglicol, paraldehído).
Acidosis Metabólica Hiperclorémica (Con GAP Normal): Asociada a pérdida de bicarbonato por diarrea
profusa.
Cetosis: De ayuno (Ingesta calórica < 500 Cal/día por varios días. En pacientes sanos se adapta a ayunos
prolongados)
Alcohólica (Puede presentarse con náuseas, vómitos y cetoacidosis, suele cursar con normo-hipo glucemia)
134
Fisiopatología: : Respuesta insuficiente de acción de la insulina, en este caso por resistencia insulínica, que es incapaz de contrarrestar el
aumento de hormonas contrarreguladoras provocado por un factor estresante desencadenante. La principal diferencia es que en el caso del
SHH la secreción residual de insulina es capaz de minimizar o impedir la cetosis, pero no impedir la hiperglucemia.
Clínica: Causas: :
Deshidratación profunda, causada por la diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia Infecciones: Neumonías, Pielonefritis, Sepsis,
mantenida cuando el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Es habitual la Abscesos,
alteración del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar), y Gastroenteritis, Faringitis estreptocócicas
pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones o hemiplejía Accidentes cerebro-vasculares, Hemorragia
transitoria. digestiva, Infarto de miocardio, Pancreatitis,
Como consecuencia de la hiperosmolaridad plasmática pueden aparecer microtrombosis, así Quemaduras, Cirugías
como coagulación vascular diseminada. Tromboembolismo pulmonar, Síndrome urémico,
Taquicardia y febrícula con tensión arterial y frecuencia respiratoria normales, Taquicardia, Incumplimiento del tratamiento, Acromegalia,
hipotensión y fiebre (infección), Signos de dilatación gástrica (hipertonicidad): náuseas, Tirotoxicosis, Drogas: Propranolol,
vómitos, distensión y dolor abdominal, Isquemia microvascular. Difenilhidantoína, cimetidina, corticoides, diuréticos
ABCD ( Asegurar vía aérea, SNG si está en coma, oxígeno , 2 vías periféricas, Sonda vesical,
Monitor cardíaco, Profilaxis de trombosis venosa con heparina SC en pacientes con riesgo y
Control de la presión venosa central (PVC) si existe riesgo de insuficiencia cardíaca, especialmente
Manejo inicial en presencia de oliguria e IR o ancianos
(ATB si febril tras obtener cultivos de sitios sospechosos de infección) + ECG (por alt de K+) + Laboratorio
( hemograma, glucemia, ionograma, EAB, Uremia, cr, Ca, Fosforo, Mg, Tg, colesterol, Gasometría, orina
completa con cetonuria y glucosuria,)
Hemograma( Leucocitosis por deshidratación y ↑catecolaminas con neutrofilia, linfopenia, eosinopenia),
glucemia, ionograma sérico, ↑creatininemia y EAB, Cetonemia y cetonuria, TGR y colesterol, ↑ (lipólisis)
Laboratorio
Rx de tórax, ECG, Orina completa, Urocultivo, BHCG en mujeres (edad fértil ) + Electrocardiograma (ECG).
Si necesario Hemocultivo x2.
Hallazgos comunes en el laboratorio:

• Hiperglucemia (>600 mg/ dl)
• Disminución del estado de conciencia
• Ausencia de cetoacidosis intensa y cuerpos cetónicos
• Osmolaridad p ↑300 y 330mosm/kg
• Ph arterial > 7.30
• Bicarbonato > 18mEq/l
• Aumento de urea, creatinina, BUN (Deshidratación genera un deterioro de la función prerrenal con elevación
de dichos valores)
Hidratación Primeras 2 h: administrar 500-1.000 mL 1/1h(250- 500 ml/h)

Es la medida más importante y Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250- 300 mg/dl, se puede utilizar suero glucosado al 5%
más urgente. El déficit de líquidos o suero glucosalino
es de aproximadamente 10-12
litros.
Reponer déficit de agua + necesidades
basales(35ml/kg/dia)
Reposición de líquidos
litros a reponer = El 50% del déficit de agua calculado + necesidades
suero fisiológico al 0,9%
ACT x (Na actual/ Na deseado (145) – 1 basales se administra durante las primeras 12-24 hs
(incluyendo la cantidad de fluido aportada en las
ACT= primeras 2 h).
0, 6 x peso corporal (kg) El 50% restante se perfunde en las sig. 24 h.
El déficit de agua en el EHNC suele ser de 100-
200ml/kg
Potasio > 5,0 mEq/L No administrar
(viales de 20 ml con 40 mEq) Se administra cloruro potásico en dosis de 20
Nunca en bolo! mEq/h (10 ml), diluidos en el suero fisiológico →
3,3-5,0 mEq/L 1/2 ampolla + SF 500 ml/ hora durante las
primeras 2 – 4 hrs.
Una vez corregido la dosis
varía entre 60 y 100 mEq/día,
Esperar una hora para la administración de insulina, e
según la función renal del < 3,3 mEq/L
infundir Cloruro potásico 40 mEq (20 ml) diluidos en
paciente y los nuevos Debe retrasarse la perfusión de insulina hasta corregir
cada litro de suero. → 1 ampolla + SF 500 ml/ 1 hora
controles de potasemia. el potasio
Monitorizar ECG
Nunca hacer diluciones
superiores a
60 mEq/L, y la velocidad de
perfusión no debe superar los
20 mEq/h.
135
Sodio < 135 SF 250-500 ml

Corregir Na: [Na+] corregido =
[Na+] + 0,016 (glucosa – 100) / SF 250 ml + agua destilada 250ml 1/1h→ Solución SF
> 135
100) 0,45% → Evaluar a cada hora
Insulina corriente Inicialmente bolo intravenoso.→ Dosis de 0,1 U l/kg (habitualmente, 10 UI en los adultos)
(viales de 10 ml con 100 UI)
Perfusión intravenosa continua de insulina.
Si Glucemia >300 mg/dl : dosis de 0,1 Ul/kg/h (habitualmente 6 U l/h).
Diluir 50 UI de insulina rápida (viales de 10 ml con 100 Ul/ml) en 500 ml de SF (0,1 Ul/ml . Administrar a un
ritmo de 20 gotas/min (60 ml/h).
Mantenimiento: 7 U/h (0,1-0,15 U/kg/hora)
Glucemia< 200 mg/dl, se reduce la dosis de insulina a la mitad (0,05 Ul/kg/h),

Antes de corregir la acidosis debe administrarse suero dextrosado con aporte de glucosa entre 5 y IO g/h.
SF 100ml + 100UI insulina regular
136
Emergencia al ingreso
1) Shock
2) Coma
En ambos hacer el ABC de la resucitación: vía aérea, suficiencia respiratoria y suficiencia cardiovascular.
 Despejar la vía aérea alta (aspirar)
 Colocar una sonda nasogástrica
 Oxígeno por máscara si ventila por sus propios medios, si la respiración no es efectiva iniciar ventilación con bolsa y máscara.
 Colocar vía periférica.
 Tomar muestras de sangre y orina para laboratorio. Realizar control de glucemia, glucosuria y cetonuria con tiras reactivas.
 Si se trata de un diabético previo que ingresó en coma, descartar primero la hipoglucemia
Si está en shock expansión del vol. intravascular con 10 a 20 ml/Kg. de solución fisiológica o Ringer
lactato, apasar en una hora.
Seguir con infusión continúa calculando déficit de agua +

necesidades basales.
Necesidades basales (NB): Ritmo de infusión
 Primeros 10 Kg = 100 ml/Kg/día Reponer el total del déficit en 24 horas, excepto
Líquidos  Para los segundos 10 kg añadir 50 ml/Kg/ por para los pacientes que presentan hipernatremia
El volumen total calculado cada Kg. (sodio corregido ≥ 150 mEq/l), en los que ese
no debe exceder los 4000  Por encima de 20 Kg. Añadir 20 ml/Kg/día lapso se prolongará a 48 horas.
ml/m2/día Déficit de agua:
¿Peso previo confiable? Usar déficit de peso. Solución fisiológica diluida al ½ con dextrosa al 5%.
Si no cuenta con un peso previo confiable (mirar tabla)
Cuando glucemia < 250 mg/dl, con
deshidratado grave o shock: calcular el 10% del déficit de
persistencia de acidosis y/o cetonuria, debe
peso:
cambiarse el plan de hidratación aumentando
 Deshidratación moderada: 7% del peso
la concentración de la dextrosa al 5%.
 Deshidratación leve: 3% del peso
Insulina Iniciar el tratamiento con insulina corriente 0.1

mg/Kg/hora.
Potasio ídem que en el adulto Si < 3 mEq/dl no indicar insulina hasta haberlo
corregido.
Controles, cálculos y  Controlar que la glucemia no descienda más de 10% por hora
 Controlar que el sodio tienda a aumentar entre 1 y 2 mEq/l por cada 100 mg/dl de descenso de la
ajustes a tener en
glucemia
cuenta durante el  Controlar que la kalemia se mantenga entre 4 y 5 mEq/l
tratamiento  No indicar corrección de la acidosis con bicarbonato, excepto con pH menor a 6.9, hiperkalemia severa
con repercusión en el ECG o requerimiento de inotrópicos.
Habitualmente entre las 6 y las 12 horas (aunque puede prolongarse) se logra la compensación de la cetoacidosis.
 Desaparece la cetonuria (trazas o negativo).
Evolución  Se corrige la acidosis y el paciente se encuentra en buen estado general y con buena tolerancia oral.
Determinar
deshidratación
137
Clínica: Disminución de las funciones psíquicas, hipoventilación, hipotermia, bradicardia, hiponatremia, hipoglucemia,
infección coexistente.
Manejo: Grandes dosis de T4 endovenosa ▪ Dosis: 300-500 mg en inyección EV directa seguida de 50 mg/d EV hasta
obtener recuperación del sensorio. Continuar con T4 VO ▪ Mayor supervivencia ▪ Reabastece el fondo común
periférico de hormona tiroidea ▪ Comienzo de acción más predecible que la T3 ▪ Evita efectos cardíacos adversos
que pueden surgir con la administración de T3.
Administración de T3 solamente ▪ Dosis EV: 25 mg EV c/8 hs. en las primeras 24-48 hs. o hasta que
recupere conciencia. Continuar con T4 VO ▪ Dosis VO (por SNG): 25 mg por SNG c/8 hs. durante el 1º día y luego
12,5 mg c/8 hs. hasta que recupere conciencia. Continuar con T4 VO ▪ Comienzo de acción más rápido
Administración combinada de T3 y T4 ▪ Dosis: T4: 200-300 mg (4 mg /kg) y, de manera simultánea, T3: 25
mg EV inicialmente ▪ La dosis de T3 se repite 12 hs. más tarde seguida de 100 mg T4 a las 24 horas. ▪ En el
tercer día se inicia la administración de 50 mg/día de T4 hasta obtener la recuperación del sensorio.
Hidrocortisona: 100 mg cada 6-8 horas o dosis equivalentes. Seguimiento →
- Si el cortisol basal es mayor de 25 mg/dL, interrumpir terapia corticoidea
- Si el cortisol basal es menor a 25 mg/dL, continuar terapia corticoidea y realizar test de estimulación de
corticotrofina después de que la situación crítica se haya resuelto.
138
139
EQUIVALENCIAS
mL= gotas o microgotas Gotas = microgotas Gotas o microgotas/minutos =
ml/h
1 ml 20 gotas 1 microgota/min 1ml/hora
0,05 ml 1 gota 1 gota = 3 microgotas
1 ml 60 microgotas 1 gota/min 3 ml/hora
0,05 ml 3 microgotas
𝑉𝑂𝐿𝑈𝑀𝐸𝑁 𝐸𝑁 𝑚𝐿
𝐺𝑂𝑇𝐴𝑆 𝑃𝑂𝑅 𝑀𝐼𝑁𝑈𝑇𝑂𝑆 = ( ) 𝑋3
𝑁𝑈𝑀𝐸𝑅𝑂 𝐷𝐸 𝐻𝑂𝑅𝐴𝑆 𝐸𝑁 𝐿𝐴𝑆 𝑄𝑈𝐸 𝑆𝐸 𝐷𝐸𝑆𝐸𝐴 𝐴𝐷𝑀𝐼𝑁𝐼𝑆𝑇𝑅𝐴𝑅
𝑉𝑂𝐿𝑈𝑀𝐸𝑁 𝐸𝑁 𝑚𝐿
𝑀𝐼𝐶𝑅𝑂𝐺𝑂𝑇𝐴𝑆 𝑃𝑂𝑅 𝑀𝐼𝑁𝑈𝑇𝑂𝑆 = ( )
𝑁𝑈𝑀𝐸𝑅𝑂 𝐷𝐸 𝐻𝑂𝑅𝐴𝑆 𝐸𝑁 𝐿𝐴𝑆 𝑄𝑈𝐸 𝑆𝐸 𝐷𝐸𝑆𝐸𝐴 𝐴𝐷𝑀𝐼𝑁𝐼𝑆𝑇𝑅𝐴𝑅
GOTAS POR MINUTO VOLUMEN DEL DIA CANTIDAD DE SACHETS RÉGIMEN

7 500 1 1 cada 24 hs
14 1000 2 1 cada 12 hs
21 1500 3 1 cada 8 hs
28 2000 4
35 2500 5
42 3000 6 1 cada 4 hs
49 3500 7
56 4000 8 1 cada 3 hs
Perdidas/dia Ingresos/dia
Total 2000-3000 ml/dia Total 2000-3000 ml/dia
PERDIDAS POR ORINA 1500 ml INGRESOS POR 150
CONSUMO DE LIQUIDOS 0 ml
/dia
PERDIDAS POR HECES 100-200 ml (muy variable) AGUA ENDÓGENA 300
ml
/dia
PERDIDAS INSENSIBLES 1000 ml AGUA DE LOS 100
ALREDEDOR ALIMENTOS 0
ml/d
ia
PERDIDA DE Na+ = 100 a 200
meq/L Cl- sigue al Na+
ELECTROLITOS POR DIA K+= 60 a 100 meq/l
PHP básico
REQUERIMIENTOS
Agua 35ml/kg/dia = entre 2 a 3 litros/dia
Na+ 145 meq/l
Cl+ 145 meq/l
K+ 90 meq/l
SUEROS ALTERNOS 2X1

(plan para un adulto de 70 kg)
2 dextrosado al 5% por cada suero fisiológico al
0,9%
mL/dia Dx SF 0,9%
5%
3000 ml/dia 4 2
(6 sachet en total)
2500 ml/día 3 2
(5 sachets en total)
APORTES DE LAS SOLUCIONES
Solución fisiológica NaCL al 0,9% aporta 145 meq/l de Na y 145 meq/L de Cl (con 2 sachets día cubrimos los requerimientos
diarios)
Solución dextrosada No aporta
electrolitos
POTASIO SOLO DEXTROSADOS
140
Si tengo solamente sachets de dextrosa al 5% tengo que

El k+ (ampolla= 5 ml con 15 meq) se agrega a cada sachet agregar el
Poner una ampolla (15 meq) en cada sachet (15 por 6 = 90 ClNa directamente a cada sachet calculando los requerimientos
meq/dia) diarios y usando soluciones de ClNa a al 20% también agregar
una ampolla de K+ (15 meq) en cada sachet.
141
Potasio en (K+) plasma < 3,5 meq/L

CLINICA LABORATORIO ECG
Debilidad, cansancio, constipación, mialgias, síndrome (valoración inicial) K<3: depresión segmento ST,
de piernas inquietas. ionograma con magnesemia y calcemia aplanamiento
Con K < 2,0 puede aparecer rabdomiólisis y/o parálisis estado ácido-base onda T, onda U
ascendente con compromiso respiratorio, paro urea K<2: ensanchamiento QRS,
respiratorio, alteraciones electrofisiológicas y de la creatinina prolongación del PR.
contractibilidad cardiaca, de mayor gravedad en glucemia
pacientes con enfermedad coronaria. K urinario.
CAUSAS MÁS FRECUENTES

Disminución del aporte, pérdidas gastrointestinales (diarrea, vómitos, drenajes), pérdidas renales (poliuria, diuréticos, acidosis tubular renal
[ATR] tipo I, hiperaldosteronismo ), hipercortisolismo, hipomagnesemia, fármacos (anfotericina, cisplatino, 2 agonistas)
MANEJO Y TRATAMIENTO
Considerar que el aporte de la dieta es: 80 mEq/día aprox. y que los requerimientos mínimos: 60 mEq/día.
Con K > 2,5 , paciente asintomático y sin cambios en Con K < 2.5,paciente sintomático y/o con
ECG cambiosen el ECG
Administrar potasio vía oral de la siguiente manera: Vía periférica
máx. 20 mEq/hora en concentración no mayor a 60 mEq/litro.
 Gluconato de K (Kaon ® solución acuosa) 10 ml=13 meq. Ejemplo: 30 mEq en 500 ml de solución fisiológica a pasar en 3
Ejemplo:15 ml (una cucharada sopera) cada 6 horas, o horas
 Cloruro de K (Control K ® comprimidos) 600 mg = 8
mEq Ejemplo:1-2 comprimidos cada 8 horas. Vía central
máx. 40 mEq/hora.
Ejemplo: 80 mEq en 500 ml de solución fisiológica a pasar en 3
horas.
Urgencias
Hasta 100 mEq/hora o 4.5 mEq en un minuto y luego 1
meq/min con control ECG continuo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
 Corregir alteraciones subyacentes como: hipomagnesemia, alcalosis, depleción de volumen.
 En pacientes con tratamiento diurético los requerimientos de potasio son mayores.
 Luego de la reposición se realizará un control de potasemia a las 4 o 5 horas.
 La reposición endovenosa se realiza con K en solución fisiológica.
 Los pacientes con requerimientos de insulina deben tener un aporte diario mayor de K y control estricto con ionograma plasmático.
 Siempre es preferible la vía oral excepto en hipopotasemias graves.
142
Potasio (K) en plasma > 5 mEq/L

CAUSAS
REDUCCIÓN DE PÉRDIDAS RENALES LIBERADO DE LAS CÉLULAS
 Leucocitosis >100.000/ml
 Hemólisis
 Disminución de aldosterona o renina ej: hipoalderonismo  Trombocitosis >400.000/ml
primario (GTTK < 7).  Rabdomiólisis
 Fármacos que retienen K: IECA, ARA II, AINEs, Heparina,  Lisis tumoral
diuréticos ahorradores de K, litio, TMS/SMX.
 Déficit de insulina e hiperosmolaridad (DBT)
 Insuficiencia renal.
 Acidosis metabólica.
 Acidosis tubular renal tipo IV.
 Fármacos: antagonistas ß-adrenérgicos,
 Disminución del volumen circulante efectivo. agonistas α adrenérgicos, digoxina.
 Ejercicio severo
 Cirugía cardiaca
APPROACH
CLINICA DIAGNOSTICO ECG
K > 6: ondas T picudas, estrechas, en
tienda de campaña, acortamiento de
QT.
Debilidad muscular. Averiguar dieta, medicación habitual. K > 8: onda P plana, PR
En casos graves se producen cambios en la Ver estado ácido base, glucemia, función renal, prolongado, QRS ensanchado.
excitabilidad cardiovascular con la natremia, calcemia.
consecuente fibrilación ventricular y paro Valorar la necesidad de dosaje de renina y de
cardiaco. aldosterona.
TRATAMIENTO
Suspender fármacos causantes, disminuir ingesta oral de potasio.
– Furosemida 40-80 mg EV.
– Poliestireno-sulfato sódico (Kayexalate ®) 15 a 30 g por día (disuelto en manitol o sorbitol 20%). Ejemplo:
K<6 5 gramos diluidos en un vaso de manitol cada 6 horas.
– Poliestireno-sulfato cálcico (R.I.C calcio ®) 15 g diluidos en 20 ml de agua cada 6 horas.
– Nebulizaciones con salbutamol (10 a 20 mg en 2-4 cc de SF nebulizar en 10 minutos cada15 min).
K 6-7 – Medidas anteriores + insulina y solución glucosada(10 U de insulina corriente en 25 g de Dex) a pasar en 30
minutos.
Ejemplo: 10 unidades de insulina corriente en 250 ml de Dex 10% a pasar en 30 minutos. Con glucemia > 250
mg% dar solo insulina.
– Medidas anteriores + Gluconato de calcio 10 ml EV lento (Sn 10%) cada 5-10 minutos, bajo monitoreo ECG
(evitarlo si se sospecha toxicidad digitálica).
K > 7 o alt. ECG – Bicarbonato de Na+ (especialmente si hay acidosis): 50 m Eq EV en 5 minutos.
– Evaluar necesidad de diálisis de urgencia.
Sodio en plasma (PNa) < 135 mEq/L (no siempre es hipoosmolar)

143
Leve Natremia entre 125 y 135 mEq/L

Moderada Natremia entre 115 y 125 mEq/L
Grave Natremia < 115 mEq/L y/o síntomas neurológicos concomitantes
Osmolaridad normal: 280 – 295 mOsm
VALORACIÓN ETIOLÓGICA DEL TIPO DE HIPONATREMIA
Calcular la osmolalidad plasmática (POsm). Sin urea: osmolaridad efectiva o tonicidad.
Hiponatremia con POsm normal (isotónica).. Pseudohiponatremia. Por incremento de la fracción no acuosa del plasma: hipertrigliceridemia o
hiperglobulinemias. Por la presencia de otro osmol: manitol, etanol.
Hiponatremia con POsm aumentada (hipertónica). Habitualmente por hiperglucemia severa: cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico
hiperosmolar.
Hiponatremia hipotónica con LEC Insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática, embarazo, síndrome nefrótico (UNa < 20);
insuficiencia renal aguda o crónica (UNa > 20).
aumentado/ hipervolémica
Hiponatremia c/POsm disminuida (hipotónica). Determinar sodio urinario (UNa):
 Euvolémica / Na Alto (>30mEq/l): TEC, neurocx, Enfermedades renales,
deficiencias endócrinas (hipotiroidismo o fallo suprarrenal), secreción inapropiada de
hormona antidiurética (SIADH) o fármacos (diuréticos, carbamazepina, antidepresivos,
etc).
Hiponatremia hipotónica conLEC El SIADH es un diagnóstico de exclusión; deberán descartarse las otras causas
normal/euvolémica o disminuido/ (insuficiencia renal, suprarrenal o tiroidea). Sospecharlo en presencia de POsm baja con
osmolaridad urinaria inapropiadamente alta, particularmente si se acompaña de
hipovolémica hipouricemia.
 Hipovolémica / Na bajo (< 30 mEq/l): pérdidas extrarrenales de sodio: grandes
quemaduras, vómitos, diarreas, SIRS, Pancreatitis aguda
CLÍNICA: Nauseas, cefalea, vértigo, mareo, vómitos, somnolencia, coma, insuficiencia respiratoria, coma, convulsión;
VALORACIÓN DE LA NECESIDAD Y FORMA DE CORRECIÓN
 Hiponatremia severa (PNa < 115-120) :sólo corregir con soluciones hipertónicas cuando la hiponatremia es sintomática.
 Hiponatremia con POsm normal: no se corrige.
 Hiponatremia con LEC disminuido: corregir con sol. salina isotónica (SF al 0,9%)
 Hiponatremia con LEC aumentado: restricción de agua y de sal, diuréticos de asa (furosemida).
 SIADH: restricción hídrica.
Elección de la solución a infundir CUANTIFICAR LA CORRECCIÓN
No corregir > 12 mEq/L/día.
Solución salina al 5% 855 mEq/l de Solitar natremias cada 2 h durante
Na+ las primeras 4 h, y posteriormente
cada 4 h
Solución salina al 3% 510 mEq/l de
Na+ Realizar exploraciones neurológicas
Solución salina al seriadas para comprobar la mejoría de los
0,9% (solución 154 mEq/l de síntomas o la aparición de signos del
fisiológica sf) Na+ síndrome de desmielinización osmótica
Suero glucosado 0 mEq/l de Na +

al 5%
Solución Ringer La fórmula de Adrogué-Madias nos indica cuál será el cambio en el PNa al infundir un litro
lactato 130 mEq/l de de la solución que estamos usando.
Na+ En esta fórmula el sodio infundido corresponde a los mEq de Na+ que contiene 1L de la
Solución salina al solución; el agua corporal total se calcula como peso corporal x 0,5 si es mujer o 0,6 si es varón.
0,45% 77 mEq/l de
Na+
Una vez calculada la modificación de la PNa con 1L de la solución preparada, se regula la
Ampolla de ClNa velocidad de infusión IV, de forma tal de corregir hasta 1mEq/h las primeras 4 horas y hasta 12
al20% 34 mEq/10ml de mEq/ día.
Na+
La solución salina al 3% se puede preparar con 55 mL de ClNa al 20% en 445 mL de SF.
MANEJO PRACTICO
Anamnesis + Examen Físico detallado + Laboratorio + Dosaje de Glucemia (Hiponatremia hipertónica) → Descartar casos de
pseudohiponatremia /isotónica (↑BR, ↑Colesterol, ↑ Gammaglobulina) → Pensar en las hipotónicas
Hiponatremia Hiponatremia leve o moderada: reposición hidrosalina Sobres de suero de hidratación oral, diluir 1 sobre de
por vía oral este preparado comercial en 1 litro de agua, e ingerir
con
mínimo
Hipovolemia de 3 litros/día
Hiponatremia grave: suero fisiológico EV seguido de suero SF 3.000 ml/24 h, cuando se corrija la hipovolemia
al 0,45% para evitar una rápida restauración de la natremia. pasar
a suero salino al 0,45%
Hiponatremia leve y moderada: restricción hídrica
y diuréticos en los estados edematosos. Suero fisiológico a razón de 800-1.000 ml/24 h
Hiponatremia Contraindicada la administración de soluciones hipertónicas (1ml/kg = 1 mEq/Na) Aumentar 3 mEq en 3
con euvolémica en estadios edematosos(excepto sintomatología neurológica horas y después 9 mEq en 21 horas.
o hipervolemia grave) debido a que existe un exceso de Na extracelular + Furosemida en dosis de 20 mg o 40mg / 8-12h
EV (En hipertónicos)
Perfusión de suero salino hipertónico al 3% (no utilizar hasta SF al 3% 100ml en bolo en 5 min y reevaluar
Hiponatremia la confirmación por el laboratorio de la hiponatremia grave, (hasta 300ml) → 1ml/kg = 1 mEq/Na
valorar la relación riesgo/beneficio (Sme de desmielinización Cómo hacer suero glucosado al 3% si no lo
grave osmótica/deficiencias neurológicas permanentes). tengo listo? SG al 5% 425 ml + NaCl al 20% 75 ml
sintomática/ 144 → 500ml
aguda: - SF al 9% 445ml = NaCl 55 ml → 500ml

- Se diluyen 60 ml de cloruro sódico ClNa al 20% en
400 ml de suero fisiológico (0,9%).
Dado que 1 g de ClNa equivale a 17 mEq de sodio,
en esta solución hay 265 mEq de sodio (15,6 g de
ClNa).
145
Sodio en plasma (PNa) > 145 mEq/L (son siempre hiperosmolares).

Por lo general tienen significación clínica aquellas con PNa >150m Eq/L.
PODEMOS ENCONTRAR VARIAS SITUACIONES
SITUACIÓN TRATAMIENT
O
LEC deprimido: mayor perdida de agua que de Na (perdida de soluciones
hipotónicas o perdida de soluciones isotónicas + agua) Con descompensación hemodinámica: solución NaCl al 0,9%
(SF) Sin descompensación hemodinámica: hipotónica: Dx/SF o
UNa > 20 perdidas renales: diuréticos, diuresis osmótica, poliuria NaCl 0,45 (“SF al medio”)
postobstructiva.
UNa < 20 perdidas extrarrenales
 Gastrointestinales (diarreas, vómitos, fistulas, drenajes)
 Cutáneas (sudoración excesiva, quemaduras)
LEC ┴ = Pérdida de agua con mínima pérdida de Na.
UNa variable pérdidas renales (Osm Urinaria < 250mOsm/L) Diabetes Reposición hídrica (Dx 5%)
insípida.
UNa < 20 pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles.
LEC ↑ = Ganancia de Na.
UNa > 20 administración exógena, ingestión de sal, NaCl hipertónico, Diuréticos + reposición hídrica (Dx 5%). En casos graves,
NaHCO3, nutrición parenteral, diálisis hipertónica. hemodiálisis.
UNa ┴ o ↑ hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing.
PREMISAS
 Toda hipernatremia debe ser corregida por presentar riesgo para el SNC de hemorragia y trombosis de senos cavernosos.
 El ritmo de corrección debe ser < 0,5m Eq/L/hora, dado que una corrección brusca se asocia con riesgo de edema
cerebral. Se recomienda corregir un máximo de 10 a 12mEq/L/día.
 Se utilizarán líquidos hipotónicos para la corrección, vía oral o parenteral.
 Una vez iniciada la corrección se debe controlar el PNa cada 4 a 6 H y reevaluar
 Se utilizará SF en caso de descompensación hemodinámica o de déficit de volumen.
 Se recomienda confirmar los valores de laboratorio antes de iniciar la corrección.
SOLUCIONES UTILIZADAS
TIPO DE SOLUCIÓN SITUACIÓN EN LA QUE LA VAMOS A UTILIZAR
SF 154 mEq Na/L Hipovolemia
Ringer Lactato 130 mEq Na/L Diarreas c/ acidosis metabólica, quemado
Solución salina 0.45% 77mEq/L Deshidratación, diarrea, vómitos
Dx/SF 77 mEq Na/L Deshidratación, diarrea, vómitos
Dextrosa 5% 0 mEq/L Normovolemia, sin deshidratación.
¿CÓMO CORREGIR?
Una formula útil para la corrección de la hipernatremia es
calcular el déficit de agua libre en litros:
𝑃𝑁𝑎
déficit agua libre = 𝐴𝐶𝐴 𝑥 [ ] − 1 Corrección de la
140 volemia Hipovolemia: infusión de líquidos con
ACA = agua corporal actual
SF hasta reponer
ACA = 0,5 x peso en mujeres y 0,6 x peso en hombres
la volemia. Posteriormente se utiliza suero glucosado al 5% o
salino hipotónico, según se ha descrito con anterioridad.
La corrección se realiza con la administración de soluciones hipotónicas
Hipervolemia: furosemida en dosis de 60 mg (3 ampollas) en
para corregir el déficit de agua libre calculado (1L de agua libre= 1L
bolo intravenoso.
Dex5% o 2L Sc Salina 0,45% o 2L Dx/SF). Añadirle las pérdidas
Formula de Adrogué-Madias
mínimas diarias de agua, estimadas en 1.500-2.000 ml/día.
De la misma forma que en la hiponatremia, la fórmula de
Si hiperosmolaridad muy intensa: hipotónico, sino glucosado
Por ejemplo: si se calcula un déficit de agua de 4,6L para PNa:166 Adrogué- Madias permite calcular la modificación del sodio sérico
mEq/L, significa que, con la administración de 4,6L de agua libre se (mEq/1) que se produce con la perfusión intravenosa de 1L de
obtendría PNa: 140 mEq/L. Esta corrección debería realizarse en un fluido, en función del tipo de solución utilizada.
período no inferior a 52 horas
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Más allá del desorden subyacente que genera la pérdida de agua (deshidratación, diabetes insípida), solo se produce hipernatremia
cuando además la ingesta de agua no es adecuada.
• El tratamiento debe incluir además la corrección de la causa de la pérdida de agua.
146
Deterioro brusco, y frecuentemente reversible de la TFG, con o sin disminución del volumen urinario.
Se produce un acumulo de productos nitrogenados en la sangre (urea y creatinina) y alteración del volumen
extracelular,del equilibrio electrolítico y acido-base.
Deben estar presente uno de los siguientes criterios
1) incremento de la creatinina sérica mayor o igual a 0,3 mg/dL dentro de las 48 hs de iniciado el cuadro
2) incremento de la creatinina sérica mayor de 1,5 veces del valor basal conocido o sospechado dentro de los
primeros 7dias de iniciado el cuadro (50% del basal del paciente)
3) diuresis < a 0,5 ml/ kg/hora en < 6 horas
4) Clínica: Oliguria (menor a 400 ml/día), que es la alteración más habitual y Anuria (diuresis diaria menor de IOO
ml/día),
RIFLE Creatinina FG Vol. urinario Volumen de diuresis. → Agudo Crónico
Risk X 1,5 Pérdida < 0,5 ml/kg/h (6 FRA oligúrico: diuresis < Reversibilidad Reversible Irreversible
(riesgo) > 25% horas) 400 mI/día.
Injure X2 Pérdida < 0,5 ml/kg/h (12 Anuria: diuresis inferior Tolerancia clínica Mala Buena
(lesión) > 50% horas) a 100 mI/día (trastornos a anemia y
obstructivos bilaterales acidosis
Failure X3,Cr>4 Pérdida < 0,3 ml/kg/h (24 del tracto urinario Tamaño renal Normal a Disminuido ( < 1 O
(fallo) mg/dlo o > 75% horas) unilaterales en pacientes (ecografía) aumentad cm), excepto:
↑brusco Anuria> 12 h monorrenos) o o (> 11- Nefropatía dbt
0,5mg/dl tromboembolismo rena l, 12cm) • Amiloidosis y atrás
disección de la arteria enfermedades
rena l bilateral, infiltrativas y de
glomerulonefritis depósito
rápidamente • Poliquistosis
progresivas con adulta
lost Pérdida de la función renal> 4 semanas proliferación extracapilar PH Normal ↑
(perdida grave y otras causas de
prolonga necrosis cortical.
da)
Perdida Pérdida de la función renal> 3 meses Causa de Infeccioso Cardiovascular
irreversi mortalidad
ble
CÁLCULOS Prerrenal NTA
Osmolaridad urinaria ↑ 500 ↓200

Sirven para diferenciar la necrosis tubular aguda (NTA) de la Osmolaridad ↑1,5 ↓1,1
IRA prerrenal con integridad tubular. orina/plasma
Fracción excretada de Sodio (FENa) Densidad orina ↑ 1035 ↓1,005
Urea/ Cr p ↑20 ↓10-15
Cr/Urea p ↑ 40 ↓20
FE Na ↓ 1% ↑ 1%
Excreción urea ↓35 ↑50
Cilindros Hialinos Granulosos
Na orina ↓10 ↑ 20
PRERENAL RENAL POSRENAL

(↓ perfusión renal) (daño) (obstrucción)
Causas: Hipovolémicas: 3er espacio, Pancreatitis ( daño tisular), NTA isquémica 50%. Lesión directa del Causas: hiperplasia
vómitos Hipoalbuminemia ( Sme nefrótico), Obstrucción intestinal, Pérdida túbulo prostática, bilateral,
de sangre y líquidos, Diarrea, SNG, diuréticos, insuficiencia adrenal, NTA tóxica 35% endógenos anticolinérgicos, infecciones
quemaduras, sudoración profusa. del tracto urinario (ITU).
(hemoglobina (hemólisis con aumento de
Cardiovasculares; Miocárdicas (IAM y cardiomiopatías) Derrame Compresión extrínseca →
LDH y BR y descenso de hemoglobina y
pericárdico con taponamiento, Arritmias, Enfermedad valvular haptoglobina), (colestasis con aumento de neoplasias, digestivas o
ginecológicas o la fibrosis
Distributivas; Sepsis, Sme hepatorrenal, sobre dosis ( barbitúricos), bilirrubina, GGT y FA) o mioglobina
(rabdomiólisis con típico aumento de CPK) retroperitoneal por RT, que
vasodilatadores ( nitritos, hipotensores)
provocan obstrucción
Hipoperfusión renal: Estenosis arterial renal, Hta maligna o exógenos (contrastes yodados, atb
(aminoglucósidos, glucopéptidos, ureteral bilateral/uni en
Hipoperfusión renal por fármacos pueden precipitar o empeorar el FRA al monorreno.
interferir con los mecanismos de autorregulación: lECA o ARA 11 cefalosporinas, polimixinas) anestésicos
fluorados, antineoplásicos, etc. Causas endoluminales →
(inhibición de angiotensina II con vasodilatación de arteriola eferente); litiasis, coágulos o tumores
AINE (inhibición de PG con vasoconstricción renal) NTI 10% Secundaria a Lesiones de
urológicos, trauma con
Pérdidas reales (deshidratación, hemorragia, quemaduras, diarrea, otras estructuras: Vasculitis,
hematoma retroperitoneo
diuréticos) microangiopatía, ateroembolia.,
Redistribución (hepatopatías, síndrome nefrótico [SN), malnutrición, necrosis intersticial aguda (NIA),
peritonitis . pielonefritis.
↓Gasto cardíaco (insuficiencia cardíaca ([ICC)), IAM), arritmias Glomerulopatías ( GNPE) 5%
147
Clínica: Oliguria, Anuria, Globo vesical, náuseas, vómitos, convulsión, coma, desorientación, Sed, hipotensión ortostática, mareos, taquicardia,
disminución de la presión venosa yugular, frialdad cutánea, sequedad de mucosas, signo del pliegue cutáneo, antecedentes de pérdida de líquidos
en forma excesiva, Uso de medicaciones, Comorbilidades. .
• Ingresar al shock room → Monitorización cardiaca, oximetría de Pulso, Acceso venoso heparinizado
• Laboratorio: Hemograma, plaquetas, Kptt y TP, Función renal, Amilasa, Ionograma urinario y plasmático, Sedimento Urinario, Glucemia,
Creatininemia, Na urinario, FENa, FEU y/o U/P urea, Una, Creatinina/Urea (>40) + Gasometría + Orina completa (tener en cuenta el diagnóstico
diferencial de los cilindros) → Hemáticos dismórficos (Glomerulopatías), Leucocitarios (Infección), Epiteliales (Lesión tubular NTA), Granulosos (Proteinuria)
• Ecografia renovesical: Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres interrogantes:→ •
Necesidad de tratamiento sustitutivo (hemodiálisis) de urgencia, Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crónica (IRC); o bien
ante una crónica reagudizada (ecografía renal ofrece datos valiosos; así, la presencia de riñones pequeños y atróficos avala el diagnóstico de IRC, mientras
que riñones de tamaño normal orientan a IRA, aunque existen causas de IRC que cursan con tamaño renal normal e incluso aumentado, como la diabetes,
la amiloidosis, la poliquistosis renal o la hidronefrosis, estas dos últimas causas con hallazgos ecográficos distintivos
Recupera con hidratación. Recupera con hidratación. Ecografía renovesical con
Cilindros hialinos en SU Cilindros hialinos en SU uronefrosis y/o residuo post
FENa < 1%, FEU < 35%, DU > 1020, U/P urea > 10; FENa < 1%, FEU < 35%, DU > 1020, U/P miccional > 300 mL.
UNa < 20mEq/L Relación PUrea/PCr > 42,8 urea >10; UNa < 20mEq/L Relación Exámenes en orina y
Sin evidencia de obstrucción / Sin causas intrarrenales. PUrea/PCr > 42,8 plasma similares a los
Sin evidencia de obstrucción / Sin causas hallados en IRA renal
intrarrenales.
MANEJO INICIAL
Suero cristaloide (SF al 9% o Ringer lactato) hacer 500ml de a poco → En pacientes con sepsis 30ml/kg
Paciente con ICC: Noradrenalina tras una reposición volémica adecuada.
 Optimizar el gasto cardíaco y el flujo plasmático renal mediante la hidratación. Mantener euvolemia en NTA.
 Ajustar dosis y monitorear concentraciones de medicamentos de ser necesario. Eliminar nefrotóxicos. (AINES, aminoglucósidos)
 Tratar las causas e identificar y tratar las complicaciones: EAB y Ionograma plasmático.
 Los diuréticos no deben ser usados para tratar oliguria en pacientes con IRA.(Sólo si hay hipervolemia, ejemplo EAP)
 Tener en cuenta la Hiperkalemia (> 6,5 o alteración en ECG) → Gluconato de Ca + Polarizante (Insulina y Glucosa)
Manejo: Hidratar con solución fisiológica (SF) teniendo en cuenta Manejo: Considerar interconsulta con Manejo: Sonda vesical
comorbilidades. nefrología/biopsia. (diagnóstico y terapéutico).
Eliminar nefrotóxicos. Aguardar recuperación de la NTA (días a Si no hay causa evidente de
varias semanas). obstrucción →TC sin
contraste.
Tratar poliuria
postobstructiva (puede
durar varios días) solución
salina al 0,45%, ionograma
cada 6 horas con potasio y
magnesio si hay diuresis
masiva, Interconsulta con
Urología.
INDICACIONES DE DIÁLISIS DE URGENCIA

Absolutos Relativos
•Hiperpotasemia refractaria at tratamiento médico K+ > 6,5 (mayor 6,5 • Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por diálisis
mEq/l o un rápido aumento, o alteración en ECG) (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio, etilenglicol, saliciatos)
• Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmático < 10 mEq/l) • Oliguria (diuresis < 200 ml/12 hs.) o Anuria (diuresis menor 50
• Acidosis (PH < 7,15) ml/12 hs.)
• Presencia de síntomas urémicos severos (pericarditis, encefalopatía, • Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl
especialmente cuando existen coma o convulsiones, diátesis • Disnatremia severa (Na+ > 160 mEq/l o < 115 mEq/l)
hemorrágica, neuropatía o miopatía) • Hipertermia(Tg>39,5gC)
• Sobrecarga de líquidos con edema pulmonar o insuficiencia
cardíaca refractaria al tto diurético
• Hipermagnesemia (> 4mmol /L asociado a anuria o
hiporreflexia)
148
(Mirar el Ph → Mirar el bicarbonato/Hco3 → Mirar la pCo2)

Acidosis Metabólica: Alcalosis Metabólica
- Calcular pCo2 esperada (Nos sirve para ver si pulmón está - Calcular pCo3 esperada: (HCO3 = 15)
funcionando bien en la acidosis): (1,5 x HCO3) + 8 Alcalosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria HCO3 esperado (Para saber se riñón está compensando) (A cada 10
HCO3 esperado (Para saber se riñón está compensando) (A cada 10 de pCo2 liberada /hay que liberar 2 de HCO3)
de pCo2 reabsorbido /hay que producir 1 de HCO3)
149
Técnica
Equipamientos: Instrucciones para Ejecución de la prueba
1. Jeringas 1 y 3 el paciente previo a 1.Se puede obtener la muestra sanguínea de la arteria femoral, humeral o pedia; no
mililitros. la toma de la obstante, el sitio más común es la arteria radial. Exceptuando condiciones que dificulten la
muestra toma de la muestra, se recomienda la arteria radial de la extremidad no dominante.
2. Agujas. Se Arterial Radial: Arteria femoral: Arteria braquial
recomienda utilizar - El paciente debe Colocar la extremidad Se gira la pierna ligeramente Se coloca un toalla
agujas hipodérmicas. evitar realizar ejercicio en dorso flexión hacia fuera enrollada bajo el codo del
intenso antes del (ángulo de 30- 45 Se elige un punto próximo al paciente mientras de
3. Anticoagulante. procedimiento. grados) sobre un pliegue inguinal, unos 2 cm por hiperextiende el codo
Utilizar Jeringas - El paciente debe respaldo plano. debajo del ligamento inguinal. Se rota la muñeca del
preheparinizadas. evitar fumar al menos Aguja a 90º paciente hacia fuera.
En caso de no contar 2 horas antes de la Aguja a 60º
con dispositivos pre- prueba.
heparinizados,cada - No se requiere de
jeringa deberá contener ayuno para la toma de
heparina no fraccionada la muestra.
(0.1 mL de una solución - No debe suspender 3. Realizar la Maniobra
de 1000 UI/mL) previo medicación de base. de Allen modificada con
a realizar el - El paciente debe el objetivo de conocer si
procedimiento. estar las arterias radial y
hemodinámicamente cubital son permeables.
4. Soluciones estable.
antisépticas: - Panel A: inicia la
Clorhexidina al 2%, Contraindicaciones: compresión de las
Iodopovidona a) prueba modificada arterias radial y cubital.
solución.o Torundas de Allen negativa; es - Panel B: cambio en
con alcohol. decir, ausencia de coloración (palidez)
circulación colateral; derivado de la oclusión.
5. La muestra deberá b) lesión o proceso - Panel C: retiro de la
estar adecuadamente infeccioso en el sitio compresión en arteria
etiquetada con al de punción, cubital manteniendo
menos dos de los c) ausencia de pulso oclusión de arteria
siguientes: en la zona donde se radial.
- Nombre completo del planea llevar a cabo la - Panel D: retorno de la
paciente y fecha de punción arterial, coloración normal en el
nacimiento. d) presencia de fístula sitio de irrigación de la
- Cama del paciente arteriovenosa arteria cubital, prueba
(pacientes (tratamiento con positiva para circulación
hospitalizados). hemodiálisis) en el sitio colateral.
- Registro hospitalario. considerado para la
punción y
150
- Fecha y hora de la e) coagulopatía o Al confirmar la presencia de una adecuada circulación colateral, se lleva a cabo la
toma de muestra. anticoagulación con desinfección del área (2 centímetros cuadrados) donde se realizará la punción arterial
- Tipo de sangre: dosis medias-altas. empleando soluciones antisépticas (Iodopovidona en solución o clorhexidina al 2%) durante
arterial, venosa 2 minutos.
periférica, venosa El empleo de anestésico local es opcional. No obstante, acorde con un estudio publicado,
mezclada, capilar. este último no es recomendable.
- Fracción inspirada de
oxígeno (FiO2, 4. En caso de que el paciente utilice oxígeno suplementario, éste deberá ser suspendido
idealmente aire por al menos 20 minutos previo a la toma de muestra. En caso de que el paciente presente
ambiente; es decir, síntomas al retirar el oxígeno se deberá notificar al director médico del laboratorio para la
0.21). mejor toma de decisión relacionada con el procedimiento.
-Temperatura corporal
del paciente durante la 5. El personal encargado del procedimiento deberá cerciorarse que las jeringas
toma de la muestra. preheparinizadas se encuentren debidamente empaquetadas. En caso de jeringas no
preheparinizadas, deberá lubricar el contenedor de la jeringa empleando heparina 0.1 mL
6. Gasas estériles. (dilución 1:1,000 UI/mL).
7. Contenedor de 6. Localizar el sitio de punción palpando el pulso de la arteria.

desechos resistente a
punzocortantes. 7. Mientras continúa palpando el pulso, deberá utilizar la mano con mayor habilidad para
llevar a cabo la punción de la arteria colocando la aguja adaptada a la jeringa con un
8. Guantes estériles. ángulo de 45 grados en sentido rostral (contrario al flujo sanguíneo).
9. Equipo de protección 8. Al finalizar el procedimiento retirar la jeringa y comprimir con una gasa limpia y seca a
ocular. una distancia de 1 o 2 centímetros del sitio de punción, en sentido proximal o rostral para
vigilar complicaciones inmediatas. Se sugiere no comprimir directamente en el orificio del
10. Dispositivo sitio de punción.
descansa-brazo.
9. Se sugiere comprimir durante un tiempo de 3 minutos para minimizar las complicaciones
11. Anestésico tópico. ( Espasmo de la arteria, reacción vasovagal, síncope, trombosis arterial, hematoma,
reacción alérgica al anestésico, hemorragia, dolor, parestesia durante o posterior la
11.1. Lidocaína simple punción, se sugiere en dicho caso, retirar la aguja y reintentar).
en solución al 2% (en
caso de instalar un 10. La muestra obtenida debe ser mezclada continuamente utilizando las palmas de las
catéter arterial)I. manos en sentido rotatorio.
151
Material: Procedimiento: Uso de las vías:

1 sabana o 3 Paños Se le explicará al paciente, si la situación y el estado del Distal (amarillo, café, rojo
1 Bata mismo lo permite ) Monitorización PVC
1 guantes del número que precise el facultativo  Administración
1 Catéter de 2 o 3 luces Lavado de manos por parte de los intervinientes y lavado
de
2 Agujas hipodérmicas de 0,6 x16 y 0,8 x 25 quirúrgico por parte del ejecutor.
Hemoderivad
2 Jeringas de 10 y 5 cc respectivamente Limpieza del área donde se va a realizar el acceso os
3 o 4 paquetes de gasas
Colocar al paciente en la posición más cómoda para el  Altos flujos de
1 Hoja de bisturí nº 11
medico operador. líquidos
1 Sutura de seda nº 0 con aguja recta.
1 Apósito adhesivo Mantener el área a ser, utilizada, derecha o izquierda, viscosos
1 Esponja de lavado quirúrgico libre de electrodos, sondas, conexiones, otros.
 Coloides
2 o 3 sistemas de suero con 1 llave de 3 pasos. Durante la inserción o cambio de un CVC tomarse las
2 o 3 Sueros, perfusiones que se indiquen máximas precauciones de barrera (gorro, mascarillas,  Medicación
previamente. bata estéril, guantes estériles y campos estériles
Mepivacaina 2%  Muestras
grandes) sanguíneas
Povidona Yodada o Alcohol con clorhexidina
Colocación de bata estéril y guantes por parte del Medial (azul)
ejecutor
 Medicación
Colocación del campo
152
Carga del anestésico y administración del mismo, aunque  Administración

el paciente no esté consciente. de sangre
Posición del enfermo: en decúbito supino posición de Proximal (blanco)
Trendelemburg a 30º, con brazos unidos al cuerpo,
 NPT
cabeza girada al lado contralateral.
La asepsia de la piel recomendable clorhexidina al 2% y  Medicación
dejar secar antes de la inserción como alternativa al vasoactiva
alcohol al 70% o povidona yodada usando técnica
aséptica rigurosa.(Desde centro, forma circular)
Aplicación de solución antiséptica sobre la piel e
infiltración del anestésico local. Respetar los tiempos de
espera al aplicar un antiséptico
Lugar de la punción: debajo del borde inferior de la
clavícula, en la unión del tercio medio con el tercio
interno hacia el hueco supraesternal, succionando suave
y permanentemente, hasta que fluya sangre. (Se realiza
la punción a 1 cm. debajo de la clavícula).
Observar el flujo sanguíneo (Pulsátil)
Canalización de la vena e inserción del catéter.
(Introducir la guía, retirar la aguja, enhebrar el catéter,
dilatador a través de la guía, introducir el catéter hasta el
final y retirar la guía)
Conexión de las perfusiones.
Fijación del catéter con puntos de sutura
Colocación del apósito, indicando la fecha.
Realización de control radiológico de la ubicación del
catéter.
Ver video: https://www.youtube.com/watch?v=y-
nj0nu8Xhs&t=3s&ab_channel=Sof%C3%ADaViridianaMe
dina
153
DERMATOLOGÍA
154
Enfermedad Clínica Adultos Pediatría

Placa eritematosa Frecuente en en la región inframamaria,el
en los pliegues glande (balanopostitis).y en la región perineal Frecuente en el área de pañal en los
Candidiasis lactantes ( candidiasis de pañal): aplicar
cutáneos. Son en los pacientes incontinentes. Siempre tópico
típicas las fisuras y en el caso de candidiasis cutánea( crema de antifúngico local dos veces al día. cambio de
la atrofia en el Nistatina 2 veces por dia) si es resistente → pañales cada menos de 3 horas (10 veces
fondo del pliegue y fluconazol 100 a 200 mg al día durante siete al día, inclusive en la noche),lavar la cola
las lesiones satélites días. una vez por día con jabón neutro, usar óleo
periféricas (pápulas Para la balanopostitis, también puede ser útil calcáreo o aceite de cocina común,uso de
y/o pústulas). indicar una cucharadita de borato de sodio en pastas o ungüentos con óxido de zinc.
agua tibia y aplicarla con torundas de algodón
2 veces por día
Muguet oral pápulas blanquecinas en
Nistatina la región anterior de la 2,5 - 5 ml (250.000 - 500.000 UI) cada 6-12 horas RN y lactantes con BPN: 1 ml (100.000 UI)
(suspensión mucosa oral. En el caso El tratamiento debe continuarse durante al cada 6 hs. Lactantes < 1 año: 2,5 ml
oral 100.000UI) de la balanitis menos 48 horas después de la desaparición (250.000 UI) cada 6hs Lactantes mayores
Candidiásica, es de los síntomas.. de un año, niños, adolescentes: 2,5 - 5
característica la ml (250.000 - 500.000 UI) cada 6-12 horas.
presencia de erosiones Continuar por 48 horas después de la
puntiformes y pústulas desaparición de los síntomas.
en el glande y el surco
balanoprepucial.
Cursa con placas Sin compromiso sistémico: Via oral
eritematosas en cara, Cefalexina 500mg c/6hrs x 7-14 días
Celulitis simple miembros inferiores, Amoxi- clavulánico 875/125mg c/12hrs x 7- TMS: (jarabe 200/40 mg en 5 ml)
afectando 14 días
principalmente la región 10 mg/kg/dia de TM (40-50
SAMR → TMS ( compr. 80/400 o 160/800 mg) mg/kg/dia S) en 2 a 4
orbitaria( severa) con 160/800 mg c/12 hs. o
bordes mal definidos administraciones al día
Clindamicina (comprimidos de 300 mg) 600 Cefalexina (jarabe 250 mg/5ml ) dosis
(por ser más profunda
que la erisipela), mg/12 hs x7-14 dias dependiendo de la rta. 100mg(kg/dia c/ 6hs
Con compromiso sistémico/ región
dolorosas y calientes +
orbitaria: EV
Linfangitis regional,
-Clindamicina 600 mg c/12hs.
fiebre, adenopatías
-Vancomicina 15 mg/kg c/12hs.
-Linezolid 600 mg c/12 hs
Siempre endovenoso
-Ampicilina/Sulbactam 1,5 g c/ 6 hs. +
Celulitis Clindamicina
gangrenosa 600 mg c/12 hs
-Cefalotina + Clindamicina.
-Vancomicina + Clindamicina.
Via tópica Clotrimazol

Dermatofitosis Placas Crema, loción o solución al 1%: aplicar 2-3 Tratamiento ídem adulto
Clotrimazol [crema al eritematodescamativas veces por día (c/12-8)para dermatofitos que Las dermatofitosis de las uñas y del
1%] circinadas (con los afectan el torso, las manos, las ingles y los pies. cuero cabelludo se tratan
bordes más activos) La duración del tto suele ser de 2 a 6 semanas. preferentemente por vía sistémica.
normalmente Suspender el tto 2 semanas después de la Tiña del cuero cabelludo de elección:
pruriginosas. Crece de desaparición de las lesiones. griseofulvina 15 a 25 mg/kg/ día x 6 a 12
forma excéntrica, con Onicomicosis x tiñas : terbinafina 250 mg/dia semanas en una toma diaria.
menor actividad en el VO. La duración del tratamiento es de 3 a 4 Otras opciones terapéuticas:
centro y mayor en los meses para las manos y 6 meses para los pies( Itraconazol 5 mg/kg/día o fluconazol 6
bordes no es efectivo frente a mg/kg/día ( = dosis que en adultos)
Candida, en cuyo caso se prefiere itraconazol
200 mg por día, en una toma diaria por 3 a 6
meses)
Foliculitis Pústula ( una o varias) Ante la falta de resolución: mupirocina y Mupirocina o Acido fusídico
pequeña, rodeada de un ácido fusídicoCefalexina 500 gr/6hs Cefalexina 100 mg/kg/dia c/6hs
halo eritematoso, (formas muy extensas o falla al
centrado por un pelo tratamiento tópico)
Forúnculo Nódulo inicialmente Lesiones <5 cm, sin comorbilidades: Dosis pediátricas:
doloroso e indurado 1- SOLO DRENAJE cuando hay fluctuaciones Cefalexina (jarabe 250 mg/5ml )100
5cm cuya zona central Lesiones >5cm o con celulitis perilesional: mg/kg/día
se absceda (tejido DRENAJE + ATB (7 d) cada 6 h
negruzco amarillo) y que Clindamicina: 300 mg cada 6-8 hs (Suprime PVL, Amoxicilina/clavulánico: 40 mg/kg/día
Resistencia inducible (D-test), Diarrea – rash) cada 8 horas.
rápidamente se hace
TMS/SMX: 800/160 mg cada 12 hs ( Clindamicina: vía oral a 30 mg/kg/día cada 8
fluctuante con No actúa sobre Strepto , Menos útil en lesiones
tendencia al drenaje horas.
muy purulentas (timidina)
155
externo. Desorganiza la Otra opción: minociclina o doxiciclina 100 mg/12

dermis y deja cicatriz hs, Cefalexina 500mg c/ 6hs
Erisipela Se manifiesta como Via oral Via oral

una placa eritematosa Miembro sobreelevado + Tratar la puerta de Fenoximetilpenicilina 100.000-150.000
sobreelevada, bien entrada con antisépticos, Ac fusidico. Usar CCT en U/kg/día cada 6
definida, brillante, formas purpúricas horas x 10, 14 dias
color rojo parduzco y Penicilina V: 500.000 UI-1.000.000 mg cada 6 Cefalexina ( jarabe 250 mg/5ml) 100-150
caliente dolorosa a la horas o mg/kg/día cada 6 horas x 10, 14 dias
presión, habitualmente Amoxicilina 500 mg/8hs x 10-14 dias o EV
en la cara o en las Amox/clavulanico 875/125 c/ 12hs Penicilina 150.000 U/kg/día cada 6 horas
piernas unilateral, Alternativa: Cefalexina: 500 mg cada 6 horas Cefalotina 100-
indurada y de bordes EV (Colección, necrosis, hipotensión, falla 150 mg/kg/día cada 6 horas.
netos. + Produce renal, descompensación dbt, en cara.)
malestar general,
Penicilina G 2 millones de unidades cada 6 horas
fiebre y leucocitosis,
cefalea, vómitos. Se Ampicilina/sulbactam: 1,5-3gr c/4 hs
asocia a linfangitis y Cefalotina 1 g cada 4-6 horas
adenopatía regional
Penicilina V 500000 c/ 8 hs x 10 días.
Penicilina G Benzatínica 2,4 millones de U IM
Escarlatina UD.
EV
Ampicilina-Sulbactam o Clindamicina 600
mg c/12 hs.
Permetrina al 5% del cuello para abajo, por
la noche, remover después de 8 hs. Repetir a <1 años: permetrina 5% o vaselina
Escabiosis azufrada por 4 horas. Lavar y planchar
la 5ta y 10 noche.
[tratamiento de
Familiar: ropa en caso que no se pueda se guarda en
todo el grupo
Ivermectina 200 mcg/kg compr. de 6 mg, por bolsas cerradas durante 3 días.
familia]
lo que la indicación es tomar 2 comprimidos Antihistamínicos (hidroxicina,
juntos (12 mg) VO para una persona de 60 kg difenhidramina,
aprox, realizar el dia 0 y 14). loratadina,etc.).
Prurito: Antihistamínicos
Impétigo Ampollas que al Agua y jabón + Antisépticos ( agua
[mupirocina romperse deja un Cefalexina 500mg c/6hs ictiolada) + Antibiótico tópico +
ungüento 2%] exudado que al secarse Clindamicina 300 -600mg c/8hs Mupirocina 3 veces al día durante 5-7 días
Cefalexina(jarabe forma costras melicéricas Ciprofloxacina 500mg c/12hs o Acido fusidico [crema al 2%] 3-4 veces
250 mg/5ml) de color pardo por día x 5-7 di
amarillento Costras Cefalexina( jarabe 250 mg/5ml) 50-100
color miel mg/kg/día 3 o 4 veces al día durante 10 día
(melicéricas), que .(En caso de optar por este tto controlar a
aparecen normalmente los 4 dias por riesgo es SAMR) → y si es
en la cara y en otras necesario rotar a TMS 8-12 mg/kg/día
zonas expuestas. Es dividida en dos tomas o Clindamicina 10-
típico de niños 13 mg/kg/dosis cada 6-8 horas 10 días
Fascitis intenso dolor localizado, Emergencia infectológica→ Desbridamiento

en ausencia de signos quirúrgico (Obtener muestra para Gram)
Necrotizante
objetivos a la ATB
exploración física penicilina 1.2-2.4 000 millones/día dividida en 4
(disociación clínica, se a 6 dosis IV y clindamicina 900 mg c/8 hs. ó
inicia como una 600 mg c/6 hs. IV o Linezolid (que además
celulitis). inhiben la síntesis de la toxina bacteriana).
Posteriormente aparece Infecciones Nosocomiales:
edema, induración y Ciprofloxacina 400 mgc/12hs. IV
eritema en la piel Ceftriaxona 2gc/12hs. IV,o Ceftazidima
suprayacente, con Piperacilina-Tazobactam: 3,375-4,5 g c/6 hs. IV,
formación de vesículas y Imipenem: 500 mgc/6 hs. IV
f1ictenas de contenido Meropenem,:1 g c/8 hs. IV
hemorrágico (por Vancomicina :lgc/12hs. IV
necrosis cutánea) y Gentamicina : 3-5 mg/kg/día IV 10-30 días
desarrollo de anestesia
cutánea
Gangrena : Intenso dolor, Emergencia infectológica→ Desbridamiento
generalmente quirúrgico (Obtener muestra para Gram) y
caseosa
desproporcionado a la antibioterapia con penicilina G asociada a
apariencia clindamicina o Linezolid ( Tto similar a Fascitis
de la herida. La necrotizante)
infección, con Tigeciclina y daptomicina son alternativas válidas
frecuencia, queda
localizada en el músculo
(mionecrosis). Suele
existir edema y
exudación de la herida,
con aparición de gas y
crepitación en fases
tardías.
156
Mordedura de Amoxicilina/clavulanico 875/125mg /8hs por 5 Amoxicilina/clavulanico 50-100mg/dia dividida

díasAlternativa: TMS o clindamicina en 3 tomaspor 5 días
animal/humano
Evaluar profilaxis antitetánica ( *ver tabla en Alternativa: TMS o clindamicina
anexos)Evaluar profilaxis antirabica ( *ver tabla Evaluar profilaxis antitetánica ( *ver tabla en
en anexos) anexos)Evaluar profilaxis antirabica(*ver
tabla en anexos)
El tratamiento de elección se realiza con

permetrina al 1%, pero en nuestro medio no se
Pediculosis observa la efectividad por lo que es
[permetrina al 1%] conveniente utilizar permetrina al 2,5% en
loción sobre el pelo seco y enjuagar a los 10
minutos. se
remueven las liendres que quedaron con peine
fino. Repetiren una semana si quedaron
liendres o parásitos.
Pitiriasis Manchas de forma ketoconazol 2% en crema una vez al día y el
redondeada y ovalada, champú deketoconazol 2% el cual se aplica en
versicolor
sobre todo en la zona las zonas afectadas,y se lava después de cinco Tto tópico ídem a adultos.
del pecho, la espalda y minutos durante 2 a 3 semanas,
la parte alta de los si no responde puede usarse itraconazol 400 UD
brazos. o fluconazol(200 mg de itraconazol al día durante
siete días)
Ulceras Limpieza por arrastre (SIN antisépticos) , terapia
de compresión, elevación de las piernas durante
venosas
30 minutos,tres o cuatro veces al día, apósitos,
(DD ver tabla abajo)
pentoxifilina 800 mg VO tres veces por día
AAS 300 mg/día VO + si hay celulitisATB
Limpieza, control de FDR(hipertensión, la

hiperlipidemia y glucemia, tabaquismo),ejercicio
Ulceras arteriales físico por un mínimo de30 a 45 minutos al menos
(DD ver tabla abajo tres veces por semana duranteun mínimo de 12
) semanas.
La mejor opción terapéutica es la
revascularización con cirugía o con angioplastia
percutánea, pero si no son candidatos a cx se
puede optar por Cilostazol 100 mg dosveces al
día (tomar media hora antes o dos horas después
de comer) o naftidrofurilo(de elección) 600 mg/dia
VO ,ensayo terapéutico por 3 a 6 meses + AAS
75 a 300 mg/dia VO
Virus herpes úlceras agrupadas sobre Primoinfección herpética
una base eritematosa Aciclovir: 800 mg/4 h (omitiendo la toma
simple
(que pueden tener un nocturna)/5días.
borde geográfico, Valaciclovir: 500 mg/12 h/ x 7 días.
afectan una metámera) Famciclovir: 250 mg/8 h/5 días
que causan dolor, Recidiva herpética
disuria, escozor, Aciclovir: 800 mg/6 h o 7 dias durante
secreciones en genitales exposición solar
u orificios naturales y Aciclovir tópico al 5%: sólo efectivo en las 12
acompañadas de primeras
adenopatías inguinales horas. Deberá aplicarse cada 2-3 horas.
dolorosas. Paciente HIV:
Aciclovir 1,200mg/dia o Valaciclovir 1000mg/dia o
Fanciclovir 500mg/dia
Diseminada: Aciclovir e.v. 10mg/kg c/8hrs por 10
días
dolor quemante, picor o Herpes zoster no grave

hiperestesia local + La eficacia de la terapia antiviral en reducir la
Herpes zoster fiebre, cefalea, neuralgia post herpética está especialmente
escalofrío, sensibilidad demostrada en sujetos mayores de 50 años:
cutánea→ 2-4 días Valaciclovir 1g c/8hs durante 7 días (reduce la
después →se neuralgia post herpética más rápidamente que
caracteriza por aciclovir)
pápulas/placas → Aciclovir 800 mg 5 veces al día durante 7 días +
En niños no existen recomendaciones claras
vesículas en ramilletes Suplementos vitamínicos del complejo b como
sobre la base clonixinatode lisina (B1, B6, B12) c/4 hs por 2
eritematosa con meses.
distribución metamérica
unilateral ( sector < 50 años con extensas lesiones: agregar
inervado por una raíz amitriptilina en dosis nocturna de 25 mg - mg/día.
nerviosa) en zona Herpes zoster grave
cervical, torácica, (más de un dermatoma, compromiso del nervio
oftálmica, trigeminal, trigémino,
que se cubren con Aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas endovenoso
costras + adenopatías durante 7a 14 días herpes zoster diseminado)
Neuritis óptica: Altas dosis de vitamina B1 + Ac
tiótico 600mg diarios + AINES y Garbapentina
157
Aciclovir tópico: Lesiones orales, oculares,

Varicela [aciclovir, Fiebre, cefalea, prurito y genitales y a veces se usa como coadyuvante del
exantema tto por vía oral (5 veces por día)
dentro de las 72 horas
maculopapuloso- Vía oral 200mg 5 veces por día por 7 días
decomenzado el rash
vesiculocostrosos en ( Aconsejar a no hacer la dosis en un horario fijo,
solo en casos
base eritematosa que si tomar la medicación con las comidas)
seleccionados]
empieza en cara/cuero Valaciclovir: 1g 3 veces por día por 7 días,
cabelludo y se extiende También se puede usar Ganciclovir, Famciclovir.
de forma centrífuga Endovenoso: 5-30mg/kg c/8hrs por 7-10 días
hacia extremidades Se reserva el aciclovir intravenoso para el tto del
→lesiones polimorfas en zóster en pacientes inmunodeprimidos o aquéllos
distintos estadios: con complicaciones graves
máculas, pápulas,
vesículas, úlceras y
costras (imagen "en
cielo estrellado").
Respeta palmas y
plantas.
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN EN VARICELA

¿A quiénes?
- Contactos convivientes susceptibles
- Contacto estrecho (más de una hora)
- Hospital: visitante con varicela en la misma habitación o en camas adyacentes en pabellones.
- Zoster: Contacto íntimo (tacto).
- Recién nacidos: inicio de varicela en madres cinco días o menos antes del parto, hasta 48 horas después; la VZIG no está indicada si la
madre tuvo zóster.
Vacuna Antes del 5to dia En brotes de poblaciones cerradas.

Contraindicada en inmunodeprimidos y embarazadas
Dosis pediátrica 20 mg/kg/dosis cada 6 horas (80 mg/kg/día) durante 5
Dentro de los siete días días (máx de 3,2 g diarios)
Aciclovir VO después de la exposición >12 años : 800 mg cada 4 horas ( 5 veces al día ) durante 5 a 7 días.
Niños hasta 10 kg: 125 ud.IM

Después de la exposición Mayores de 40 kg: 125 ud./10 kg peso (máximo 625 ud) IM
Inmunoglobulina al virus hasta 96 horas Adultos: 625 ud./dosis IM
Mujeres embarazadas, prematuros y lactantes.
Fisiopatología: Es habitual el pie plano valgo, que se desarrolla por debilidad de los músculos tibiales y peroneo lateral largo. A causa de las
deformidades, aparecen puntos de apoyo anormales sometidos a excesos de presión y expuestos a micro traumas durante la marcha, en los
cuales la piel se daña La neuropatía diabética conduce a la disminución de la sensibilidad de las extremidades y a la distribución anómala de la
carga. La afectación macrovascular favorece, a su vez, la disminución de la perfusión tisular la respuesta vasodilatadora al dolor. La piel se
vuelve seca y quebradiza, con tendencia a la hiperqueratosis y a las grietas. Los callos ponen en evidencia la neuropatía subyacente y son
buenos predictores de ulceración.
Clínica
La aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas que se les plantea a los pacientes diabéticos , que aparecen tras un
desencadenante traumático.
Las úlceras neuropáticas aparecen en la superficie plantar o sobre una prominencia ósea, la piel suele ser seca y caliente, hay
hiperqueratosis y los pulsos son palpables. Se observan deformidades del pie y se acompañan de síntomas neurológicos.
Las úlceras isquémicas y neuro isquémicas son más frecuentes en las puntas de los dedos o en los bordes del pie.
La historia de claudicación intermitente, la ausencia de pulsos, la desaparición del vello, la distrofia ungueal, la atrofia del tejido celular
subcutáneo y la aparición de rubor al colocar las piernas en declive sugieren insuficiencia vascular.
158
Neuropatía periférica + Insuficiencia valvular + Alteración de la respuesta a la infección →vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies
Examen Físico: Buscar deformidades ( alineación entre la pierna y el pie.

Hay que examinar la movilidad articular de la 1ª articulación metatarso falángica y de la articulación subastragalina, en
situación pasiva y durante la marcha, solicitando al paciente que camine sobre los talones y en puntas de pie) y
Manejo Inicial valoración neurológica.
Cultivo de la lesión
Debe realizarse siempre el probeto bone test (valorar si se toca hueso a través de la herida) para
osteomielitis
Rx bilateral de los pies para descartar la existencia de osteomielitis (erosiones corticales, engrosamiento del
periostio, esclerosis y reabsorción ósea) son tardíos, sólo aparece con compromiso de 30-50% ( RM es más
específica)
Sequedad de la piel (evidencia de neuropatía autonómica) debe ser tratada con cremas humectantes a fin de evitar
grietas. Los callos tienen que ser debridados con un bisturí, por podiatras u otros profesionales de la salud con
experiencia.
Tratamiento Cuando aparecen úlceras, hay que iniciar un tratamiento precoz para evitar la amputación de la extremidad.
→Se basa en reposo, elementos ortésicos de descarga, curación con azúcar o desbridamiento quirúrgico, curas
locales y ATB ( Amoxi + clavulánico 500mgc/6-8hrs o Ciprofloxacina 750mg c/12h) 2-3 semanas
Si hay necrosis trimetroprima/sulfametazol 160/800mg c/8-12hs EV

ciprofloxacina 750 mg VO/ 400 mg EV c/12hs
clindamicina EV 300mg/6hs o metronidazol VO-EV 500 mg/h
Por 2 a 3 semanas.
Otras opciones:
Clinda o Metro
Cefalotina + amikacina
Ampi + sulbactam
Piperacilina + tazobactam
Sí hay sepsis o compromiso sistémico: Vancomicina EV 2 g/8hs + piperacilina-tazobactam EV 4,5 g/6hs o

carbapenems
(gérmenes frc S. aureus, enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores)
El calzado inadecuado es una de las causas principales de ulceración

Pactes con úlceras previas sin deformidades: Calzado habitual
Pactes con deformidades, neuropatía, amputación previa: Calzado terapéutico
159
Ulcera arterial Ulcera venosa Pie diabético

Fisiopatogenia Por agentes externos y sin Por hipertensión venosa Microangiopatía, neuropatía y
cicatrizar por falta de irrigación alteración de la respuesta a la
infección por inmunosupresión →
ulceras plantares
Localización Interdigital (Comienza en dedo) Supramaeolar interna, nunca en Cabeza del 1º, 2º metatarsiano
Maléolo externo Talón pie (sitios anómalos de presión por
mal apoyo plantar)
Sensibilidad Duele No duele No duele
Flogosis Rodeada por halo eritematosos -” Sin signos de flogosis
Morfología Irregular Redondeada u oval en
“sacabocados
Bordes Definidos Irregulares Se producen sobre el callo
preexistente, persistiendo un área
engrosada de
hiperqueratinización que rodea el
cráter
Profundidad Profunda Superficial Variable
Tamaño Pequeña Gran tamaño
Elevación de la extremidad Empeora el dolor Alivia el dolor
Fondo Seca (fondo necrótico) Húmeda (fondo sucio) exudado

Sin hemorragia moderado a abundante.
Puede haber hemorragia
+} ULCERAS
VENOSAS VS. ARTERIALES
Características Ulceras venosas Ulceras arteriales
Aspecto
Formas irregulares, edema, piel perilesional eczema de Formas irregulares de bordes lisos, bien definidos y
estasis, dermatitis ocre, edema, hiperpigmentación y profundos , piel perilesional pálida, brillante, delgada y
calor local. sin vellos.
Etiología Insuficiencia venosa primaria o secundaria Embolias, traumatismos arteriales, enfermedad de
Raynaud, arteriosclerosis, angiopatía diabética
Factores Sexo femenino ,edad >65 años, multíparas ,trombo Sexo masculino ,edad >50 años, dislipemias,
embolismo previo, bipedestación prolongada hipertensión y tabaquismo
predisponentes
Ubicación Región maleolar medial Prominencias óseas, cabezas metatarsianos y punta de
los dedos
Dolor Menos dolorosas Muy dolorosas
Elevación de la Disminuye el dolor y edema Aumenta el dolor
pierna
Pulso pedio Usualmente presente Ausente o disminuido
160
161
Clínica: Dolor intenso, otorrea, fiebre.

Examen Físico: Membrana timpánica con abultamiento, perdida de transparencia, perforación
ADULTOS PEDIÁTRICOS
 Observación en casos seleccionados
 Tratamiento analgésico con Ibuprofeno o paracetamol.  Manejo del dolor con analgésicos (ibuprofeno)
 No se recomienda el uso de GC,  GC orales por 48-72 hs Betametasona 0,1 mg/k/día o
descongestivos antihistamínicos en forma Metilprednisona 1 mg/k/día
sistemática
< 6 meses: ATB siempre
El 80% resuelve espontáneamente sin necesidad de ATB
6 a 23 meses: observación si es unilateral no severa, ATB si es bilateral
por lo que lo ideal es manejo conservador y observación a las 48
hs o severa */**
>24 meses: ATB solo si es severa
Duración del tto:

< 2 años: 10 días
> 2 años: 5 días, salvo enfermedad grave 10 días
Amoxicilina Amoxicilina
500 mg c/ 8hs o 1g cada 8/12 h 80-90 mg/kg/día
Amoxicilina-clavulanico Amoxicilina-clavulanico
90mg/kg/día - 6,4 mg/kg/día
De elección en pacientes con OMA recurrente
De elección cuando el niño ha recibido amoxicilina en los últimos 30
OMA Recurrente = 3 o más episodios en 6 meses o más de 4/año días o presenta conjuntivitis purulenta asociada o historia de OMA
recurrente que no responde a amoxicilina.
Intolerancia oral Intolerancia oral
Ceftriaxona IM Ceftriaxona IM (50 mg/Kg 1 a 3 dosis)
Alérgico Alérgico
Clindamicina Clindamicina (8-16 mg/kg/día en 3-4 tomas)
Contraindicaciones de observación en los

pediátricos
 Edad menor de 6 meses
 Inmunodeficiencia
 Fiebre alta
 Enfermedad severa o fallo de tratamientos anteriores
 Imposibilidad de seguimiento
 Relativas: recaída antes de los 30 dias, OMA bilateral y otorrea, malformaciones craneofaciales
*No severa: otalgia moderada y fiebre <39. **Severa: otalgia moderada a severa, fiebre alta o signos de toxicidad.
ADULTOS PEDIATRICOS
A todos
Analgésicos, lavados nasales con suero fisiológico al 9% o al Seno maxilar: visible en Rx a los 4-5 meses
3%: para favorecer el drenaje de las secreciones, Etmoides: visible a los Rx al año de vida
antihistamínicos son beneficiosos en pacientes atópicos Seno esfenoidal: neumatización comienza a los 3 años
Budesonida 50mg: 2 aplicaciones c/ 12hs x 5 dias Seno frontal: visible a las Rx a los 5-6 años
Si paciente presenta: Fiebre. Rinorrea purulenta, Dolor Amoxicilina

facial intensa, Recaídas tras el tto, ↑ PCR/VES → ATB 80-90 mg/kg/día dividido en dos veces al día x -10 días
Amoxicilina-clavulánico 500 mg c/8 h u 875 mg c/12 h x Enfermedad grave y alto riesgo

7-10 días Amoxicilina – clavulánico: 80-90 mg/kg/día dividido en dos veces al día x 10
Claritromicina 500 mg c/12 h x 7. 10 días días.
Azitromicina 500 mg/dia por 3-5 días Ceftriaxona 50 mg/kg IM UD
Amoxicilina 500-1000 mg c/8 - 12 h x Alergia mayor a penicilina
10 días Clindamicina x 10 dias
162
Clínica: odinofagia, disfagia, fiebre, adenopatías, fauces eritematosas con o sin placas y síntomas de VAS en infección viral
Diagnóstico: clínico +/- detección de Ag de estrepto (ALSO)/tarda 5 dias, directo y cultivo de exudado faríngeo/ tarda de 5-7dias
Adultos Pedi
atría
Fenoximetilpen
Penicilina V icilina
>27 kg: 250 mg cada 12 horas durante 10 días.
(fenoximetilpenicilina)
>27 kg: 500 mg cada 12 horas durante 10 días.
1,2 M de UI/oral/12 h 8-10 días o
Penicilina benzatínica
Amoxicilina
<27 kg: 600.000 ui. IM dosis única.
500 mg/12 h 8-10 días >27 kg: 1.200.000 ui. IM dosis única.
Amoxicilina
50 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10 día
Complicación: Absceso → Lidocaína spray+ Drenaje/ aspiración con lamina nº11/jeringa + cultivo o Interconsulta con Otorrino
2
INTERNAR SIEMPRE
Menores de 3 meses Ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día)
Ampicilina + cefotaxime (200 mg/kg/día) Ampicilina + ceftriaxona (50 mg/kg/día)
Tratamiento
empírico
Sin FDR Ambulatorio

Amoxicilina (80-100 mg/kg/día)
(Si requiere internación, ampicilina 100 mg/kg/día cada 6 horas durante 10
días) *(1)
Mayores de 3 meses
Con FDR Internación
Ampicilina (200 mg/kg/día)
(Si la evolución clínica es desfavorable, cefotaxime o ceftriaxona)
*(1) Los pacientes tratados de manera ambulatoria deberán ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 48-72 h
hasta el alta definitiva, brindar signos de alarma :taquipnea, tos, tiraje, fiebre, quejido, dificultad para alimentarse, somnolencia excesiva:
bajar la fiebre, ofrecer líquidos (no suspender la lactancia) y consultar inmediatamente.
TRATAMIENTO ATB SEGÚN EL GERMEN
Gérmenes Sensibilidad Antibiót
icos
Sensible (CIM ≤ 2 µg/ml) Penicilina (200000 UI/kg/día) o ampicilina (200
mg/kg/día)
Streptococcus pneumoniae Resistencia intermedia (CIM de 4 µg/ml) Penicilina (200000 UI/kg/día) o ampicilina (200
mg/kg/día)
Resistencia alta (CIM > 8 µg/ml) Ceftriaxona (80 mg/kg/día) o cefotaxime (100 mg/kg/día)
H. influenzae tipo b No productor de beta-lactamasa Ampicilina (200 mg/kg/día)
Productor de beta-lactamasa Amoxicilina/ampicilina con inhibidores de beta-
lactamasa
Mycoplasma pneumoniae Claritromicina (15 mg/kg/día) o azitromicina (10
mg/kg/día)
Chlamydophila pneumonia
Streptococcus Penicilina G (150 000 UI/kg/día)
pyogenes
grupo B
Sensible Cefalotina (100 mg/kg/día)
Staphylococcus aureus MR sin sepsis Clindamicina (30 mg/kg/día
Sepsis o infiltrado necrotizante Vancomicina (40-60 mg/kg/día)
Chlamydia Trachomatis Eritromicina (50 mg/kg/día) o clindamicina (30
mg/kg/día) o
azitromicina (10 mg/kg/día)
163
Grupo etario Etiología probable Antimicrobi

ano
Niño <3 meses E. coli, S. agalactiae, L. EV: Ampicilina 400 mg/kg/día c/6 hs. + Cefotaxime 100
monocytogenes mg/kg/día c/24 hs.
Niño desde 3 meses o adulto S. pneumoniae, N. meningitidis y H.

joven inmunocompetente influenzae Ceftriaxona 2 g c/12 hs o Cefotaxime 2 g c/6 hs
Adulto mayor, desnutridos,

Cubrir L. monocytogenes Ceftriaxona 2 g c/12 hs o Cefotaxime 2 g c/6 hs
alcohólicos + ampicilina 2 gr c/ 4 hs
Paciente intrahospitalario P. aeruginosa, SAMR Ceftazidima 2 g c/8 hs +

Vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs.
TRATAMIENTO ATB SEGÚN EL GERMEN-ADULTOS

Agente Antimicrobiano Duración
etiológico del tto
Ceftriaxona 2 g c/12 hs + vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs (si se sospecha R) +
dexametasona (administrar antes o de forma simultánea a la primera dosis de antibiótico) en
N. pneumoniae niños 0,15mg/kg cada 6h durante 2 a 4 dias y adultos 10 mg de dexametasona cada 6 h
14 días
durante
4 días
Si CIM Penicilina <0,1: penicilina G sódica 24 M U en int c/4 hs
Si CIM Penicilina 0,1 a 0,9: ceftriaxona 2 g c/12 hs.
Profilaxis de contacto
Adultos:
Rifampicina 600 mg oral cada 12 horas durante dos días o ciprofloxacino 500 mg oral a 7 días
N. meningitidis dosis única o Ceftriaxona 250 mg IM UD
Pediátricos:
< 1 mes: rifampicina, 5 mg/kg cada 12 horas por 2 días
>1 mes: rifampicina 10 mg/kg cada 12 hs por dos días, máx 600 mg/día.
<12 años: ceftriaxona, 125 mg IM única dosis
>12 años: ceftriaxona 250 mg IM única dosis.
Haemophilus Ceftriaxona 2 g c/12 hs 7 días
Listeria Ampicilina 4 g c/4 hs + gentamicina 3 mg/kg/día 21 días
Enterobacterias Ceftriaxona 2 g c/12 hs + gentamicina 3 mg/kg/día 21 días
P. aeruginosa Ceftazidima 2 g c/8 hs 21 días
S. aureus MS Ceftriaxona 2 g c/12 hs 21 días
S. aureus MR Vancomicina 15 mg/kg/dosis c/12 hs 21 días
Toxoplasmosis Pirimetamina DC: 200 mg luego DM: 50-75 mg/día VO + sulfadiazina 1000 mg/día VO + Ácido 4-6
folínico 15-25 mg/día VO seman
as
164
I T U–
Alta (Pielonefritis): riñones y uréteres → Baja (Cistitis) : vejiga y uretra, Bacteriuria asintomática.
infección del parénquima renal y del tejido uretritis, prostatitis. → Presencia de urocultivo positivo (103:) en
pielocalicial en la que aparece fiebre con Puede cursar con disuria, polaquiuria, urgencia 2 oportunidades sin clínica asociada +
escalofrío, dolor abdominal o en fosa lumbar, vesical, tenesmo, hematuria terminal, dolor recuento de ↑100.000UFC/ml en orina
síntomas sistémicos como malestar general, suprapúbico e incontinencia. No cursa con con 3hrs de retención o 2 cultivos con el
vómitos, diarrea, olor fuerte por pH alcalino, fiebre. Disuria aislada (20%) obliga a mismo germen. Sólo tratar
astenia. La puño percusión renal +. En ancianos descartar uretritis (interrogar sobre pareja/s embarazadas, receptores de trasplante
la clínica es solapada ( Malestar general, dolor renal en fases iniciales o adolescentes
abdominal, confusión mental, incontinencia de diabéticos descompensados o previo a
orina, caídas frecuentes) procedimientos urológicos, cuando hay
Proteus( estruvita/ litiasis)
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
• Fiebre persistente (↑72hs), con deterioro del sensorio o con escalofríos (bacteriemia, absceso)
• Signos de respuesta inflamatoria sistémica: FC > 120 latidos/min, FR > 30 ciclos/min, Ta > 40°G o < 35°, PA < 90/60 mmHg que responde a
infusión de líquidos o signos de shock séptico
• Abdomen con signos de defensa y descompresión y en laboratorio: leucopenia, insuficiencia renal aguda, hiperglucemia, acidosis metabólica.
• Imposibilidad de recibir medicación oral (vómitos), afectación del estado general, tolerancia digestivo no garantizada o inseguridad en el
cumplimiento del tto, inmunodep, sepsis, Medio social no continente, En paciente diabético con cuadro clínico grave, sospechar pielonefritis
enfisematosa ya que, si se realiza el diagnóstico, requiere resolución quirúrgica de urgencia (nefrectomía en la mayoría de los casos).
MANEJO DEL PACIENTE EN LA GUARDIA

Anamnesis + Examen Físico + Signos vitales + Hemograma (leucocitosis con neutrofilia, VES, ↑PCR o procalcitonina →
Pielonefritis), Glucemia, Función renal ( para control si tto con aminoglucósidos), Ionograma, Sedimento Urinario, EAB + Orina
Completa (Se solicita en embarazadas con síntomas, dudas en el diagnóstico, ancianos, cuando estas buscando foco infeccioso, sonda, IU
complicadas o con mal estado del paciente que requieren inicio urgente de la terapéutica) → Análisis simple de orina (tira reactiva de nitrito) ;
gram - o estearasa leucocitária (enzima presente en inflamación) y sedimento de orina. En la ITU podrá aparecer: Nitrito positivo, leucocitos <
10p/c; Bacterias + a ++++
Urocultivo:→ Indicaciones: Embarazo, Inmunodeprimidos, Nefropatía, Recidiva temprana de IU en mujer joven, varones, IU intrahospitalaria,
complicada o recurrente, si los síntomas son poco claros, no hay mejoría post ATB, sospecha de recaída, dbt, Monorreno, Hematuria importante,
Pielonefritis
Rx de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis y en pacientes diabéticos con pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con
necrosis y producción local de gas)
Ecografía: Urgente en shock séptico, insuficiencia renal aguda, cólico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer día de tratamiento. En
forma programada en IU recidivante
TAC con contraste: Fiebre > 72hs tras ATB, Más sensible que ecografía para identificar pequeños abscesos (< 2cm) y áreas de nefritis focal
aguda
CISTITIS
Mujer joven (3 días) Menopaúsica Embarazada ( Realizar Hombre
1º Cotrimoxazol (Trimetroprima + (Desaparición de lactobacilos y cultivo) (Siempre COMPLICADAS, Aumento
Sulfametoxazol) 160-800mg c12hrs aumento del pH, Colonización Cefalexina 500 c/6hrs 2-3 de incidencia >50 años: PROSTATA,
x 3 días vaginal por BGN y tendencia a días Relación con prácticas sexuales
Cefalexina 2mg/día x 7 días bacteriuria) FR: cistocele, Nitrofurantoína 100 c/6hrs (anal insertivo) y antecedente de
Amoxicilina- ac clavulánico 2gr x 5-7 prolapso, incontinencia→ por 7 días ETS (estenosis post-uretritis que
días Hacer urocultivo, tto igual que Amoxi 250-clavulanico500 aumenta el residuo post-miccional)
2º Ciprofloxacina 500mg c/12hrs x 7 para mujer joven, pero por 7 c/8hrs La circuncisión tiene efecto
días días + Ecografía con medición PROTECTOR, Considerar
Norfloxacina 400mg c/12hrs de RPM No usar quinolonas ( daño en Enterococcus como probable
3º Nitrofurantoína 100mg c/6hrs x 7 Se puede usar estrógeno cartílago del crecimiento patógeno)
día tópico vaginal fetal) Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs (de
4º Levofloxacina 500mg ( 1d) 3-5 días Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 Sulfamidas (sólo en 3 tri→ elección por el reservorio prostático)
Gatifloxacina: 400 mg/día hs. Kernicterus) x 10-14 días
Norfloxacina: 400 mg/12 hs. Cotrimoxazol sólo en 1er tri. Ciprofloxacina 250-500mg c/6hrs x
4º Fosfomicina cálcica: 3 mg/kg/d, Levofloxacina: 250-500 10-14dias ( reservorio prostático)
administrado cada 6-8 hs(Mínima mg/día Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
resistencia y efectos adversos. Menor Gatifloxacina: 400 mg/día x 7 Levofloxacina: 250-500 mg/día
eficacia. Se recomienda reservar para días Gatifloxacina: 400 mg/día 7-10 días
ITU por gérmenes multirresistentes
PIELONEFRITIS
Mujer joven ( IU no IU complicada Embarazada Hombre
complicada) Internar, hidratar, Mayor mortalidad fetal, prematurez y bajo Ciprofloxacina: 500
Ciprofloxacina 500mg c/12hrs V.O. metoclopramida ( peso, Riesgo a partir de la 6° semana, máximo mg/12 hs. (Reservorio
x 14 días 22 – 24 semanas ( Presentan ESTASIS prostático)
165
Norfloxacina 400mg c/12hrs x 14 vómitos), Muestra de URINARIO: dilatación ureteral, hidronefrosis Norfloxacina: 400
días cultivo→ ATb empírico fisiológica, hipotonía vesico-ureteral y 70% mg/12 hs.
Sí cuadro no mejora en 48hrs → IU presentan glucosuria y proteinuria) Levofloxacina: 250-500
complicada Ciprofloxacina: 400 Sí hay Streptococcus agalactiae: jerarquizar y mg/día
mg/12 hs. EV avisar a obstetra para profilaxis intraparto Gatifloxacina: 400
En pielonefritis con falta de Amikacina: 1 g UD IM o Internar + Interconsulta con Gineco mg/día
respuesta luego de 3 días de e.v. x 7 dias (nefrotóxico) Ceftriaxona 1 g c/24 hs e.v o 1g I.M. TMP/SMX 160/800 mg 1
tratamiento, hematuria persistente o Ampicilina: 500mg-lgc/6 Ampicilina/Sulbactam 3 g c/8 hs e.v comp/12 hs.
primera recaída en el hombre o hs. EV Ampi + genta 1gr c6hrs e.v.
segunda recaída en la mujer dentro Ceftriaxona: 2g ataque → Cefalotina 1gr c/12hrs 7-10 días si es IU baja
de los 6 meses, se sugiere realizar 1g c/12 hs. E.v en SF Amoxi -clavulánico x 10-14dias e.v. u oral + Uro 10-14 días si es IU alta
estudios por imágenes (Ecografía o 0,9% 250ml mensual hasta parto
TC) → ITU complicada Ampicilina + Gentamicina Realizar urocultivo entre las semanas 12-16 Si hay recaída:
1g c/6hrs. Cistitis: nitrofurantoína 100mg/6hs x 7 días con espermocultivo o
urocultivo de control prueba de las 4 copas
Pielonefritis: ceftriaxona/ams EV x 10-14 días. para identificar germen
2 hemocultivos + uro mensual + cipro x 28 días o TMS
800/160mg/12hs x 28
días.
Prostatitis crónica Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs x 28 días
Cistitis y bacteriuria Nitrofurantoína 100 mg c/6 hs v.o. x 7 dias

Cefuroxima 250mg v.o. c/ 12hs x 7 dias
asintomática en embarazada Cefalexina 500 mg v.o. c/ 6 hs. (Gram +)
Trimetroprim/Sulfa (después de la semana 13 –teratogenia- y antes de la 35 –kernicterus-).
Amoxicilina + Ac clavulanico: 875/125mg c/ 12hs x 7 dias
Profilaxis de cistitis Profilaxis antibiótica: generalmente se prolonga entre 6 y 12 meses.
Trimetroprim+Sulfametoxazol80/400 por día o (160/800) 3 veces por semana o
recurrente en mujer
Norfloxacina 400 mg 3 veces por semana.
(≥ 2 episodios en 6 meses o a ATB postcoital: para las mujeres en las cuales los episodios de ITU coinciden con la actividad sexual,
≥ 3 episodios en un año) dosis única postcoital.
Pielonefritis ambulatoria *(1) Ciprofloxacina 750 mg c/12 hs x 7-10 días

Ceftriaxona 1 g día x 10-14 días
Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs. x 7-10 días
Pielonefritis internación *(2) Aminoglucósido con o sin ampicilina (Gentamicina 35 mg/kg IV/día por 10 a 14 días)
Norfloxacina 400mg v.o. c/ 12hs x 5 dias

Ciprofloxacina 500mg v.o. c/ 12hs x 5 dias
Para procedimientos urológicos
IU recurrente (2 episodios en los 6 meses posteriores o ≥ 3 en 1 año→NO producen daño renal en

ausencia de anomalía anatómicas y/o funcionales)
EVITAR retención urinaria, espermicidas, estreñimiento, Higiene íntima excesiva, realizar micción
ITU a repetición: postcoital Usar suplementos de arándanos (interfiere con adherencia y acidifica) y Cremas u óvulos de
estriol en postmenopáusicas (0,5 mg/día x 2 semanas, seguido de 2 aplicaciones semanales x 8 semanas)
Cotrimoxazol 80-400mg/día o 3 veces/ semana x 6 meses o postcoito
Nitrofurantoína 100mg/día x 6 meses (↑ 6 meses, genera fibrosis pulmonar)
Norfloxacina 400mg 3 veces/semana x 6 meses
Fosfomicina 3g c/ 10 dias x 6 meses
*(1) se podría optar por tto ambulatorio en casos de cuadros leves, en mujeres< 50 años, con buen nivel de alarma, y control a las 48 hs con el
resultado del urocultivo,
*(2) En pielonefritis con falta de respuesta luego de 3 días de tratamiento, hematuria persistente o primera recaída en el hombre o segunda
recaída
en la mujer dentro de los 6 meses, se sugiere realizar estudios por imágenes (Ecografía o TC)
MANEJO SEGÚN UROCULTIVO
UFC Síntomas Interpreta
ción
> 103 SI ITU
> 105 NO Bacteriuria

sintomática
103- 104 NO Repetir estudio
102- 103 NO Posible

contaminación
102 SI ITU
con cateterismo intermitente
166
Ambulatorios
Niños que no impresionan sépticos y con buena tolerancia se opta por
VO. El curso total del tratamiento antibiótico debe ser de entre 7 y 14
días.
Cefalexina 50-100 mg/kg/ c/ 6-hs
Cefadroxilo 30 mg/kg/ c/12hs
Trimetoprima-sulfametoxazol 6-12 mg/kg/ c 12hs
Amoxicilina-clavulanico 40 mg/kg/ c12hs
Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/ c12hs
Internación (EV)
• Recién nacidos.
• Lactantes hasta los 3 meses por mayor riesgo de bacteriemia.
• Niños de cualquier edad que impresionen sépticos.
• Niños con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación.
Ceftriaxona 75-100 mg/kg/dia cada
12hs
Cefotaxima 100-150 mg/kg/dia cada
8 hs
Gentamicina 5-7 mg/kg/dia cada 8-
12hs
Amikacina 15 mg/kg/dia cada 12hs
(se recomiendan 7 días para IU baja y de 10 a 14 para IU
alta)
* ver en anexos algoritmo de indicaciones de estudios complementarios
QUIMIOPROXILAXIS DE ITU EN NIÑOS

 Luego de la 1 episodio de IU en < 1 año hasta que los estudios correspondientes hayan concluido.
 < 1 año con antecedente de IU febril con RVU de cualquier grado.
 < 1 año con antecedente de IU febril con RVU ≥ grado III
 Niños con disfunción vesical e intestinal y RVU mientras está siendo tratada
 A los pacientes que poseen escaras pielonefríticas se les recomienda quimioprofilaxis independientemente del grado de RVU que posean.
 Las IUR con vía urinaria normal pueden beneficiarse con quimioprofilaxis independientemente de la edad.
<2 meses Cefalexina (30 mg/kg/día) en una dosis diaria.
>2 meses Nitrofurantoína (2 mg/ kg/día) en una dosis diaria, de preferencia por la
noche o
Trimetoprima-sulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria.
Enterobius vermiculares Mebendazol

Tratamiento a todo el grupo familiar Dosis : 100 mg/dosis cada 12 hs , por 3 dias, descanso 10-15 dias y repito 3 dias más.
Excepto embarazadas. Presentación: Jarabe 5ml= 200 mg, Comprimidos 200 mg
Si hay oclusión intestinal

Furazolidona 5-10 mg/kg/dia en 2
Áscaris lumbricoides tomas
+
Vaselina por SNG hasta reiniciar tránsito intestinal
+
mebendazol ídem oxiuros
Metronidazol
Dosis:
Adultos: 250 mg por VO tres veces al día durante 5 a 7 días
Giardia duodenalis Niños: 5 mg/kg VO tres veces al día por 5 a 7 días
Presentación: Jarabe 5ml=125mg 5ml=200mg, Comprimidos 500 mg
167
Emergencia infectológica, instaurar tratamiento antibiótico dentro de las 2 horas de hecho el diagnostico.
 Fiebre: ≥ 38°C
 Neutropenia: PMN ≤ a 500/mm3 o ≤ de 1000/mm3 cuando se predice una caída a menos de 500/mm3 en las
Definición próximas 48 horas.
 Neutropenia profunda o severa: PMN ≤ a 100/mm3 y cuando su duración es ≥ a 7 días se considera “prolongada”.
 Neutropenia funcional: la enfermedad hematológica de base produce un defecto cualitativo de los neutrófilos
circulantes, a pesar de presentar un recuento normal o aumentado, como ocurre en las crisis blásticas y otras
condiciones.
 Hemocultivos x 2
 Urocultivo
 Retrocultivo de punta de catéter si existiera
 El resto de las muestras están relacionadas a la presencia de foco, ejemplo: BAL (lavado broncoalveolar) en caso
de neumonía.
Conducta
diagnostica Todas las muestras deben procesarse para bacterias comunes (directo y cultivo), hongos (directo y
cultivo), Mycobacterias (directo y cultivo), Tinciones para PCP y ser enviadas (de ser pertinente) a
anatomía patológica
 Estudios por imagen: Rx de toráx, si es normal solicitar TAC (el 50% de las Rx son normales en pacientes con
neumonía y neutropenia).
 Laboratorio completo
DEBE ESTAR DIRIGIDO PARA CUBRIR CGP Y BGN
SIEMPRE
Neutropenia de bajo riesgo*
Ciprofloxacina 500 o 750 mg/12 hs + Amoxicilina – Clavulánico Dura
1 g/8 o 12 hs. ción
Sin foco: suspender a los 5 a 7 días, con recuperación
En caso de alergia a beta lactámicos: Ciprofloxacina + de neutrófilos y 48 hs de apirexia
Clindamicina 600mg/8hs o Azitromicina 500g/d o Con foco y/o documentación microbiológica:
Doxiciclina100mg/12 hs o monoterapia con Moxifloxacina suspender antibióticos luego de que complete el
400 mg/d o tratamiento del foco y haya salido de la neutropenia.
Tratamiento Levofloxacina 750mg/d.
empírico Neutropenia de alto riesgo** Dura
Pacientes extrahospitalarios: Ceftriaxona 1g/12 hs+ ción
Amikacina (15mg/k/d) o Gentamicina (5-7 mg/k/d)  Luego de 2 días de recuento PMN > 500/ mm
Intrahospitalario 3
, sin documentación microbiológica o foco
Monoterapia con Piperacilina –Tazobactam 4.5 g/6 a 8 hs clínico, se puede suspender el ATB. Si venía
másAmikacina 1 g/día; de no aislarse BGN productores de recibiendo antifúngicos, estos se suspenderán
BLEE + se suspenderá la Amikacina a las 72 hs. una vez que se descarte por TC o RMN foco
¿Vancomicina?*** activo
¿Antifúngicos?**** (si no tiene lesiones pulmonares  En pacientes que persisten febriles, pero
caspofungina, dosis de carga de 75 mg/d y luego 50 mg/d , en salen deneutropenia, se puede suspender el
caso contrario anfotericina complejo lipídico (5mg/k/d) o ATB luego de 4 días, pero si se había iniciado
liposomal (3 mg/k/d), antifúngico, deberán realizarse todos los métodos
diagnósticos complementarios para descartar
infección fúngica
 En caso de foco documentado, se
completará el tratamiento según corresponda.
*NEUTROPENIA DE BAJO RIESGO
Asintomático
Síntomas leves
Se utiliza el Score de MASSC (no aplica para < 16 años) cuando es ≥21 puntos Síntomas moderados
significan que es bajo riesgo y se podrá iniciar tratamiento ambulatorio siempre que
Score No hipotensión
tenga buen medio socioeconómico y familia continente. de No EPOC
Tumor solido / No infección fúngica
MASSC No deshidratación
Inicio de fiebre ambulatoria
> 60 años
**NEUTROPENIA DE ALTO RIESGO
Todos los de índice de MASSC < 21, leucemias agudas, la mayoría de los linfomas, los que se encuentran internados al inicio de la fiebre,
neutropenia esperable de >7 días, comorbilidad (inestabilidad hemodinámica, mucositis oral o intestinal severa, alteración del status
neurológico,
infección del catéter, infiltrados pulmonares, anomalía función hepática o renal, neoplasia no controlada).
***INDICACIONES DE VANCOMICINA
 Infección severa asociada a catéter venoso central clínicamente aparente (Ej.: catéter mal funcionante, infección de trayecto
subcutáneo, escalofríos y/o fiebre luego de uso del catéter), o infección de piel y partes blandas.
 Hipotensión o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno
 Neumonía severa documentada por hipoxia o infiltrados pulmonares extensos o si se sospecha Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM)
 Colonización previa por SARM
 Profilaxis con quinolonas
 Mucositis severa
Reevaluar a las 48-72 hs la continuidad del tratamiento con vancomicina. Considerar suspensión si no se identifica un
patógeno gram positivo resistente.
****INDICACIONES DE ANTIFUNGICO EMPIRICO
Neutropénicos con fiebre persistente o recurrente después de 4 a 7 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro
168
169
1 – IDENTIFICAR LA GRAVEDAD DEL CUADRO

- Identificar la sustancia usada, dosis, duración de uso, forma de contacto (ingerido/inhalatorio) si existe la posibilidad
2- IDENTIFICAR EL SINDROME TOXICOLÓGICO
SINDROME CLINICA TOXICOS
Midriasis, visión borrosa, piel roja y seca, retención de orina,
disminución del peristaltismo, hipertensión arterial, Antihistamínicos, atropina,, Antiparkisonianos,
Anticolinérgico taquicardia, hipertermia, delirio-agitación antipsicóticos, escopolamina (hioscina), relajantes
musculares
(baclofeno), espasmolíticos (bromuro de ipratropio)
Hipertensión arterial, taquicardia, midriasis, temblor,

Anfetaminas, cocaína, efedrina, pseudoefedrina,
Simpaticomimético sudoración, sequedad de mucosas, hipertermia, coma, crisis
fenilefrina, cafeína
convulsiva, piloerección
Irritabilidad, hiperreflexia, enrojecimiento, diarrea, sudor, Fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona,

Serotoninérgico fiebre, trismo, temblor, mioclonías clomipramina, opiáceos, cocaína, anfetaminas, éxtasis
Salivación, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea,

peristaltismo elevado, vómitos, sibilancias, broncorrea, Organofosforados, pilocarpina, fisostigmina
Colinérgico sudoración, bradicardia, miosis, fasciculaciones, disminución
del nivel de
Consciencia, bradicardico, hipotenso
Confusión, estupor, coma, depresión respiratoria, apnea, Antiepilépticos, antipsicóticos, barbitúricos, BZD, etanol,
Hipnótico -sedante bradicardia, miosis, hipotenso opiáceos
Respiración superficial, alteraciones del estado mental, miosis Opiáceos, dextrometorfano, propoxifeno
Narcótico ,bradicardia, hipotensión, hipotermia, íleo
Alucinaciones visuales, midriasis, hipertermia, ataques de LSD, anfetaminas, cannabinoides, cocaína, fenciclidina
Alucinógeno pánico, sinestesias (posible miosis)
Rigidez, temblor, opistótonos, trismo, hiperreflexia, Haloperidol, fenotiacidas, risperidona

Extrapiramidal movimientos coreicos
Hipertermia, hiperreflexia,temblor Nicotina, lidocaína, xantinas, cocaína, anticolinérgicos,

Convulsivo fenciclidina, isoniacida
Inhibidores de la
fosforilación oxidativa Hipertermia, taquicardia, acidosis metabólica Salicilatos, 2,4-D, glifosfato, fosfuros
celular
3- MANEJO
Si el paciente no presenta riesgo vital es importante que se encuentre en un ambiente calmado y sin muchos estímulos sensoriales hasta que el
efecto de la droga cese. Chequear pulso del paciente (Si inconsciente o sin pulso realizar RCP) → C A B D → Evaluar el Gasglow
Si convulsiones, coma, arritmias ventriculares: shock room e internación en UCI.
1. Asegurar vía aérea: cabecera a 30° o decúbito lateral. Si Glasgow <8, IOT + ARM
2. Oxigenoterapia si sat <90%
3. Canalizar vía periférica y administrar solución salina al 0,9%, tomar muestra para laboratorio: hemograma con plaquetas, glicemia,
uremia, creatininemia, ionograma, VES, PCR, lactato, examen toxicológico (cocaína, THC, benzodiacepinas, anfetaminas, opiáceos, barbitúricos)
en sangre o con tiras reactivas en orina
4. Administrar 100mg de tiamina, becozym 1 ampolla si alcoholismo crónico o sospecha (prevención de síndrome de wernicke y
encefalopatía de korsakoff)
5. Medición de glicemia capilar. Si hipoglicemia <60mg/dl, administrar 25ml de dextrosa al 50%
6. Si se trata de una intoxicación aguda por una droga que se administró por vía oral (excepto alcohol) hace menos de 2 horas,
lavado gástrico y carbón activado por SNG (no hacer en pcte Gasglow < 8 por broncoaspiración, ante sangrado, alcoholes, litio, cáusticos,
arsénico, derivados del petróleo)
170
IMP: Solo si el paciente tiene vía aérea segura → colocación de sonda nasogástrica de 32-36* o de mayor tamaño (hasta 50) por vía orogástrica.
Técnica: Paciente sentado, levemente inclinado hacia adelante. Previo a la colocación de la sonda, medir la misma desde la nariz al lóbulo de la
oreja y desde éste al apéndice xifoides y realizar una marca en este punto que será hasta el cual progresaremos la misma. Colocar en las fosas
nasales del paciente y en la boca, lidocaína clorhidrato gel al 2% (lidoxa); seleccionar la fosa de mayor tamaño y comenzar a pasar la sonda;
una vez que vemos la sonda en la cavidad oral solicitarle al paciente que trague para favorecer la colocación correcta. Fijar la sonda a la nariz
del paciente. Indicar al paciente que adopte decúbito lateral izquierdo. Instilar solución salina al 0,9% con jeringa de 50cc o con bolsa de
irrigación hasta 300ml, aspirar y masajear epigastrio, repetir procedimiento hasta que el débito sea solo agua (10ml/kg →hasta 4l).
Luego preparar 25-30gr (aprox 0,5gr/kg) de carbón activado en 250-300ml (aprox 5ml/kg) de agua tibia e instilarlos a través de la sonda.
(Contraindicado en obstrucción intestinal)
7. Sospecha de intoxicación con opiáceos (miosis, coma, depresión respiratoria, relajación muscular): naloxona 0,4mg (1 ampolla) cada 5
minutos (hasta 1,2mg)
8. Sospecha de intoxicación con BZD (pupilas normales, coma o disminución del nivel de consciencia, ataxia, disartria, relajación muscular):
flumazenil 0,5mg cada 1 minuto (hasta 2mg). Contraindicado si sospecha de intoxicación aguda por cocaína (midriasis, hipertermia, taquicardia
o bradicardia, hipertensión o hipotensión), litio, antidepresivos tricíclicos, epilepsia en tto con bzd, debido a que baja el umbral convulsivo
9. Sospecha de intoxicación por antidepresivos tricíclicos (hipertermia, midriasis, retención urinaria, parálisis intestinal, disminución del
nivel de consciencia o delirio, hipotensión, taquicardia, prolongación del QT -QRS ancho- y arritmias -TV y FV-): ante QT prolongado o arritmias
ventriculares (siempre con monitoreo continuo ECG) bicarbonato 1M 100 ml (100 mEq) en 60 minutos, que puede ir repitiendo hasta que el pH
sea de 7,55, o el exceso de bases superior a + 10 mEq/L, o el sodio plasmático supere los 150 mEq/L, en cuyo caso debe suspenderse (máximo
250meq en 6hs) + dextrosa al 5% 500ml/6hs + 15meq de ClK/6hs. Ante efectos tóxicos sobre SNC, siempre y cuando no exista bradicardia,
hipotensión ni trastornos de la conducción: Fisostigmina (inhibidor de la Ach-esterasa) IV muy lenta (puede desencadenar convulsiones y
aumentar toxicidad cardíaca, controvertido)
10. Sospecha de intoxicación por litio (diarrea, vómitos, ataxia, hiperreflexia, convulsiones) de más de 4hs: medir concentración de litio en
sangre:
• <2mEq/L: forzar diuresis con hidratación parenteral (no diuréticos porque desencadenan el cuadro)
• >2mEq/L: hemodiálisis
11. Sospecha de intoxicación por paracetamol (consumo de hasta de 8-10gr/día, inducción de P450 por rifampicina/carbamazepina
/fenitoína /fenobarbital, déficit de glutatión por alcoholismo o malnutrición, déficit de vitamina E +) clínica: náuseas, vómitos, diarrea en
primeras 24hs, luego elevación de transaminasas y bilirrubina): N-acetil-cisteína (acemuk, precursor del glutatión)
Iniciar con IV bolo de 150 mg/kg en 250 ml de SG al 5 % a pasar en 1 h → 2 ª dosis: 50 mg/kg en 500 ml de SG al 5 % en 4 h → 3 ª dosis:
100 mg/kg en 1.000 ml de SG al 5 % en 16 h
12. Ansiedad, excitación/cocaína: diazepam 5-10mg EV (se prefiere debido a su vida media más larga, evita también los síntomas de
abstinencia) o Lorazepam 2,5-5mg SL (trapax)
13. Ansiedad, excitación que no cede con BZD, síntomas psicóticos: haloperidol 1 amp de 5mg IM (repetir cada hora hasta control de los
síntomas hasta 4 dosis). No se recomienda en intoxicación aguda por cocaína ni en delirium tremens porque pueden empeorar efectos
cardiovasculares y bajar el umbral convulsivo
14. Hipertermia (cocaína, tricíclicos, éxtasis, anfetaminas): medidas físicas como compresas frías y húmedas.
171
Todo puede ser toxico, solo depende de la

dosis.Hay que tratar al paciente, no al
toxico (ABCD).
Si no podemos realizar el tratamiento específico de forma segura, lo mejor es abstenerse.
Si estuviera indicada la descontaminación digestiva, casi siempre será
el CA.Valoración por Psiquiatría en intoxicaciones con fines suicidas
ANTÍDOTO INDICACIÓN DOSIS DE
PRESENTACIÓN PRINCIPAL DOSIS INICIAL MANTENIMIENT
TOXICOLÓGICA O
N-ACETILCISTEÍNA 2. ª dosis: 50 mg/kg
Vial al 20 % de 5 g/25 ml IV bolo de 150 mg/kg en 250 ml de SG al 5 % a en 500 ml de SG al 5
Hidonac Antídoto® 200 Paracetamol pasar en 1 h % en 4 h
mg/ml 3. ª dosis: 100 mg/kg
en
1.000 ml de SG al 5
% en 16 h
Insecticidas
organofosforados, Bolo de 1-2 mg IV
Alternativamente
ATROPINA insecticidas Cada 2-3 min y duplicar la dosis cada 5-10 min
infusión continua a
Ampolla de 1 mg/1 ml carbamatos, hasta que reviertan los signos colinérgicos
0,02- 0,05 mg/ kg/h
armas químicas, (broncoespasmo, bradicardia)
setas
FITOMENADIONA Dicumarínicos,
raticidas, Puede repetirse la
(VITAMINA K) IV 10-20 mg en 100 ml de suero glucosado al 5
dosis según control de
cumarínicos % a pasar en 5-10 min
Ampolla de 10 mg/ml sangrado y
plantas cumarínicas
Konakion® (trébol dulce) coagulación
FLUMAZENILO Perfusión de 0,1-

Ampolla de 0,5 mg/5 ml IV bolo de 0,2 mg en 30 s y repetir la dosis 0,5 mg/h en SG al
Benzodiazepinas 5 % durante 6-8
Anexate® cada min si no hay mejoría (máximo 2 mg)
Genéricos h si hay recidiva
SC/IM 1 mg y, si no hay Ver
Hipoglucemiantes respuesta al min, capitulo
GLUCAGÓN repetir la dosis (máximo hipogluce
Vial de 1 mg total: 10 mg) mia
GlucaGen hypokit
Betabloqueantes (FM), IV bolo de 0,1 mg/kg en 3 min diluido en 100 Continuar con
Calcioantagonista (FM) cc de SG al 5 % perfusión de 0,07
mg/kg/h durante 6 h
IV lenta: 1 g de vitamina B6/g de isoniazida
Isoniazida ingerida en 100 de SG al 5 % en
PIRIDOXINA 15 min
(VITAMINA B6)
Si la dosis no es conocida: 5 g (0,5-1 g/min
Ampolla de 300 mg/2 ml hasta
Benadon® la remisión de la clínica o alcanzar la dosis máxima)
Etileglicol i.v.: 1-2 mg/kg/6 h i.v. durante 2-3 días
IV lenta (10 min)

- Si hay heparina en bolo: en función del
tiempo transcurrido de administración
- Si < 30 min: 1 mg de protamina/100 UI de
PROTAMINA SULFATO heparina que haya que neutralizar
Vial de 50 mg/5 ml Heparina - Si > 30 min: 0,5 mg de protamina/100
UI de heparina que haya que neutralizar
- Si es heparina en perfusión: 0,5 mg
de protamina/100 UI/h que haya que
neutralizar
Dosis máxima: 50 mg Velocidad de
administración:
5 mg/min
172
173
174
175
CAUSAS DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

Causa Hombre Mujeres Ambos
HPB, estenosis del meato, Dilatación aneurisma, litiasis
parafimosis, fimosis, cáncer de Prolapso, tumoraciones pélvicas, vesical, impactación fecal,
Obstructiva retroversión del útero grávido
próstata tumor retroperitoneal,
estenosis uretral,
cuerpos extraños, edema
Inflamatoria e Balanitis, abscesos prostáticos, Vulvovaginitis aguda, liquen vaginal Cistitis, herpes simple,
infecciosa prostatitis absceso
periuretral
Patologías de SNA-SNC-SNP
DBT, neuropatía autonómica, Guillan Barre,
Neurológica Zoster ACV, Parkinson, neoplasias
Esclerosis múltiple, hematoma de medula
espinal
Otros Trauma peneano, fractura de pene, Complicaciones postparto, disfunción Trauma pélvico
laceración de pene de esfínter uretral Complicaciones
postop.
Psicógeno
SONDAJE VESICAL
 Sonda vesical de calibre y material adecuado.
 Campo estéril.
 Lubricante urológico.
 Gasas estériles.
 Guantes estériles y no estériles.
Materiales  Solución antiséptica diluida.
 Bolsa colectora y soporte para la cama (sondaje permanente).
 Suero fisiológico.
 Jeringa de 10 cc
 Pinzas Kocher o tapón para pinza
 Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles

 Le pedimos al paciente que se coloque en decúbito supino
 Preparamos el campo estéril y ponemos dentro de él la jeringa de 10 cc cargada con SF
 Limpiar zona genital con gasas impregnadas con solución antiséptica
 Nos colocamos los guantes estériles , tomamos la sonsa vesical e impregnamos la punta con lubricante
 En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio retraído, una vez introducidos unos
Procedimiento 10 cm, colocaremos el pene en un ángulo de unos 60º y terminamos de introducir la sonda.
 En mujeres, separaremos los labios mayores y menores introduciremos la sonda hasta el final.
 Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la conectaremos a la bolsa colectora y la
colgaremos en el soporte para la cama. según la finalidad del sondaje.
 Inflar el balón de la sonda vesical con la jeringa precargada de suero fisiológico y con cuidado iremos
retirando la sonda hasta que notemos la resistencia por el balón neumático
Si al introducir la sonda nos muestra obstrucción, no forzaremos la entrada ya que podríamos producir daños,
probaremos una sonda de menor calibre
Consideraciones
En el caso de colocación de una sonda por retención urinaria, no dejaremos que vacíe la vejiga de manera
continua, si no que pinzaremos la sonda de forma intermitente cada 300 ml de orina aproximadamente
Para retirar una sonda vesical no hace falta que usemos la esterilidad, nos colocaremos guantes no estériles tras
lavarnos las manos y cogeremos una jeringa de 10 cc, una empapadera y una bolsa de basura, le pediremos que
Retirada del adopte la misma postura que para la colocación y pondremos la empapadera bajo sus glúteos. A continuación
vaciaremos el balón extrayendo el suero con la jeringa y tiraremos de la sonda con suavidad hasta su total
sondaje vesical extracción, la desecharemos en la bolsa de basura junto a la empapadera y nuestros guantes.
sí en el plazo de unas 6-8 horas el paciente no micciona, valoraremos la existencia de globo vesical por si hubiera que
volver a sondar.
 Presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulte el paso del catéter.
 Pacientes con lesión uretral, comprobado por la presencia de sangre en el meato, desplazamiento
Contraindicaciones prostático o hematoma perineal.
 En los procesos de uretritis, cistitis y prostatitis aguda, debido a la posibilidad de desencadenar una bacteriemia.
del sondaje  Relativas: infección del tracto urinario, pacientes con DBT o inmunocomprometidos.
176
177
178
Erección prolongada, generalmente dolorosa y mayor a 6 hs. No iniciada por estímulo sexual.
¿CÓMO LO ESTUDIO?
Indagar sobre causas Enfermedades hematológicas, infecciosas, inflamatorias o tumorales, consumo de fármacos (Cualquier fármaco
con
probables propiedades vasodilatadoras, andrógenos, corticoides, inyección intracavernosas de fármacos vasoactivos)
tóxicos (entre ellos el alcohol y marihuana) y traumatismos.
Laboratorio Mínimamente un hemograma completo, recuento diferencial y de plaquetas (para diagnosticar
alteraciones hematológicas)
Evaluación directa de
Priapismo isquémico :sangre hipóxica y oscura
la sangre aspirada del Priapismo NO isquémico :oxigenada y rojo brillante.
pene
Ecografía Doppler Priapismo isquémico : flujo sanguíneo mínimo o nulo

Priapismo NO isquémico : velocidades de flujo sanguíneo normales
CLÍNICA Y MANEJO *(1)*(2)
Isquémico Arterial o de Suele ser indolora, cuerpo del pene erecto pero no completamente rígido
alto flujo
(La más frecuente) Evacuación de la sangre y la irrigación de los cuerpos cavernosos junto con la inyección intracavernosa de un
simpaticomimético alfa adrenérgico (epinefrina 0.3 - 0.5 mg o etilefrina 2-20 mg o fenilefrina 0.1- 1 mg o
norepinefrina
0.01 -0.02 mg
No isquémico, de bajo Erección dolorosa prolongada, en la que se perciben los cuerpos cavernosos rígidos y dolorosos a la palpación
flujo o venooclusivo Observación o embolización arterial selectiva
*(1)Sea cual fuere el tipo de priapismo, la sedación y la analgesia, así como una adecuada hidratación del paciente, deben ser la norma.
*(2) A partir de las 24 horas aparece necrosis focal, y la posibilidad de que las lesiones sean reversibles va disminuyendo. Si el priapismo
persiste durante más de 48 horas, dejara indefectiblemente impotencia como secuela.
179
FACTORES DE RIESGO: Obesidad, Deshidratación, Alteraciones anatómicas, Historia familiar, ↓Ingesta hídrica,
hipercalciuria
CRITERIOS DE INGRESO: Dolor resistente al tratamiento médico, Sospecha de uropatía obstructiva, Sospecha de
pielonefrosis, Insuficiencia renal.
CLÍNICA: Dolor de inicio súbito, carácter cólico, ausencia de defensa

Dolor lumbar: Pensar en calculo en Pelvis renal Hematuria: Preguntar si no consumió vino, descartar menstruación, uso de ATB como
Dolor en flanco : Pensar en calculo impactado en Rifampicina/Metronidazol o Anticoagulantes, Trauma
tercio medio del uréter (arteria iliaca) Hematuria macroscópica:
Dolor en fosa iliaca con irradiación a nivel - Lesiones con destrucción del parénquima: TBC, Ca, hemorragia de la pelvis renal,
genital + Disuria: Calculo a nivel vesical uréter, vejiga. Cuando son suprauretral o intra hay cilindros hemáticos, cuando es
infrauretral no.
- Lesiones sin destrucción del parénquima: Cilindros hemáticos y eritrocitario
- Con coágulos: Enfermedad glomerular
- Coágulos finos y alargados (riñón o uréter)
- Coágulos redondeados: vejiga
Hematuria microscópica: Lesión parenquimatosa
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Signos Vitales + Vía Periférica + Hidratación con SF al 0,9% + Hemograma completo, Creatininemia,
Uremia, Ionograma, Glucemia, + Orina completa + Sub unidad beta. Si signos de infección →
Urocultivo
AINH: Diclofenac 75 mg IM o naproxeno 500 mg/12 h

Analgésicos: Dipirona 1g (+ Agua destilada 20 ml) e.v. lento o Paracetamol 750mg v.o.
Opioides: Tramadol (amp con 100 mg) en dosis de 100 mg/ 8 h, diluir en 100 ml de suero fisiológico y perfundir
Tratamiento
en 20 min o Morfina 10 mg (ampolla 1 ml + Agua destilada 9ml) e.v. hacer 3 ml lento → c/ 10min
en la guardia Ansiolíticos: diazepam (Valium®, comprimidos de 5 y 10 mg) en dosis de 5 mg por VO o Lorazepam
(comprimidos de 1 mg) en dosis de 1 mg por vía SL.
Dieta absoluta o líquida
Suero glucosalino a razón de 3.000 ml/24 h
Si tiene vómitos metoclopramida dosis de 10 mg/ 8 h por vía intravenosa.
Pedir Rx de abdomen de frente: Permite identificar cálculos radiopacos, descartar otras causas.
Ecografia de abdomen:/ renovesical: Evaluar complicaciones obstructivas, diagnósticos diferenciales (Quiste de

ovario, apendicitis, liquido libre en cavidad)
Si posible: TAC de abdomen y pelvis sin contraste.
Interconsulta con Urólogo: Paciente con Fiebre, Escalofrío, Malestar, Taquicárdico, leucocitosis, Monorreno,
Hidronefrosis, Sepsis
Si existe sospecha de infección de vías urinarias bajas ATB por 5 dias (ciprofloxacina 400 mg/12 h)
Si se sospecha vías urinarias altas cefepima EV 2 g/ 12 h o ceftriaxona EV 2 g/24 + SF 0,9% 250ml , después se
continúa con una cefalosporina por vía oral, hasta completar los 14 días de tratamiento.
180
Medidas
generales
Tratamiento • Ingesta abundante de líquidos (3-4 L/día).
domiciliario • Aplicación de calor local seco
Analgésicos: Diclofenac 50mg/8 hs o naproxeno 500 mg/12 h por vía oral.
Si el dolor no cede, se administra una combinación de paracetamol y tramadol (comprimidos combinados 325 +
37,5 mg) en dosis de 1 comprimido/ 8 h por vía oral.
Valorar necesidad de profilaxis ATB en pacientes con alto riesgo de infección
El paciente debe remitirse a su médico de cabecera, que puede modificar el tratamiento según su criterio.
Tratamiento expulsivo Alfa-bloqueante: tamsulosina (comprimidos de 0,4 mg) en dosis de 0,4 mg/24 h al acostarse durante 30
Indicada en litiasis días. GC: prednisona dosis de 15 mg/12 h, para reducir el edema y facilitar la expulsión (no está
renaldistal < 7-10 mm suficientemente probado).o nifedipina 10mg v.o. c/8hs
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182
Conjuntivitis aguda Iridociclitis Queratitis ulcerosa Glaucoma agudo
Dolor Sensación de cuerpo Dolor leve (+) (↑ con la Dolor intenso y superficial Dolor muy intenso (++++)
extraño presión sobre el ojo) (++) (↑ con parpadeo) (constante y profundo)
Visión Normal Disminución leve Disminución según la Disminución importante

localización Halos coloreados
Sensibilidad Normal Normal Aumentada Disminuida
Congestión Conjuntival periférica Ciliar Ciliar Mixta
Secreción ++++ No hay No hay No hay
Cornea Normal Precipitados Ulcera Edematosa (↓ Agudeza

visual)
Cámara anterior Normal Normal Normal Estrecha
Pupila Normal Miosis Miosis Midriasis (vertical)
Tono Normal Normal Normal ++++ (60-80mmhg)
Colorantes Normal Normal Tiñe con fluoresceína Normal
Examen Oftalmológico:
Anamnesis: Antecedentes personales (dbt, hta) Preguntar si usa gotas para glaucoma, Golpe, Su ultimo control oftalmológico.
Motivo de consulta : Reflejo rojo o alteraciones en los medio transparentes (cornea, cristalino, humor vitreo, retina) Pensar en urgencia.
Inspección del campo visual (Visión periférica)
Agudeza visual (Av): Optotipos/Snellen o dedos (Nos ponemos a 3 metros→ 1,5mts→ 3 cm)
- Sin corrección (Se tapa un ojo y se ve las letras = Optotipos)
- Con corrección (Con lentes): Se ve 10/10 o 2 decimos
- Agujero estenopeico (Cuando paciente no ve con antecedencia)
Baja Av: Cuenta dedos → Visión de bultos →movimientos de manos → Visión de luz → Mala proyección luminosa → Amaurosis
Visión de Colores: Tabla de Shihara (verde- rojo es la más común)
Reflejo Fotomotor (Mirar con oftalmoscopio, disminuye en glaucoma, iritis, uveítis)
Reflejo consensual
Reflejo de acomodación
Movimientos Oculares y laterales Binoculares: Nos sentamos en frente al paciente y le hacemos un movimiento de H
1º Posición primaria de la mirada: Ortotropia si los ojos están derechos
Hacia afuera: Exotropia
Hacia dentro: Endotropia
Presión intraocular en el consultorio (Tonómetro de Goldman con luz azul de cobalto) o digital (Ojo duro = Glaucoma)
Neuroftalmologia: El VI PAR ( lleva el ojo hacia adentro); IV PAR (lleva el ojo abajo y adentro); IIPAR (Todos los otros +
contracción pupilar + Elevación del parpado superior) SI paciente tiene afectación del III par con afectación pupilar, pensar en
aneurisma de arteria comunicante posterior
Qué se necesita en la guardia: Linterna + Fluoresceína al 1% (opcional 0,25%) + Anestesia Proparacaína (Anestalcon -Poencaina) o
Lidocaína ampolla 2% diluida 2 partes en 8 partes de SF + Luz azul cobalto casera (Papel celofan azul) + Ofltalmoscopio directa cuando
disponible + gasas + Agujas.
CUADRO TRATAMIENTO
Conjuntivitis bacteriana y viral: ATB tópicos: tobramicina/dexametasona,ciprofloxacina/dexametasona : en
dosis de 1 ó 2 gotas cada 4 horas por 7-10 dias en ojo afectado
,eritromicina (colirio al 0,5%), de elección en lactantes y embarazadas) o gentamicina sulfato(colirio,
Conjuntivitis suspensión o solución al 0,3%, pueden causar una queratoconjuntivitis reactiva después de varios días de
tratamiento).
• Indicar la correcta higiene de párpados y pestañas.
• Frío local.
Conjutivitis alergica: antihistamínicos y vasoconstrictores tópicos
Importante:
• No ocluir los ojos ya que favorecemos la proliferación microbiana.
• Indicar aislamiento del paciente por el riesgo de contagio y frecuente lavado de manos
• Se sugiere nunca indicar corticoides sin tener diagnóstico de certeza por el riesgo de generar una activación
herpética.
Es conveniente la valoración y el seguimiento por parte del oftalmólogo.
Antibióticos tópicos: ciprofloxacina colirio 0,3% en dosis de 1 gota/2-4 h en ambos ojos, durante el día, y
Queratitis durante un tiempo máximo de 10 días, midriáticos como atropina al 0,5% o 1% para evitar sinequias
Si se sospecha una infección por herpes virus, se administra aciclovir tópico (pomada oftálmica 3%) en
dosis de 1 aplicación de 10 mm/4 h durante 5 días.
183
Indicarle al paciente que humedezca un paño limpio en agua caliente y se lo coloque sobre el párpado durante
10–15 minutos, 3–5 veces al día. (facilita el drenaje)
ATB tópico + CTC ungüento c/ 4 hs en el fondo de saco inferior (siempre en orzuelo, solo en casos
Orzuelo/chalazión* seleccionados en chalazión): Tobramicina + Dexametasona o Ciprofloxacina + Dexametasona
ácido fusídico 1 aplicación c/4h en el ojo afectado, durante el primer día, seguida de 1 aplicación /12 hs
durante 6 dias o más; cloranfenicol ungüento 1 vez cada noche por 7 días. .
Si no resuelven en un tiempo prudencial pueden requerir drenaje quirúrgico.
Se interna para ATB EV + TAC/RMI
Antibióticos tópicos y sistémicos: vancomicina (15-20 mg/kg/dosis c/8-12hs (niños 40-60mg/kg) + ceftriaxona
Celulitis orbitaria* 2 gr./12hs( niños 50mg/kg/dosis) hasta que este 48 hs afebril luego rotar a via oral, completar tratamiento por 14
(ojo + parpado dias Antiinflamatorios EV
afectados)
Si es leve tratamiento ambulatorio: el paciente debe ser controlado diariamente, vigilando la aparición de
infección intraorbitaria o de signos meníngeos.(Niños se internan)
 Antibiótico vía oral
Celulitis preseptal* TMS 160/800mg c/12 hs (niños 8-12mg/kg)
(ojo no afectado, sólo Clindamicina 300-600mg c/ 6-8hs (niños 30-40mg/kg) + amoxicilina 875mg c/12hs (niños 50-100
parpado) mg/kg) o amoxicilina-clavulanico 875/125 mg c/ 8hs (niños 45 mg/kg)x 7 dias
 Antiinflamatorios sistémicos
 Frío local
Herpes zoster
oftálmico Tobramicinas + Lagrimas + Aciclovir (comp 800mg) 800 mg. 5 veces por día o Ganciclovir ungüento (NO dar
CTC) → Derivar al oftalmo
Analgésicos
Clínica: Intenso dolor ocular, visión borrosa con halos, córnea con pérdida del brillo, pupila en midriasis media
,ojo rojo y congestivo (unilateral) ,puede acompañarse de náuseas ,consistencia pétrea del ojo al evaluarse la
presión digitalmente (comparar con ojo contralateral)
Glaucoma agudo Derivar urgentemente! (tratamiento definitivo: iridectomía)
Si es posible, antes de derivar administrar:

 Analgésicos
 1º Se intenta contraer la pupila con mioticos: Gotas de pilocarpina al 0,5% c/15 min por 1 hora en la
1ª hora.
Luego 1% c/15 min por 1 hora→ y después al 2% c/6hs. Hasta que se opere (cirugia de urgencia)
 2º Timolol (BB) para reducir la T.A. 1gota en el ojo (Los tranquilizantes como el
meprobamato/brimonidina también actúan reduciendo la presión.)
 3º Acetazolamida(comprimidos 250mg) 1g e.v. o 250mg c/ 6 hs v.o. (dosis de ataque) Se frena la
formación del humor acuoso con inhibidores de la anhidrasa carbónica.
 Gotas de pilocarpina (un mioticos) al 0,5% c/15 min. durante la primer hora, luego al 1%
con la misma frecuencia la segunda hora y después al 2% cada 6 hs.
Si en 3 horas no hubiera disminución de la presión y el paciente tiene buena tolerancia oral se le hace beber
glicerina con jugo de limón (no en pacte DBT) (dosis 1,5g/kg o sea 1,2kg/peso.
Si no tolera vía oral indicar Manitol EV (al 20%) en dosis de 250 ml goteo, perfundidos en 15 min. (ambos crean
diferencia de presión osmótica)
Antes de las 24hrs el paciente tiene que estar operado (Iridectomía) (Nervio óptico no resiste al aumento
de la p.a. y el cuadro puede agravarse con la pérdida de visión) Ante un ataque agudo el medico antes de mandarlo a
una clínica de ojo tiene que administrarle gotas de pilocarpina y 500 mg de acetazolamida
Ulcera corneal Colirios antibióticos c/ 4 hs por 7 dias (Tobramicina) - lubricantes oculares (Hidroxipropimeticelulosa
– Ac hialuronico – Carbomer c/ 1 hs)- oclusión con apósitos estériles + Ciprofloxacina/Gatifloxacina si
trauma vegetal
Importante: descartar la presencia de cuerpo extraño corneal o subtarsal ,ante la duda diagnóstica no
ocluir, nunca recetar anestésicos ,no recetar corticoides ya que retrasan la cicatrización y favorecen la
infección
Cuerpo extraño cornal Gotas de anestesia + fluoresceína, Intentar extraer dicho cuerpo extraño con hisopo
ATB Genta/Tobra/Cipro 1 gotas c/ 4 hrs + Oclusión si no lo logramos extraer → Derivar al oftalmo
o conjuntival
Abrasión corneal
Lavar con suero fisiológico, ATB – Tobramicina/Gentamicina en gotas + Oclusión ocular intermitente entre
(causados por gatos las gotas– mejora con los días y en 72hrs están curadas.
o perros)
Colocar colirio con anestésico (propacacaína 1 a 2 gotas o solución con lidocaína al 2%) para proceder a
lavar con abundante agua o SF por 20 a 30 minutos, retrayendo los parpados para que el fondo de saco
Quemaduras con conjuntival se lave bien Ocluir con apósitos estériles y derivar.
ácidos Se le indicaran analgésicos, antibióticos tópicos y por vía sistémica , dexametasona tópica al 0,1% c/4hs por
7 días, atropina 1% cada 8-12 hs para evitar sinequias
Quemaduras con Peor pronóstico que las quemaduras con ácidos por producir necrosis licuefactiva. Colocar colirio con anestésico
(propacacaína 1 a 2 gotas o solución con lidocaína al 2%) para proceder a lavar con abundante agua o SF
álcalis
por 20 a 30 minutos, retrayendo los parpados para que el fondo de saco conjuntival se lave bien
ATB + CTC c/ 4hr + Lagrimas + Epitelizantes (PH lagrimas gel/Carbormer) → Ocluir con apósitos
184
estériles y derivar
Importante: no ocluir si no se está seguro de haber eliminado totalmente los restos de álcalis.
Hipema Internar al pcte, Reposo 45º así se decanta, evitar AAS, CCT vía e.v. 8mg c/12hrs en 24hrs + Interconsulta con
oftalmo ( Cicloplejia con Fotorretin o ciclopentolato + Prednefrin forte es prednisolona al % + Evaluar si necesita
timolol – fármaco antiglaucoma)
Tx fractura de
Nada por boca + ATB cefazolina 1gr c/8hrs e,v, + Que no suene la nariz + Hidratación + CCT e.v. 8mg c/8hrs →
órbita o estallido
Derivar al oftalmo ( Reevaluación, reparación anatómica, evisceración -se deja la esclera o enucleación -se deja la
conjuntiva)
Laceración
Internar, Nada por boca, No poner gotas en trauma abierto + Oclusión no muy compresiva + ATB e.v. + Hidratación
corneal
+ CCT e.v. 8mg c/12hrs en 24hrs → Derivar oftalmo ( Reevaluación cx, reparación cx con puntos corneales nylon
10,0)
Trauma Contuso
Globo ocular cerrado: Frio local + Betametasona de depósito DEPOT o Prednisolona Acetato al 1% (NO intentar
abrir el ojo)
Trauma Internar paciente + Protección del ojo + TC craneal y órbita + Nada por boca + Evitar manobra de Vasalva ya que
puede protuir contenido + NO sacar ningún objeto + ATB cefazolina 1gr e.v c/ 8hrs o Vancomicina 1g c/12hrs +
Penetrante /
Cipro 400mg c/12hrs e.v u oral + Toxoide tetánico + Antiemético + Analgesia a demanda 8hrs → Derivar al oftalmo
Perforante ( Reevaluación, reparación anatómica o evisceración)
RX mentonasoplaca + frontonasoplaca + Craneo perfil + Ecografia y/o TAC cortes finos ↓1mm si disponible. RMI ni
no se sospecha cuerpo extraño intraocular metálico.
Cuerpo extraño
Nada por boca, escudo protector sobre el ojo + Antitetánica + ATB Vanco 1g c/12 + Ceftazidima 1 gr c/ 12 e.v +
intraocular
Cicloplejicos 8hrs → Derivar al oftalmo ( Extracción de cuerpo extraño por vitrectomía)
Cuerpo extraño
Nunca retirar cuerpo extraño en l alampara de hendidura, exploración y extracción cx, Antitetánica + ATB Vanco o
intraorbitario
Cefazolina 1gr c¹8hrs e.v., si no se saca cuerpo extraño tratar con Amoxi- clavulanico c/8hrs 1gr.
Lesión por pegamento

Gasa con SF tibio sobre el parpado pegado (comoterapia) → Intentar despegar →Inspeccionar el globo ocular
(gotita)
ATB + CTC c/4hs + Lagrimas
Fistula carotideo
Exoftalmos + Globo pulsátil con soplo + Inyección conjuntival en forma de medusa+ Quemosis
cavernosa
CHALAZIÓN Vs. ORZUELO

Chalazión Orz
uel
o
Proceso infeccioso y localizado, que puede afectar a las
Proceso inflamatorio crónico que afecta a una o más glándulas anteriores de los párpados y folículos pilosos
Definición glándulas de Meibonio. de
las pestañas (orzuelo externo) o a las
glándulas de Meibomio de los párpados
(orzuelo interno)
Etiopatogenia Obstrucción del conducto glandular con la consiguiente La etiología es bacteriana, siendo el germen
retención de la secreción sebácea en forma una involucrado con mayor frecuencia el
tumoración. estafilococo aureus.
Aspecto
Aumento de volumen duro, más frecuente en el párpado Aumento de la sensibilidad, signos de

superior, si es muy grande puede generar sensación de inflamación, sensación de un cuerpo extraño
cuerpo extraño y molestias para ver en el ojo, epifora y
Fotofobia, edema palpebral blando
Dolor No Si
185
CELULITIS PRESEPTAL VS
ORBITARIA/RETROSEPTAL
Celulitis preseptal Celulitis orbitaria o
retroseptal
Definición Infección del párpado y la piel periocular por delante del Infección de los tejidos orbitarios por
tabique orbitario. detrás del tabique orbitario.
Proptosis No Si
Motilidad ocular Normal Alterada
Dolor orbitario No Si
Agudeza visual Normal Normal o disminuida
Reactividad Normal Alterada
pupilar
Quemosis Leve moderado Moderado a intensa
Síntomas Leves-moderados Moderados-intensos
generales
186
187
ABDC
Preparación del Servicio de emergencia → Triage (Ordenar por prioridades) → Evaluación Primaria → Resucitación → Adyuvantes a la evaluación
primaria y resucitación → Evaluación secundaria → Adyuvantes de la evaluación secundaria → Monitoreo continuo → Reevaluación post
resucitación → Cuidados Definitivos
Tener en cuenta la hora dorada: Es la ventana de oportunidades durante la cual los médicos pueden tener un impacto positivo sobre la
morbilidad y mortalidad asociadas a las lesiones
1 - Evaluar la cinemática del cuadro
2- REVISIÓN PRIMARIA
 Proteger columna cervical con collarín, la cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidos,
hiperflexionadas o rotados para establecer y mantener la vía aérea.
Se debe presuponer una lesión en la columna cervical en un paciente con trauma multisistémico cerrado,
Airway and especialmente en aquellos con un nivel alterado de conciencia o un traumatismo cerrado por encima de la
clavícula*
Cervical  Inicialmente, se recomienda la maniobra de elevación del mentón o de levantamiento mandibular para
Control lograr la permeabilidad de las vía aérea.
 Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, es probable que la vía aérea no esté en peligro
inmediato, se procede a la aspiración y la inspección para excluir cuerpos extraños y fracturas faciales,
mandibulares, traqueales o laríngeas que pueden resultar en la obstrucción de la vía aérea.
 Monitorear con oxímetro de pulso, todos deben recibir oxigeno suplementario y si Glasgow igual o < 8
intubar
 Inspección: exponer cuello y toráx para evaluar
adecuadamente la distensión venosa yugular, la posición
de la tráquea y la excursión de la pared torácica.

 Auscultación: verificar el flujo de aire en los pulmones.

 Usar cánula de mayo, si necesario, en pacientes
con somnolencia o alt del estado de conciencia, sin
reflejo de vómitos.

 SI necesario intubar: Usar Etomidato 0,3mg/kg +
Succinilcolina 1,5mg/kg (Recomendado por la ATLS) → Si
no hay, usar Midazolam → SI no funciona → Mascara
laríngea → Crico punción → Crico quirúrgica
Lesiones que afectan gravemente la ventilación a corto plazo

Tórax inestable Sospecha
Inspección: Asimetría del tórax durante la inspiración, Toráx inmóvil o movimientos ↓
con contusión Palpación: Enfisema subcutáneo y crepitación. Signo de la tecla + Dolor a la palpación.
pulmonar (3 Percusión: Sonoridad conservada + Dolor a la percusión en la zona fracturada
Auscultación: MV conservado. Puede haber hipoventilación/respiración superficial por dolor
188
costillas en dos Se confirma por radiografía de toráx/parrilla costa.,

trazos)
Manejo
Asegurar una adecuada oxigenación, intubación, administrar los líquidos y suministrar analgesia
para mejorar la ventilación.
Sospecha
Inspección: Ingurgitación yugular bilateral. Tráquea desviada, Asimetría torácica, , Disminución de un
hemitórax, Disnea, Dolor punta de costado que aumenta con la tos seca
Palpación: Crepitaciones subcutánea y fracturas costales, Hipotensión, Taquicardia, VV ↓
Percusión: hipertimpanismo en un hemitórax
Neumotórax a Auscultación: MV ausente en hemitórax timpánico
tensión Dificultad respiratoria aguda, taquicardia, hipotensión enfisema subcutáneo, silencio auscultatorio en un
hemitórax, la hiperresonancia al percutir y la desviación traqueal
Breathing Manejo
Insertar una aguja gruesa/abocat 14 en el segundo espacio intercostal, en la línea media-clavicular del
hemitórax afectado . En pacientes obesos (5to espacio intercostal)
Sospecha
Inspección: Visualización directa del defecto
Percusión: Timpanismo
Neumotórax Auscultación: MV ausente
abierto Trauma penetrante en tórax con defecto importante en la pared torácica, ruido soplante de aire en cada
inspiración
Manejo
Cerrar rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles. Los apósitos deben ser lo suficientemente
grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar solo por tres de sus lados, para permitir un
mecanismo de escape. Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible.
Sospecha: Triada de Beck: ingurgitación yugular bilateral sin desviación traqueal, Ruidos cardiacos
hipofonéticos,, hipotensión
Inspección: Herida penetrante en tórax
Palpación: Hipotensión, Pulso filiforme, Pulso paradójico (↓ TA > 10mmHg en inspiración)
Percusión: Matidez
Taponamiento Auscultación: Ruidos cardiacos hipofonéticos, MV conservado bilateral,
Sospechar en AEP (actividad eléctrica sin pulso) en ausencia de hipovolemia o neumotórax a tensión
cardiaco Manejo
Debido a que se acumula más de 1500 ml de sangre en la cavidad torácica hay que reponer volúmenes
junto con las descompresión de la cavidad torácica. Pericardiocentesis → Se coloca un tubo torácico
(36 o 40 French), usualmente a nivel del pezón, justo por delante de la línea axilar media. Puede
requerir toracotomía posterior. Paciente necesita estar conectado al ECG
Sospecha
Inspección: Parálisis generalizada, Abombamiento del hemitórax afectado, Disminución de la
expansión pulmonar, venas yugulares colapsadas.
Hemotórax Palpación: Fracturas costales, herida penetrante en tórax, laceraciones y contusiones de pared
masivo torácica, Taquicardia, Hipotensión, VV↓
(> 1500 0 200ml/h) Percusión: Matidez en un área pulmonar afectado
Auscultación: MV abolido en el pulmón afectado
Manejo
Reposición con cristaloides → Drenaje pleural en 5to espacio intercostal
 Realizar la evaluación rápida del estado hemodinámico del paciente traumatizado: el nivel de conciencia, el color de
la piel, el pulso y FC (taquicardia)
 Una vez que el neumotórax a tensión se ha descartado como causa del shock, la hipotensión debe considerarse
como de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.
 Reposicion hidroelectrolítica: colocar dos vías periféricas de grueso calibre (abocath nº 18 o 20) En el
momento de la inserción de una vía intravenosa, se debe recolectar una muestra de sangre para determinación de
Circulation grupo ABO y factor, y otros estudios hematológicos, incluyendo una prueba de embarazo para todas las
mujeres en edad fértil .
La terapia intravenosa con líquidos cristaloides debe ser iniciada. Un bolo de 1 a 2 L de una solución isotónica (SF
al 0.9 o Ringer Lactato) (ver manejo de shock hipovolémico). El objetivo de la PAS: > 90mmHg.
Shock grado III o IV → Hemoderivados (1 concentrado de hematíes, 1 de plasma fresco y 1 de plaquetas)
Control de la hemorragia: el sitio de la hemorragia puede ser externo o interno. La pérdida de sangre hacia el
exterior se controla mediante presión directa sobre la herida → SI no funciona intentar Clampear el vaso con
una pinza → férulas neumáticas trasparentes → Torniquete solo en amputación traumática
 Las principales áreas de hemorragia interna son tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos. La fuente de la
hemorragia suele ser identificada mediante un examen físico y estudios radiológicos (por ejemplo, RX de pelvis) o la
evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST) en ventana Subxifoide o subcostal (pericardio), Bolsa de
Morisson, Pelvis (Saco Pélvico/ Douglas, Transverso longitudinal) espacios esplenorrenales y
periesplénicos
Hemorragia Interna: Inestabilidad Dinámica + Tratamiento específico
189
Déficit  Determinar el Glasgow *** (Ver escala de Glasgow en anexos de Neurología) < o = 8 → intubar
 Establecer el nivel de conciencia del paciente, el tamaño y reacción pupilar y los signos de lateralización y el
neurológico nivel de lesión medular.
Exposition  El paciente debe estar completamente desnudo; por lo general, hay que cortar y retirar sus prendas de vestir para
facilitar un examen exhaustivo
 El paciente debe estar cubierto con mantas calientes para evitar la hipotermia después de que la evaluación.
 Retirar el paciente de la tabla rígida
* Las radiografías de la columna cervical se pueden obtener para confirmar o descartar lesiones, una vez que las patologías con riesgo
para la vida se han abordado, aunque es importante recordar que una radiografía lateral identifica sólo el 85% de las lesiones.
** Los torniquetes son efectivos en la exanguinación masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica a esa extremidad
y
solo deben utilizarse cuando la presión directa no es eficaz.
*** La hipoglucemia y el alcohol, los narcóticos y otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia del paciente
Qué le decimos a la enfermera → Medidas iniciales: 2 accesos venosos periféricos → Infusión en bolo de 1000 ml de SF, Sonda vesical si no
hay lesión ureteral + Monitorización continua + ECG + Hemograma y bioquímica sanguínea + Tipificación para grupo y factor sanguíneo + Control
térmico
Exploraciones complementarias a la Revisión Primaria y Reanimación
Incluyen el monitoreo electrocardiográfico, sonda vesical y gástrica, evaluación de la frecuencia respiratoria, los niveles de gases en sangre
arterial, oximetría de pulso, presión arterial, exámenes de radiología (por ejemplo, de columna cervical, tórax y pelvis frente), prevención de
hemorragia digestiva, medidas antitromboticas.Se puede pedir TAC de columna, cráneo, RMN.
190
FRACTURA DE TÓRAX
1º – 2º arco costal Trauma importante. Pensar en lesiones traqueobronquiales, Contusión pulmonar, Taponamiento cardiaco, Ruptura
de vasos de la base (arco de la aorta, arterias pulmones) , plexos nerviosos
3º – 8º arco costal Neumotórax a tensión o abierto, Hemotórax, Tórax inestable, Contusión pulmonar
9º – 12º arco costal Lesión diafragmática, Ruptura de vísceras (trauma esplénico, renal, hepático)
191
MANEJO PREHOSPITALARIO → Inmovilizar con collar de Filadelphia y tabla rígida, sospechar, trasladas.
MANEJO HOSP ITA LA RI O

Principios generales del Examen Físico (ABCDE) + Evaluación neurológica específica( estado de conciencia, signo de sintomatología
del paciente, lesiones asociadas y sugestivas de lesión vertebro, ridículo, medular) + Prevenir daño
manejo delpaciente
secundário
politraumatizado • Pesquisar los datos de la cinemática del trauma: Buceo en agua pocos profundas afecta (C1 y C2), Caída
de altura ( Dorsal y Lumbar), Uso incorrecto de cinturón ( Doral, Lumbar, Cervical por latigazo, puede
diseccionar arterias vertebrales) Deportivo( Cervical o Dorsolumbar)
Dos vías intravenosas para reposición de fluidos y sangre si fuese necesario Mantener vía área
permeable
Rx de tórax, de columna cervical y según sospecha de lesión ( Manejo de politrauma) Solicitar
laboratorio (énfasis en hemograma, electrolitos y grupo sanguíneo )
Examen Físico Buscar signos que nos hacen sospechar de una lesión en la columna: Dolor en cuello o espalda con o sin
irradiación a la espinopalpación, Hematomas craneofaciales, cervicales, lumbares. Trastornos respiratorios o
cefalocaudal disautonómicos. Globo vesical. Priapismo. Debilidad o parálisis de alguna parte del cuerpo, Trastorno en la
sensibilidad, Alteración de los reflejos.
• Evaluar nivel de compromiso motor (Monoparesia/plejia, Paraparesia/plejia, Disparesia/plejia,
Cuadriparesia/plejia, Paresia o plejia de un musculo) Podemos utilizar la escala de Asia o Franke Modificada
• Estabilidad de la columna.
• Realizar la espinopalpación en bloque, ponerlo de costado, palpar vertebras y buscar dolores focalizados
+
• Evaluar plexo braquial: (C5 flexión del codo, C6 extensión de muñeca, C7 extensión del codo, C8 flexores de
los dedos, T1 abducción del dedo meñique)
• Evaluar plexo sacrolumbar ( L2 flexión del muslo sobre cadera, L3 extensión de la rodilla, L4 dorsiflexión
del pie, L5 dorsiflexión del hallux, S1 flexión plantar del pie)
• Nivel de compromiso sensitivo (nivel sensitivo) equivale al nível neurológico o dermatoma con función
normal o alterada, por eso importante el examen ser cefalocaudal, para lograr encontrar el último dermatoma
sano.
• Sensibilidad superficial( palpación) y profunda ( cinestesia)
• Reflejos osteotendinosos ( tricipital, bicipital, estiloradiano, aquiliano, rotuliano y clonus de tobillo y
rodilla)
• Reflejos abdominal cutáneos sup al ombligo ( D7-D8) mediano- ombligo (D9) e inferior al ombligo ( D9)
• Babinsky con elemento romo ( Patológico cuando se abre como abanico y dedo gordo se eleva)
• Reflejo bulbocavernoso – lesión de la cola de caballo ( Estirar glande o sonda vesical y hay que haber la
contracción del esfínter anal)
• Definir si el Sme es completo o incompleto (Presencia de sensibilidad en los dermatomas indica que la
lesión es incompleta)
Lesiones Medulares: Nos permite sospechar de: ( Disociación bulbomedular C!-3 con paro respiratorio,
Inervación diafragmática del musculo inspiratório de C3-C5, Plexo braquial de C5-T1,
Músculos respiratorios accesorios espiratorios de T1- T11 puede causar neumonía a la repetición,
Como medular llega hasta L2, la lesión medular 1ra puede ascender en su nível por edema y así progresar a
déficit ( Atención en altas) ,
Por debajo del cono medular la lesión es radicular y esfinteriana flácida ya que no hay arco reflejo.
C4: Cuadriplejía/Tetraplejía, parálisis completa por debajo del cuello
C6: Parálisis parcial de brazos y piernas
T6: Paraplejía, parálisis por debajo del toráx
L1: Paraplejía, parálisis por debajo de la cintura
Laboratorio de rutina + Par Radiológico F/P → Perfil: Observar líneas posteriores a los cuerpos
vertebrales a nível de la unión de las láminas y apófisis espinosas, buscar escalones, ver desde la 1ra a la
7ta). También se puede realizar rx perfil al estrés( en extensión/flexión) con radioscopia ( luxación o
desplazamiento)
- Rx transoral ( apófisis odontoides y relación con la masa lateral del atlas – buscar separación entre ambas
Estudios complementarios → descartar fx del cuello del odontoides o en dicha región)
TC/RMI: Para visualizar partes blandas y Columna Torácica, Cuidar en pacte con proyectiles, ya que la
mayoría no son hierro magnéticos, pero puede haber impurezas metálicas que pueden tener propiedades
ferromagnéticas, que puede generar una migración o rotación y calentamiento de proyectiles – Usar
resonadores de bajo campo) Estos pueden ser: Ferromagnéticos – altamente atraídos(hierro, níquel, cobalto,
gadolinio y aleaciones como acero) Paramagnéticos – débilmente atraídos (escandio, cobre, aluminio, cromo)
o Diamaginéticos: Sin atracción magnética ( plomo, zinc, plata, oro)
Tratamiento Estabilización hemodinámica y ventilatoria del pacte + Tubos( SNG, intubación, sondaje vesical, vías
periféricas y/o centrales + Tratar el dolor, controlar la temperatura + Evaluar zonas de apoyo + Medicación
específica ( anticoagulantes, cct) No retirar ningún objeto penetrante!
Según el tipo de lesión, se decidirá si es de tratamiento médico o de resorte quirúrgico:
• Inmovilización para prevenir mayor daño medular
• Resucitación médica agresiva para reducir la isquemia medular
• Terapéutica Farmacológica como protección neuronal
• Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal (Tabla y collar) Siempre tener en cuenta sacar la
tabla, por el riesgo de escaras.
192
• Estabilización espinal y descompresión medular para permitirla rehabilitación y facilitar la recuperación

• Reducción temprana y cirugia para lesión de medula espinal o fracturas inestables.
Sí se dx lesión → Cuidar zonas de apoyo, agregar colchón antiescaras, parches de gel, retirar elementos
extraños como vidrios, tierra, limpieza de áreas húmedas con sangre, orina MF, acolchar zonas de
preeminencias óseas.
Si no tiene lesión descartada por clínica/imagen→ Sino compromete coluna dorso lumbar se puede
retirar tabla.
TIPOS DE FRACTURAS
TRANSVERSA LINEAL OBLICUA OBLICUA ESPIROIDEA TALLO VERDE CONMINUTA

COMPUESTA DESPLAZADA
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO -ANDERSON

TIPO HERIDA GRADO DE DAÑOS DE PARTES BLANDAS DAÑO ÓSEO
CONTAMINACIÓ
N
I < 1 cm Limpia Mínimo Simple
II Entre 1 a 10 cm Moderada Moderado Conminucion moderada
IIA >10 cm Severa Aplastamiento severo, pero las partes blandas permiten la Usualmente conminutas
cobertura ósea
III >10 cm Severa Perdida extensiva de partes blandas que no permite la Conminucion modera
cobertura ósea y necesita cirugía reconstructiva a severa
B
III >10 cm Severa Se asocia a lesión vascular Conminucion
moderada a severa
C
MANEJO DE FRACTURA EXPUESTA
Principios generales del manejo del Dos vías intravenosas para reposición de fluidos y sangre si fuese necesario
Mantener vía área permeable
paciente politraumatizado Rx de tórax, de columna cervical y según sospecha de lesión ( Manejo de politrauma)
Solicitar laboratorio (énfasis en hemograma, electrolitos y grupo sanguíneo )
Profilaxis antibiótica Tipo I y II = cefalosporina de 1ra generación: cefazolina 2gr EV al ingreso y luego 1gr/8hs
(según clasificación de gustilo) IIIA, IIB, IIC= cefalosporina de 1ra generación + AMG: cefazolina 2gr EV al ingreso y luego
1gr/8hs + gentamicina 3mg/kg/día
por 3 días
En área rural, herida muy sucia= cefalosporina 1era generación +AMG + penicilina
Vacunación antitetánica
Tiempo quirúrgico
Desbridamiento y lavado mecánico de la herida, estabilización de la fractura con fijación externa
TIPOS DE FÉRULA Y VENDAJES
TIPO DE FÉRULA TÉCNICA ¿CUÁNDO LA UTILIZAMOS?
Se coloca en la cara posterior dos dedos por debajo de la línea axilar y por la
cara dorsal del antebrazo hasta las articulaciones metacarpo-falángicas, Fracturas de codo y de antebrazo
Braquial dejándolas libres.
El codo se coloca en flexión de 90º y el antebrazo en pronosupinación media, la
muñeca debe quedar en posición de escribir
Se coloca dos dedos por debajo de la flexura del codo hasta las articulaciones
metacarpo-falángicas. Va por la cara dorsal y permite la flexión y extensión de Fracturas y lesiones ligamentarias
Antebraquial de muñeca
los dedos, la muñeca tiene que estar en posición funcional ligera flexión dorsal,
ligera desviación cubital ( 5-10 grados) ( posición de escribir).
Toracopalmar Inmoviliza el tórax y todo el miembro superior. Fractura de humero y traumatismos
de la articulación del hombro
Vendaje en Se entrecruza la venda por la espalda formando ochos Fractura de clavícula
ocho
193
Yeso Va desde la mitad inferior del abdomen al pie, la cadera debe estar en 30 grados Fractura de pelvis, fractura de
pelvipédico en abducción, 10 grados en flexión dorsal cadera y de fémur
Inguinopédico Se coloca en la cara dorsal del miembro inferior, desde el pliegue del glúteo fractura de pierna, de platillos
hasta cubrir los dedos de los pies. tibiales sin desplazamiento, fractura
o bota larga La rodilla se mantiene un poco en flexión y el tobillo a 90º supracondilea
de fémur sin desplazamiento
Suropédica o Se coloca en la cara dorsal de la pierna, desde el hueco poplíteo de la rodilla
hasta cubrir los dedos de los pies. Traumatismo de tobillo
bota corta El tobillo se mantiene a 90º
PREPARACIÓN DE UNA FÉRULA
MATERIALES Venda tubular, venda de algodón, venda de yeso, cinta, tijeras, venda elástica de crepe,
guantes, cubeta con agua tibia.
1
Protección de la piel: colocar la venda tubular en el miembro a enyesar (esta venda será más
larga que la férula)
Procedimiento
2
Luego colocar la venda algodón sobre la venda tubular , sobre todo en zonas donde
haya prominencias óseas
(tener en cuenta el
grosor del
3
miembroque Poner la venda de yeso en la cubeta de agua, luego mediremos la longitud de la férula y en
vamos a enyesar y una superficie plana iremos haciendo dobleces repetidamente.
que el paciente En los adultos usaremos de 12 a 15 capas y en los niños de 6 a 8.
Colocaremos la férula en el miembro correspondiente y la adaptaremos moldeándola con
4
debe estaren una
posición funcional) las palmas de las manos. Con las tijeras recortaremos los trozos de yeso sobrantes,
ajustando lo mejor posible la férula al miembro
5
Para finalizar, vendaremos el miembro con la venda elástica de crepé y lo fijaremos bien. El
extremo final de la venda lo pegaremos con cinta.
Diagnóstico: clínica (dolor muscular, orina rojo-amarronada, debilidad), antecedentes (ejercicio intenso, aplastamiento, electrocución, estatinas,
fibratos, hipo-hipertermia, convulsiones, síndrome compartimental), laboratorio: valor de CPK 5 veces superior al normal (VN: 10 a 130),
mioglobulinuria >250mcg/ml, hiperpotasemia (VN: 3,5-5), hiperfosfatemia (VN: 2,5-4,5), creatinina elevada, trombocitopenia, ácido úrico elevado
(VN: 3,5-7,2 H; 2,5-6 M), lactato elevado, hipo o hipercalcemia (VN: 8,5-10,2)
Complicaciones: lesión renal aguda (con valores de CPK de 15.000 U/L), trastornos electrolíticos (hiperpotasemia con consecuentes
complicaciones -> arritmias), coagulación intravascular diseminada
Tratamiento:
• o Expansión con cristaloides: 1500ml en 1 hora de solución salina al 0,9%. Prevención y tratamiento de la lesión renal aguda
• o Mantener hidratación parenteral 2000ml/día
• o Sondaje vesical para control horario de diuresis
• o Tratar causa
• o En caso de no resolver la lesión renal aguda con la expansión -> diálisis
• o En caso de aparecer CID -> plasma fresco congelado
• o En caso de hiperpotasemia: ▬ K < 6: ▪ Furosemida 40-80 mg EV.
• ▪ Nebulizaciones con salbutamol (10 a 20 mg cada 15 min -> 40-80 gotas)
▪ Poliestireno-sulfato sódico (Kayexalate ®) 15 a 30 g por día (disuelto en manitol o sorbitol 20%). Ejemplo: 5 gramos diluidos en un vaso de
manitol cada 6 horas o poliestireno-sulfato cálcico (R.I.C calcio ®) 15 g diluidos en 20 ml de agua cada 6 horas.
•
• ▬ K 6-7: ▪ Medidas anteriores + solución polarizante (10 U de insulina corriente en 25 g de Dex) a pasar en 30 minutos. Ejemplo: 10
unidades de insulina corriente en 250 ml de Dex10% (o 50ml de dextrosa al 50%) a pasar en 30 minutos. Con glucemia > 250 mg% dar solo
insulina (lo que sucede en CAD)
•
• ▬ K > 7 o alt. ECG: ▪ Medidas anteriores + Gluconato de calcio 10 ml EV lento (Sn 10%) cada 5-10 minutos, bajo monitoreo ECG (evitarlo
si se sospecha toxicidad digitálica).
• Bicarbonato de Na+: 50 m Eq EV en 5 minutos.

• ▪ Evaluar necesidad de diálisis de urgencia.
194
DOLOR MUSCULAR: OTRAS CAUSAS:

CAUSAS -Contracturas - Tumores en columna
- Hérnias de disco
1 – IDENTIFICAR EL TIPO DE DOLOR

LOCALIZADO IRRADIADO (LUMBOCIATALGIA) REFERIDO
(OSTEOMUSCULAR)
unilateral acompañado de parestesia (Vísceras retroperitoneales
Cruralgia: Dolor a nivel de la cara anterior y / o interna del muslo. pensar en páncreas,
DOLOR AGUDO que aparece tras Maniobra Lasegue: Levantar pierna del paciente y verificar si siente
esfuerzo muscular, mejora en duodeno, vasos, uréteres y
dolor que se irradia hacia pie riñones)
reposo y cede con movimientos Maniobra Patrick: Paciente en decúbito dorsal, vamos a doblar una Dolor asociado a náuseas,
pierna sobre la otra → posicionar una mano en rodilla y la otra en la
cintura y hacer fuerza hacia abajo (Articulación coxofemoral y vómitos, plenitud, fiebre,
sacroiliaca ) equimosis
2 – SEÑALES DE ALARMA
Edad < 20 y > 50 años, Tratamiento oncológicos, Trauma reciente, pérdida de peso ponderal, Déficit neurológico, Bacteriemia, Sepsis,
Inmunocomprometidos, Infecciones recurrentes, Antecedentes de Aneurisma de Aorta, Sme cola de caballo (Retención/Incontinencia
urinaria, Incontinencia fecal, Parestesia en área interna del muslo y periné)
3 – ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO
LEVE MODERADO ALTO
EXAMEN NEUROLÓGICO NORMAL EXAMEN NEUROLÓGICO NORMAL EXAMEN NEUROLÓGICO ANORMAL
- PRESENCIA DE SENALES DE ALERTA PRESENCIA DE SEÑALES DE ALERTA
AINH + ANALGÉSICOS LABORÁTORIO + RX RX / TAC / RNM
1ª opción: Diclofenac 75 mg IM c/ 12hs 1ª opción: Diclofenac 75 mg IM c/ 12hs 1ª opción: Diclofenac 75 mg IM c/ 12hs
Ibuprofeno 600 mg c/ 8hs v.o. Ibuprofeno 600 mg c/ 8hs v.o. Ibuprofeno 600 mg c/ 8hs v.o.
Ketoprofeno 100mg c/ 12hs v.o. Ketoprofeno 100mg c/ 12hs v.o. Ketoprofeno 100mg c/ 12hs v.o.
2ª opción: Dipirona 1g IM o v.o. 2ª opción: Dipirona 1g IM o v.o. 2ª opción: Dipirona 1g IM o v.o.
3ª opción: Tramadol 50mg c/ 8hs 3ª opción: Tramadol 50mg c/ 8hs (Sí es
Dexametasona 10mg e.v. o IM en dosis de 4ª opción: Codeína 30mg c/ 6hs endovenoso, agregar Reliveran)
ataque → 4mg v.o. c/ 8hs x 3 dias
Dexametasona 10mg e.v. o IM en dosis de Dexametasona 10mg e.v. o IM en dosis
ataque → 4mg v.o. c/ 8hs x 3 dias de ataque → 4mg v.o. c/ 8hs x 3 dias
195
196
Anteriores El punto sangrante se localiza en el área de Kiesselbach (tercio anterior del tabique y ala
nasal). La sangre sale al exterior por las fosas nasales y es la forma de presentación más
frecuente
Posteriores Se origina en ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina y en las arterias
etmoidales. El sangrado fluye a la faringe por las coanas.
CONDUCTA
Anamnesis Tiempo desde que empezó, tratamientos ,patologías de base( hta, trastornos de la hemostasia), consumo de
drogas (AAS, anticoagulantes, inhalación de cocaína etc) recurrencia.
Evaluar
estabilidad Control de signos vitales, observar si existen signos de hipoperfusión como palidez mucocutánea
hemodinámica
Elementos para el Gasas, pinza, guantes, xilocaína – lidocaína, gasa embebida en nitrofurazona,2 jeringas de 20.,2 frascos de suero.
Taponaje
Lavado de las Solicitar al paciente que se suene la nariz sobre el recipiente.
Luego se procede a lavar las fosas instilando, con fuerza, en nariz, mínimo 5 jeringas de agua tibia o SF.
fosas
Evaluar origen del Colocar un algodón embebido en lidocaína al 4% y adrenalina al 1%, , uno en cada fosa, Aplicar presión
comprimiendo la aleta nasal durante diez minutos (por regla general, la vasoconstricción producida por la presión y
sangrado
por el anestésico detiene la epistaxis)
Analgésicos por AINES
vía oral
CRITERIOS DE INGRESO
Manifestación clínica de una urgencia hipertensiva que no se ha Observación del servicio de
urgencias
controlado con la administración de hipotensores por vía oral.
Es tan intensa que ocasiona un shock hipovolémico Observación del servicio de
urgencias
Se aplica un taponamiento posterior. Al servicio de otorrinolaringología
TAPONAJES
 Gasa vaselinada embebida en nitrofurazona.
 Ir doblando la gasa dentro de la nariz, de arriba a abajo.
 Indicar antibióticos orales (amoxicilina + ácido clavulánico 1g c/12 hs x 7 días)
Taponaje anterior
( x 48-72hs)
 Introducir sonda en fosa nasal afectada, hasta que aparezca su extremo por detrás del velo del paladar.
 Inflar el balón 10 ml con aire o agua y traccionar hacia atrás para que impacte en la zona de la coana.
 A continuación se agrega un taponamiento anterior.
 El paciente queda internado con ampicilina + sulbactam EV.
Taponaje antero-
posterior
(generalmente por
5 días)
197
En el oído
DIANOSTICO
Signos y Simple molestia, una hipoacusia de transmisión, o como un cuadro insoportable de dolor con vértigo
incapacitante (generalmente, cuando el cuerpo extraño es animado).
síntomas
Exploració Otoscopia
n
EXTRACCION DEL CUERPO EXTRAÑO
Debe inmovilizarse al insecto con gotas óticas, gotas anestésicas, agua,
éter, aceite.
Si es animado, Posteriormente, se extrae como si se tratase de un cuerpo extraño
inanimado. ATB tópicos polimicrobianos
Lavado del conducto auditivo Contraindicaciones Dosis de 3-4 gotas/4-6 h en el oído

externo con una jeringa de 50  En la perforación timpánica afectado durante 7 días.
Inanimado ml, cargada con agua tibia  Para la extracción de semillas, ya
(preferible si se tiene poca que al hidratarse estas, aumentan
experiencia). su tamaño
Extracción mediante utilización de pinzas, preferiblemente por especialista.
En la nariz
DIAGNOSTICO
Signos y Estornudos y dolor moderado. Si es de varios días, olor pútrido asociado a rinorrea mucopurulenta
síntomas unilateral. Si se deja evolucionar, puede complicarse y llegar a sinusitis y meningitis
Exploración Rinoscopia
EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO

Extracción propiamente dicha Pinzas adecuadas o por medio de un instrumento romo
Para evitar o detener la hemorragia nasal después de la Se realiza un taponamiento nasal
extracción
Si existe infección Asociación de amoxicilina-ácido clavulánico y metronidazol
En la región faringoesofagica
Signos y Se señala a punta de dedo, dolor y sialorrea intensa si el cuerpo extraño se aloja en la orofaringe y la hipofaringe, hasta
disfagia y odinofagia si se localiza en el esófago, y
síntomas
Exploración Espejillo frontal y depresor de lengua para explorar la región
orofaríngea. Si se sospecha que el cuerpo extraño en esófago solicitar
endoscopia.
EXTRACCIÓN DEL CUERPO EXTRAÑO
Si está alojado en la orofaringe Con pinzas acodadas
Si se encuentra en la base de la lengua, en los
repliegues glosoepiglóticos o en la entrada de los senos Con pinzas de laringe
piriformes
Si se encontrase en el esófago. Fibroendoscopia digestiva oesofagoscopia
Si el cuerpo extraño se halla en el esófago y la extracción ATB: EV (posible desarrollo de una mediastinitis secundaria,)
Metronidazol + una cefalosporina de tercera o cuarta
es traumática, o si el cuerpo extraño es cortante o
generación + AMG
punzante
198
199
Cervicitis / uretritis por Dx: Cultivo

Chlamydia / Doxiciclina 100 mg c/12 hs VO
x 7 días. Azitromicina 1g VO
Mycoplasma monodosis
(Tratamiento a la pareja)
Vulvovaginitis Candidiásica Tópico: Nistatina 100.000 UI tabletas vaginales 1 x día x 14 días. o (Óvulos mixtos )
Clotrimazol 1 o 2% crema o óvulos 200 o 500mg, miconazol 400mg óvulos, ketoconazol óvulos: tratamiento
por 3-5 dias.
Embarazada: Tratamientos por 7- 14 días.
Tratamiento a la pareja solo si tiene VO: (contraindicada en embarazada) → Fluconazol 150 mg monodosis.
síntomas (balanitis/balanopostitis)
o candidiasis recidivantes Recidivante (4 o más episodios en 1 año): → Tratamiento del episodio agudo de forma tópica (7-14
Días) o Vía oral con Fluconazol x 3 dosis.
Tratamiento de mantenimiento: Fluconazol 150 mg por semana durante 6 meses
Dx: Cultivo
Gonorrea Ceftriaxona 250 mg IM
(Tratamiento a la pareja) monodosis. Cefixima
400mg VO UD (Alternativa)
Azitromicina 2 g VO UD
Dx: Microscopia por campo escuro, VRDL, FTA abs
Sífilis Penicilina 2,4 millones. UI IM.
(Tratamiento a la pareja) --Infección inferior 1 año (precoz): 1
dosis.
-Infección mayor a 1 año (tardía): 3 dosis.
Alérgicos a penicilina: doxiciclina 100 mg c/12 hs por 14 días.
VO: Metronidazol 500 mg c/12 hs x 7 días o Clindamicina 300 mg c/12 hs x 7 días
Vaginosis bacteriana
(GAMM: Gardnerella vaginalis, Tópico: Metronidazol óvulo una vez/dia x 7 días (Evitar ingesta de alcohol hasta 24hrs tras última
Anaerobios, Mobilluncus y dosis)
Mycoplasma) Clindamicina crema al 2%, una aplicación vaginal por noche por 7 dias. (Puede debilitar preservativos de
látex/diafragmas, evitar en los 5 dias posteriores)
No es necesario tratar a la pareja de manera rutinaria, pero sí en casos de recidiva. . Ante la recidiva se
recomienda repetir el tratamiento. La adición de lactobacillus reduce la tasa de recaídas.
Metronidazol 2 gr VO UD o Tinidazol 2 gr VO UD
Trichomonas vaginalis Metronidazol 500 mg c/12 hs x 7 días (Alternativo, en caso de tto con dosis única ineficaz)
(Tratamiento a la pareja) Lactancia materna: Interrumpir la toma hasta 12-24 horas desde la última dosis administrada para
disminuir la exposición del lactante al metronidazol.
Clínica Candida Gardnerella (Complejo GAMM) Trichomonas

Secreción vaginal • Prurito – escozor • Secreción abundante, blanco- grisácea. Mal olor
• Flujo blanquecino espeso, • “Olor a pescado“ más intensa tras coito • Secreción amarillo-verdosa
en grumos (Leucorrea) que se • Escasa sintomatología acompañante espumosa
adhiere a las paredes • Prurito intenso
vaginales. • Eritema, edema vulvar, irritación
• Disuria vulvar.
• Dispareunia • Disuria. Dispareunia.
• Cervicitis/Colpitis en frambuesa
Vulva- vagina Eritema vulvovaginal Escasa o nula inflamación Colpitis "en fresa” asociado a
coitorragia
Diagnóstico: Clínico + Directo y Cultivo Dx clínico de Amsell (3 de los 4 criterios) Clínico (cérvix en fresa) + Frotis en
• Leucorrea homogénea, de color y fresco
cantidad variable. + Cultivo
• pH vaginal > 4,5.
• Prueba de aminas positiva.
PH vaginal 4 - 4,5 > 4,5
Aminas volátiles con Positivo (liberación de aminas que conlleva
Hidróxido de Potasio (10%) la aparición de olor característico a
pescado)
Microscopia con suero salino Esporas Clue-ceIls al microscopio (fijación de • Polimorfonucleares
cocobacilos en la superficie de las células • Trichomonas
vaginales).
Tratamiento Imidazoles tópicos • Metronidazol o clindamicina vaginal Metronidazol oral (también a la
• Cloruro de decualinio pareja)
200
1er episodio:
• Aciclovir 400mg 3/dia VO x 7- 10 días
• Aciclovir 200mg 5/día por 7-10 días
• Valaciclovir 1gr VO 2/día por 7 días
• Famciclovir 250mg VO 3/día por 7-10 días
Herpes genital Recurrencias:
• Aciclovir 400mg VO 3/día x 5 días
• Valaciclovir 500mg VO 2/día x 3dias
• Valaciclovir 1g VO 1/dia x 5 días
• Famciclovir 250mg VO 2/día x 7-10 días
Permetrina 1% crema se aplica sobre áreas afectadas y se lava 10 minutos después de su aplicación
Phthirus pubis regímenes alternativos: Ivermectina 250 mcg/kg oral, con una segunda dosis a las 2 semanas
(tto a la pareja sexual) (contraindicado en embarazadas)
El labio mayor presenta síntomas inflamatorios, con dolor intenso, espontáneo
Clínica y al tacto, aumento de temperatura, rubefacción y edema, muy dolorosa la
posición de sedestación. Generalmente es unilateral y puede acompañarse de
fiebre.
Cubrir gérmenes anaerobios con metronidazol 500 c/12hs + penicilina x 7
Bartolinitis aguda Tratamiento
días o monoterapia con amoxicilina/clavulánico por 8 x 7-10 dias.
analgésico y
Eventualmente puede producirse por gonococo, en cuyo caso es necesario
ATB cubrir con ceftriaxona 125 mg IM UD
Si hay absceso Drenaje quirúrgico
CRITERIOS DE INGRESO
 Hemoglobina inferior a 8 g/d
 Metrorragia abundante con repercusión hemodinámica
TRATAMIENTO
Anticonceptivos Se utilizará cualquier anticonceptivo oral que contenga 30 mcg de etinilestradiol, se administra en
dosis de 1 comprimido/8 h por VO hasta conseguir la hemostasia.
orales (Como tratamiento Se continúa con 1 comprimido/12 h por vía oral durante una semana, y finalmente, con 1
hemostático farmacológico en la comprimido/24
urgencia)
h hasta completar 21 días de tratamiento.
201
Clínica: • Dolor abdominal pelviano (hipogastrio o bilateral) subagudo

• Leucorrea, Dispareunia, Registros febriles, Síntomas Gastrointestinales, Decaimiento general, Flujo vaginal patológico, Sangrados
intermenstruales, Disuria, Fiebre (50%)
Realizar: Anamnesis (Comienzo del cuadro, Evolución del cuadro, síntomas, exacerbaciones, medicación)
Examen físico: Signos vitales + Examen Físico Abdominal y Ginecológico (Especuloscopia y tacto vaginal)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
ESTUDIOS COMPLEMENTÁRIOS
Laboratorio:
• Hemograma con formula leucocitaria: Leucocitosis
• TP-KPTT: Posibilidad de tratamiento quirúrgico
• Bioquímica general (Creatinina, Urea, Hepatograma, etc.)
• VES - PCR
• Subunidad Beta
Uno de los datos más importantes en el diagnóstico es la detección
de gérmenes patógenos, por lo que se recomienda realizar en la
exploración inicial un frotis en fresco vaginal y un cultivo
vaginoendocervical, con cultivo selectivo para Chlamydia
Trachomatis
Ecografía transvaginal: Sensibilidad de 80 % y Especificidad de

75 %
Es útil sobre todo a la hora de determinar sí existen abscesos tubo
ováricos o en la cavidad peritoneal. En los casos de EIP leve la
ecografía suele ser normal.
Puede haber: Discreto aumento de tamaño del útero con bordes
imprecisos y presencia de líquido en la cavidad endometrial y
endocervical.
-Aumento de tamaño de los ovarios con apariencia poliquística y
Presencia de líquido en fondo de saco
TAC: La administración de contraste endovenoso permite distinguir

el tracto gastrointestinal de las estructuras anexiales.
Estudio Con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
de Complicaciones relacionadas al cuadro clínico. Clasificación de
MONIF
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
• Ddiagnóstico incierto o Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral.
• Paciente con enfermedad severa.
• Presencia de absceso tubo-ovárico.
• Situación socio-económica o Intolerancia al tratamiento oral, Mala tolerancia o incumplimiento del régimen ambulatorio.
• Embarazo, paciente adolescente, Seropositividad frente a VIH.
• Imposibilidad de descartar otros cuadros quirúrgicos
TRATAMIENTO
AMBULATORIO HOSPITALARIO RÉGIMEN PARENTERAL
Si no responden en 72hrs al tratamiento antibiótico ambulatorio, deben
ser ingresadas para confirmar el diagnóstico y administrar terapia
parenteral. También embarazadas, VIH, adolescentes, sospecha
absceso.
202
1) • CEFTRIAXONA 250 mg IM dosis única Esquema inicial

+ CLINDAMICINA 600 mg cada 8 hs EV
• DOXICICLINA 100 mg c/12 horas VO por 10-14 días +
+ GENTAMICINA (dosis de carga 2 mg/kg, luego de dosis de
• METRONIDAZOL 500 c/12 horas VO por 10-14 días mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 hs EV (240 mg/día a pasar lento)
2) • AMP/IBL 1 gr cada 12 hs VO +
+ METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs EV hasta las 24/48 hs de lograr
• DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO durante 10-14 días (la mejoría clínica
doxiciclina puede ser reemplazada por AZITROMICINA 500
mg, luego 250 mg del día 2º al 7º VO) Mantenimiento
+ CLINDAMICINA 450 mg cada 6 hs VO o DOXICICLINA 100 mg
cada 12
• CEFTRIAXONA 500 mg IM monodosis hs VO
3) • OFLOXACINO 400 mg/12h vía oral durante 14 días +

+ METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs VO hasta completar 14 días de
• CLINDAMICINA 450 mg/6h vía oral o METRONIDAZOL Tratamiento
500 mg c/12 horas VO por 10-14 días La retirada del DIU en el momento del diagnóstico de enfermedad
inflamatoria pélvica es controvertida y para algunos autores sólo
debería retirarse en los casos de infección grave.
Se recomienda realizar un control a las 72 hs del alta
médica.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO La terapia parenteral puede suspenderse 24 horas después de la

 Mejoría del estado general mejoría clínica, pero la terapia oral con doxiciclina (100 mg dos
 Disminución o desaparición del dolor pelviano veces al día) debe seguir para completar 14 días de tratamiento.
 Normalización de la curva febril en 24- 48 hs
 Disminución de las VES a la mitad
 Normalización del hemograma
RECORDAR!
Siempre tratar a la pareja: ceftriaxona 250mg IM UD + azitromicina 2 gr VO UD o doxiciclina 100mg cada 12hs por
7 días
La laparoscopia es el método diagnóstico más seguro, aunque no es el de elección, por ser más caro y complejo. Está indicada en pacientes en
quienes hay duda sobre el diagnóstico o en las que fracasa el tratamiento médico
Levonorgestrel  Levonorgestrel 1,5 mg 1 solo comp UD

(comprimidos de 0,03 mg 0,  Levonorgestrel 0,75 mg 2 comp. de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comp. juntos o tomarse 1 y a
75 y 1,5 mg) las 12 horas el siguiente).
 Levonorgestrel 0,03 mg 25 comp. c/12 horas (2 tomas).
- Ventana de 72hs (a las 12hs hay 97% → 24-48hs hay 85% y 49-72hs hay 58%) Menor eficacia en obesidad
Anticonceptivo oral combinado que contenga . 0,1 mg de etinil -estradiol + 0,5 mg de levonorgestrel
vía oral; administrando un comprimido cada 12 horas, en dos tomas, dentro de las primeras 72 horas
Método Yuzpe después del coito.
 30 mcg (0,03 mg) 4 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 8 comp.
 20 mcg (0,02 mg) 5 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comp
 15 mcg (0,015 mg) 7 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comp
203
ESTUDIOS AL INGRESO
Frotis para microscopía directa, gram y cultivo endocervical y de cada sitio en que hubo penetración o intento para gonococo y
clamidia
Test de embarazo (diagnóstico de embarazo previo)
Sífilis: VDRL para descartar enfermedad previa (y prueba confirmatoria si fuera positivo)
Test de ELISA, test rápido o aglutinación de partículas (AP) para VIH (previo consentimiento y asesoramiento
AgHBs, AntiHBc (si no tienen vacunación completa) AntiHBs (si tiene vacunación previa), hepatitis C
Hemograma, hepatograma y pruebas de función renal, ionograma
Pruebas toxicológicas en caso de sospecha de intoxicación por drogas
En caso de haberse radicado una denuncia por la agresión sexual, y ante la posible asistencia al hospital del médico legista,
es recomendable esperar su llegada para realizar la toma de muestras en conjunto.
Tratamiento de lesiones Examen ginecológico
corporales y genitales
Anticoncepción de Levonorgestrel 1,5 mg 1 solo comp. de 1,5 mg
Levonogestrel 0,75 mg 2 comp. de 0,75 mg (pueden tomarse los dos comp. juntos o tomarse 1 y a
emergencia postcoital las 12 horas el siguiente).
Levonorgestrel 0,03 mg 25 comp. cada 12 horas (2 tomas).
La AHE se debe brindar lo antes
posible y hasta 5 días después de la Método Yuzpe: anticonceptivo oral combinado que
violación contenga 30 mcg (0,03 mg) 4 comp. cada 12 hs (2 tomas)
Total: 8 comp.
20 mcg (0,02 mg) 5 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 10 comp
15 mcg (0,015 mg) 7 comp. cada 12 hs (2 tomas) Total: 14 comp
Embarazo producto de una Interrupción legal de un embarazo eligiendo el método según la edad gestacional.
El único requisito es que la mujer firme una declaración jurada y un consentimiento informado.
violación
Adultos/as
De elección: ceftriaxona 250 mg intramuscular (IM) + azitromicina 1 g vía oral (VO) UD +
metronidazol 2 g VO UD
Alternativo: cefixima 400 mg VO. + Doxiciclina100 mg cada 12 hs por 7 días(no administrar doxiciclina en
Profilaxis de otras infecciones caso de embarazo)
de transmisión sexual
Niña
s/os Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis. +
Azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) VO, monodosis. +
Metronidazol 15 mg/kg/día VO 3 veces por día durante 7 días (o máximo 2 g en una sola dosis).
Profilaxis hepatitis
B
Vacunación Sin vacunación previa o en personas vacunadas/os sin títulos de anticuerpos conocidos
Vacunación
antitetánica
Si la persona no ha sido vacunada en los últimos 10 años indicar vacuna antitetánica o doble adulto
SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO EXTERNO DE INFECTOLOGÍA
a los 7-10 días HMG y hepatograma si hubo profilaxis para VIH
a las 4-6 semanas Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBV. HMG y hepatograma al
completar profilaxis para VIH. Test de embarazo en caso de retraso menstrua
a los 3 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C
a los 6 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBv
PREVENCIÓN DE HIV
EN ABUSO SEXUAL
Tipo de relación sexual
Vaginal o anal
Tratamiento antirretroviral 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) + 1
Comenzar en lo posible antes de las 2 horas de producido. Pasadas las 72 inhibidor de la proteasa -(IP)
horas se deben evaluar los riesgos de transmisión de VIH y los beneficios Oral con
del tratamiento, la profilaxis dura 4 semanas eyaculación 2 INTI
Oral sin eyaculación
No se realiza profilaxis post exposición (PPE)
Esquemas antirretrovirales
Adultas/os Niñas/os
AZT (zidovudina) 300 mg + 3TC (Lamivudina) 150 mg AZT (zidovudina) 120 mg/m2 cada 8 hs.
(comp. 300/150 mg) AZT (zidovudina) 180 mg/m2 cada 12 hs.
1 comp. cada 12 hs. 3TC (Lamivudina) 4 mg/kg cada 12 hs.
o +
204
TDF (Tenofovir) 300 mg + FTC (emtricitabina) 200 mg EFV (Efavirenz)

(comp. 300/200 mg) Suministrar 1 dosis diaria nocturna según peso
1 comp. cada 24 hs. Solo en mayores de 3 años.
o 10-15 kg: 200 mg
DF (Tenofovir) 300 mg + 3TC (Lamivudina) 300 mg (comp. 300/300 15-20 kg: 250 mg
mg)
1 comp. cada 24 hs. 20-24 kg: 300 mg
+ 25-32,5 kg: 350 mg
LPV (lopinavir) 400 mg + RTV (ritonavir) 100 mg 32,5-40 kg: 400 mg
(comp. 200/50 mg) adolescentes / adultos: 600 mg
2 comp. cada 12 hs. o
o Lopinavir/ritonavir
ATV (atazanavir) 300 mg con RTV (ritonavir) 100 mg Suministrar cada 12 hs según peso
1 comp. de cada por separado droga cada 24 hs. 7-15 kg: 12 mg/kg.
15-40 kg: 10 mg/kg.
40 kg o más: 2 comp. cada 12 hs
205
206
1. Parto prematuro (PP): nacimiento de RN vivo ocurrido entre las 22 y las 36,6 semanas de gestación.
2. Amenaza de Parto Pretérmino (APP): contracciones uterinas: 1/25’-30/10’, que se mantienen durante 60 minutos, con borramiento < o
igual al 50% y 3 cm o menos de dilatación.
3. Trabajo de parto pretérmino (TPP): presencia de dinámica uterina igual o mayor a la descripta, pero con modificaciones cervicales:
borramiento > 50% y dilatación de 4 cm o más.
4. Viabilidad fetal: edad gestacional en el límite de la viabilidad a los embarazos entre 23 y 25 o 26 semanas de amenorrea o de edad gestacional
estimada por ecografía
Llenar HC y derivar a centro de 2do o 3er nivel, solicitar laboratorio completo (incluir glucemia, urocultivo), hisopado
vaginal y anal para EGB, ecografía y reposo relativo.
mayor a 37 semanas Finalización del embarazo
de 34 a 37 semanas Finalización del embarazo dentro de las 24
hs
de 24 a 34 semanas Manejo expectante si no existiera una indicación materna o fetal para la interrupción del embarazo
Según la edad Categorías Edad Gestacional Según el peso al nacer

Gestacional (semanas)
Pretérminos < 32 Prematuros 22-27,6 RECIÉN NACIDOS DE MUY BAJO PESO DE Menor a 1.500 g.
semanas extremos NACIMIENTO
Muy prematuros 28- 31,6 RECIÉN NACIDOS DE BAJO PESO EXTREMO Menor a 1.000 g.
Pretérminos > 32 Prematuros 32-33,6 RECIÉN NACIDOS MICRONATOS O NEONATOS Entre 500 g y
semanas Moderados FETALES 750 g.
Prematuros tardíos 34-36,6
TERAPIA TOCOLÍTICA
Indometacina
No administrar en embarazos > 32 semanas
Dosis inicial 50 – 100 mg VO o rectal. por asociarse a cierre precoz del ductus,
Dosis mantenimiento 25 – 50 mg VO cada 4 - 6 horas por hipertensión pulmonar fetal y oligoamnios.
48 horas.
Nifedipina (elección)
Dosis inicial 10 – 20 mg VO reiterando igual dosis cada 20 No administrar en forma sublingual por
minutos de no ceder la dinámica uterina, hasta una dosis producir caída brusca del flujo placentario. No
máxima la primer hora de 60 mg asociar al sulfato de magnesio por provocar
Dosis mantenimiento 10-20 mg vía oral cada 6-8 depresión respiratoria.
horas, hasta una dosis máxima de 160 mg/ día, por 48
horas.
TERAPIA TOCOLITICA Isoxsuprina
entre las 23 y 33.6 10 ampollas de 2 ml (100 mg) diluidas en 500 cm3 de Administrar con precaución en diabetes e
dextrosa al 5% o solución fisiológica, en goteo endovenoso a hipertiroidismo bien controlado, en
semanas El objetivo es 10 gotas por minuto o mediante bomba de infusión, hasta 21 polihidramnios y en el embarazo múltiple. Los
detenerlo por 48 hs para gotas por minuto, con control de frecuencia cardíaca efectos adversos maternos son frecuentes
realizar la MP y poder materna (que no debe superar 120 latidos minuto), tensión (taquicardia, hipotensión) pero los graves son
trasladar a la embarazada arterial (que no debe ser menor a 90/ 50 mm Hg), y de aparición infrecuente: edema agudo de
frecuencia cardíaca fetal (que no puede ser mayor de 160 pulmón (0.3%), arritmia materna severa, y
a un centro de tercer latidos minuto). suelen asociarse a la prolongación del
nivel. tratamiento por más de 48 horas
Atosiban
Dosis de carga o Paso 1:
1 ampolla de 0.9 ml endovenosa en menos de un minuto. Administrar con precaución en embarazos
Infusión inicial o Paso 2: menores de 26 semanas ya que algunos
2 ampollas de 5 ml conteniendo 37.5 mg cada una, diluidas trabajos han asociado a dicho agente con
en 100 ml de dextrosa 5% o solución fisiológica a 24 ml / muerte feta
hora durante 3 horas.
Infusión de mantenimiento o Paso 3: Igual dosis y
dilución que en paso 2 a una velocidad de infusión de 8 ml /
hora durante 45 horas.
Maduración pulmonar Betametasona o Dexametasona con una dosis total de
24 mg. CI: diabetes descompensada, tbc
fetal Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas
Dexametasona 4 mg intramuscular cada 8 horas
207
Profilaxis con sulfato de

Dosis de ataque: 5 mg de sulfato de Mg (ampollas de 5 ml
Mg
o 2 ampollas de 10 ml al 25% en 100 cm3 de dextrosa al CI: miastenia gravis, insuficiencia renal,
(ampollas de 5ml y 5% a pasar en 30 minutos bloqueo av.
10 ml) ante Dosis de mantenimiento: 1gr/hora EV por bomba de Antídoto: gluconato de calcio iv
inminencia del parto infusión o goteo ( 16 ampollas de 5 ml o 8 ampollas de 10
ml al 25% en 500 cm3 de dextrosa al 5% a pasar a 7 gotas
prematuro antes de
/min
las 32 semanas
En caso de alergia a la Penicilina:
Penicilina G: 5.000.000 UI IV inicial y luego 2.500.000 UI clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas hasta
Profilaxis antibiótica
IV cada 4 horas hasta el parto, o  Ampicilina: 2 gramos el parto, o eritromicina: 500 mg IV cada 6
IV inicial y luego 1 gramo IV cada 4 horas hasta el parto. horas hasta el parto
208
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
CRITERIO > CRITERIOS < ( 2 O MÁS)
Taquicardia materna (>100 latidos/min)
Taquicardia fetal (>160 latidos/min)
Temp axilar igual o mayor a Leucocitosis >15.000/mm3
38 ºC Irritabilidad uterina (dolor a la palpación y/o dinámica
uterina)
Líquido amniótico purulento o fétido
MANEJO
Solicitar hemograma, hemocultivos por 2 venopunturas diferentes, monitoreo fetal electrónico.
indicación absoluta de La vía del parto dependerá de la estática fetal y
Dentro de las 6 a 12 horas siguientes al de la evolución del parto en caso de opción a
interrupción del diagnóstico. parto vagina
embarazo
a) Ampicilina: 2 gr/6 horas + Gentamicina 3-5
Iniciar al momento del diagnóstico clínico mg/kg/día, una dosis diaria
Siempre endovenosa. b) Ampicilina Sulbactam: 3 g /8 horas
La antibioterapia endovenosa se mantendrá c) Ampicilina Sulbactam: 1,5 g /6 horas +
ATB durante el puerperio inmediato hasta permanecer
Clindamicina
600-900 mg /8 horas.
afebril por 48 hs, y según los resultados de
d).Ampicilina Sulbactam: 1,5 g/ 6 horas +
hemocultivos.
Metronidazol
dosis de carga de 15 mg/Kg., seguida de 7,5 mg/kg.
e) Ceftriaxona: 2 gramos/ 24 horas + Clindamicina
600-900 mg /8 horas
Mayor a 37 semanas Finalización del embarazo

De 34 a 37 semanas Finalización del embarazo dentro de las 24 hs
De 24 a 34 semanas Manejo expectante si no existiera una indicación materna o fetal para la
interrupción del embarazo.
Alergia a los betalactámicos: Primeras 48 horas:
Clindamicina 900 mgs cada 8 horas Ampicilina 2 gr. EV c/6hs + Eritromicina 500mg EV c/6 hs
ATB en < 37 semanas EV durante 48 horas y luego Continuar durante 5 días con: Ampicilina 500mg VO c/6hs +
clindamicina 300 mg VO cada 8 Eritromicina 500mg VO c/8hs
horas por cinco días más Total de tto: 7 días.
Incrementaría los riesgos de La tocólisis profiláctica podría considerarse en los casos en que
corioamnionitis sin beneficio en se requiera postergar el parto 24-48hs para facilitar la MPF y el
Tocolisis? la prolongación del embarazo ni en traslado a un centro de mayor complejidad en embarazos
En general NO resultados perinatales
Betametas
ona
Maduración pulmonar 2 dosis de 12 mg vía IM con 24 horas de diferencia o
fetal - Dexameta
(entre 24,0 y 34,6 semanas) sona
4 dosis de 6 mg IM cada 12 hs.
Sulfato de magnesio Parto Inminente: Debe discontinuarse la medicación en caso que se
Ante inminencia del parto Dilatación cervical > 4 cm, con o sin produzca el parto, de que el mismo deje de ser inminente,
prematuro antes de las 32 ruptura prematura de membranas, o o trascurridas 24 hs del inicio de la dosis.
semanas nacimiento programado pretérmino Si se suspende pero posteriormente el parto vuelve a tornarse
(mirar dosis en apartado de por indicaciones maternas o fetales. inminente
parto pre término) no está indicado realizar un nuevo curso de sulfato de magnesio
209
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ABORTOS CONDICIONES PARA REALIZAR O NO

INCOMPLETOS EL TRATAMIENTO MEDICO
AMBULATORIO
Es posible realizar tratamiento médico si la mujer
Embarazo <12s presenta:
Embarazo > o
 Dilatación del cuello del útero
igual a 12s
 Sangrado vaginal previo o actual
 Altura uterina menso o igual a 12 semanas
NO se debe realizar tratamiento médico si la mujer
Tratamiento instrumental presenta:
Tratamiento  Antecedentes de alergia al misoprostol u
Conducta Raspado
médico con otra prostaglandina
expectante uterino
misoprostol Aspiración de  Sospecha de embarazo ectópico
vacío evacuador  Signo de infección pélvica y/o sepsis
 Síntomas de inestabilidad hemodinámica o shock
 Antecedentes de trastornos de la coagulación o que
estén tomando anticoagulantes.
Se puede considerar el tratamiento ambulatorio inicial del aborto incompleto con misoprostol en mujeres con embarazos de hasta 12
semanas, sin signos de infección, con posibilidades de retorno seguro y rápido al centro de atención
Dosis de
misoprostol
Situación medica Dosis Vía de administración y esquema
Aborto incompleto 600 mcg VO
(menor de 12 semanas) 400 mcg SL
200 mcg Vaginal cada 3hs hasta un total de 800
mcg
OTROS PROCEDIMIENTOS
EN EL ABORTO INCOMPLETO
Solo si va a realidad evacuación uterina Doxiciclina 200 mg VO 2 hs previo al procedimiento y 200 mg
instrumental. posterior al procedimiento o
ATB? No es necesario uso profiláctico de ATB si Metronidazol 500 mg MD VO 2 hs antes del procedimiento
va a usar misoprostol.
Analgesia AINES a dosis habituales
Diazepam previo AMEU
Medidas no farmacológicas del dolor
Isoinmunización Se administra la inmunoglobulina antiRH el día 6 a 12 semanas: 50 mcg IM
en que comienza el procedimiento >12 semanas: 300 mcg IM
3 o más dosis y 6 a 10 años de la última dosis: aplicar
3 o más dosis y menos de 5 años de la última refuerzo de dt solo si es sucio
Vacunación dosis se considera completo 3 o más dosis y más de 10 años de la última dosis:
antitetánica cuando aplicar refuerzo de dt
corresponda Desconocida o menor a 3 dosis:
Herida limpia: Vacuna doble adulto (dT)
Herida sucia: dT + inmunoglobulina antitetánica (IGT)
210
MANEJO INICIAL
La paciente debe ser hospitalizada en un establecimiento de segundo nivel de atención que disponga de una unidad de cuidados intensivos
materna y banco de sangre. Durante la hospitalización se monitorizará la presión arterial cada 4 horas, así como las funciones vitales, latidos
cardiacos fetales y contracciones uterinas; del mismo modo, se controlará la diuresis y realizará el control bioquímico y hematológico, que incluye
perfil de coagulación, perfil renal (creatinina, urea y ácido úrico, depuración de creatinina), proteinuria cualitativa diaria, control diario de peso,
balance de líquidos administrados y eliminados, perfil hepático (enzimas hepáticas) diario o más seguido, de ser necesario. Se evaluará el
bienestar fetal por lo menos cada 72 horas.
INTERNACIÓN EN EL 2DO / 3ER NIVEL
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SIN CRITERIOS MANEJO DE LA PREECLAMPSIA CON CRITERIOS
DE GRAVEDAD DE GRAVEDAD
Hipertensión mayor o igual a 140/90 mmHg pero menor de Hidratación: expansión adecuada del intravascular con solución
160/110 mmHg, sin ninguna disfunción hematológica, renal, hepática, salina al 9 %, a razón de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro; y,
pulmonar o neurológica y sin signos de compromiso fetal. en caso de persistir la oliguria, iniciar coloides 500 mL a goteo rápido,
Se indicará reposo relativo y dieta normocalórica, normoproteica y seguido de furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres
normosódica. litros de cristaloides durante las primeras 24 horas.
No está indicado el uso de antihipertensivos. Signos vitales: Se controlará la diuresis con sonda de Foley y bolsa
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es culminar la gestación. colectora; se monitorea la presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno cada 15 minutos.
Prevenir convulsiones: Sulfato de magnesio se prepara
combinando 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% (ampollas de
10 mL) con solución salina 9% 50 mL. Esta solución proporciona 1 g
de sulfato de Mg por cada 10 mL, y debe administrarse 4 gramos (40
mL) en 15 a 20 minutos por volutrol, como dosis inicial de ataque; se
continuará con una infusión de 1 g por hora (10 mL por hora) y
mantener la infusión por 24 horas después del parto.
Durante la administración del sulfato de magnesio se controlará los
reflejos rotulianos, la frecuencia respiratoria -que debe ser por lo
menos 14 respiraciones/minuto- y la diuresis, que no debe ser menor
de 25 a 30 mL/hora. Se recomienda también el control de la
saturación de O2 mediante pulsioximetría → Se suspenderá la
administración de sulfato de magnesio si se detecta arreflexia
tendinosa, si hay depresión del estado de conciencia o si se presenta
tendencia a la ventilación superficial o lenta; en este caso,
administrar gluconato de calcio, 1 a 2 gramos vía endovenosa.
<37 > 37 <24 24-33.6 ≥
34
SIN MPF
CON compromiso materno Derivar al 3er
Conducta expectante con control Finalización del embarazo compromiso severo nivel
de la vitalidad fetal y laboratorio materno
severo Conducta expectante, si:
-TA estable con proteinuria >5 pero sin otra
alteración materna clínica ni bioquímica
-RCIU con vitalidad fetal normal
PREECLAMPSIA GRAVE CRISIS HIPERTENSIVA (TA >160/110
mmHg)
 TA > 160 mm Hg sistólica o > 110 mm Hg diastólica
 Proteinuria > 5 g/24 horas
 Aumento de la creatinina (> 0,9 mg%)
 Convulsiones (eclampsia)
 Edema pulmonar o cianosis
La TA debe ser reducida con tratamiento EV si alcanza los 160-
 Oliguria < 500 ml/24 hs
170/110 mmHg para prevenir la hemorragia intracraneana. Se
 Hemólisis microangiopática
considera como buena respuesta la disminución de 30 mmHg y 20
 Trombocitopenia
mmHg en la sistólica y diastólica respectivamente.
 Disfunción hepática R
 RCIU / oligoamnios severo
 Síntomas de daño significativo de órganos blancos (cefalea,
disturbios visuales y/o dolor en hipocondrio derecho/epigastrio,
alteración del sensorio)
Complicaciones: EAP, falla renal, encefalopatía hipertensiva con
hemorragia cerebral, desprendimiento de retina, desprendimiento
prematuro de placenta, hematoma subcapsular hepático o rotura
hepática, síndrome HELLP, que pueden llevar a la muerte de la gestante
y del feto o recién nacido
FÁRMACOS EN LA CRISIS HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
211
INFUSIÓN EV INTERMITENTE:
20 mg ,1 ampolla diluida en 100 ml sol. dextrosada 5%, IV lento,
a pasar en 10-15 min. Max efecto: a partir de los 5 minutos.
Si no desciende la TA a los 15 minutos, duplicar la dosis: 40 mg (2
ampollas), si aún no desciende la TA, duplicar la dosis: 80 mg (4 Efecto materno: cefalea, Bradicardia..
Labetalol ampollas). Efecto fetal: bradicardia leve
amp. De 4ml = 20mg Si persiste la HTA, a los 15 minutos repetir dosis anterior: 80 mg Contraindicada en asma bronquial, ICC,
(4 ampollas). Bloqueo A-V
Dosis máxima EV total: 220-300 mg y 80 mg diluidos por bolo lento.
INFUSIÓN CONTINUA (BOMBA DE INFUSIÓN):
40 ml = 10 ampollas en 160 ml Sol Dextrosa 5% (200 ml); pasar en 1
a 2 ml/min. = 1 a 2 mg/min.
Nifedipina comp. 10 mg. VO cada 30 ó 40 minutos según respuesta. Dosis Efecto materno:
De 10 y 20 mg, máxima:40 mg. Cefalea, Efecto fetal:
liberación lenta taquicardia
Contraindicada en >45 años, Diabetes > 10
años de evolución
Hidralazina amp. 5 mg EV (luego continuar con 5 a 10 mg EV cada 15 - 20 minutos Importante efecto taquicardizante
De 1ml=20 mg hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Logrado el efecto, continuar materno-
con esa dosis cada 6 hs. fetal. Se asoció a mayor
incidencia de desprendimiento
placentario.
Clonidina Bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cm3 de solución dextrosa Efecto adverso: caída brusca de la TA, con
Amp. De 1ml=1,5mg al 5% a 7 gotas / min. ó 21 micro gotas. disminución de flujo útero placentario y
Utilizar sólo cuando compromiso fetal. Efecto rebote y depresión
las otras drogas no del SNC (puede confundir pródromos de
estén disponibles eclampsia)
212
SULFATO DE MAGNESIO X 24 HS
Ataque 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml ó 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5%, en
bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos.
Mantenimiento Goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa
al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de
bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora)
Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de Magnesio
(cada 30 minutos)
 Reflejo rotuliano presente
 Frecuencia respiratoria debe ser mayor a 16 respiraciones / minuto y Diuresis mayor a 100 ml/h
 reflejos rotulianos
intoxicación son sulfato de magnesio:
Antídoto: gluconato de Calcio 1g IV lento (1 ampolla) + oxígeno a 4 l/min. por catéter nasal o 10 l/min. por máscara. Puede requerir
intubación.
 No intentar abolir la convulsión inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam
 Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Se coloca un mordillo entre los dientes de la paciente para evitar que se
muerda la lengua. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las secreciones de la boca.
 Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno, oximetría de pulso.
 Minimizar el riesgo de aspiración
 Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria.
 Administrar sulfato de magnesio. Se coloca una vía intravenosa de gran calibre
 Control de la hipertensión arterial. Administrar medicación antihipertensiva (mismas drogas y dosis que la preeclampsia grave)
 Pedir hemograma, Rto. Plaquetario, Frotis de sangre periférica, ácido Úrico, Creatinina, hepatograma, LDH (evaluar complicación
con Síndrome Hellp), gases en sangre.

 Interrupción del embarazo
 Infusión endovenosa de mantenimiento con sulfato de magnesio, durante todo el procedimiento quirúrgico o parto vaginal
: anticonvulsivante de elección
213
CRITERIOS
Hemolisis LDH > 600 UI/L
Anormalidad en frotis de sangre periférica (Esquistocitos, Células en timón de rueda, en erizo)
Bilirrubina sérica > 1,2 UI/L
Enzimas hepáticas elevadas GOT > 70 UI/L
GPT > 40
UI/L LDH >
600 UI/L
Rto. Plaquetario bajo Clase 1: < 50.000 por mm3
Clase 2: 50.000 a 100.000
Clase 3: 100.000 a 150.000 por mm3
Manejo
 Tratamiento antihipertensivo si >160/110
 Sulfato de magnesio IV, para prevención de eclampsia
 Corticoides en altas dosis: dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del recuento plaquetario.
 Transfusión de plaquetas: Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rápida caída y/o coagulopatía y sangrado
 Transfusión de glóbulos rojos y hemoderivados: Ante hemólisis o hemorragia, caída del Hematocrito
Primera mitad Segunda

mitad
Aborto Sangrado, apertura del cuello uterino, dolor Placenta previa Cuadro indoloro, sangrado intermitente rojo
cólico en hipogastrio rutilante
Embarazo Sangrado transvaginal escaso o ausente, Desprendimiento doloroso, útero leñoso, hemorragia
masa anexial, dolor en fosa iliaca o al escasa oscura con coágulos, datos
ectópico placentario
movilizar el cuello uterino. Signos de sugestivos de sufrimiento fetal agudo
abdomen agudo hemorrágico ante perforación (taquicardia,
bradicardia, muerte fetal)
Enfermedad Signos de hiperémesis gravídica, altura Rotura de vasa El sangrado ocurre cuando se produce la
uterina y hormona coriónica humana por rotura espontanea de membranas por
trofoblástica previa
encima de los VN para la edad gestacional, laceración de vasos umbilicales, alteración
ausencia de latidos fetales de MCF dsp de la
rotura de membranas
Urgencia: Una patología cuya evolución es lenta, no necesariamente moral, pero que debe ser atendida antes de las 6hrs como máximo. (Este
tiempo es primordial para el médico de guardia, quién frente al caso deberá diagnosticar el problema para imponer la terapéutica)
Motivos de consulta principales: Dolor Abdominal (Motivo de consulta más frecuente, pero <50% tienen un cuadro de resolución quirúrgica)
Todo dolor abdominal bajo en paciente en edad reproductiva es embarazo ectópico, hasta que se demuestre lo contrario
Ginecorragia: La hemorragia genital anormal es aquella que difiere de lo normal en cantidad, duración o periodicidad, o cuando se produce antes
de la menarquia o después de la menopausia. Se define sangrado normal como la menstruación que se produce por la descamación del útero tras la
deprivación hormonal cíclica, con una periodicidad de entre 21 y 35 días, cantidad de 20–80 ml/ciclo (hasta 6 toallitas diarias) y duración menor de 7
días. Según su presentación respecto al ciclo menstrual, el sangrado anormal se define en diferentes términos:
•Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable, sin relación con el ciclo menstrual.
•Hipermenorrea: sangrado menstrual cíclico de cantidad abundante >80 ml (> 7 dias). Debido a la dificultad para su medición se utilizan datos
objetivos como anemización, cambio de compresas nocturno, o cada <2 horas, o la percepción subjetiva de la paciente de aumento de su regla
habitual.
•Polimenorrea o proiomenorrea: sangrado menstrual con intervalos <22 días.
•Oligomenorrea: sangrado menstrual de duración >7 días
• Sangrado intermenstrual o spotting: sangrado entre menstruaciones normales.
214
Ginecorragia Clínica: Anamnesis: Dx: Examen Físico: Control de los Tto:

Causas: Edad, signos vitales (Temperatura, FR, FC, Frenar el sangrado
Genitales Externos y Vagina: Fecha de última Oximetría de pulso, TA). Tratar la inestabilidad
Laceraciones vaginales, Hematomas menstruación (FUM)(Se Examen General hemodinámica
vulvares, Desgarros vulvares y suman 9 meses para sacar Examen Abdominal (Blando, depresible, Criterios de internación:
perianales, Úlcera vulvar, Desgarro fecha probable de parto + indoloro) Sangrado abundante, HB <
vaginal post coito, 7 dias), Especuloscopia ( Determinar el origen y 8gr/dl, Signos de hipovolemia
Cuerpo extraño vaginal Ritmo menstrual, cuantificar el sangrado) TA < 90/60, asociado a
Antecedentes Obstétricos Tacto Vaginal ( Características del cuello, coagulopatías, patología
Cérvix: Desgarros cervicales, ( partos, cesáreas, Orificio cervical externo esta permeable o orgánica que requiere ingreso
Ulceraciones, Erosiones cervicales, abortos, nº de embarazos) no, Cuerpo uterino y anexos) a quirófano, tratamiento
Pólipos endocervicales, Ectopia Método anticonceptivo Laboratorio: Hemograma con plaquetas urgente (DPNI, APP, Placenta
cervical, Tumor cervical (Miomas) (Hormonal, barrera), y tiempos de coagulación, Glicemia, Urea, previa, Abortos, Embarazo
Antecedentes personales Creatinina, Orina completa, Sub beta HCG ectópico, Desgarro cervical,
Útero (Orgánicos): Miomatosis Clínicos (Comorbilidades, cuantitativa o Baby check/Gravindex en vaginal, pólipo, endometrial,
uterina (submucoso, intramural, Alergias) y Quirúrgicos, orina, Grupo sanguíneo y factor RH leiomiomatosis, miomas, ca
serosos en la periferia), Hiperplasia Antecedentes gineco- Exámenes Complementarios: Ecografía cérvix)
Endometrial, Pólipos endometriales, obstétricos: Edad de la ginecológica ( vía abd o transvaginal), Tratamiento de ginecorragia
Adenocarcinoma, Atrofia endometrial, Telarca, Menarca, Último Sí paciente presente dolor abdominal: sin causa orgánica (Tto de
Alteraciones de ciclo menstrual, PAP, Parejas Sexuales, Ecografía de abd (embarazo molar), Rx de Metrorragia Disfuncional )
Oncológicas ( Cuello), Infecciosas Hábitos sexuales, tórax y abdomen de pie (niveles
215
(EPIA) Lactancia, hidroaéreos), Culdocentesis (En desuso, es •Ciclos artificiales con

Metrorragia Disfuncional (Sangrado Característica y la punción del fondo de saco de Douglas, Estrógenos (0-14) –
uterino anormal consecuencia de ciclos complicaciones en el para evaluar si viene sangre/embarazo progestágenos (14-28)
anovulatorios en ausencia de patología embarazo, parto y ectópico o pus/infección, sólo realizado
orgánica o médica, el examen físico y puerperio. cuando no hay recursos en la •Primosiston ( estradiol +
métodos complementarios son Valoración del sangrado guardia→Tener en cuenta que la sangre hidroxiprogesterona 1
normales, su diagnóstico es clínico y complicado: Frecuencia > se opera y la pus se espera), TAC y RMN ampolla IM Unica dosis →
por exclusión) a cada 3 hs, con cambio continuar con Primolut nor
de compresa por la noche Es muy importante saber si la (noretisterona) 5mg v.o. c/
Embazadas: Hemorragias del 1º tri y presencia de anemia paciente esta embarazada, para 12hrs por 10 dias
de embarazo (Amenaza de aborto, orientarnos al diagnóstico.
Embarazo ectópico, Embarazo •También se puede hacer
ectópico) con Ciclos de
Hemorragia Puerperal (Normal hasta progesterona natural
los 45 dias, escara placentaria) micronizada 200un por día
los últimos 14 dias del ciclo
•Ac medroxiprogesterona IM
c/3 meses
•Antiprostaglandinas (Ac
mefenámico)
•DIU con Levonorgestrel o
Mirena
•Manejo Quirúrgico
(Ginecologa): Legrado o
AMEU+ tomar muestras para
anatopato, Resección
endometrial, Histerectomía
Sí la paciente está embarazada: Pensar en Ginecorragia del 1º trimestre (Todo sangrado dentro de las primeras 12 semanas del embarazo
acompañado o no de dolor abdominal, hasta que se demuestre lo contrario, se la toma como una amenaza de aborto)→ Pensar en aborto,
embarazo ectópico, Enfermedad Trofoblástica Gestacional
Interrupción de un embarazo antes que el feto logre viabilidad:

• < semana 22 de edad gestacional ( En otras bibliografías: 20 semanas)
• Peso fetal <500grs
• Longitud caefalocaudal < 25cm
• Aborto precoz. Ocurre antes de las 12 semanas (85%)
• Aborto tardío. Ocurre entre la 12 y la 22 semanas.
• Abortos espontáneos: sin intervención externa (15% de los embarazos). (Cuando nos encontramos con un aborto espontaneo, tenemos que
buscar la posible causa)
• Abortos provocados/ inducidos: provocados por intervención externa.
• Abortos recurrentes: 3 o más abortos espontáneos.
Formas Clínicas del Aborto espontáneo:

Amenaza de aborto Clínica: Dx: Test de embarazo + Tto: Conducta expectante
Aborta menos de la Amenorrea secundaria Ecografía: Confirmar la vitalidad fetal y Paulas de alarma ( abstinencia
216
mitad y no hay daño Ginecorragia escasa a moderada que la gestación sea intrauterina. sexual, reposo, continuar
fetal en los nacidos tras Dolor cólico leve en hipogastrio Es signo de buen pronóstico cuando, controles prenatales)
amenaza de aborto. La No hay modificaciones cervicales (El junto con las imagen ecográfica (embrión
etiología exacta del orificio cervical interno (OCI) con actividad cardíaca y movimientos Paciente con diagnóstico
sangrado a menudo no permanece cerrado ) activos, visualización del saco vitelino) se de fase lútea inadecuada o
puede ser determinada y Volumen uterino acorde a amenorrea observa corion velloso que llega al cérvix, con tto de fertilidad:
es frecuentemente que por sí misma explicaría la Progesterona 600mg por vía
atribuido a la separación hemorragia. oral o óvulos vaginales x 14
margina l de la placenta Es signo de mal pronóstico cuando se semanas
constatan ausencias de movimientos
activos fetales, ausencia de FCF,
hematoma retroplacentario y
desprendimiento placentario.
Aborto en curso: Clínica: Amenorrea secundaria Dx: Test de embarazo + Tto: Suero Fisiológico
Expulsión inminente del Hemorragia activa Ecografía: Vitalidad fetal no Extraer con piza los restos
tejido ovular y feto. Dolor cólico en hemiabdomen inferior constatable. Oxitocina 30U en 500ml pasar a 21
Material ovular que protruye a través de Generalmente se corresponde con gotas/min (Disminuye el sangrado, es
El aborto que está en orificio cervical externo < 15 mm de grosor en ecografía. uterotónico)
curso puede adoptar dos Modificaciones cervicales Tratamiento Médico (Aborto
modalidades: Volumen uterino menor que la completo)
- Completo amenorrea. Tratamiento Quirúrgico (Aborto
- Incompleto Pérdida de líquido amniótico, con incompleto)
emisión sanguínea genital, y la Profilaxis de la isoinmunización anti-D:
aparición de trozos parciales o de la Si gestante Rh (-): administrar
totalidad del huevo expulsado hacia el inmunoglobulina anti-D
exterior. Muchas veces puede quedar
restos placentarios y/o fetales retenidos
por el camino.
Aborto completo Clínica: Amenorrea secundaria Dx: Test de embarazo + o Tto: Tratamiento Médico + Pautas
Expulsión completa del Menor grado de hemorragia y dolor negativo de alarma (Dolor abdominal, Fiebre o
producto en concepción Orificio cervical interno puede estar Ecografía: Cavidad vacía o con aumento de pérdidas sanguíneas)
abierto o cerrado imágenes sugestivas de coágulos Profilaxis de la isoinmunización anti-D:
Volumen uterino menor que la Endometrio <14mm ( Este es el Si gestante Rh (-): administrar
amenorrea. tamaño normal) inmunoglobulina anti-D
El útero se mantiene blanduzco y sin
retraerse totalmente, el cuello
permanece dilatado.
Aborto incompleto Clínica: Amenorrea secundaria Dx: Test de embarazo + o Tto: Tratamiento Quirúrgico
Expulsión parcial del Hemorragia activa negativo ( Legrado uterino evacuador y
producto en concepción Dolor cólico en hemiabdomen inferior Ecografía: Restos ovulares hemostático o Aspiración Manual
(el útero no está vacío). Dilatación cervical, se asocia a Endometrio >14mm Endouterina – AMEU)
Hay retención de restos expulsión de restos ovulares Profilaxis de la isoinmunización anti-D:
ovulares Volumen uterino menor a la amenorrea. Si gestante Rh (-): administrar
Hay dolor y hemorragia, pero pasado inmunoglobulina anti-D
un tiempo todo entra en regresión:
desaparecen los cólicos uterinos
expulsivos, cesa la hemorragia y el
útero recupera su tamaño y
consistencia previo los embarazo y el
cuello se cierra.
Aborto diferido Clínica: Dx: Tto:
(retenido) Puede o no existir sangrado vaginal. La Los signos ecográficos son: Para la evacuación farmacológica se
Se refiere a la muerte en exploración física generalmente - Ausencia de actividad cardíaca empleará misoprostol por vía vaginal.
el útero del embrión o encuentra un útero más pequeño del en un embrión con longitud Puede ser el método de elección si la
feto, con retención de la esperado, con un cérvix generalmente cefalocaudal (LCC) > 5 mm. - mujer desea evitar una intervención
gestación por un periodo cerrado, y sin sangrado activo Ausencia de actividad cardíaca en quirúrgica. Está indicada en los
prolongado de tiempo. un embrión con LCC > 3,5 mm siguientes casos:
inequívocamente demostrada por - Aborto incompleto con restos> 15
un evaluador experimentado en mm.
condiciones óptimas para la - Aborto diferido con embrión con CRL
visualización del embrión, o ... < 30 mm.
- Saco gestacional con un - Gestación anembrionada.
diámetro medio > 20 mm sin
evidencia de polo embrionario ni El misoprostol está contraindicado en
saco vitelina en su interior pacientes con glaucoma y asma.
("huevo huero")
Aborto recurrente Etiología. Sólo se podrá llegar al diagnóstico etiológico en un Diagnóstico: Tratamiento del AR
(AR). La definición de 50% de los casos Por todo ello se En pacientes con AR y
aborto recurrente Anomalías cromosómicas. El estudio citogenético del consideran pruebas síndrome antifosfolípidico
clásicamente estableció producto de la concepción permite descartar una aneuploidía básicas en el está indicado el
el punto de corte en 3 o (causa más frecuente de aborto de primer trimestre). diagnóstico de los AR: tratamiento con ASS y
más abortos En caso de que vuelva a diagnosticarse una gestación no - Cariotipo de la heparina.
espontáneos. evolutiva, es aconsejable programar una biopsia corial tras el pareja. La administración de
Sin embargo, la mayoría diagnóstico para conseguir una muestra de tejido ovular - Anticuerpos progesterona en pacientes
de los autores apropiada. antifosfolípidos. con tres o más abortos
consideran que con 2 Síndrome antifosfolípido (SAF). Principal causa tratable de - Estudio de la cavidad de causa inexplicada
217
abortos se pueden AR. Estos anticuerpos interfieren con la coagulación. Se uterina mediante podría ser eficaz.
aplicar los términos de caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos histerosalpingografía, Las medidas de apoyo
"recurrente, repetido, circulantes: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina histeroscopia, (tender loving care) en
iterativo, habitual o y anticuerpos anti B2 glucoproteína-I. Deben ser positivos en ecografía 3D o RNM. pacientes con AR de causa
pérdida recurrente del dos determinaciones separadas en menos de 12 semanas. - Determinación de los desconocida permite
embarazo" y debe El diagnóstico de SAF primario requiere la presencia de al niveles de TSH. mejorar su pronóstico
iniciarse ya la evaluación menos un criterio clínico y uno analítico - El estudio de las reproductivo.
de los siguientes Criterio Clínico: > 1 trombosis vascular(aa o vv) trombofilias La modificación del estilo
factores en la pareja: Complicaciones arteriales: > 1 aborto > 10 semanas congénitas estaría de vida, evitando tabaco,
Se aconsejará realizar • > 1 pretérmino < 34 semanas indicado en los alcohol y estrés deben
contracepción par preeclampsia severa abortos de segundo aconsejarse para mejorar
quimicomecánica • > 3 abortos consecutivas < 10 semanas trimestre. el pronóstico reproductivo.
mientras se realiza el Analítico: Anticoagulante lúpico, Anticuerpos anticardiolipina, No existe evidencia
estudio. Anticuerpos anti-B2 glicoproteína-I. suficiente en cuanto a la
Existe consenso general tanto en la necesidad de determinar resección del septo uterino
dichos anticuerpos en la paciente con AR como de su en pacientes con AR y la
tratamiento si son positivos. reducción del riesgo de
Alteraciones anatómicas del útero. El papel etiológico de aborto. Sin embargo, las
las anomalías uterinas en el AR aún no está firmemente recomendaciones de los
establecido. diferentes grupos de
El útero septo/subsepto es la malformación congénita que con expertos lo aconsejan.
más frecuencia se asocia al AR. La metformina no está
No existe evidencia suficiente en cuanto a la resección del recomendada en pacientes
septo uterino en pacientes con AR y la reducción del riesgo de con AR.
aborto. Sin embargo, las recomendaciones de los diferentes
grupos de expertos lo aconsejan.
La histeroscopia, la ecografía (en especial la tridimensional) y
la sonohisterografía son las pruebas para valorar la cavidad
uterina.
Ocasionalmente se puede recurrir a la resonancia magnética o
a la laparoscopia.
Trombofilias congénitas. Existe una sólida relación entre la
mutación del factor V Leiden y la mutación G202lOA del gen
de la protrombina con las pérdidas fetales tardías, hecho que
no se ha demostrado en el caso de los abortos de repetición.
Por ello no estaría indicado su estudio en el caso de pacientes
con AR.
Factores endocrinos y metabólicos. En mujeres con historia
previa de abortos o partos pretérmino parece aconsejable
valorar el nivel de TSH antes de un nuevo embarazo y tratar
con dosis bajas de T4 si el valor de TSH es > 2,5 mUI/I.
La pérdida de peso mejora el pronóstico reproductivo en las
pacientes obesas y debe considerarse el tratamiento de
primera línea.
Aborto infectado Cualquiera Clínica: Secreción hematopurulenta a través del cérvix con olor fétido Dx: Test de embarazo + o
de las formas clínicas a las queTemperatura <36º o >38º sin otro sitio clínicamente evidente de negativo
se agrega infección intrauterinainfección Lab: Tiempos de coagulación,
y/o pélvica. Taquicardia Función renal, Función Hepática
Este mismo puede ser: Sensibilidad sobre fundo de saco uterino Ecografía
Simple, Séptico o Shock Dolor abdomino-pélvico a movilización del cérvix y útero (signo de TAC
séptico Frenkel +)
Alteraciones del estado general
Aborto infectado simple Infección Clínica: Lateralización Dx: Test de embarazo + o Tto: Internar paciente
circunscripta a cavidad uterina cervical dolorosa negativo Tratamiento Quirúrgico
( endometritis) o bloqueada en Sensibilidad del fondo Lab: Tiempos de ( Legrado uterino evacuador o
hemiabdomen inferior uterino coagulación, Función renal, Aspiración Manual Endouterina –
Flujo vaginal maloliente Función Hepática AMEU) + Anbióticoterapia:
Fiebre Ecografía Ampicilina 2gr c/6hrs e.v.
TAC Metronidazol 500mg – 1 gr c/8hrs
e.v.
Gentamicina 3-5mg/kg c/24hrs e.v,
Aborto séptico Infección del útero y/o de Clínica: Fiebre Dx: Test de embarazo + o Tto: Evaluación y Reanimación
los anexos que rápidamente evoluciona a Taquicardia y/o taquipnea negativo inicial del paciente
formas más graves Malestar general, astenia y Pancultivar paciente Anbióticoterapia tras el
Diseminación por contigüidad/vía mialgias (Hemocultivo x 2, pancultivo
hematógena Metrorragia fétida y/o restos Urocultivo Cultivo de Tratamiento Quirúrgico
Infecciones polimicrobianas (bacterias de ovulares con fetidez flujo) ( Legrado uterino evacuador o
flora vaginal, intestinal u oportunistas) Dolor abdomino-pélvico con Lab: Tiempos de Aspiración Manual Endouterina –
lateralización cervical+ coagulación, Función renal, AMEU)
Complicaciones: SIRS ( 2 o↑ de los Sensibilidad sobre fondo Función Hepática
siguientes criterios) : T <36º o >38º, FC uterino reblandecido Ecografía Casos graves: Histerectomía
>90lpm, FR > 20rp PaCO2 <32mmHg, TAC (Extracción del cuerpo uterino)
Leucocitosis:<4000/mm3- >12.000/mm3
Shock Séptico: Infección + Disfunción
Orgánica, Hipotensión Arterial +
Requerimientos de Inotrópicos
218
Cuando el cuadro del aborto incompleto no es solucionado, son factibles las infecciones ascendentes. También pueden arrastrarse gérmenes
patógenos hacia la cavidad uterina por la realización de maniobras quirúrgicas no asépticas destinadas a completar la evacuación del huevo.
Se producen así: Endocervicitis, endometritis y miometritis agudas, que pueden originar por vía hematógena cuadros sépticos generales y por vía
linfática parametritis agudas, que pueden llegar hasta la supuración (flemón del ligamento ancho) y el compromiso del peritoneo pelviano dando
origen a un cuadro agudo de pelviperitonitis posaborto, supurada o no, que puede dar origen a un absceso del fondo de saco de Douglas. La
endometritis puede dar origen por extensión a salpingitis aguda o piosalpinx.
En estos casos hay reagudización del dolor, ahora más sorda y permanente. Fiebre en picos, intoxicación general (palidez, taquicardia, escalofríos).
Puede haber además hemorragia genital o flujo purulento fétido. El útero se palpa algo agrandado, blanduzco y doloroso a la compresión.
En la parametritis aguda hay, empastamiento doloroso de uno o de ambos ligamentos anchos, lo que hace que la movilización lateral del útero,
llevada a cabo por tacto vaginal, provoque intenso dolor parametrial (en ambas fosas iliacas). La exageración del cuadro doloroso parauterino, con
empastamiento fluctuante de un lado y desplazamiento del útero hacia el opuesto, mayor repercusión tóxica general y mantenimiento del cuadro
febril, es característica del flemón del ligamento ancho posaborto; cuando la infección lega al peritoneo pelviano, aparecen todos los signos y
síntomas locales del peritonismo.
Conducta Clínica frente a un aborto, en general:

A) Cuando La amenaza del aborto o aborto habitual son por causas generales extraovulares ( tuberculosis, miomas y otros):→Mientras
no soluciona el problema etiológico la gestación no poder a seguir su evolución completa y normal.
B) Cuando la amenaza de aborto se produce en la mujer clínicamente sana:→Dominan el cuadro el dolor (producido por las contracciones
uterinas) y las hemorragias.
La conducta es:
- Reposo absoluto (para inhibir las contracciones uterinas)
- Medicamento para aliviar el dolor
- Control de la vitalidad fetal
- Buscar la causa posible y tratarla en la medida de lo posible.
Cuando a pesar de hecho todo esto el aborto progresa y el cuello se dilata la conducta variará en las dos circunstancias siguientes:
a) Si el estado general de la paciente y la intensidad de la hemorragia lo permiten, se esperará hasta conseguir que el aborto se complete
espontáneamente; si no, se ayudará reforzando las contracciones (oxitocina, 1 o 2 Ul, por vía intramuscular, cada 30 a 60 minutos, o 50 a 100 mU
por minuto en infusión intravenosa continua hasta lograr la expulsión del huevo).
b) Si la hemorragia es profusa y puede hacer peligrar el estado general de la paciente, se deberá proceder a la evacuación del huevo abortivo,
ya sea a través de la aspiración de la cavidad uterina (de elección por menor sangrado, dolor y tiempo del procedimiento) o del legrado.
Después de las 16 semanas toda maniobra endouterina resulta más peligrosa (posibilidad de perforaciones); por lo tanto, la conducta debe ser
lograr la evacuación uterina por medios medicamentosos (oxitocina).
219
2
: Sangrado que se presenta a partir de la semana 22 y hasta la finalización del embarazo. La mortalidad perinatal se debe a la asociación con
prematurez e hipoxia intrauterina.
Las principales causas: EVALUACIÓN INICIAL DE LA EMBARAZADA
Anteparto:
• Desprendimiento prematuro de placenta • Establecer signos vitales maternos y auscultación de latidos fetales
• Placenta previa (LCF).
• Hemorragia "idiopática" • Examen obstétrico abdominal, altura y tono uterinos.
• Ruptura de membranas • Especuloscopia para precisar cuantía y excluir causas.
Intraparto: • Precisar la edad gestacional.
• Desprendimiento de placenta • Anamnesis dirigida a precisar la causa.
• Placenta previa No realizar tacto vaginal si no se ha verificado sitio de implantación
• Rotura uterina placentario (Puede ser una placenta previa, ya que se inserta en el
• Vasa previa seguimiento inferior del útero)
220
PLACENTA PREVIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

La placenta se inserta En el 10-30% de los casos La ecografía transabdominal o -Programar el control ecográfico
parcialmente o en su totalidad en se asocia a dinámica transvaginal es el método diagnóstico de alrededor de las 32 sem.
el segmento inferior del útero, uterina. elección. Localiza la placenta y evalúa la -Recomendaciones y Pautas de
pudiendo ocluir el orificio cervical • 30% de las pacientes estática fetal. Alarma:
interno. Es la primera causa de presentaran sangrado La evaluación ecográfica incluye: • Reposo relativo
hemorragia del tercer trimestre. antes de las 30 semanas - Visualizar correctamente todo el • Evitar relaciones sexuales
Prevalencia: 0,25-0,5% en las • 30% entre las 30 y las segmento inferior: anterior, posterior y • Prevención de anemia materna
gestaciones únicas. 36 semanas lateral Asintomática: Control ecográfico a
- Factores de Riesgo: • 30% después de las 36. - Doppler color para descartar hematoma las 36 sem y programar la
• Cesárea previa • 10% permanecerán marginal o vasa previa. finalización del embarazo
• Cirugía uterina (miomectomía, asintomáticas. - Localizar la inserción cordón.
legrado) No realizar tacto rectal - Valorar signos de acretismo Sintomática: Hemorragia Leve o
• Edad materna especialmente en PP con antecedente de Intermitente
• Tabaquismo la hemorragia indolora, de cesárea previa. INTERNACION: Anamnesis y EF:
• Multiparidad sangre roja brillante, con evitar tactos vaginales
• Gestaciones múltiples tendencia a formar Localización de la placenta en la • Ecográfica TV.
• Tratamiento de reproducción coágulos es el síntoma ecografía de rutina de 2o y 3o trimestre. • Venoclisis y Laboratorio.
asistida. típico de la placenta • Comprobar:
Clasificación: Según la relación previa. -Vitalidad Fetal
de la placenta con el orificio De inicio, suele cesar -Ausencia de Dinámica Uterina.
cervical interno, se clasifica en espontáneamente, pero, Gammaglobulina anti D 300mcg o
los siguientes tipos. por lo general, se repetirá 1500U
- PP oclusiva (total): la placenta y con mayor intensidad
cubre completamente el orificio (discontinua y recidivante). Si hemorragia cesó por al menos 48
cervical interno (OCI) horas plantear manejo ambulatorio.
- PP no oclusiva (parcial): La No existe afectación fetal a
placenta cubre parcialmente el no ser que aparezca Conducta en el embarazo: Toda
OCI. hipovolemia materna placenta previa diagnosticada por
• Placenta marginal: es adyacente secundaria a la ecografía debe confirmarse durante
al margen del OCI, pero sin hemorragia. la el tercer trimestre y es indicación de
sobrepasarlo prematuridad es la mayor una ecografía de vigilancia en las
• Placenta de inserción amenaza para el feto. semanas 30-32. En caso de
baja/lateral: El borde placentario sangrado muy abundante no se
se sitúa a menos de 2 cm del pueden administrar tocolíticos y
OCI habrá que valorar la realización de
transfusión y de cesárea.
>36s: finalizar embarazo
< 36: alta + reposo relativo y visita
de control en 1-2 semanas en
consultorio externo
.
Diagnóstico Diferencial: Placenta Previa DPPNI
El diagnóstico diferencial más importante de la Comienzo de los síntomas Lento Agudo
hemorragia por placenta previa se realiza con el Metrorragia en el tiempo Repetida Persistente
desprendimiento prematuro de placenta Sangrado/ síntomas Relación Discrepancia
normoinserta (DPPN I o abruptio placentae), pero no Dolor abdominal - Sí
se debe olvidar otras entidades, como la rotura Útero - Hipertonía
uterina y la rotura de vasos previos, que son otras Palpación de partes - Difícil
causas de hemorragia del tercer trimestre. fetales
Pérdida del bienestar fetal Rara Frecuente
Estados hipertensivos del - Frecuente
embarazo
.
221
PLACENTA ACRETA Clínica y Dx: Diagnóstico: Tratamiento:

Condición de placentación Postparto, por la Ecografía con Doppler ¡Importante! si la placenta no se
anormal, en la que las presencia de ≥ 1 de los – Pérdida de espacio anecoico separa con facilidad, en ningún caso
vellosidades coriales invaden el siguientes criterios: retroplacentario debemos tirar de ella ya que
miometrio en el sitio de – Imposibilidad de – Lagunas placentarias, áreas aumentaremos el riesgo de
implantación. extracción manual hipervascularizadas. hemorragia masiva.
completa de placenta. – Espesor de miometrio retroplacentario <
- Incidencia: 3/1000. - Sangrado importante 1 mm. (imagen abajo) La planificación del parto es
- Factores de Riesgo: tras extracción forzada. – Alteración interfase miometrio-vejiga con fundamental para minimizar la
• Placenta previa - Falta de cotiledones: interrupción de la pared posterior vesical. morbimortalidad materna y fetal.
• Cicatriz uterina previa Acretismo parcial. Equipo multidisciplinar: materno-
• Edad materna > 35 años – Ausencia de plano de fetal y anestesiología
• Multiparidad clivaje entre la placenta experimentados.
• Defectos endometriales y el miometrio, que CESÁREA programada entre las 36-
(síndrome de Asherman) impide el 37 sem.
• Miomatosis alumbramiento:
• Tabaquismo Acretismo total. DEFINITIVO:
Histerectomía tras cesárea con la
CLASIFICACIÓN: En caso de placenta placenta in situ:
Acreta: las vellosidades se previa y antecedente de -Pacientes con deseo genésico
insertan directamente en el cesárea anterior debe cumplido.
miometrio (80%) sospecharse un -Hemorragia masiva.
Increta: las vellosidades acretismo placentario.
penetran el miometrio (15%). CONSERVADOR:
Percreta: las vellosidades Resonancia Magnética Nuclear -Deseo de preservar su fertilidad
alcanzan la serosa o incluso - Ecografía no es concluyente (por -Hemodinámicamente estable, sin
invaden órganos vecinos, más ejemplo: IMC materno elevado, placenta sangrado.
frecuente, la vejiga (5%). posterior) Consentimiento Informado
- Alta sospecha de placenta percreta para hemorragia severa, necesidad de
definir mejor el grado de invasión. transfusión, histerectomía y lesión
de órganos adyacentes.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Clínica: Diagnóstico: Tratamiento:

NORMOINSERTA La triada clásica: Altura uterina aumentada En general, el tratamiento
Separación total o parcial de la • Hemorragia (puede aparecer Aparte de la clínica, el método consiste en terminar la
placenta de su inserción decidual, sangrado vaginal oscuro y escaso) diagnóstico de elección es la gestación lo antes posible,
previa al nacimiento del feto. Es el • Dolor abdominal (Se produce ecografía, en la que se visualiza contemplando, además:
222
desprendimiento prematuro de la por la presencia de sangre en la el hematoma retroplacentario • Mantener las constantes
placenta normalmente inserta decidua basal), acompañado de vitales maternas.
(DPPNI). Sue le ocurrir en e l tercer útero hipertono e irritabilidad Ecografía: (Poco sensible ) • Cruzar y reservar sangre
trimestre, pero se puede ver desde la uterina Hallazgo ecográfico de para realizar una posible
semana 20. • Monitoreo fetal patológico Hematoma retro-placentario. transfusión.
Incidencia 1 de cada 100-120 • Hacer un estudio de
gestaciones: A nivel materno, la repercusión Puede mostrar hipoecogenicidad coagulación.
• 60% a término puede ser variable: desde una entre la pared del útero y la • Si la gestante es Rh(-) se
• 25% entre las 32 y 36 semanas. hipotensión hasta un cuadro de placenta en caso de debe realizar profilaxis de la
• 15% por debajo de las 32 semanas. shock. Pero, en función del grado desprendimientos grandes. Es útil isoinmunización
El desprendimiento puede ser total, de desprendimiento que se para descartar una placenta La formación del coágulo
parcial o sólo estar afectado el borde produzca, puede asociarse a previa. retroplacentario supone una
placenta rio (rotura o hemorragia del situaciones agudas de compromiso hemorragia materna con
seno marginal). del bienestar fetal gammaglobulina anti-D.
FACTORES DE RIESGO: COMPLICACIONES Alteración ecográfica sin

• Antecedente de desprendimiento de En la madre puede provocar: clínica DPPNI: Manejo
placenta •Shock Hemorrágico conservador :
• Edad materna > 35 años. •CID: El DPPNI constituye la Control semanal del
• Tabaquismo. causa más frecuente de trastornos hematoma
• Cocaína: Posiblemente por efecto de la coagulación en el embarazo. Control quincenal del
vasoconstrictor. •Insuficiencia renal crecimiento fetal.
• HTA y preeclampsia. En casos más severos, la sangre Vía de finalización = cesárea
• Trombofilias maternas: factor V de puede extravasarse al miometrio: electiva.
Leyden y la mutación del gen de la Útero de Couvelaire.
protrombina. • Embolia de líquido amniótico. Es Monitoreo fetal
• Otros: Malformaciones uterinas, excepcionalmente rara. patológico
gestación múltiple, polihidramnios, Paciente
cordón umbilical corto, traumatismo En el feto puede provocar: hemodinámicamente
abdominal. •Nacimiento prematuro Inestable: CESÁREA
•Hipoxia URGENTE
•Muerte fetal intraútero
Muerte fetal intraútero:
Mayor riesgo de
complicaciones: CID y
hemorragia postparto
severa.
ROTURA UTERINA Clínica Diagnóstico: Tratamiento:

Solución de continuidad patológica de - Dolor suprapúbico intenso Ante el diagnóstico o sospecha de RU la La inmediata
la pared uterina que no cede al finalizar la extracción fetal no debería demorarse más intervención tras el
contracción. allá de los 18 minutos. diagnóstico es
- Prevalencia: 1 /2000 gestantes. - Anillo patológico de Es posible la palpación de partes fetales a fundamental
- Mortalidad materna: oscila del 1 al contracción ( Anillo de Bandl) través de la pared abdominal y la para conseguir
13% Imagen al lado→ presentación fetal se aleja del estrecho buenos resultados,
- Mortalidad fetal: entre el 74 y el - Sangrado genital oscuro superior tanto maternos como
92% (Signo de Pinard) fetales
- Hematuria repentina.
Clasificación: - Palpación de ligamentos INCOMPLETA –
- Completa: afecta a todo el espesor redondos tensos y partes asintomáticas-:
de la pared, incluida la serosa, y deja fetales (Signo de Frommel) - Cesárea:
en comunicación la cavidad uterina - Sufrimiento fetal. desbridadas y
con la abdominal y compromiso de cerradas con la
membranas ovulares. Una vez establecida la ruptura histerorrafia.
- Incompleta: Dehiscencia de una uterina se presenta: - Parto vaginal:
incisión uterina previa, con - Desaparición del dolor. Observación.
membranas ovulares intactas. - Interrupción de la actividad Si la dehiscencia se
uterina. acompaña de
FACTORES DE RIESGO - Ascenso de la presentación. hemorragia post
- Cesárea anterior - Sangrado genital. parto:
- Cirugías uterinas - Signos y síntomas de shock laparotomía y
- Malformaciones uterinas hipovolémico. reparación primaria
- Multiparidad (más de 4 partos) - Atonía uterina. del defecto
- Macrosomía fetal
- Desproporción cefalopélvica La dehiscencia frecuentemente COMPLETA:
- Anomalías de placentación transcurre ASINTOMÁTICA y se LAPAROTOMÍA
- Partos instrumentalizados encuentra como un hallazgo INMEDIATA
- Inducciones inadecuadas con incidental en la cesárea En función del
prostaglandinas u oxitocina. defecto y el grado de
hemorragia, deberá
optarse
por la histerectomía o
reparación del
defecto.
223
DPPN Placenta Previa Vasa Previa Rotura Uterina

Inicio Brusco Lento Brusco Brusco
Hemorragia Oscuro- Escaso Rojo-Abundante - Líquido amniótico con Variable vs Shock
sangre Hipovolémico
Estado Malo Bueno Bueno Muy Malo
Materno
Estado fetal Alterado Conservado Sufrimiento Fetal Sufrimiento Fetal
Agudo Agudo
Dolor Si No No Sí, intenso
Tono HIpertono Normal Normal Atonía
Uterino
Factores de Pre-eclampsia Cesárea Previa Inserción Cesárea anterior
riesgo Cocaína Cirugía uterina Velamentosa del Cirugías uterinas
Malformaciones Tabaquismo Cordón
Traumatismo Tto de
fertilización
Diagnóstico Clínico + Ecografía Ecografía Ecografía Clínico
Tratamiento CESÁREA CESÁREA vs CESÁREA CESÁREA-
PARTO Histerectomía
224
(IVE)
(ILE)
La penalización del aborto, que rige en numerosos países, lejos de disminuir la incidencia de la práctica, impide el acceso oportuno a procedimientos
seguros, con lo cual se generan riesgos para la vida y la salud de las mujeres. La ampliación del acceso al aborto seguro que el nuevo marco normativo
establece es una ventana de oportunidad para mejorar los indicadores de morbimortalidad materna, así como para reducir las inequidades en el acceso
a prestaciones de salud sexual y reproductiva dado que todas las jurisdicciones del país deben acomodar sus políticas sanitarias y la organización de
los servicios para cumplir con lo establecido por la Ley 27.610 de Acceso a la interrupción voluntaria del embarazo y atención postaborto, dicha Ley
fortalece los postulados de la Ley 25.673.
De acuerdo con la Ley 26. 610; todas las personas capaces de gestar tienen derecho a:
- Decidir la interrupción del embarazo hasta la semana 14 con su consentimiento informado por escrito o fuera del plazo (si el embarazo fue resultado
de una violación , con el requerimiento y la declaración jurada pertinente de la persona gestante ante el personal de salud interviniente/ o si estuviere
en peligro su vida o su salud)
Es necesario tener en cuenta que en los casos de niñas menores de trece (13) años de edad, la declaración jurada no es necesaria.
En adultos, en aquellos casos excepcionales en que no pueda emitirse la firma por escrito, conforme al artículo 7 de la Ley 27.610, esta se podrá
brindar en cualquier formato (braille, manuscrito, digital, audio, etc.) o idioma, incluyendo lenguas originarias.
Toda persona gestante tiene derecho a acceder a la interrupción de su embarazo en los servicios del sistema de salud o con su asistencia, en un plazo
máximo de diez (10) días corridos desde su requerimiento.
- Requerir y acceder a la atención de la interrupción del embarazo en los servicios del sistema de salud; Requerir y recibir atención post aborto en los
servicios del sistema de salud, independientemente de que la decisión de abortar hubiera sido contraria a los casos legalmente habilitados en la ley;
Prevenir los embarazos no intencionales mediante el acceso a información, educación sexual integral y métodos anticonceptivos eficaces. Y el objetivo
principal es alcanzar para la población el nivel más elevado de salud sexual y [reproductiva] con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de
discriminación, coacciones o violencia.
Todas las personas de 16 años o más son Todas las personas Todas las niñas y Las personas con
consideradas por la legislación argentina adolescentes de entre 13 y 16 personas con capacidad discapacidad tienen
como adultas en lo referente al cuidado del años pueden brindar su de gestar menores de 13 derecho a solicitar y
propio cuerpo. Por ello, pueden otorgar por sí consentimiento en forma autónoma años pueden brindar su acceder a una IVE/ILE
mismas su consentimiento informado en todos los si se trata de prácticas que no consentimiento con la por sí mismas, así como
casos tanto de IVE como de ILE y realizar representen un riesgo grave para asistencia de sus negarse a que se les
personalmente y firmar la declaración jurada su vida o su salud. En esos casos, progenitores, representantes practique un aborto sin
requerida para la interrupción de un embarazo será necesaria la asistencia de sus legales, personas que ejerzan su consentimiento, en
producto de una violación (en caso de que progenitores o personas que formal o informalmente roles igualdad de condiciones
corresponda) sin que se requiera asistencia de ejerzan, formal o informalmente, de cuidado, personas que el resto de las
ninguna persona. roles de cuidado allegadas o referentes personas.
afectivos
La realización de una IVE/ ILE y la atención post aborto en los términos establecidos en la Ley 27.610 deben guiarse fundamentalmente por los
principios y derechos establecidos en su artículo 5: Trato digno en la relación sanitaria, privacidad, confidencialidad, autonomía de la voluntad, acceso
a la información, calidad de la provisión.
Interrupción Legal del Embarazo – ILE → > 14s:
A los efectos de la ILE, se entiende por violación cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas del derecho de la persona de decidir
voluntariamente acerca de su vida sexual o reproductiva a través de engaño, amenazas, coerción, uso de la fuerza, intimidación o aprovechamiento de
su estado de vulnerabilidad. Se incluye la violencia sexual dentro del matrimonio o de otras relaciones vinculares o de parentesco, exista o no
convivencia, en los términos del artículo 5.3 de la Ley 26.485.
• La violación puede ser perpetrada por alguien del entorno íntimo de la mujer o persona gestante (incluido el novio, marido, pareja o ex pareja), por
personas de su conocimiento o por extraños.
• Todas las relaciones sexuales con penetración en las que mediare violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio o sucedan en el marco de una
relación de dependencia, de autoridad, o de poder son violaciones.
• Todas las relaciones sexuales con penetración en las que la persona, por cualquier causa, no haya expresado libremente su consentimiento (por
ejemplo, por estar dormida, inconsciente o bajo el efecto de alcohol o drogas, o por encontrarse en situaciones como las descriptas en el punto
anterior) son violaciones.
225
• Toda relación sexual con una niña menor de 13 años es una violación.
• En las situaciones de embarazo en menores de 15 años debe considerarse siempre la posibilidad de acceso a ILE por riesgo para la salud o la vida
(endometritis puerperal, 60% más probabilidad de eclampsia, hemorragia posparto y depresión).
En los casos de violación, nunca es exigible la denuncia policial o judicial para acceder a una ILE, sólo es necesaria una declaración jurada de que el
embarazo es producto de una violación. En el caso de niñas menores de 13 años, la declaración jurada no es necesaria. (art 4ª Ley 27.610)
Resumen: Todas las personas que requieren realizar IVE/ILE necesitan firmar un consentimiento informado, la declaración jurada se firma en caso de
violación (Excepto para menores de 13 años.)
Lugares de Atención ILE Sistema de Salud Privado o Sistema de Salud Público:
- Centros de Salud municipales/provinciales
0800 – 222- 72583 - Hospitales: HEEP(miércoles y viernes 8hs), Centenario (martes y jueves 8hs), Provincial (lunes
14hs), HRSP (martes 8hs y jueves 11hs), Alberdi (viernes 10hs) o Carrasco con turnos;
• Antecedentes de la situación actual: FUM y edad gestacional. En caso que la usuaria padezca
una enfermedad de base consignar estado clínico y tratamientos que realiza.
• Antecedentes médicos y quirúrgicos: relevar el estado de vacunación (incluida la
Anamnesis antitetánica), trastornos de sangrado o coagulación, antecedentes de otras enfermedades, alergias a
medicamentos, medicaciones que toma en el momento de la consulta, etc.
• Antecedentes ginecológicos y obstétricos: ritmo menstrual (ciclos regulares o irregulares),
embarazos anteriores y sus resultados, uso de anticonceptivos, si tiene conocimiento de estar
cursando alguna ITS o si vive con VIH y está realizando algún tratamiento.
• Situación psicosocial: indagar si cuenta con una red de contención, ya sea familiar, de una
pareja o social. Detectar si ha sido víctima de violencia o si presenta consumo problemático de
sustancias, o discapacidad intelectual/psicosocial. En caso de considerarse pertinente, realizar una
interconsulta con los servicios de salud mental y/o social.
Examen Físico • Examen físico general completo.

• Examen ginecológico. Suele ser más preciso y confiable si la persona gestante orina antes ya
que permite determinar la altura uterina y con ello la edad gestacional, a la vez que resulta en menor
incomodidad para la persona gestante.
Exámenes Complementarios • Laboratorio: Hemograma completo con plaquetas, Creatininemia, uremia, Glucemia, ionograma,
sub unidad beta (si necesario) TP, Kptt. Solicitar Grupo factor y RH
• Ecografía: Si está disponible, puede ayudar a determinar la edad gestacional, descartar un
embarazo ectópico y diagnosticar otras patologías o la inviabilidad del embarazo. (s mujeres con
antecedentes de cirugía tubaría, presencia de DIU, o con examen físico sospechoso) Al momento de
solicitar este estudio, se deberá explicar a la usuaria su derecho a solicitar no ver las imágenes ni
escuchar los sonidos.
Constatar la edad gestacional
Fecha de última menstruación -FUM- , examen bimanual o ecografía según disponibilidad)
PROCEDIMIENTO DE INTERRUPCIÓN: Plazo máximo de 10 dias

El aborto con misoprostol es seguro y eficaz, con tasas de expulsión de entre el 72% y el 91% a las 24 horas, el tiempo promedio
de 10 a 15 horas desde la inducción hasta el aborto y tasas de complicaciones graves de menos del 1%. En la mayoría de los casos,
la expulsión fetal y placentaria ocurren en las primeras 24 horas, pero puede demorarse entre 48 y 72 horas
Criterios de Internación: Independientemente de la edad gestacional, se indicará la internación para realizar el procedimiento medicamentoso en
aquellas personas que presenten comorbilidades como enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, neuropatías, diabetes mellitus o
hipertensión arterial descompensada, tratamiento actual con anticoagulantes, Deben considerarse también situaciones de vulnerabilidad social como
falta de red social, violencia, distancia geográfica y otras.
Si se trata de un embarazo producto de una violación y la persona decide realizar la denuncia penal, es necesario informarle que para conservar el
material para estudio de ADN se requiere realizar el procedimiento en forma hospitalaria. Siempre la decisión de internarse para poder conservar la
prueba es de la persona.
< 12 semanas < 12 – 14 semanas que requiere

Tratamiento ambulatorio en internación > 14 semanas
centro de salud u hospital (Según preferencia de la persona
y disponibilidad)
Tratamiento medicamentoso: Tratamiento medicamentoso: Tratamiento medicamentoso
• Vacunación Si la persona no ha sido vacunada • Vacunación (Antitetánica o doble adulto) e internación (En donde exista el
contra el tétanos en los 10 años anteriores a la isoinmunización (si es RH - ) equipamiento y personal entrenado una
consulta, se debe aplicar la vacuna antitetánica o • Analgesia: : Ibuprofeno de 400 a 600 mg, 30 a opción es dilatación y evacuación (DyE).):
doble adulto 45 minutos antes del procedimiento • Vacunación (Antitetánica o doble
• Isoinmunización (si es RH - ) Si se dispone de • Provisión de medicación para la adulto) e isoinmunización (si es
inmunoglobulina anti-Rh, debe administrarse antes interrupción e indicaciones de uso: necesario)
de 72 horas posteriores al procedimiento para Mifepristona + misoprostol o Misoprostol solo • Analgesia
mejores resultados • Pautas de alarma (Concurrir de inmediato • Consejería en MAC
• Analgesia: ibuprofeno de 400 a 600 mg/ si presenta: Fiebre un día después de realizar el • Colocación de medicación para
Naproxeno 500mg/ Ketorolac 20mg v.o., 30 a 45 tratamiento, Dolor abdominal fuerte, que no interrupción
minutos antes del procedimiento, Esta dosis puede mejora después de tomar analgésicos. - Mifepristona 200 mg vía oral única dosis
repetirse a las 6 horas según necesidad. No se Sangrado importante, es decir, si empapa más de → 1 a 2 días después misoprostol, dosis
recomienda el uso de aspirina ni de paracetamol. dos apósitos femeninos grandes por hora durante 400 mcg vaginal, bucal o sublingual.
• Provisión de medicación para la más de dos horas consecutivas. - Misoprostol 400 mcg vaginal, sublingual
interrupción e indicaciones de uso Sangrado abundante repentino, después de que o bucal cada 3 horas hasta la expulsión,
- Mifepristona + misoprostol: Mifepristona este disminuyó o se detuvo durante varios días sin límite máximo de dosis (según
200 mg vía oral única dosis → 1 a 2 días después luego de haber tomado misoprostol. requerimiento, puede realizarse AMEU o
misoprostol, dosis 800 mcg vaginal, bucal o Sangrado continuo durante varias semanas y/o dilatación y evacuación)
sublingual. mareos.)
226
- Misoprostol solo 800 mcg vaginal (4 pastillas de • Consejería en MAC (y provisión o turno para • Provisión o colocación de MAC
200ug) sublingual o bucal (entre carrillos y colocación) elegido.
dientes) se dejan 30 minutos , se hace un buche y • Cita de control (12-24horas) • Pautas de alarma (Concurrir de
se traga inmediato si presenta: Fiebre un día
Se puede hace cada 3 horas hasta la expulsión, AMEU: después de realizar el tratamiento, Dolor
máximo 3 dosis, respetando la misma vía. • Vacunación e isoinmunización (si es necesario) abdominal fuerte, que no mejora después
• Pautas de alarma (Concurrir de inmediato • Analgesia de tomar analgésicos.
si presenta: Fiebre un día después de realizar el 1. Cargar, en una jeringa con aguja 21G x 1 y Sangrado importante, es decir, si empapa
tratamiento, Dolor abdominal fuerte, que no medio, 20 ml de solución de lidocaína al 1%, o 10 más de dos apósitos femeninos grandes
mejora después de tomar analgésicos. ml de solución de lidocaína al 2%. por hora durante más de dos horas
Sangrado importante, es decir, si empapa más de 2.Luego de colocado el espéculo y realizada la consecutivas.
dos apósitos femeninos grandes por hora durante correcta antisepsia del cuello uterino, estabilizar el Sangrado abundante repentino, después
más de dos horas consecutivas. cuello uterino tomando el labio anterior o de que este disminuyó o se detuvo
Sangrado abundante repentino, después de que posterior, de acuerdo con la posición del útero con durante varios días luego de haber
este disminuyó o se detuvo durante varios días una pinza de cuello (Pozzi o Erina). Previamente, tomado misoprostol.
luego de haber tomado misoprostol. inyectar 1 o 2 ml de lidocaína en “hora 6” u “hora Sangrado continuo durante varias
Sangrado continuo durante varias semanas y/o 12”, 9 y 3, según dónde se aplicará la pinza. semanas y/o mareos.)
mareos.) 3.Realizar una suave tracción con la pinza de
Evitar uso de bidet, evitar lavados, uso de tapones cuello que permita observar el repliegue
o copas menstruales, relaciones sexuales con cervicovaginal posterior. La evacuación uterina (para lo que
penetración, sumergirse en agua (para controlar • Consejería en MAC recomienda la AMEU como primera
mejor el sangrado) • Aspiración de vacío (Manual o eléctrica) opción) para extraer la placenta solo se
• Consejería en MAC (y provisión o turno para • Provisión o colocación de MAC elegido debe realizar en mujeres que presentan
colocación) • Legrado uterino está en desuso, debe ser usado sangrado profuso, fiebre o placenta
• Cita de control (12-24horas) cuando ninguno de los otros métodos está retenida más allá de las 3 o 4 horas
disponible
Falla del procedimiento: Sí hay continuidad del embarazo → AMEU o segunda toma de Misoprostol. En caso de aborto incompleto/retención →
Manejo expectante con observación y control en 7 dias o Dosis adicional de Misoprostol con control a los 7 dias. Dependiendo del estado de la
mujer, también se puede sugerir un AMEU.
Misoprostol: Mifepristona
Es un análogo de la prostaglandina E1 que, al igual que las La mifepristona es un compuesto cuyo principal uso es la interrupción del
prostaglandinas naturales, tiene acción sobre varios tejidos, embarazo.
incluyendo la mucosa gástrica y el músculo liso del útero y el En la Argentina, a la fecha, la mifepristona no ha sido registrada en ANMAT.
cérvix. Provoca contracciones del músculo liso del útero, La mifepristona bloquea los receptores de progesterona en el útero y sensibiliza
estimula la maduración cervical y aumenta el tono uterino. La al endometrio a la actividad contráctil inducida por las prostaglandinas. Al
sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad administrar una prostaglandina sintética 1-2 días después aumentan las
gestacional, por lo que la dosis más efectiva varía de acuerdo contracciones uterinas y la expulsión de los productos de la concepción. La
a cada trimestre. mayoría de las mujeres expulsan los contenidos uterinos en las 24 horas
Se almacena a temperatura ambiente, presenta numerosas posteriores a la administración de la prostaglandina, pero el proceso completo
vías de administración y tiene una vida media prolongada. puede durar hasta 2 semanas.
En mujeres nulíparas, la vía vaginal es más eficaz que la El tratamiento con mifepristona combinado con misoprostol es el estándar de
sublingual. En caso de hemorragia o signos de infección, oro para la interrupción medicamentosa de un embarazo.
evitar la vía vaginal La asociación aumenta la eficacia y disminuye los efectos secundarios y el
sangrado. Esto, a su vez, aumenta la confianza que tienen las/os médicas/os
• Precauciones: Tiene colocado un DIU (extraerlo), para ofrecer el tratamiento en niveles primarios de atención o en la consulta
Amamantando (Recomendar que deseche la leche materna externa
durante las primeras horas después de la administración)
Problemas graves o inestables de salud tales como: • Precauciones: Tiene colocado un DIU (extraerlo), Amamantando
trastornos hemorrágicos, cardiopatías, disfunciones hepáticas (Recomendar que deseche la leche materna durante las primeras horas
y anemia grave después de la administración) Problemas graves o inestables de salud tales
como: trastornos hemorrágicos, Asma grave no controlada o terapia
• Contraindicaciones: Sospecha de embarazo ectópico o corticoesteroidea a largo plazo
masa anexial no diagnosticada, Antecedentes de reacción
alérgica al Misoprostol. • Contraindicaciones: Sospecha de embarazo ectópico o masa anexial no
diagnosticada, Antecedentes de reacción alérgica, Porfiria hereditaria,
Insuficiencia suprarrenal crónica.
Efectos Adversos:
• Sangrado: Normalmente empieza el mismo día en que se toma el medicamento. Es leve a moderado, suele durar en promedio 9 días, pero
puede continuar hasta la siguiente menstruación. (3 toallitas en 1 hora)
• Dolor o cólicos abdominales: Normalmente comienzan durante la hora posterior a la toma o colocación. Para disminuirlos se pueden tomar
analgésicos, como ibuprofeno 400/600 mg, desde una hora antes de realizar el procedimiento. No se recomienda el uso de aspirina ni de
sustancias que puedan alterar la percepción (como el alcohol y drogas), ya que pueden dificultar el reconocimiento de pautas de alarma.
• Síntomas gastrointestinales: Pueden presentarse diarrea, náuseas y vómitos pasajeros. Se puede utilizar antieméticos.
• Fiebre/escalofríos: Ocurren ocasionalmente y son pasajeros, cede con dosis habituales de AINES.
Seguimiento Postaborto
12- 24 horas tras la toma (En las guías se recomienda hacer control a los 7 a 14 días posteriores)
Para determinar si el aborto se completó, puede utilizarse examen pélvico o ecografía.
Si en el momento de la visita de seguimiento, por la entrevista y el examen clínico, se constata que la
persona se encuentra cursando un aborto incompleto, según el criterio profesional y la preferencia de
la persona, se puede repetir el procedimiento medicamentoso o realizar una aspiración endouterina.
Complicaciones del AMEU Aborto incompleto. En los procedimientos de AMEU realizados por un profesional entrenado, es
poco frecuente que se presente un caso de aborto incompleto, que es más común cuando se utiliza
el procedimiento medicamentoso. Los signos y síntomas que lo indican son el sangrado vaginal y el
dolor abdominal; también puede incluir signos de infección. El tratamiento dependerá
principalmente del tiempo transcurrido desde la realización de la interrupción, de la edad
227
gestacional y de la situación clínica de la mujer.

Interrupción fallida. Si en el control post procedimiento se constata que el embarazo continúa,
puede considerarse una segunda ronda con medicamentos dependiendo de la edad gestacional, o
realizar una aspiración de vacío o dilatación y evacuación.
Hemorragia. La hemorragia puede ser producto de la retención del producto de la concepción, el
traumatismo o daño del cérvix, u, ocasionalmente, de una perforación uterina. Una hemorragia
después de un aborto inducido es rara, ya que ocurre en 0 a 3 de cada 1.000 casos después del
aborto con medicamentos realizado hasta las 9 semanas de gestación o de la aspiración por vacío
realizada antes de las 13 semanas de gestación, y en 0.9 a 10 de cada 1.000 casos después de la
evacuación endouterina realizada a las 13 semanas o más de gestación (Upadhyay, U. et al, 2014).
El tratamiento para la hemorragia post aborto es (extrapolado de ACOG, 2017):
1.Metilergonovina 0.2mg por vía intramuscular o intracervical; repetir cada 2 a 4 horas. Evitar en
mujeres con hipertensión arterial.
2.Misoprostol 800 mcg por vía sublingual o si no es posible sublingual será rectal.
3.Oxitocina de 10 a 40 unidades por cada 500 ml a 1000 ml de líquido intravenoso o 10 unidades
por vía intramuscular (solo en úteros grandes).
4.Taponamiento intrauterino: gasa estéril, de 30 ml a 75 ml con balón de sonda Foley, balón de
Bakri o condón inflado colocado en el útero
228
229
230
% DE AGUA CORPORAL
RN a termino 75% (> riesgo de deshidratación)
Alrededor de 1 año 60%
Mujer adolescente 50%
Varón adolescente 60%
HP EN PACIENTES NORMOHIDRATADOS CON V.O CONTRAINDICADA

Necesidades basales de líquidos Electrolitos + perdidas concurrentes
< 30 kg: método de Holliday Segar
> 30 kg: formula de superficie corporal. Deberé sumar el volumen y los electrolitos que
Cloruro de Na al Cl de K 1 M: 20 pierda. (ver tabla)
Usamos dextrosa 5%, 20%; 140 meq/ meq/litro Hacer balance de ingresos y
*entre 20-30kg podría usarse cualquiera de litro egresos. Pesarlos al ingreso.
los dos métodos
Método de holliday segar Formula de sup. Corporal
Peso Agua (ml/kg/dia)
Primeros 10kg 100
(𝐩𝐞𝐬𝐨 𝐱 𝟒) + 𝟕
50
De 10-20 kg
(+ 1000 por los 1° 10 kg) 𝐒𝐮𝐩. 𝐂𝐨𝐫𝐩𝐨𝐫𝐚𝐥 =
Más de 20 kg 20
𝐩𝐞𝐬𝐨 + 𝟗𝟎
(+ 1000 por los 1° 10 kg +
500
por los 2° 10 kg )
Ejemplo: Paciente 22kg
Necesidades basales de líquidos → las NB de agua calculadas por el método de Holliday Segar serán: (100 x 10) + (50 x 10) + (20 x 2)
= 1000 + 500 + 40 = 1540 ml/día
En cuanto a los electrolitos → usamos una osmolaridad de 140 meq de Na y 20 mEq de k por cada litro de solución.
A las necesidad basales de electrolitos hay que dividirlas según la cantidad de sachets/dia → Hacer una regla de 3 para
calcular la cantidad de ml. que tengo que agregar a la dextrosa al 5% teniendo en cuenta que:
Cl Na 20% tiene 3.4 mEq de sodio por mL
Cl K 3 molar (3 M) tiene 3 mEq de potasio por mL y el Cl K 1 molar (3M) tiene 1meq por ml
Ej
e
m
pl
o:
Paciente de dos años Peso: 14 kg, ayunado para ingreso a quirófano: por el método de Holliday Segar serán: (100ml x los primeros
10kg) + (50 ml x los segundos 4 kilos): sus necesidades basales son 1200 ml. A eso lo dividimos en los sachets dia que serán 4 (Dextrosa al
5%  300 ml) para saber cuántos mL deberán pasar por hora hay que hacer el total de mL diarios dividido 24 horas (1200 ml: 24=50
ml/hora) (El número de sachets debe ser múltiplo de 24, para poder hacerlo cada 6, cada 8, cada 12 y que nos dé un numero de mL/h
razonable)
Por otra parte, hay que agregar los electrolitos: agregaremos 140 mEq/L Na y 20 mEq/L de K: utilizaremos una regla de 3
Cuantos mEq de Na van por sachet?

1000ml 140
meq 300 ml X mEq X = 42 mEq
Si en 1 ml de ClNa al 20% hay 3,4 meq, cuantos mL necesito para llegar a 42 mEq?
1mL
3,4
mEq X 42
mEq
X = 12 ml
Cuantos mEq de K van por sachet?

K 1000 mL
2
0 mEq 300 mL X
X = 6 mEq
Si en un ml de ClK 1 M hay 1 meq de K, cuantos mL necesito para llegar a 6 mEq?
1 mL---
1mEq K X:
6 mL—6
mEq K
231
Entonces, la indicación a enfermería será la siguiente:Dextrosa al 5% 300 ml A pasar a 50 ml/h

ClNa al 20% 12 ml
CLK 1 M 6 ml
232
INTERPRETACIÓN DEL BALANCE INGRESOS/EGRESOS

Si el balance es negativo o neutro y el peso es igual o menor al del
ingreso Rehacer los cálculos
considerar que el plan de hidratación no aporta los líquidos necesarios para cubrir
los requerimientos y las pérdidas.
Pesquisar pérdida de peso
previa alingreso.
Si es el balance es positivo y el peso es igual o mayor que al ingreso Revalorar
considerar que el paciente tenía algún grado de deshidratación previa signos de
que fue subvalorado al ingreso y el riñón está ahorrando sodio (y deshidrat
Ritmo diurético bajo subsecuentemente agua) para aumentar la volemia. ación:
. Tiene sed?
La densidad urinaria
está aumentada y el
Na urinario esbajo?
Aumentar el aporte
Si el balance es positivo, aumento de peso y signos de
sobrehidratación(aumento de la silueta cardiaca, hiponatremia, orina Comenzar restricción
concentrada con sodio) considerar que el paciente puede estar haciendo un hídrica
SIHAD. Buscar causa: posquirúrgico, patología respiratoria, neurológica,
náuseas y vómitos,
hipoalbuminemia, etc.
Si el balance es positivo o neutro y el paciente mantuvo o aumentó el

Recalcular el plan
peso
significa que el aporte es excesivo o está recibiendo líquidos no calculados.
El ritmo diurético es
Si el balance es negativo y el paciente baja de peso, cuatro hipótesis:
inadecuadamente
alto 1) El paciente está sobrehidratado y se está desembarazando de líquido.
2) Glucosuria. Aporte excesivo o irregular de glucosa.
3) Pérdidas renales: poliuria post-obstructiva, tubulopatías, riñón del desnutrido, riñón poliquístico, nefritis
intersticial, insuficiencia renal crónica poliúrica.
4) Pérdidas por trastornos del SNC:diabetes insípida: poliuria, orina con densidad baja
hipernatremia, deshidratación, polidipsia. La etiología más común en niños es la posquirúrgica de la
región
hipotálamo hipofisaria.
233
CÓMO INDICAR LA LECHE?

OPCION 1: SEGÚN REQUERIMIENTOS HIDRICOS
RN < 2 60 ml x peso El resultado se divide según el
semanas número de biberones diarios (ver
150 ml x peso tabla abajo)
Lactantes = mL/biberón.
OPCION 2: SEGÚN CAPACIDAD GÁSTRICA
PESO X 30 ML El resultado son los mL/ biberón y según la tabla le indicamos el número de
biberones/día.
CUANTOS BIBERONES POR DÍA LE TENGO QUE
DAR?
Meses 1 2 3 4 5 6
Biberones/dia 8 7 6 5 5 4
CÓMO PREPARO CADA BIBERÓN?
LECHE MATERNIZADA O DE FORMULA
1 medida de leche 30 ml de agua
Azúcar: no se le agrega
LECHE DE VACA EN POLVO
1 mes 1 medida de leche cada 70 ml de agua
2 a 5 meses 1 medida de leche cada 50 ml de agua
6 meses 1 medida cada 40 ml de agua
Azúcar: 5 gramos ( 1 medida) de azúcar por cada 100 ml. Se hace también por regla de 3 simple.
LECHE DE VACA FLUIDA
1 mes ½ leche y ½
agua
2 a 5 meses 2/3 leche y
1/3 agua
6 meses Leche sin diluir
Azúcar: 5 gramos de azúcar por cada 100 ml.
PRIMER EPISODIO DE DIFICULTAD RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA EN < 2 AÑOS

SECUNDARIA A INFECCIÓN VIRAL
CLINICA: El cuadro típico es el de un lactante con catarro de vías altas en las 24-72 horas previas, que comienza con dificultad respiratoria
progresiva, tos seca, febrícula o fiebre y rechazo de las tomas.
Aspecto general: Cuadros leves coloración de la piel normal y buen ánimo. Si el lactante está muy pálido, con cianosis y/o con hipotonía, se
trata de una bronquiolitis grave o de otra patología.
Apneas: Manifestación temprana en menores de 2 meses y en prematuros. (VSR)
Fiebre: Por lo general no es muy elevada y cede a los 3 o 4 dias 50% sin fiebre.
Taquicardia: En forma paralela al aumento de la dificultad respiratoria y la hipoxemia. Si con saturación normal, el paciente persiste con
taquicardia, deben descartarse la presencia de: fiebre, anemia, efectos secundarios de β2 adrenérgicos, deshidratación, o cardiopatía.
Tos: Es el síntoma que marca el inicio de la bronquiolitis y es el último en desaparecer. En un 10% hasta 4
semanas. Es seca al inicio, luego catarral. Episodios de tos coqueluchoide, pueden señalar la presencia de atelectasias (lóbulo der)
Taquipnea, Espiración prolongada (Inspiración es mayor que la espiración, pero en la bronquiolitis, al presentar obstrucción de la
pequeña via aérea-Hay imposibilidad de salir el aire. Por lo que la espiración se prolonga y esto se traduce en Atrapamiento de aire)
Sibilancias: En niños menos de 6 meses pueden no auscultarse.
Rales crepitantes: si se auscultan al final de la inspiración. D/D con NAB.
Tiraje: En las obstrucciones leves son casi imperceptibles Moderadas son intercostales bajas. Graves son generalizadas y hay aleteo nasal
EVALUACIÓN INICIAL SIN 02 SUPLEMENTARIO

examen físico /puntuación de TAL / oximetría / detección de factores de riesgo
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:
Tall >9 Edad < 3 meses, Inmunodeficiencias , C. Congénitas , E Pulmonares Crónicas, Prematurez, Bajo peso al nacer , Desnutrición, Alteraciones
del neurodesarrollo ( factores para enf grave) Falta de resp al tto/máx 2 series de 3 dosis de sabultamol, hipoxemia (>9 puntos Tall) Historia de
apenas, cianosis, imposibilidad de alimentarse, Sat O2 <92% respirando aire ambiental Sat O2 entre 92%-94% Dificultad respiratoria moderada o
grave Apnea (documentada o referida) Factores de riesgo de IRAB Graves en bronquiolitis
PUNTAJE DE TAL
234
PUNTUACIÓN DE TAL / Sat02% / FACTORES DE RIESGO

LEVE (< 4) 98% MODERADO (5-8) 93-70% GRAVE( >9 ) <92%
Tratar de forma ambulatoria: Tratar con Sabultamol 3 series de 2 puff c/20 Internación
Sabultamol 2 puff c/4-6hrs + Indicar a la madre que lo min hasta 30dosis (máximo 1 hora) + Oxigeneo
traiga si presenta Agitación, Tiraje, Tos, quejido, Fiebre alta en Tall < 7
o muy excitado
EVAUAR EN LA 1ª HORA
LEVE (< 5) MODERADO (5-8) GRAVE >9 (<92%)
Tratar de forma ambulatoria: Tratar con Sabultamol 3 series de 2 puff c/20 Internación
Sabultamol 2 puff c/4-6hrs + Indicar a la madre que lo min hasta 30dosis (máximo 1 hora) + Oxigeno
traiga si presenta Agitación, Tiraje, Tos, quejido, Fiebre alta en Tall < 7
o muy excitado
EVALUAR EN LA 2ª HORA
LEVE (< 5) GRAVE >6 (<92%)
Tratar de forma ambulatoria: Internación
Sabultamol 2 puff c/4-6hrs 02 SUPLEMENTARIO HIDRATACIÓN ALIMENTACIÓN SEGÚN FR
+ Indicar a la madre que lo traiga si presenta Agitación, Tiraje, Tos, CONTROLES DE Sat02% CON Y SIN 02
quejido, Fiebre alta o muy excitado Sat02% >92 a Fi02 0,21 Sat02% ≤ con 02 FiO2
> 0,21
Observación sin 02. Signos de fatiga muscular.
Egreso a su domicilio. Pautas Evaluar UCIP para VNI o AMR
de alarma.
Citar a CDS a las 48-72hs
TAL ≤5 TAL
≥6
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
Alimentación y sueño
02 SUPLEMENTARIO
HIDRATACIÓN
SIN ALTERACIÓN
ALIMENTACIÓN SEGÚN
FR
CONTROLES DE Sat02% CON Y SIN
02
SE VA A LA CASA Sat02% >92 a Fi02 0,21 Sat02% ≤ con 02 FiO2 > 0,21
Pautas de alarma Observación sin 02. Signos de fatiga muscular.
Medidas de confort Egreso a su domicilio. Pautas de alarma. Evaluar UCIP para VNI o AMR
Alimentación Citar a CDS a las 48-72hs
Control con pediatra en el CDS a las 24-48hs
TRATAMIENTO DE SOSTÉN
HIDRATACIÓN ALIMENTACIÓN
 En el paciente ambulatorio líquido por boca.
 En el paciente que requiera internación se mantendrá el mismo
criterio si puede ingerir líquidos. Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna.
 Cuando esté indicada hidratación parenteral se comenzará el suspender el aporte oral cuando la frecuencia respiratoria
aporte de agua y electrólitos según las necesidades de supere 60 por minuto.
mantenimiento estandarizadas.
 Si hay deshidratación, se corregirá el déficit
ANTITÉRMICOS KINESIOTERAPIA
 No es necesaria en los pacientes ambulatorios,
Mantener al paciente en posición semisentada.
Cuando corresponda podrán emplearse antitérmicos como el
 Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando existan abundantes
paracetamol (30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis).
secreciones que puedan aumentar el riesgo de originar
atelectasia.
OXIGENOTERAPIA CRITERIOS DE GRAVEDAD E INTERNACION
235
Presencia de factor de riesgo para IRAB

grave Apneas
Si TAL > 7 las cánulas nasales deben ser usadas con precaución en Cianosis
lactantes con bronquiolitis en etapa aguda debido a que la congestión 9 puntos en la escala clínica de Tal o
nasal puede impedir el adecuado flujo de oxígeno. más Falta de respuesta al tratamiento
(máximo 3 dosis)
Imposibilidad de alimentarse
SEGUIMIENTO
Los pacientes tratados ambulatoriamente deberán ser controlados diariamente las primeras 48 hs y luego periódicamente, según evolución,
hasta el alta definitiva.
PROFILAXIS
Generales: Promover la lactancia materna, Higiene de manos frecuente, Evitar la contaminación ambiental con humo (tabaco, sahumerios,
braseros) Realizar los controles pediátricos de rutina para evaluar el estado nutricional y mantener actualizadas las vacunas, Evitar la asistencia
a jardines maternales, y el hacinamiento (4 o↑), Promover la educación familiar de pacientes de riesgo y estimular la consulta precoz ante los
primeros síntomas de la enfermedad, Priorizar la atención de este grupo de pacientes en la demanda espontánea, Se debe destinar suficiente
tiempo para explicar a nuestros pacientes que cada una de estas medidas representa una acción fundamental
Específica: Administración durante la época de epidemia de palivizumab 15 mg/kg IM que es un anticuerpo monoclonal anti-VRS
(prematuros, niños con enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita compleja e inmunodeprimidos)
Cuando el cuadro se repite en 3 o más oportunidades en un año constituyen el SOB recurrente ( lactantes y ↑2 años) → Factor predisponente
para desarrollar ASMA
CLINICA: Taquicardia, Taquipnea, Aleteo nasal, Tiraje, Quejido, Tos (productiva o no), Febrícula, Cianosis, Vómitos (tos
emetizante), Auscultación pulmonar: disminución global de entrada de aire, espiración prolongada, estertores finos, sibilancias, Roncus
Hc (Datos + para Asma) Sibilancias recurrentes: Edad del 1º episodio Características de las exacerbaciones Respuesta
al tratamiento, Internaciones
Bronquiolitis: VSR o Rinovirus
Tabaquismo: gestacional y pasivo
Obesidad materna pregestacional y gestacional
Datos antropométricos: Exceso peso (sobrepeso y obesidad)
RNPT Asistencia a guarderías- jardines Antecedentes familiares: Asma y rinitis alérgica
Antecedentes personales patológicos: rinitis alérgica y dermatitis atópica, alergia. Manifestaciones asociadas:
palidez centro facial (adenoideo), xerosis, oscurecimiento infraorbitario, intertrigo retro auricular (dermatitis atópica)
Antecedentes de asma y atopía:
Naturaleza de los síntomas: Sibilancias, Tos recurrente, Dificultad respiratoria, Disnea
Características de los síntomas: Intensidad, Frecuencia, Estacionalidad, Variabilidad diaria, Factores precipitantes o agravantes
Características y gravedad de las exacerbaciones: Concurrencia a guardias, Internaciones, Ingresos a unidad de cuidados
intensivos,
Ttos farmacológicos recibidos: Impacto de la enfermedad en el niño y su familia: Actividad física Trastornos
del sueño Rendimiento y ausentismo escolar, Problemas emocionales, Dificultades económicas,
Evaluación del medio ambiente:, Fumadores, Características del hogar, Animales domésticos + Valoración de la atopía
BOR < 2 AÑOS

PUNTAJE DE TAL
(SIN FIEBRE, SIN OXIGENO, LO MAS TRANQUILO POSIBLE)
TAL ≤4 TAL 5-6-7-8 TAL
≥9
2 puff de B2
Observar a los 20 min Derivación al hospital con oxígeno por
cánula nasal
SI EMPEORA (si TAL 7-8 agregar 02 suplementario)
+
SI MEJORA, ALTA EN DOMICILIO 2 puff de B2 cada 20 min
2 puff de B2 cada 20 min, 3 veces
Tratamiento B2, 2 puff cada 6hs.
Cita a control a las 24hs
Explicar signos de alarma
236
A LA HORA, SEGUNDA EVALUACIÓN

TAL ≤ 5 TAL 6-7-8 TAL
≥6
en domicilio queda en observación derivación al hospital
Tratamiento con B2 2 puff de B2 cada 20 minutos, 3 veces 2 puff de salbutamol cada 20
2 puff cada 6hs. Si es 2° episodio: prednisona 0,5-1 min. Con puntaje 7 o más
Citar a control a las 24hs. mg/kg/día VO agregamos 02 suplementario
Explicar signos de alarma por cánula nasal
A LA SEGUNDA HORA, TERCERA EVALUACIÓN (FINAL)
TAL ≤ 5 TAL ≥ 6
Tratamiento con B2 2 puff de salbutamol cada 20 min.
2 puff cada 6hs. Con puntaje 7 o más agregamos 02 suplementario por cánula nasal
Citar a control a las 24hs.
Explicar signos de alarma
puntaje de tal
(sin fiebre, sin oxígeno, lo más tranquilo posible)
237
238
PLAN B
REHIDRATACIÓN ORAL
LO IDEAL ES SIEMPRE EMPEZAR CON LAS SALES DE LA OMS
Contraindicaciones de Shock hipovolémico, vómitos incoercibles, íleo, compromiso de la conciencia o fracaso de la hidratación
oral correctamente administrada deshidratación grave (mayor al 10%).
rehidratación oral
PLAN C
PACIENTE CON CONTRAINDICACIONES PARA REHIDRATACION ORAL SIN
SHOCK?
INDICAR SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICA
Infundir a un ritmo fijo de 25 ml/Kg/hora hasta normohidratación.
La normohidratación se alcanza en alrededor Sodio 90 mEq/l
de 4 horas (en los deshidratados graves con Potasio 20 mEq/l
diarrea profusa puede demorar hasta 6 u 8 h).
Corrige 2.5% de deshidratación/hora (si no Bicarbonato de Na 30 mEq/l
hay pérdidas concurrentes) Cloro 80 mEq/l
Glucosa 111 mmOl/l
Utilizaremos la rehidratación convencional, basada en el cálculo de necesidades basales (NB) +
déficit previo (DP) + pérdidas concurrentes (PC).
Contraindicación de la
hidratación parenteral Para el cálculo del déficit previo la mejor estimación es la basada en el peso previo. Para esto
hay que contar con un peso previo cercano y confiable.
endovenosa :
- Cuando no se cuenta con un peso confiable de referencia, el % de deshidratación se
calcula en base a la clínica de deshidratación del paciente (ver tabla abajo)
Cardiopatías, síndrome nefrótico,
hipertensión portal con síndrome Las pérdidas concurrentes (ver tabla) son las pérdidas anormales de agua y electrolitos. La
ascítico edematoso. diarrea es la más frecuente en pediatría. Las pérdidas se deben calcular y reponer.
Por ejemplo si el paciente perdió por diarrea 100 ml en 4 horas calcular 600 mL/día e ir ajustando si las
pérdidas aumentan o disminuyen. Los electrolitos se reponen considerando sus valores plasmáticos y la
naturaleza de la pérdida.
PACIENTE EN SHOCK?
Tomar muestra para medio interno luego de la
expansión. (EAB, ionograma, urea, glucemia y
hemograma)
Antes de administrar la solución
Polioelectrolítica realizar expansión
con:
Solución fisiológica o Ringer Lactato (20-25 ml/kg en 20-30

minutos). Hasta 3 expansiones (Solución Fisiológica 60 ml/kg), si no se
recupera plantearse otros diagnósticos (sepsis, fallo multiorgánico.
Si paciente está anúrico se coloca un plan sin potasio hasta tener

el resultado de la kalemia o un ECG normal.
SEGUIMIENTO
Control en forma horaria Signos vitales (FC, FR,
Tº, TA) Peso
Signos de deshidratación (incluyendo el estado de
conciencia) Diuresis y catarsis.
Paciente ya no tiene CI Iniciar tolerancia oral con sales de la OMS.
Cuando se encuentre normohidratado, reiniciar la alimentación por vía oral
para VO?
(sin vómitos ni íleo, despierto)
GRADUACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN
Según pérdida de peso (CON peso previo confiable)
Pérdida de peso Deshidratación leve Deshidratación moderada Deshidratación
grave
Lactante <5% 5-10% >10%
Niño mayor <3% 3-7% >7%
Según clínica (SIN peso previo confiable)
Ver tabla arriba
Déficit estimado
Lactante <50 50-100 ml/kg >100 ml/kg
ml/kg
Niño mayor <30 30-70 ml/kg >70 ml/kg
ml/kg
239
CALCULO DE PERDIDAS
PERDIDA AGUA Na+ (meq/L) K+(meq/L) Cl-(meq/L) HCO3-
(meq/L)
Saliva 40-60 5-20 55-70 30-40
DIGESTIVAS
Gástrica 30-80 10-20 90-150 0

Pancreática 100-140 5-15 90-150 40-100
Reposición volumen a volumen
Biliar 120-140 5-15 90-130 40
Intestino D 130-140 10-20 20-115 40
Intestino G 50 8-80 15-40 20-30
Leve: 20 ml/kg/dia
Mod: 40 ml/kg/dia 20-60 (secretora
Diarrea Grave 60 ml/kg dia hasta 120)
10-80 20-120 40
Hipersecretora: 100 ml/kg/dia
EJEMPLO
Líquidos
con deshidratación moderada que
Paciente de 6 meses con diarrea y
vómitos de 24 horas de evolución
cardiopatía por lo que decidimos
Cálculo estimado del aporte de líquidos:

pesa 6 kg. a la madre le parece
NB: 600 ml/ día

Tiene antecedente de la
DP: entre 5 y 10 % (calcularemos 7%): para 6 kg= 420 ml

PC: estimaremos una diarrea moderada: 40 ml/kg/día = 240 ml
no intentar RER.
Total de líquidos para 24 horas: 1260 ml

que orina poco.
Electrolitos
Sodio
Sugerimos comenzar con 80 mEq/L de sodio (o 77 que es la concentración de la solución estándar).
Luego, si la natremia se encuentra por debajo de 135 mEq/l se podrá aumentar la concentración
hasta 100 mEq/l y si se encuentra por encima de 145 mEq/l se podrá disminuir hasta 60 mEq/l
Potasio
Si se sospecha fallo renal agudo no indicar potasio hasta constatar diuresis o tener resultado de kalemia
o ECG normal.
Si el paciente presentó diuresis en las últimas horas, comenzar con una concentración de potasio entre 20-40
mEq/l. Recordar que el flujo máximo de potasio sin necesidad de monitoreo electrocardiográfico continuo es de
0.5meq/kg/hora.
240
DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN DESHIDRATACIÓN

NORMOTREMICA HIPONATREMICA HIPERNATREMICA
(Na 130-150 MEQ/L ) (Na < 130 MEQ/l (Na> 150 MEQ/L):
Causas
Diarrea aguda por pérdidas hipotónicas de líquidos por materia
La más común es la normonatremica generalmente por diarrea, fecal, asociadas a poca ingesta de agua, vómitos o reposición
La forma hiponatremica es la menos frecuente de todas. con soluciones muy hipertónicas ; más común en los recién
nacidos y lactantes muy pequeños, en los que reciben
fórmulas, que no pueden pedir agua o no tienen conservado el
mecanismo de la sed.
Cetoacidosis diabética, diabetes insípida.
Se afecta
Compartimiento extracelular Comportamiento intracelular
Distribución del agua
corporal
El agua tendera a mantenerse en el medio intracelular por presentar mayor El agua tendera a salir del medio intracelular hacia el
tonicidad extracelular: Si la deshidratación celular a nivel del SNC se
produce en forma rápida
puede llevar a la mielinolisis pontina
Clínica
La hipovolemia será más tardía y predominarán los signos de
deshidratación intracelular (mucosas y piel secas, hipertermia,
irritabilidad, sed intensa, pliegue cutáneo pastoso, taquipnea,
debilidad muscular, hiperreflexia, clonus y en los casos más
severos letargo, convulsiones, coma.
El shock hipovolémico es excepcional
Signos clásicos de deshidratación Mecanismo de compensación
> tendencia al shock hipovolémico Las neuronas generan como mecanismo protector osmoles que
aumentan la osmolalidad dentro de las células y retienen agua.
Estos osmoles demoran entre 48 y 72 horas en desaparecer al
mejorar la hipernatremia. Si se realiza una corrección
(descenso) del sodio deforma rápida, el agua es atraída
al interior de las células provocando edema cerebral e
hipertensión endocraneana, el mayor riesgo en el
tratamiento de la hipernatremia.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN
HIPERNATRÉMICA
Con signos de
shock Expansión con solución fisiológica 20 ml/kg en 30 minutos (situación es excepcional)
(excepcional)
En lo posible iniciar rehidratación por vía oral
Si VO esta contraindicada, la natremia <160 mEq/l y no presentan signos neurológicos indicar RER
Si RER esta contraindicada usar rehidratación convencional, se calcularán:
Las necesidades basales y las pérdidas concurrentes de líquidos de igual manera que en la deshidratación hipo o
Sin signos de isonatrémica (en 24 horas) pero el ritmo de hidratación debe ser lento con monitoreo cercano.
shock DÉFICIT PREVIO: se administrará en 48 horas, un 50% en las primeras 24 horas y el otro 50% en las
restantes, paraevitar el edema cerebral, las convulsiones y el daño neurológico.
No hay un acuerdo general en la elección de la solución ideal ni en la velocidad de infusión, siempre realizar un monitoreo
cercano de la concentración plasmática de sodio
Para la corrección se puede utilizar la fórmula de Adrogué, que calcula el cambio de Na por cada litro de solución
infundida.
241
EJEMPLO DE DESHIDRATACIÓN HIPERNATREMICAEN PACIENTE CON

CONTRAINDICACIÓN DE RER
Niño de 9 años con una encefalopatía crónica con diarrea de 2 días.
Peso de 17 kg para un peso previo referido de hace 10 días de 17.8 kg. La madre refiere que las deposiciones no son
abundantes, presentó varios vómitos.
Se inicia tolerancia oral en dos oportunidades sin éxito. Laboratorio:
Na 161 mEq/l K: 4.2mEq/l, Cl: 109mE/l EAB 7.30/42/61/19.6/-4.7 urea: 55mg/dl.
En el caso del ejemplo usted decide no intentar RER y calcula el En situaciones excepcionales de hipernatremia muy aguda
siguiente plan: con síntomas neurológicos (como diabetes insípida
posquirúrgica) podrá utilizarse la fórmula de déficit de agua
Líquidos libre para corregirla
NB: 1350ml (en 24 horas)
DP: 800ml (a pasar en 48 horas)
PC: 340ml (en 24 horas, asumiendo diarrea leve,
20ml/kg/día) Total de líquidos para 24 horas: 2090 ml.
Suponiendo que elija una solución con 90 meq/l de Na, calcula según la
fórmula de Adrogué:
ACT=
peso x 0.6
Na deseado: se calcula no descender más de 6 mEq/l, a una
velocidad máxima de 1 mEq/l/hora (por eso aquí elegimos 155 mEq
Por lo que por cada litro de solución con Na 90 mEq/l voy a disminuir la como objetivo y se administra en 6 horas).
natremia 6.3 mEq/l; en 2090 ml, que es lo que calculé para 24 horas, Se le deberían aportar 390 ml de agua (lo ideal es por vía oral o por
disminuiré la natremia 12,6 mEq/l. sonda nasogástrica). Puede administrarse como agua o como
indico: dextrosa. Si la vía enteral es imposible tendré que buscar una
alternativa para aportar 390 ml de agua libre en forma endovenosa.
Infundir agua sin solutos en el intravascular está contraindicado en
forma absoluta, ya que provoca hemólisis.
Monitorear el descenso del sodio no sea mayor de 1 mEq/hora.
Si hay pérdidas concurrentes importantes (en este caso poliuria),
deben sumarse al cálculo
Entonces, por cada litro de solución con Na 90 mEq/l voy a disminuir la Si uso esta fórmula el riesgo de edema cerebral es mayor. Por
natremia 6.3 mEq/l; en 2090 ml, que es lo que calculé para 24 horas, todo esto esta fórmula de corrección de la natremia con
disminuiré la natremia 12,6 mEq/l. agua libre NUNCA debe utilizarse en pacientes
deshidratados por diarrea, vómitos, hipoaporte, calor o
Lo importante es que el descenso de la natremia no debe fiebre, ya que en estos casos la hipernatremia nunca es
ser superior a 10-12 mEq/l/día, es decir 0.5mEq/l/hora tan aguda y el cerebro ya habrá producido idiosmoles.
para evitar el edema cerebral. El tratamiento de la causa (en este caso la administración de
Independientemente de la solución que se haya elegido, si Hormona antidiurética) es el tratamiento definitivo.
el descenso de la natremia en el primer control es superior
a 0.5 mEq/l/hora debe recalcularse el plan de hidratación.
242
CRITERIOS DE INGRESO GENERALES

 Todo síndrome febril en el recién nacido, independientemente de su estado general
 Siempre que exista afectación del estado general o aspecto séptico, independientemente de la edad
 Lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco que no cumplan los criterios de bajo riesgo, aunque tengan buen estado
general.
 Todos los pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que requieran tratamiento por vía
parenteral
MANEJO DE LA FIEBRE EN EL LACTANTE MENOR DE 3 MESES

Menor de 1 mes
Ingreso hospitalario siempre
Laboratorio: hemograma, PCR, PCT, análisis de orina

Rx de toráx si hay síntomas respiratorios
Estudio completo de sepsis Microbiología
 PL (solo se recomienda la punción lumbar de forma sistemática en los menores de 15 días)
 Urocultivo
 Hemocultivo
 Coprocultivo (si hay diarrea)
Si tras la exploración física y los
exámenes complementarios no
se encuentra el foco
↓
 Ampicilina (viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 50 mg/kg/6 h. Si hay meningitis la
INICIAR TRATAMIENTO dosis se incrementa a 75 mg/kg/6 h.
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO POR  Gentamicina frascos de 80 Ml con 80 y 240 mg) en dosis de 3-4 mg/kg/24 h.
VÍA INTRAVENOSA  Cefotaxima (viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg) en dosis de 50 mg/kg/6 Hs
con
ampicilina más gentamicina o
cefotaxima
(la ceftriaxona no debe usarse en RN ya
que puede inducir hiperbilirrubinemia)
LACTANTE DE 1 A 3 MESES
(usar Criterios de Rochester o Escala de Yale para decidir ingreso hospitalario)
Si el estado general es malo (Yale > 7)Ingreso hospitalario
Laboratorio
Hemograma, PCR, PCT, análisis de orina,
Estudio completo de sepsis Microbiología
PL si hay sospecha de meningitis, urocultivo, hemocultivo y coprocultivo si hay diarrea
Si no se encuentra foco Ampicilina
↓ Dosis de 50 mg/kg/6 h.
Si hay meningitis la dosis se incrementa a 75 mg/kg/6 hs
INICIAR TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO EMPÍRICO POR Ceftriaxona
VÍA INTRAVENOSA (viales intravenosos con 250, 500, 1.000 y 2.000 mg) dosis de 50
mg/kg/24 h. Si se sospecha meningitis la dosis se incrementa a 100
hasta llegada de los cultivos mg/kg/24 h.
con
ampicilina más cefotaxima o Cefotaxima
ceftriaxona. Dosis de 50 mg/kg/6 h.
Vancomicina : solo si se sospecha

meningitis (viales con 500 mg y 1 g) dosis de
10-15 mg/kg/6 h.
243
Niños con buen estado general (Yale <10)

Evaluar necesidad de ingreso
Análisis de
orina
Temp < 39,5 Si es normal: Anormal o sospecha de itu:
Ambulatorio sin tto atb control a las 48-72hs Tomar muestra para urocultivo e indicar ATB
si persiste fiebre. empírico
Temp > 39,5 °C Laboratorio Alteraciones en la
No está inmunizado frente al Hemograma, PCR, PCX, análisis de orina analítica
neumococo (menos de Microbiología Si la analítica es normal
2 dosis) o Haemophilus influenzae y Hemocultivo, urocultivo Ceftriaxona dosis
no se detecta Control ambulatorio sin tto de 50 mg/kg/24 h
foco infeccioso. Imágenes por vía IM 24 Hs.
Control ambulatorio
Si >20.000 leucocitos y/o sintomatología
respiratoria solicitar rx de toráx . a las 48 hs para
control clínico y
evaluación de
los resultados
de cultivos.
Los exámenes complementarios y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ya que el
riesgo de bacteriemia es menor del 1%.
Temp > 39,5 °C
En los niños completamente Los exámenes complementarios y el tratamiento antibiótico Orina es patológica
inmunizados frente al neumococo empírico no están indicados ya que el riesgo de bacteriemia es menor Tratamiento empírico hasta
(al menos 2 dosis), con buen del 1%; obtener el resultado del
estado general Estudiamos a pacientes seleccionado urocultivo,
Niñas < 24 meses Orina sin alteraciones
Niños entre 6-12 meses Tratamiento antitérmico,
Niños > 12 meses y niñas > 2 años con antecedentes de ITU o pautas de alarma, control
alteraciones debe realizarse análisis y cultivo de orina amb.
MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL EL NIÑO MAYOR DE 3 AÑOS

Generalmente manejo ambulatorio con antitérmicos
Salvo pacientes con afectación del estado general, los que presenten focos sépticos potencialmente graves y los que requieran tto por
vía EV (neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis, meningitis, gastroenteritis aguda con deshidratación o aspecto tóxico).
Exploraciones complementarias
Se reservan para aquellos casos con afectación del estado general o cuando el síndrome febril sin foco persista durante más de 5-7 días.
YALE OBSERVATION SCALE
CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE INFECCION BACTERIANA DE ROCHESTER

Clínicos Laboratorio Normal
1. BEG 1. GB: Entre 5.000-15.000/mm³ Menos de 10.000 Neutrófilos
2. Previamente Sano: RNT, sin complicaciones perinatales ni totales
posteriores, sin antibióticos previos 2. Menos de 1500 Neutrófilos en cayado /mm³
3. Sin foco clínico evidente 3. Orina Completa Normal (< 10 leucocitos /campo 40X)
4. Heces: <5 GB/campo 40x (si tiene diarrea)
244
Ficha Técnica de las vacunas contra el COVID

Vacuna AstraZeneca® ( ChAdOx1 S
recombinante )
Vector adenovirus recombinante de chimpancé,
no replicativo
Es una plataforma conocida como “vector viral”
Esta tecnología utiliza un adenovirus (virus
distinto al SARS CoV 2 modificado para NO
producir enfermedad generando una respuesta
de anticuerpos segura
Solución para la aplicación intramuscular (IM)
en región deltoides → Contiene 5 ml para
vacunar a 10 personas (10 dosis), 0.5 ml cada
dosis.
Condiciones de uso:
• La vacuna debe conservarse entre +2 C y +
8ºC (grados Celsius) protegida de la luz
mientras el vial se encuentre cerrado.
• Luego de abierto el vial para la extracción de
la primera dosis, se recomienda usar el
contenido dentro de las 6 horas siguientes
• La vacuna puede conservarse y utilizarse
entre +2 C y +30 C (grados Celsius) durante el
período de uso.
• Desechar cualquier vial abierto cuyo contenido
no sea utilizado dentro de las Efectos adversos:
primeras 6 horas. Locales: dolor, hinchazón, hematoma, enrojecimiento, picazón o aumento de temperatura en
• No agitar el vial, No almacenar el vial una vez el lugar de la inyección.
abierto, No congelar, No utilizar el producto Generales: malestar general, febrícula o escalofríos, fatiga, náuseas, cefalea, mialgias,
ante viales con integridad y etiquetado artralgias u otras reacciones a corto plazo como cuadro similar a una gripe de corta duración
deteriorados, con un cambio en las propiedades (caracterizado por escalofríos, fiebre, dolores articulares y musculares, cansancio, malestar
físicas ( tinción), con una vida útil caducada, o general y dolor de cabeza) En el caso de haberse aplicado simultáneamente con otra vacuna o
almacenamiento inadecuado con un intervalo menor a 14 días, deberá realizarse la notificación correspondiente del ESAVI.
Cualquier desvío de temperatura debe
informarse inmediatamente, mantener las Contraindicaciones:
vacunas identificadas y a temperatura de 2 a 8 Hipersensibilidad a cualquier componente de una vacuna o a una vacuna que contenga
ºC componentes similares
El informe debe incluir la descripción de los • edad menor de 18 años (debido a la falta de datos sobre eficacia y seguridad en este grupo
eventos que llevaron al desvío El nivel central etario)
evaluará los datos y confirmará si la vacuna es • Contraindicación temporal enfermedades agudas graves (infecciosas y no infecciosas) o
adecuada o no para su uso. exacerbación de enfermedades crónicas, que impliquen compromiso del estado general (ej
Esta vacuna está recomendada para personas a asma grave no controlado)
partir de los 18 años independientemente del • Contraindicación absoluta para recibir segunda dosis anafilaxia y reacciones alérgicas graves
antecedente de haber padecido COVID 19. inmediatas a la primera dosis de vacuna contra COVID 19
Vacuna Sputnik V (RUSIA)

Vector adenovirus no replicativo (2 componentes con
adenovirus: distintos: rAd26-S - rAd5-S) Es una plataforma
conocida como “vector viral”. Esta tecnología utiliza un
adenovirus (virus distinto al SARS-CoV2) modificado para
NO producir enfermedad generando una respuesta de
anticuerpos segura. Cada componente se presenta en un
embalaje secundario separado (caja individual) con un
código de color y número, es fundamental respetar el
orden de aplicación de los componentes.
- Tapa o franja AZUL para el Componente 1 (rAd26-S)
- Tapa VERDE para el Componente 2 (rAd5-S)
Solución para la aplicación intramuscular (IM) en región
deltoides → Contiene 3 ml para vacunar a 5 personas (5
dosis), 0.5 ml cada dosis.
•La vacuna es termolábil y debe almacenarse en un lugar
oscuro.
•Se requiere de una cadena de frío que asegure una
temperatura de congelación de menos dieciocho grados
Celsius (-18 ° C) o menor. Por el momento no se informó
un límite inferior de temperatura. Contraindicaciones:
•Una vez sacado del congelador, el contenido del vial debe Actualmente esta vacuna está recomendada para personas desde los 18 años
descongelarse para su aplicación. independientemente del antecedente de haber padecido COVID-19.
•El tiempo estimado de descongelamiento es entre 7 y 10 - Antecedentes de alergia (hipersensibilidad) a cualquier componente de otra
minutos dependiendo de la temperatura del ambiente. vacuna aplicada previamente
•Una vez descongelada, usar dentro de los 30 minutos de - Antecedente de reacciones alérgicas graves (requirió asistencia médica)
descongelación. No agitar el producto bruscamente. No - Enfermedades agudas graves (infecciosas y no infecciosas) o exacerbación de
almacenar el vial una vez abierto, No volver a congelar la enfermedades crónicas, que impliquen compromiso del estado general;
preparación una vez descongelada. No utilizar el producto - Embarazo o lactancia (porque no se ha estudiado su eficacia y seguridad en
ante viales y ampollas con integridad y etiquetado estos casos)
deteriorados, con un cambio en las propiedades físicas - Contraindicaciones para la administración del Componente 2: Complicaciones
graves post vacunación como shock anafiláctico, reacciones alérgicas
245
(turbidez, tinción), con una vida útil caducada, o generalizadas y graves, síndrome convulsivo, fiebre superior a 40° C posterior a la
almacenamiento inadecuado. Cualquier desvío de inyección del Componente 1 de la vacuna.
temperatura debe informarse inmediatamente. El informe Efectos adversos: Locales: dolor, hinchazón y aumento de temperatura en el
debe incluir la descripción de los eventos que llevaron al lugar de la inyección
desvío, así como los datos de los dataloggers. El nivel Generales: reacciones a corto plazo como síndrome pseudogripal de corta
central evaluará los datos y confirmará si la vacuna es duración, caracterizado por: escalofríos, fiebre, artralgia, mialgia, astenia, malestar
adecuada. general, dolor de cabeza.
En el caso de haberse aplicado simultáneamente con otra vacuna o con un
intervalo menor a 4 semanas, deberá realizarse la notificación correspondiente del
ESAVI.
Vacuna SINOPHARM® (CHINA)

vacuna SARS-CoV-2 (células vero), inactivada
Es una plataforma conocida como “viral
inactivada” (antígenos del virus SARS-CoV-2
inactivado).
Esta tecnología modifica genéticamente al virus
para NO producir enfermedad generando una
respuesta de anticuerpos segura.
Cada caja individual contiene 1 o 3 viales
monodosis. Cada vial contiene 1 dosis de 0,5
mL .
Solución para la aplicación intramuscular (IM)
en región deltoides → Contiene 0,5 mL para
vacunar a 1 persona (1 dosis).
• La vacuna debe conservarse entre +2°C y
+8ºC (grados Celsius) protegida de la luz
mientras el vial se encuentre cerrado.
• Luego de abierto el vial se recomienda la
aplicación del contenido en forma inmediata
• Desechar cualquier vial abierto cuyo Actualmente esta vacuna está recomendada para personas entre
contenido no sea utilizado al momento de su los 18 y 59 años (inclusive) independientemente del antecedente de haber padecido COVID-19
apertura. Contraindicaciones:
La vacuna puede presentar un sedimento por .- Antecedentes de alergia (hipersensibilidad) a cualquier componente de la vacuna o a una
precipitación dispersa fácilmente mediante la vacuna que contenga componentes similares
agitación suave del vial previo a la aplicación - Antecedente anafilaxia o de reacciones alérgicas graves (que impliquen compromiso respiratorio
de la vacuna. NO agitar bruscamente el vial. que requiera asistencia médica)
• No almacenar el vial una vez abierto. - Exacerbación de enfermedades crónicas, que impliquen compromiso del estado general.
• No congelar *Contraindicaciones para la administración de la 2da dosis: Reacción alérgica generalizada y
▪ No utilizar el producto ante viales y ampollas grave posterior a la inyección de la 1er dosis de la vacuna.
con integridad y etiquetado deteriorados, con Precauciones:
un cambio en las propiedades físicas (turbidez, - Enfermedad febril aguda grave o crónica no controlada, que implique compromiso del estado
tinción), con una vida útil caducada, o general
almacenamiento inadecuado. - Trastornos de la coagulación o trombocitopenia como con cualquier vacuna de aplicación IM por
Cualquier desvío de temperatura debe el riesgo de generar hemorragias o hematomas post aplicación
informarse inmediatamente, mantener las - Epilepsia u otro trastorno neurológico progresivo.
vacunas identificadas y a temperatura de +2 a Efectos adversos: Locales: dolor, edema o hinchazón, enrojecimiento, prurito, rash o aumento
+8ºC. de temperatura en el lugar de la inyección.
El informe debe incluir la descripción de los Generales: fiebre transitoria, fatiga, cefalea, diarrea, tos, disnea, náuseas, vómitos, mialgias,
eventos que llevaron al desvío. El nivel central artralgias, somnolencia, mareos, anorexia
evaluará los datos y confirmará si la vacuna es En el caso de haberse aplicado simultáneamente con otra vacuna o con un intervalo menor a
adecuada o no para su uso. 14 días, deberá realizarse la notificación correspondiente del ESAVI y a la fecha no está
indicado aplicar nuevamente ninguna de las vacunas administradas.
246
Líquidos basales: 25-40ml/kg/día (Media 35ml/kg) → para un paciente de 70kg son aproximadamente 2.000-3.000ml/día
Pacientes desnutridos (30ml/kg) Ancianos/Obesos (25ml/kg)
Requerimiento de sodio, potasio y cloro: 1 mEq/kg/día -> para un paciente de 70kg son 70mEq/día
Manejo del ingreso: Canalización de vía periférica e infusión de 2.000ml de solución salina al 0,9% en 24 horas a 28 gotas/minuto. Si el
paciente no va a comer, se agregan los requerimientos de potasio: 1 ampolla de 15 mEq por sachet de suero
Manejo inicial de paciente hipotenso, hipovolémico, shock/hemorragias → Reposición volémica: Ringer lactato o SF 20-
30ml/k e.v. en 1 hora;
Hidratación basal mantenimiento: SG o SF 1000ml + 1 ampolla de CLK + 2 ampollas de NaCL e.v. c/12hs
Gotas por minuto Volumen infundido Cantidad de sachets Régimen de sueros
7 500 1 1/24hs
14 1000 2 2/24hs
21 1500 3 3/24hs
28 2000 4 4/24hs
35 2500 5 5/24hs
42 3000 6 6/24hs
49 3500 7 7/24hs
Cuando se requiera aportar agua libre (hipernatremia), utilizar dextrosa al 5%. Cálculo déficit de agua libre: ACT (0,6 x kg) x (Na
plasmático/Na deseado que es 140 -1) Cuando exista hipovolemia por paso de líquido a terceros espacios, utilizar albúmina. Cuando exista
edema cerebral, utilizar manitol al 20% (o como segunda opción, solución salina hipertónica).
247
El término "anestesia" significa insensibilidad de un organismo o parálisis de la sensibilidad. Es la anulación de las cualidades sensoriales
periféricas como tacto, temperatura y dolor.
La Anestesiología es la especialidad médica responsable del paciente en

el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Se encargan del
tratamiento del dolor, tanto agudo como crónico, así como de la medicina
de urgencias, reanimación y cuidados críticos. Son responsables del
mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervención
quirúrgica.
Anestesia general
Anestesia general: Estado transitorio y reversible de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido farmacológicamente para
la realización de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o intervencionistas. En este estado hay una pérdida de consciencia (hipnosis),
sensibilidad (analgesia), motilidad y reflejos. En muchas ocasiones se acompaña de amnesia retrógrada y anterógrada. Debido a que
produce grados variables de depresión respiratoria, así como la abolición de los reflejos de protección de la vía aérea (VA), precisa con
frecuencia medidas de mantenimiento de la VA y/o sistemas mecánicos que apoyen o sustituyan la respiración.
Tipos de anestesia general: Según la vía de administración, se distinguen tres tipos de anestesia general: inhalatoria, intravenosa y
balanceada. Además de los fármacos hipnóticos, se utilizan otros para conseguir analgesia y relajación muscular, como los opiáceos y
los relajantes musculares.
Anestesia inhalatoria Anestesia total intravenosa (TIVA) Anestesia
Anestésicos inhalatorios en forma de gas o vapor Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos balanceada
mezclados con un gas vector que es el oxígeno, el intravenosos, junto con la mezcla de oxígeno y aire. Para En esta modalidad,
aire o ambos; generalmente, sevoflurano, conseguir una anestesia general se emplea una se utiliza la
desflurano o isoflurano (derivados halogenados), a combinación de un hipnótico, un an lgésico opiáceo y un combinación de
los que puede añadirse óxido nitroso. Durante la relajante muscular (en caso de precisarse). fármacos inhalados
inducción, se administra al paciente una mezcla Los fármacos más utilizados en la actualidad son: (efecto hipnótico) y
gaseosa anestésica por vía respiratoria, • Hipnóticos: propofol, etomidato, tiopental, fármacos
Es fácil de administrar, rápida y segura, con midazolam, ketamina. intravenosos
posibilidad de canalizar la vía venosa periférica con • Analgésicos opiáceos: remifentanilo, fentanilo. (opiáceos y
el paciente inconsciente, por lo que es una técnica • Relajantes musculares: rocuronio, cisatracurio, relajantes
muy utilizada en anestesia pediátrica y en pacientes succinilcolina. musculares). Es la
con discapacidad intelectual. Para evitar una Tras la administración inicial de una dosis de carga en técnica más utilizada
reacción negativa al olor del agente inhalado, se bolo (inducción anestésica), se procede a la hoy en día; suele
puede iniciar la inducción con flujo alto de óxido administración continua del fármaco mediante el uso de realizarse la
nitroso y oxígeno, ya que este gas tiene un olor bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos inducción con
más agradable. Otra indicación de la inducción de fármaco fármacos
inhalatoria son los pacientes con dificultad de constantes. Dichos niveles pueden modificarse en intravenosos
intubación, ya que permite con mayor facilidad la función del grado de profundidad anestésica necesaria (propofol,
para el desarrollo de la intervención quirúrgica. etomidato) y un
248
pérdida de consciencia con el mantenimiento de la Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad mantenimiento
respiración espontánea. en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna, inhalatorio o
Es una contraindicación absoluta para la inducción menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, intravenoso.
inhalatoria con halogenados: hipertermia maligna. menor alteración del reflejo de vasoconstricción
En el caso del óxido nitroso, está contraindicado en pulmonar hipóxica, protección cerebral, mayor calidad
situaciones en las que haya cavidades no fisiológicas del periodo postoperatorio inmediato y menor
llenas de gas (Iaparoscopia, neumotórax, embolia contaminación ambiental del quirófano.
gaseosa). Sevoflurano, isoflurano y desflurano no Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de
están recomendados en caso de hipovolemia grave. despertar intraoperatorio si no se monitoriza la
El desflurano produce potencialmente irritación de la profundidad de la hipnosis y una menor sencillez de
VA, sobre todo en niños, por lo que no está administración.
recomendado para la inducción anestésica, aunque
sí para el mantenimiento.
Para evitar la ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagonizar algunos efectos adversos de
los anestésicos y disminuir el malestar. Para ello se utilizan:
• Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, midazolam).
• Opioides. Producen analgesia (cloruro mórfico).
• Antimuscarínicos (anticolinérgicos). Disminuyen las secreciones bronquiales y los reflejos vagales (atropina).
Fase •Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel donde se va a canalizar una vía
Preanestésica periférica. El inconveniente es que necesita 4S-60 min para que produzca el efecto deseado. Es una técnica muy
empleada en Pediatría.
También se llevará a cabo la identificación del paciente, la revisión de su preoperatorio, la realización del
cuestionario de seguridad y la comprobación del consentimiento informado.
• Se debe monitorizar al paciente antes de proceder a la inducción: electrocardiograma (ECG) continuo,
tensión arterial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para medir la profundidad hipnótica y
se utiliza sobre todo cuando el mantenimiento se realiza con fármacos intravenosos. La relajación muscular y la
presión invasiva (arterial, venosa central o catéter de arteria pulmonar) se monitorizan en caso de que la cirugía
lo requiera o sea compleja, el paciente tenga un riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo
considere oportuno.
Junto con el hipnótico, suele administrarse analgesia (opiáceo; fentanilo), para disminuir la respuesta al estímulo
doloroso que supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocación de dispositivos supraglóticos.
•Control de la permeabilidad de la VA: se puede manejar mediante el uso de mascarilla facial, mascarilla
laríngea o tubo endotraqueal (TET).
Fase de • Relajantes musculares: Cuando se va a realizar una intubación endotraqueal se administran relajantes
Inducción musculares, que facilitan la laringoscopia y la intubación. En caso de utilización de la mascarilla laríngea, no es
necesario administrar relajantes, aunque a veces se administran pequeñas dosis para facilitar su colocación.
• En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de realizar una intubación endotraqueal
con el paciente despierto o sin administración de relajantes.
Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuencia rápida (ISR). Esta técnica está
indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas,
obstrucción intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la inducción en pacientes que
cumplen ayuno son:
• Administración de hipnótico (propofol).
• Una vez dormido el paciente, no se realiza ventilación previa con mascarilla facial (para evitar insuflación de
aire en estómago). Se realizará la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsal para impedir la
regurgitación).
• Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la aparición del antagonista específico del
rocuronio (sugammadex), el uso de rocuronio en la ISR puede constituir una alternativa.
La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que minimiza el riesgo de broncoaspiración.
El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la adecuada para proporcionar una
analgesia, hipnosis y relajación muscular suficientes para la cirugía.
Durante esta fase también debe mantenerse el equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico.
Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se combinan con perfusión de
opiáceos (anestesia balanceada o total intravenosa, respectivamente).
Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema cardiovascular (medidas invasivas o no
invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica (para evitar un despertar intraoperatorio), la relajación muscular
y la diuresis.
Fase de • Relajantes musculares: Sirve para el correcto desarrollo de la técnica quirúrgica (cirugía abdominal,
Mantenimiento traumatológica) o para cirugías en las que movimientos involuntarios del paciente podrían ser muy peligrosos
(neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso
continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una adecuada profundidad anestésica
para que el paciente tolere el TET.
249
• Ventilación: Puede ser espontánea o controlada (ventilación mecánica), en función, principalmente, de la

profundidad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada.
Monitorización: pulsioximetría, siendo considerados normales valores superiores al 95%.
Ventilación controlada: La modalidad de ventilación mecánica más habitual en adultos es la volumen control
(ventilación controlada por volumen [VCV)). En este modo ventilatorio, los parámetros que deben fijarse son
la FiO,.. el volumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia respiratoria (10-12 rpm), regulando además la presión
máxima que puede ejercer el respirador, así como el tiempo inspiratorio y espiratorio, a lo que puede añadirse
presión positiva teleespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación se realiza mediante la
valoración de los niveles de CO, al final de la espiración (end tidal CO, [EtCO,)) y de los flujos y presiones
ventilatorias en el respirador.
La administración de líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoderivados, es
necesaria para el mantenimiento de la homeostasis del paciente.
Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando medidas como calentadores de fluidos y
mantas térmicas.
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado
consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos. Se inicia con la disminución progresiva de la
dosificación del hipnótico y opiáceo hasta su suspensión.
• Asegurar que no existe relajación muscular residual: Garantizar una ventilación espontánea adecuada
En el caso del rocuronio se puede utilizar sugammadex para revertir la relajación.
• Prevenir hipotermia: Debe asegurarse que el paciente esté caliente, mediante el uso de mantas térmicas.
• Suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas al 100%. Típicamente, la recuperación de la
respiración espontánea es más rápida con el uso de agentes volátiles, precediendo incluso a la recuperación
del nivel de consciencia.
• Extubación: Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la vida del
Despertar paciente, tales como laringoespasmo y broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica,
insuficiencia respiratoria, hipotermia, VA comprometida o que han sido sometidos a cirugías muy prolongadas
pueden permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su
estancia en la unidad de reanimación. La extubación puede realizarse con el paciente despierto, o con el paciente
todavía bajo anestesia profunda:
• Extubación con paciente despierto. Especialmente indicada en pacientes con alto riesgo de
broncoaspiración o con VAD. El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración espontánea,
con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la VA y sin bloqueo muscular residual. Una vez
retirado el TET, debe vigilarse la posible aparición de complicaciones, hasta confirmar la capacidad del paciente
de ventilar; oxigenar y proteger la VA.
• Extubación con paciente dormido. Su objetivo es intentar evitar los riesgos de la estimulación de la VA por
la presencia del TfT. Especialmente indicada en niños y pacientes asmáticos. También se prefiere en algunos
tipos de cirugías en los que la aparición de tos o esfuerzos respiratorios pueden comprometer el resultado de la
cirugía (cirugías del oído medio, ocular; de pared abdominal o hernias inguinales).
Anestesia regional
Producen una disminución reversible de la sensibilidad en un área concreta del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos
locales en la proximidad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de troncos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos).
Anestesia Anestesia epidural Bloqueo nervio periférico
intradural/raquídea/subaracnoidea Consiste en la colocación de un catéter en el espacio Consiste en la interrupción
El anestésico local se deposita en el espacio epidural se administra el anestésico local en bolos o de la transmisión nerviosa
subaracnoideo axial, produciendo bloqueo mediante perfusión continua. El objetivo es conseguir un mediante la administración
de los nervios raquídeos a nivel central. bloqueo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares local en la proximidad de los
•Técnica. El punto de punción en piel o sacros, según la necesidad de anestesia. Una diferencia plexos nerviosos, troncos
corresponde al de intersección de la línea importante con la anestesia intradural es la posibilidad de nerviosos o nervios aislados.
que une ambos bordes superiores de las utilizarla tanto para analgesia (sin bloqueo motor) como La indicación más frecuente
crestas ilíacas y la línea que une las apófisis para anestesia (con bloqueo motor); así como la : cirugía de las
espinosas. Dicho punto suele corresponder posibilidad de administrar dosis repetidas a través del extremidades.
al espacio L3-L4. En general, suelen catéter. los anestésicos locales alcanzan las raíces de los • Técnica. La localización
utilizarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-LS, nervios espinales por difusión a través de la duramadre de los plexos y/o nervios
por el menor riesgo de punción accidental desde el espacio epidural donde son infundidos. Por ello, puede realizarse mediante:
de la médula, en posición decúbito lateral o el inicio de acción es más lento (20-30 min) que la - Referencias anatómicas.
sedestación . anestesia intradural (5 -10 min). las dosis de anestésicos - Neuroestimulación. Se
La aguja debe atravesar el ligamento locales administradas son mucho más altas que en la acopla un neuroestimulador
supraespinoso, interespinoso, amarillo, el anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por a la aguja de
espacio epidural, la duramadre y la los agujeros de conjunción o es absorbido por el plexo punción. Una vez
aracnoides. → La salida espontánea de LCR venoso epidural (efectos sistémicos). conseguida la respuesta
claro confirma la posición adecuada de la • Indicaciones: motora esperable por
aguja, permitiendo la introducción de la • Analgesia para el trabajo de parto. el nervio objetivo, al llevar la
dosis de anestésico local deseada. • Cirugía de columna lumbar, abdomen, periné, cadera y punta de la aguja a las
• Fármacos: bupivacaína, levobupivacaína miembros inferiores. cercanías de dicho nervio
y ropivacaína. • Analgesia postoperatoria. Una de las ventajas del (evitándose la punción
• Duración del bloqueo anestésico.. La catéter epidural es que se puede utilizar de forma directa del nervio).
combinación con opiáceos o continuada durante la cirugía y como analgesia - Ultrasonidos. Constituye la
vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) postoperatoria. mejor opción, pues permite
prolonga la duración de la anestesia • Técnica. (similar al punto de punción en la técnica una visión directa y en
intradural. intradural), si bien pueden colocarse catéteres epidurales tiempo real del trayecto de
• Complicaciones: a nivel cervical, dorsal y sacro. Utilizando una aguja la aguja de punción,
epidural, se avanza lentamente y se introduce unos 2-3 disminuyendo el riesgo de
250
- Cefalea pospunción dural (más frecuente, cm dentro del ligamento interespinoso, se retira el fiador punción accidental de
suele aparecer 24 h después, cefalea de la aguja y se coloca una jeringa con suero fisiológico estructuras nerviosas o
occipital o frontoparietal muy intensa que o aire. Se aplica entonces una presión constante al vasculares.
se irradia hacia la región cervical posterior, émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce • Fármacos. Lidocaína y
empeora con la bipedestación o la aguja lentamente.→ Al atravesar con el bisel el mepivacaína; y si se quiere
sedestación, mejora en decúbito supino. Se ligamento amarillo, se llega al espacio epidural y se mayor duración del bloqueo,
da por pérdida continua de LCR a través del produce una marcada pérdida de resistencia que permite bupivacaína y ropivacaína.
orificio de la duramadre, lo que provoca desplazar el émbolo de la jeringa. → se introduce el En muchas ocasiones se
una disminución de la presión del LCR y la catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige añaden vasoconstrictores
tracción de nervios y vasos meníngeos. en dirección cefálica. El catéter avanza 3-5 cm más allá como la adrenalina a lo
- Bloqueo simpático. Las neuronas del de la punta de la aguja. Una vez colocado el catéter, se anestésicos locales, y así se
sistema nervioso simpático se localizan, a aspira con una jeringa para comprobar que hay presión alarga el tiempo de
nivel medular, entre C8 y l2.los anestésicos negativa y que no refluye LCR ni sangre y se administra eliminación del anestésico
locales bloquean una dosis de prueba para descartar la colocación local y disminuyen los
las fibras nerviosas sensitivas, motoras y intradural o intravascular del catéter. Se denomina dosis efectos sistémicos de los
también las fibras simpáticas. test y se rea liza administrando un bolo de anestésico anestésicos. También
- Bradicardia. Por predominio del tono local junto con 10-20 118 de adrenalina. Si el catéter produce un bloqueo
vagal. está en el espacio subaracnoideo, se producirá un rápido nervioso más prolongado.
- Hipotensión. la pérdida del tono simpático bloqueo intradural (5 mini; sin embargo, si está en • Complicaciones:
a nivel vascular produce vasodilatación de posición intravascular, se producirá un aumento de la Toxicidad por anestésicos
los vasos sanguíneos por debajo del nivel frecuencia cardíaca (FC) e hipertensión, secundaria a la locales.
de bloqueo → ↓RVP → hipovolemia → infusión de adrenalina. La dosis test se considera positiva dosis elevadas de anestésico
hipotensión si la FC aumenta más del 10%. local necesarias para el
- Retención urinaria. Bloqueo de las fibras • Fármacos. bupivacaína, levobupivacaína y bloqueo nervioso pueden
parasimpáticas del plexo ropivacaína. provocar toxicidad sistémica
- Prurito. Es característico de la adm de • Complicaciones. Son similares a las descritas para la o del SNC si se produce la
opiáceos a nivel neuroaxial. anestesia intradural: inyección inadvertida en
- Disnea, Hematoma epidural, Parestesias, • Contraindicaciones. Entre las absolutas están la espacio intravascular.
Dolor articular transitorio, Infección, infección de la piel en el lugar de punción, coagulopatías, Punción nerviosa, vascular:
Sindrome neurotóxico cola de caballo. antícoagulación terapéutica, hipertensión intracraneal, A pesar de la utilización de
• Contraindicaciones. las absolutas hipovolemia, bacteriemia, alergia a anestésicos locales, agujas atraumáticas, pueden
incluyen infección del lugar de punción, tumores de la médula espinal y negativa por parte del lesionarse estructuras
coagulopatía, hipertensión intracraneal, paciente. nerviosas.
shock hipovolémico, estenosis aórtica o Entre las relativas, hernias discales, deformidades
mitral grave y rechazo del paciente. las anatómicas, sepsis, tatuajes y poca colaboración del
relativas, deformidades de la columna, paciente.
cardiopatías y patología neurológica.
Mascarilla Facial Cánulas orofaríngeas y Dispositivos supraglóticos

Objetivo: Mantener la oxigenación, la nasofaríngeas Son dispositivos que, colocados por encima
permeabilidad de la VA y la ventilación de las cuerdas vocales, permiten la
alveolar mediante el suministro de oxígeno adecuada ventilación y oxigenación del
a través de un sistema respiratorio y el paciente. Los más empleados son las
sellado de la mascarilla con la cara del mascarillas laríngeas.
paciente. Están indicados principalmente para el
La ventilación con presión positiva control de la ventilación y oxigenación, y
mediante mascarilla facial y bolsa administración de gases anestésicos en
reservorio (circuitos de Maple son, circuito determinadas cirugías bajo anestesia
circular), o bolsa autoinflable (ambu), está general, así como método de rescate de VAD
indicada como método de oxigenación (manejo de situaciones de no intubación y
apneica, y es de utilidad en las ventilación difícil con mascarilla facial).
siguientes situaciones: Ofrecen la ventaja de evitar la intubación
• Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal del paciente, así como los
endotraqueal con el paciente en ayunas. Son dispositivos que facilitan el riesgos asociados a ésta.
• Inducción anestésica en niños (inducción mantenimiento de la permeabilidad de la Sin embargo, no proporcionan el aislamiento
inhalatoria). VA superior durante la ventilación con completo de la VA, por lo que están
• Mantenimiento de anestesia general, mascarilla facial. Evitan la obstrucción de contraindicados (salvo emergencia) en
exclusivamente mediante el uso de la VA superior causada por la pérdida del aquellos casos en los que exista alto riesgo
mascarilla. Indicado únicamente en tono de los músculos orofaríngeos de broncoaspiración (estómago lleno,
cirugías o técnicas exploratorias de muy abdomen agudo, vómitos, reflujo
corta duración. gastroesofágico importante, obstrucción
251
en pacientes anestesiados o con intestinal, hernia de hiato, paciente

disminución del nivel de consciencia. politraumatizado, entre otros).
Pueden ser de inserción oral o cánula de Entre los dispositivos supraglóticos se
Guedel (Figura), o de inserción nasal o encuentran los siguientes:
tubo de Wendl. • Mascarilla laríngea (ML). Consiste en
un tubo orofaríngeo con un manguito
distal que, una vez hinchado, rodea la
entrada de la laringe permitiendo la
ventilación. múltiples diseños, en un intento
de mejorar la capacidad de sellado de la
hipofaringe, facilitar su inserción e, incluso,
incorporar un canal esofágico (permite la
salida de secreciones gástricas, menor
insuflación gástrica y paso de una sonda
nasogástrica), o permitir la introducción de
un TET a través de la mascarilla (ML de
intubación o tipo Fastrache)
Tubos endotraqueales
Son tubos de plástico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra
un balón de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la tráquea
La inserción puede realizarse a través de la boca (intubación orotraqueal) o de las
fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos tipos de TET, como el Magill,
los anillados, los preformados, entre otros.
Se define VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hinchado
en la luz traqueal (proximal a la carina). Esta oclusión de la luz traqueal impide el paso
a la VA inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico.
La inserción de un TET es la maniobra de elección de manejo de la VA en situaciones
de emergencia (estómago lleno). Para minimizar el riesgo de broncoaspiración, la
intubación debe realizarse utilizando la técnica de inducción de secuencia rápida.
Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visualizando la
glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del TET.
Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el balón de neumotaponamiento con una
jeringa, y comprobar la correcta colocación del TET en la VA mediante:
• Auscultación pulmonar bilateral y epigastrio.
• Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Detección de CO, exhalado a través del TET mediante capnografía. Esto confirma la
presencia del TET en VA, descartando la intubación esofágica.
Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio principal.
Una vez que se confirma la presencia del TET en la VA, se procede a la fijación del
tubo a la superficie de la cara y su conexión a un sistema de ventilación (para
ventilación manual o mecánica).
Pasos Manejo inicial → Predicción de intubación difícil → Preparación → Pre oxigenación → Pre droga → Parálisis post
inducción → Posicionamiento → Pasaje del tubo → Post tubo
• Signos Vitales (PA, FC, Sat O2) Monitorización cardiaca, Oxímetro de Pulso, Acceso venoso periférico
• Anamnesis: Anatomía de las vías aéreas y la existencia de malformaciones como orofaringe de pequeño
tamaño, cuello corto, falta de movilidad de la articulación temporomaxilar o de la columna cervical.
Existencia o no de alergias a medicamentos; riesgo de aspiraciones, para lo cual se valorará el tiempo
transcurrido desde la última ingesta de alimentos, si ha habido vómitos, hemorragias gastrointestinales,
obstrucción intestinal, antecedentes de reflujo esofágico.
El estado cardiovascular del paciente con la existencia o no de angina-isquemia, infarto, arritmias,
Manejo inicial aneurisma o hipertensión;
Estado neurológico del paciente con existencia de aumentos de la presión intracraneal, síntomas isquémicos,
aneurismas, hemorragias intracraneales.
Estado del sistema muscular y esquelético: inestabilidad del cuello, denervación medular, aplastamientos,
quemaduras.
Existencia de problemas en intubaciones previas, estado de la coagulación.
Tener en cuenta si paciente tiene indicación para IOT
• Nivel de conciencia, cianosis, piel fría acompañada de sudación, Sat O2< 94%, Evolución desfavorable
• Capacidad de protección de la via aérea: Glasgow < 8, tiene reflejos.
• Alteración en la Respiración/ Oxigenación. Es muy importante observar el grado de esfuerzo
respiratorio, y se debe presentar especial atención el ritmo y la profundidad de los movimientos del
tórax. Ante un paciente cuyas respiraciones son lentas y profundas (< 10 min) se considera que existe una
intoxicación medicamentosa o un proceso que afecte al sistema nervioso central. .Se valorará el flujo de aire
respiratorio colocando una mano delante de la boca y la nariz del paciente. Se observará el movimiento de
252
la caja torácica con la espiración y la inspiración. Las diferencias entre un lado y otro nos pueden hacer pensar
en neumotórax. Traumas faciales, obstrucción, quemaduras, trauma pulmonar, también pueden afectar la
respiración.
Preparación
• Lavado de manos y colocación de elementos de protección personal
• Revisar que el laringoscopio tenga pilas y funcione correctamente
• Inflar el globo del tubo endotraqueal para corroborar su correcta dilatación sin fuga
• Lubricar el tubo con xilocaína o similar.
• Corroborar que la guía o fiador no rebase la punta del tubo endotraqueal.
• Si el tiempo y la situación lo permite, se recomienda conectar al paciente a un monitor multiparamétrico y
colocarle una vía venosa. Volumen con cristaloide 20-30ml/k e.v
• Sí el paciente esta hipotenso: Noradrenalina 2 ampollas (8ml) + 92 SG al 5% o SF al 9%, pasar en BIC
5ml/h o microgotas 5 gotas/min.
• Colocar la cama del paciente para que la cabeza del mismo quede a la altura del apéndice xifoides del médico.
• Inclinar la cabeza del paciente hacia posterior, elevando el mentón, de esta manera la vía aérea queda
despejada.
• Si la situación lo permite, colocar una cánula Guedel y bolsear por 3 minutos. Se recomienda utilizar sedantes
o paralizantes para un mejor procedimiento.
• Remueva la dentadura postiza si es que la hubiera
El acrónimo LEMON- constituye un método de reconocimiento de predictores de intubación difícil. Comprende
Predicción de las siguientes características:
L. Look externaly. Búsqueda de las características externas de la VA que se asocian a VAD: anormalidades
intubación difícil
faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia y bocio, prótesis dentarias, ausencia de quemaduras, fractura.
E. Evaluate. Evaluar la relación entre los ejes de faringe, laringe y boca y, por tanto, la posibilidad de una
intubación simple. Se realiza mediante la regla 3-3-2: Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser
al menos de 3 dedos de ancho. Distancia entre hueso hioides y mentón debe ser al menos de 3 dedos de ancho.
Distancia entre escotadura tiroidea y piso de la boca debe ser al menos de 2 dedos de ancho.
M . Mallampati score. Grado de visualización de las estructuras faríngeas, en sedestación, con la cabeza en
posición neutral, apertura bucal máxima, sacando la lengua y sin fonación. Grados III y IV se asocian a VAD.
O. Obstruction of airway. Cualquier entidad clínica que provoque obstrucción de la VA superior interfiere con
la laringoscopia y la intubación traqueal. Ejemplos: masas supraglóticas, infecciones en territorio ORL y/o
maxilofacial, hematomas y traumatismos cervicales, radioterapia cervical previa.
N. Neck mobility. La movilidad cervical constituye un elemento importante para conseguir una rápida
intubación. Patologías que limitan la movilidad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave) o situaciones clínicas
que impiden la hiperextensión (inestabilidad de la columna cervical, politraumatizados) se asocian a mayor riesgo
de VAD.
A la hora de proceder a esta técnica todo el material necesario debe estar preparado.
Materiales Guantes, Barbijo Jeringa 10cc Cánulas de Guedel (80mm M y
90mm H)
Protección ocular Bolsa para ventilación manual Detector de Co2 (si disponible)
Sistema de succión (presión Acceso a 100% de 02 Monitor multiparamétrico
negativa)
Laringoscopio y hojas Pinza Magill Fármacos
Tubo endotraqueal (TET) con guía Cinta, Estetoscopio Lubricante
Entre este material se incluyen:
a) laringoscopio con pala de diversos tamaños y con fuente de luz en perfecto funcionamiento;
b)tubos endotraqueales de distintos tamaños, adecuando el tamaño a la edad del paciente
253
c)jeringa en caso de que, como ocurre en las personas mayores de 8 años, el tubo oro-traqueal tenga balón
inflable;
d) pinza de Magill; e) ambú con mascarilla de distintos tamaños; f)conexiones para el tubo;
g) sonda de aspiración conectada al vacío para visualizar las cuerdas vocales y aspirar en caso de
vómitos, h)vía venosa para la administración de medicación. A la hora de comenzar esta maniobra es necesario
hiperoxigenar al paciente durante algunos minutos, con un ambú conectado a un sistema de oxígeno, y es
muy importante la colocación del paciente para que la intubación sea fácil y transcurra sin ninguna
incidencia. Es importante tener un aspirador de secreción.
Oxigenación La ventilación se debe mantener inicialmente con oxígeno al 100% por 3 min por medio de mascarilla y bolsa 15
litros/min, a menos que la via se encuentre obstruida.
• Atropina 0,5 mg en bolo (Principalmente en bradicardico) Para pediátricos la dosis es 0,02 mg/kg
Pre droga < 1 año: Usar siempre
3 a 5 años: Usar sólo se usa succinilcolina
(Analgesia)
4 > 5 años: Puede usar hasta 2 veces.
• Lidocaína (sin vasoconstrictor) 1,5 mg/kg → 20mg/ml → Hacer → 4 - 6 ml en bolo (Paciente EPOC, crisis
asmática, arritmia)
• Fentanilo 2-3 micro gramos/kg → 50mcg/ ml→ Hacer 2 - 4 ml en bolo (Ojo con hipotensión y depresión
respiratoria, indicada para hipertensión, IAM) En el HECA si no hay, no se utiliza otra. Dosis práctica: ½
ampolla. (Actua tras 5-7min)
• Midazolam 0,02- 0,1 mg/ kg/h (Hay ampolla de 5mg/ 15mg o 50mg) Paciente 70kg = 2-mg. Ojo con
Hipnóticos hipotensión. Dosis práctica: 1 – 2 ampollas (Actua tras 2 min)
• Propofol 1, 5 mg/kg (Ampolla 200mg) En el HECA se utiliza 1/ 3 ampolla. Paciente 70kg = 100-mg.
(Sedación)
• Ketamina 1,5 mg/kg (Ampolla 50mg) → 50mg/ml → Hacer → 2 - 4 ml e.v. lento
• Etomidato 0,3 mg/kg (Ampolla 20mg) Paciente 70kg = 20-mg (Ojo con pacientes con sepsis por supresión
de la adrenal)
Relajación muscular • Succinilcolina 1,5mg/kg (Ampolla 100mg o 500mg) Hacer 7 – 10ml (Para preparar, viene en polvo, hay que
agregar 10ml de SF) Tener cuidado con pacientes quemados < 48hs, hiperpotasemia, rabdomiólisis Dosis
práctica: 1-2cm3 de la ampolla o 100mga (Actua tras 60 seg)
• Rocuronio 0, 6 – 1,2 mg/kg (Ampolla 50mg) → Hacer 5 - 10 ml en bolo HECA: 1 ampolla en 30 segundos
Si tenemos que Realizar medicación por separado
pasar la medicación • Remifentanilo: 1 ampolla en 100ml de SF x BIC a 10ml/hora (Siempre por bomba y no se mezcla con otra
medicación) Frasco iodifilizado 5000mg diluido en 5 ml, se prepara en 100cc de SF
por goteo
• Lorazepam: 10 ampollas en 200cc de SF a 10 unidades/ 1 hora
Pacientes con bajo nivel de conciencia: Mantener la permeabilidad de la vía aérea levantando el mentón y
aplicando firmemente la mascarilla sobre la nariz y la boca.
Técnica
Para una intubación de urgencia con el estómago lleno, se utilizará un tubo de un diámetro 0,5 mm más
pequeño que el usual, para facilitar la intubación.
Via aérea Difícil: Maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás
(Bucle), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presión (Pressure) sobre el cartílago tiroides para
mejorar la visión laringoscópica de la glotis (de especial utilidad para lograr la intubación en grados II y III de
Cormack-Lehane).
1. Un asistente debe presionar el cartílago cricoides hacia posterior, de manera que este presione el esófago
contra la columna cervical, y así evitar posible reflujo gástrico.
2. El médico que realizara el procedimiento debe colocarse en la cabeza del paciente, paciente debe estar en
posición de olfateo, hay que elevar el mentón del paciente.
3. Sostener el laringoscopio con la mano izquierda y abrir la boca con la mano derecha.
4. Ingresar con la hoja del laringoscopio del lado derecho de la lengua y empujar la misma hacia la izquierda,
quedando así la hoja en la línea media.
5. Descender hasta la base de la lengua y presionarla sobre el piso de la boca.
6. El mango del laringoscopio debe quedar apuntando al techo, en un ángulo de 45 grados.
7. Una vez visualizadas las cuerdas vocales, tomar el tubo endotraqueal con la mano derecha e ir desplazándolo
sobre la hoja del laringoscopio.
8. Atravesar las cuerdas vocales hasta ver desaparecer el extremo inferior del tubo endotraqueal (TET), donde se
ubica el balón. (Introducir hasta 22 cm en adulto)
9. El balón debe encontrarse entre 3 y 4 cm por debajo de las cuerdas vocales.
10. Retira la guia o fiador
11. Retirar el laringoscopio
12. La asistente debe seguir presionando el cartílago cricoides, hasta que se corrobore que el TET esta
correctamente localizado.
13. Confirmación de la correcta colocación del TET
a. Conectar el TET al O2
b. Conectar el TET al detector de CO2
c. Auscultar el abdomen en búsqueda de presión positiva
d. Auscultar ambos pulmones a la altura de la línea media axilar. El sonido de ambos pulmones debe ser
simétrico, de lo contrario indicaría que el tubo esta colocado en uno de los bronquios. Retraer el mismo
auscultando hasta escuchar el correcto sonido simétrico.
e. El tubo debe estar a 6-7 cm por arriba de la carina, la manera de confirmar esta información es observando
las inscripciones de medición que posee el TET. Los dientes deben estar a los 22 cm aproximadamente en un
adulto promedio.
254
• Auscultación pulmonar bilateral y epigastrio.

Comprobar la • Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Detección de CO, exhalado a través del TET mediante capnografía (PCO2 35- 45). Esto confirma la presencia
correcta colocación
del TET en VA, descartando la intubación esofágica.
del TET en la VA Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio principal.
mediante Una vez que se confirma la presencia del TET en la VA, se procede a la fijación del tubo a la superficie de la cara
y su conexión a un sistema de ventilación (para ventilación manual o mecánica).
• Midazolam (0,25 -1 mcg/kg/min) 3 ampollas de 50mg = 150mg = 30 ml (cada ampolla tiene 10ml) + 120ml
Mantenimiento BIC: de SF = 1mg/ml
Paciente de 100kg = 0,1mg/min = 60 mg/h → BIC 6ml/h (Paciente de 60kg → 3ml/h)
iniciar 5ml/h
• Fentanilo: (0,01 – 0,03 mcg/kg/min) 2 ampollas = 1000mcg = 20 ml + 80ml SF = 10 mcg/ml
(5 microgotas/min)
Paciente de 100kg = 1mcg/min = 60 mg/h → BIC 6ml/h (Paciente de 60kg → 3ml/h)
255
Anestésicos locales
Impiden la transmisión de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en músculos y nervios, lo que genera una pérdida de
sensibilidad en la zona donde se aplica.
Se dividen en dos tipos, en función de cuál sea el tipo de enlace que une las dos partes de las que se compone: ésteres o amidas.
Cuantos más átomos de carbono tenga su estructura, más liposoluble será el AL, mejor podrá atravesar las membranas y mayor será su
potencia.
Pueden actuar sobre la médula espinal y ganglios espinales (bloqueo intradural, epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia
locorregionalplexos nerviosos), nervios periféricos, o sobre las terminaciones nerviosas (anestesia por infiltración o tópica).
• Mecanismo de acción. Impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio de la
membrana neuronal, bloqueando la primera fase del potencial de acción. Para ello, difunden a través de la membrana lipohlica de la
célula nerviosa en su forma no ionizada (inactiva). Una vez atravesada la membrana, el pH intracelular (más bajo) disocia el AL y
genera su forma ionizada (activa), que se unirá al canal de sodio para bloquearlo. Los AL bloquean inicialmente las fibras nerviosas
amielínicas, Ag y C, transmisoras del estímulo doloroso. A medida que aumenta su concentración, empiezan a bloquearse fibras de
mayor grosor, mielínicas, responsables del tacto, presión y finalmente fibras motoras. La reversión del bloqueo se produce en el orden
inverso.
Anestésicos locales tipo éster Anestésicos locales tipo amida
• Cocaína. • Lidocaína. (Latencia 5-10min; Duración 60-120min)
• Benzocaína. • Mepivacaína. (Latencia 10-15min; Duración 90-150min)
• Tetracaína. • Bupivacaína. (Latencia 20-30min; Duración 180-360min)
• Clorprocaína. • Ropivacaína. (Latencia 5-10min; Duración 160-290min)
Tipos Se metabolizan por la pseudocolinesterasa, cuyos metabolitos • Levobupivacaína.(Latencia 10-15min; Duración 180-360min)
se eliminan por la orina. Son más alergénicos que las amidas, • Prilocaína.
debido a un metabolito característico de este grupo que es el Son los anestésicos locales más utilizados para anestesia
ácido paraaminobenzoico (PABA). La cocaína constituye la neuroaxial (raquídea, epidural, paravertebral), infiltraciones,
excepción de este grupo, al ser metabolizada por el bloqueos de plexos o de nervios periféricos. Se metabolizan
hígado y no producir PABA. en el hígado. Este metabolismo es más lento que el de los
ésteres.
Toxicidad sistémica por anestésicos locales
Las reacciones tóxicas sistémicas se deben a la absorción de altas dosis inapropiadas de AL, o a la administración intravascular
inadvertida. Los pacientes malnutridos o debilitados, con hipoproteinemia, son más susceptibles de presentar toxicidad.
Manejo de la toxicidad sistémica: Lo primero que se debe hacer es advertir la presencia de signos de toxicidad grave, siendo
conscientes de que la toxicidad de los AL puede ocurrir tiempo después de su uso:
1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal, acúfenos, alteraciones visuales.
2. Fase de excitación: agitación, pérdida de consciencia, convulsiones tonicoclónicas, fasciculaciones.
3. Fase de colapso cardiovascular: bradicardia, bloqueo cardíaco, taquiarritmias ventriculares, asistolia.
El tratamiento inmediato será suspender la administración del AL si se continúa administrando, administrar 02 al 100%, sueroterapia,
hiperventilar al paciente, administrar benzodiacepinas en pequeñas dosis crecientes si la sintomatología neurológica lo precisa e iniciar
medidas de soporte según RCP protocolizada si se ha instaurado parada cardiocirculatoria. Se han de proporcionar emulsiones lipídicas
intravenosas (Intra lipide ) al 20%.
La adición de adrenalina a una solución de AL es una medida que disminuye la absorción sistémica del fármaco, al producir
vasoconstricción del tejido infiltrado
256
Porque necesito saber dicho tema? Muchos pacientes se quedan mucho tiempo con ventilación mecánica, esperando un lugar en terapia.
Entonces tenemos que tener en cuenta como conectar el paciente al ventilador.
• VC = 300 – 600ml de aire/respiración

1º Determinar la • 6ml/kg (hasta 8ml) → En pacientes con neumonías, SRDA, sepsis → 3-6ml/kg
Estimar el peso (no puede ser el peso real) → Hombre: 50 + 0,91 x (altura cm – 152,4)
cantidad de aire en
→ Mujer: 45 + 0,91 x (altura cm – 152,4)
cada inspiración Ejemplo: Hombre 1,78cm y 90 kg → 50 + 0,91 x (178cm – 152,4) → 50 + 0,91 x 25,6 → 50 + 23,3 =
73kg → 73kg x 6 = 438ml de aire inspirado en cada ventilación
2 – Determinar la • Vm: 7-8l/min (a cada minuto, los pulmones necesitan de 7-8 litros de aire)
cantidad de aire en 1 • La variables son el Volumen corriente (VC) y la Frecuencia Respiratoria (12-20rpm)
Ejemplo: VC 500ml → 0,5 x 7 = 14 rpm.
minuto
3- Determinar el % de • Ar ambiente: Fio2 de 21% = 100%
02 en el aire inspirado
• Ventilación controlada a volumen
(VCV) → Configurar dichos valores →
- VC (6ml/kg)
- Vm (7-8l/mi)
- FR (12-20rpm)
- Flujo de aire (40-60l/min) ;
4 - Elegir el modo -Tiempo inspiración (0,6 a 1,2 seg) ;
ventilatorio (Volumen -Tiempo espiración (> 1:2 )
VCV o Presión PCV) - PEEP (Presión mínima espiratoria final
positiva): Empezar con 5 cmH2O
- Presión máxima: 45 cmH2O
- Presión Plato: 30 cmH2O
• Presión PCV: Presión inicial de 20 cmH2O (Controlar el tiempo) → Tiempo inspiración (0,6 a 1,2
seg) y Tiempo espiración (> 1:2 )
- VC = Variable (6ml/kg)
- Vm (7-8l/mi)
- FR = 12 -20 rpm
- Flujo de aire (40-60l/min)
- Presión máxima: 45 cmH2O
- VC máximo = 30% del estimado
257
Fármacos de primer nivel: Analgésicos no Fármacos de segundo nivel: Fármacos de tercer nivel:
opioides, los AINE son de preferencia cuando el dolor Opioides potentes
Opioides débiles
tiene un componente inflamatorio
• Morfina: dosis inicial 10-30 mg
• Tramadol: 50 a 100 mg VO cada 6
VO cada 4 hs o 0,05-0,1 e.v. c/
• Paracetamol: 500 mg cada 4-6 hs o 1 gr cada 8 hs hs (DM:400 mg/día)
4hs
(Inhibición de la Cox; Analgésico y Antitérmico) - Tramadol 50mg + 100ml SF +
Inicio de acción: 1-2hs v.o. y 30min e.v. Duración: 4-6hs Inicio de acción: 30min v.o. / e.v.
Reliveran 10mg e.v. pasar en 30min
3-5 min
Hasta: 3gr/dia • Codeína: 30 mg VO cada 4-6 hs
EA: Reacciones alérgicas, Hepatitis > 7gr, EA: Prurito, Nauseas, Hipotensión,
(DM: 360 mg/día)
Depresión respiratoria.
AINE no selectivos
• Buprenorfina: parches para
EA: Predispone a úlceras gástricas, IR, Sangrados • Oxicodona: 2,5 – 5 mg VO
pacientes con dolor estable en cuanto
cada 4 hs
• Ketorolac: 10 mg cada 4-6 hs VO, máximo 40 mg día. a progresión e inestabilidad. Se pega
No más de 5 días por vía oral, y no más de dos días por en piel sana y se cambia cada 7 días. • Metadona: 2,5-5 mg VO cada 8
vía intravenosa. Formulación: 5, 10, 20 mg hs. No requiere ajuste por ClCr,
• Diclofenac: 50 mg cada 8 hs v.o. o 75 mg cada 12 hs menos constipación,
IM (máximo 150 mg/día) • Fentanilo: de uso parenteral EV
• Ibuprofeno: 400mg/6hs (dosis máxima 1800mg) 0,5 a 2 ml e.v. lento (50mcg/ml),
AINE Selectivos por la Cox2: SC, transmucoso, parches
transdérmicos
• Naproxeno: 250mg v.o. c/8hs
• Meloxicam: 7,5 a 15 mg una sola dosis al día.
(comprimidos son de 7,5 o 15 mg)
Efectos adversos del uso de opioides: depresión respiratoria (poco frecuente en la VO), sedación, náuseas, vómitos,
constipación, prurito, retención urinaria, alucinaciones, mioclonías
Para evitar la constipación podemos indicar lactulosa 10 a 20 cc dos veces por día
Antídoto: naloxona (amp. de 0,4 mg en 10 ml: 1 a 2 ml cada 1 ó 2 minutos hasta restablecer la ventilación espontánea).
Corticoides: Indicado en compresión radicular, SHE, compresión gástrica por MTS hepáticas, orexígenos y mejoradores del humor (sólo
por tres semanas). • Suministrarlos siguiendo ritmo circadiano (antes de las 16 hs.) para evitar el insomnio
• Prednisona 20 a 100 mg día VO / Dexametasona 3 a 24 mg día VO
Amitriptilina: Es un antidepresivo tricíclico → Dolor neuropático descripto en términos de “hormigueo”, “quemazón”, “opresivo”
• Comenzar con 12,5 mg/noche VO y pasar luego a 25 mg (Ancianos, hepatopatías y nefropatías, inicio con 10 mg)
• Dosis descriptas hasta 150 mg/día (difícil de alcanzar)
Relajantes musculares: carisoprodol 350 mg/6-8 h, Baclofen 10 a 30 mg/día, Piridinol 4 mg/ día, Tizanidina 2 a 4 mg/día,
Ciclobenzaprina 10 mg/día
258
259
260
ADRENALINA
INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y PRECAUC.
Asistolia y Asistolia y disociación electromecánica. Ampollas de 1 mL Comprobar la dilución y dosis, así
disociación 1 mg EV cada 3 min (ver Protocolo) con 1 mg de como la velocidad de inyección. La
electromecánic Shock y Bradicardia. Perfusión 1-10 ugr/min adrenalina 1:1 000 equivocación puede tener graves
a (Diluir 1 mg en 500 mL de suero glucosado 5% consecuencias.
(0,002 mg/mL) e infundir a 30-300 mL/h) Hay que tener precaución en pacientes
Shock o Pacientes con dificultad sospechados de poseer arteriosclerosis
hipotensión respiratoria grave o shock anafiláctico. cerebral, hipertensión arterial,
gravesin 0,5 mg SC cada 10-15 min hasta 3 veces hipertiroidismo, glaucoma de ángulo
respuesta a (latencia 5-15 min) estrecho y en tratamiento con digoxina a
fluidos Pacientes críticos. Instilación dosis altas.
endotraqueal: 2-3 mg diluidos en 10 mL de No usar simultáneamente con
Crisis Asmática SF, SG 5% en bolo directo a través de tubo bicarbonato, nitratos ni lidocaína.
Severa orotraqueal o cánula de traqueostomía. O bien Embarazo: fármaco categoría C.
inhalatoria: 0,5-1 mg diluidos en 5 mL SF. Utilizar si no existe alternativa más
Anafilaxia Diluir una ampolla en 500 cc de dextrosa al 5% segura.
Infundir a 10-30 gotas/min.
Dosis Pediátricas
Asistolia. 0,01-0,03 mg/Kg EV (Diluir 1 ampolla
+ 9 mL de suero glucosado al 5% = 0,1 mg/mL)
AMIODARONA
Antiarrítmico empleado en Dosis inicial IV: Ampollas de 3 mL con EA: Bradicardia sinusal, anomalías de la
arritmias supraventriculares • En pacientes en paro cardíaco 150 mg y conducción AV y bloqueo cardíaco.
(TPSV, fibrilación y flutter por FV/TV, tras la primera serie de comprimidos Insuficiencia cardíaca congestiva. Por vía
auriculares) y ventriculares tres descargas más adrenalina, se de 200 mg EV aparece hipotensión en el 28% de los
(TV y durante RCP de FV/TV utiliza un bolo IV de 300 mg, pacientes, efectos arritmógenos en 3-5%.
refractaria). seguido de un segundo bolo de Hay que tener cuidado en
150 mg. los pacientes con disfunción sinusal con
Profilaxis del flutter y • En otras circunstancias, la bradicardia sintomática, bradiarritmias
fibrilación auricular. dosis inicial de 300 mg; se por bloqueo AV, bocio o disfunción
administra diluyendo 2 ampollas tiroidea, así como también limitar la dosis
Profilaxis de arritmias en 100 mL de suero glucosado 5% en pacientes con insuficiencia hepática.
paroxísticas supraventriculares. e infundir en 20-30 min. Intoxicación: hipotensión severa,
Perfusión: 0,3-0,6 mg/Kg/h (5-10 bradicardia sinusal bloqueo cardíaco,}
Prevención de recidivas y de ug/Kg/min). Dosis máxima taquicardia ventricular, fibrilación
muerte súbita en pacientes con 1,2 g/día: Diluir 6 ampollas en 500 ventricular, dolor abdominal, hepatitis.
arritmias ventriculares malignas. mL de suero glucosado 5% Tratamiento: lavado gástrico y carbón
(1,8 mg/mL) e infundir en 24 activado y monitorización
hs (ritmo de perfusión: 21 electrocardiográfica y hemodinámica.
mL/hs. Embarazo: farmaco categoria D
Administración EV
DILUIR DOS AMPOLLAS EN 100 cc
DE DEXTROSA AL 5%.
Infundir a 25 gotas/min
Perfusión EV
DILUIR SEIS AMPOLLAS EN 500 cc
DE DEXTROSA AL 5%.
Infundir a 21 mL/hs. (21
microgotas/min
261
ATROPINA
Bradicardia, Bradicardia o bradiarritmias 0,5-1 Ampollas de 1 mL EA: bradicardia paradojal y taquicardia excesiva
bradiarritmias mg EV en bolo. Repetir cada 5 min con 1 mg o arritmias como TV y FV con dosis mayores.
y asistolia hasta un máximo de 3 mg. Sed y sequedad bucal, náuseas y vómitos,
Asistolia. 1 mg que puede ser repetido a retención urinaria y fiebre.
Broncoespasmo los 3-5 min. La dosis usual total no debe Contraindicada en pacientes con ICC, crisis
superar los 3 mg por aparición de bloqueo hipertiroidea, hemorragia aguda, obstrucción
Inducción vagal. urinaria (por el riesgo de retención aguda de
de midriasis Tratamiento de las crisis colinérgicas orina debido a los efectos muscarínicos) y
(intoxicación por COFA). 2 mg IM o EV miastenia gravis. Hay que utilizarla con
Antídoto para que pueden repetirse cada 20-30 min precaución en glaucoma de ángulo estrecho,
la intoxicación hasta que aparezcan síntomas de procesos diarreicos infecciosos Intoxicación:
por COFA atropinización (midriasis, taquicardia, etc.) síndrome anticolinérgico que se caracteriza por
Los casos graves pueden precisar de presentar midriasis, delirio (se trata con diazepam
hasta 6 mg IM o EV cada hora. o haloperidol), taquicardia o arritmias
Inducción de midriasis o ciclopejia. supraventriculares (se tratan con b-bloqueantes),
1 gota de la solución al 1% instilada en íleo y retención urinaria. Dada la vida media corta
cada ojo una hora antes del de la atropina, rara vez será necesario establecer
procedimiento. medidas terapéuticas específicas,
Broncoespasmo. 0,25 ugr/Kg de Embarazo: fármaco categoría C.
peso inhalado 3-4 veces al día.
Máximo de 2-5 mg.
Dosis pediátrica
Asistolia. Bolo EV de 0,01-0,03 mg/Kg
Intoxicación con COFA. Bolo EV de
0,02-0,05 mg/Kg
CARBON ACTIVADO
Intoxicaciones en Para su preparación mezclar 20-30 gr con 250 Frascos 50 g EA: gastrointestinales.
general mL de agua corriente, evitar concentraciones Evitar su uso con corrosivos y
superiores destilados de petróleo. Su utilización
Intoxicaciones. 1 gr/Kg de peso a través de previa a la endoscopia puede dificultar
sonda nasogástrica diluido en 250 mL de agua. los hallazgos
Posteriormente, si fuera preciso, se puede Embarazo: fármaco categoría C.
continuar con 15-20 gr (0,25-0,5 gr/Kg de
peso)
cada 4-6} hs hasta que se controle la
intoxicación
DEXAMETASONA
INDICACIONES DOSIS PRESENTACIONES CONTRAIND. Y PRECAUC.
Edema cerebral Broncoespasmo. 8 mg IM única dosis Ampollas de 2 mL con 8 No existen contraindicaciones
Reacciones (siempre debe ser acompañado por mg y tabletas de 1 mg absolutas. Se consideran
alérgicas broncodilatadores) contraindicaciones relativas la
severas Shock anafiláctico. 1-6 mg/Kg de peso EV ó presencia de infecciones agudas o
(anafilaxia, shock 40 mg EV c/4-6 hs si el shock persiste. Como crónicas (que estén sin tto).
anafiláctico, alternativa 20 mg EV seguidos de 3 mg/ Kg de Fármaco categoría C.
broncoespasmo, peso en 24 hs. Intoxicación grave: está indicada la
etc.) Edema cerebral. 10 mg EV y seguir 4 mg c/6 administración de fenobarbital que
Shock hs. Tratamiento adyuvante en la meningitis disminuye la vida media de dexametasona
refractario(junto bacteriana. Dosis inicial de 0,25 mg/Kg de peso en un 44%.
con hidrocortisona EV y seguir con la cuarta parte de la dosis cada
EV) 6 hs
Lumbociatalgia durante 48 hs.
(con diclofenac 75 Dosis pediátrica
mg y diazepam 10 0,15-0,3 mg/Kg
mg)
262
CLORPROMAZINA
Psicosis aguda en Trastornos psicóticos: 75-150 mg VO Ampollas 25 mg/5 EA:
pacientes con agitación c/8hs, empezando por dosis diarias mL (5 mg/mL). Neurológico: sedación, signos
psicomotriz o presencia bajas (25-50 mg) y aumentando Diluir 1 mL en 4 mL extrapiramidales (parkinsonismo,
de crisis maníacas, progresivamente hasta el control de la de SF = 1 mg/mL. distonía, acatisia), disquinesias tardías
accesos delirantes, sintomatología sin sobrepasar los 300 (tras varios meses o años de
síndrome confusional o mg/d. O bien 25-50 mg EV o IM c/6-8 Comprimidos 25 mg. tratamiento), convulsiones. Síndrome
procesos psicogeriátricos hs sin sobrepasar los 150 mg/d. Gotas 40 mg/mL neuroléptico maligno.
Para su administración EV debe ser (10 mL) Cardiovasculares: Hipotensión
Esquizofrenia diluido en SF a una concentración ortostática (sobre todo vía
mínima de 1 mg/mL. Administrarlo intramuscular), taquicardia, alteración
Náuseas y protegido de la luz a velocidad inferior a del ECG, insuficiencia cardíaca
1 mg/min. congestiva. Hipersensibilidad.
vómitos Hipo Dosis Pediátricas Puede exacerbar la enfermedad en
Niños > 5 años: 1/3 ó 1/2 de la dosis pacientes con depresión severa
del adulto según peso del SNC, de la médula ósea, estados de
Niños < 5 años: 1 mg/Kg/día coma o feocromocitoma (riesgo de
reacciones de hipertensión).
Precauciones: cardiópatas,
enfermedad de Parkinson, epilepsia,
glaucoma ángulo estrecho HPB.
Intoxicación: sedación, miosis,
hipotensión ortostática, taquicardia,
retención urinaria. Grave: coma,
convulsiones y PCR; administrar de carbón
activado y catárticos, las distonias se
pueden paliar con difenhidramina.
Embarazo: fármaco categoría D.
DIAZEPAM
INDICACIONES DOSIS PRESENTACIÓN CONTRAIND. Y
PRECAUC.
Ansiedad Nunca debemos diluir cuando administramos Comprimidos de No debe ser usado en depresión
por vía EV. 2,5 y 10 mg, y respiratoria, enfermedades
Inducción de sedación Ansiedad. 2-10 mg IM o EV dependiendo de la ampollas de 2 respiratorias crónicas, intoxicación
severidad de los síntomas. La dosis puede repetirse a Ml con 10 mg (5 etílica aguda, shock o coma porque
Convulsiones, las 3-4 hs. Para la ansiolisis preoperatoria se mg/mL) potencia la depresión del SNC.
estatus epiléptico administran 5-10 mg EV. Para tratamiento Intoxicación. Son útiles: lavado
prolongado 2-10 mg VO c/8-12 hs. gástrico, carbón activado
Relajación del Relajación muscular. (pacientes con cefaleas y catárticos. Flumazenil (dosis
músculoesquelético tensionales o lumbalgias, junto con un inicial 0,2 mg en bolo EV de 30
antiinflamatorio como el Diclofenac) 5-10 mg EV o seg; se puede repetir una dosis
Tétanos
IM y repetir c/3-4 hs si fuera preciso. Aunque no es de 0,5 mg en 30 seg a intervalos
la más utilizada, podemos utilizar 2-10 mg VO c/6-8 de 5 min hasta llegar a una
Tratamiento de
hs. dosis máxima de 3 mg). Fármaco
la Inducción de sedación y tratamiento de la categoría D.
supresión alcohólica supresión alcohólica aguda. 10 mg EV o IM como
dosis inicial y posteriormente 5-10 mg a intervalos
de 3-4 hs si fuera necesario. O bien 10 mg VO c/6-
8 hs durante las primeras 24 hs. y, posteriormente,
reducir a 5 mg c/6 hs.
Estatus epiléptico. 5-10 mg EV repetido c/10-15
min hasta una dosis máxima de 30 mg. La dosis
puede repetirse a cabo de 2-4 hs. si fuera necesario.
Tétanos. 5-10 mg EV o IM. Repetir la dosis c/3-4 hs
si fuera preciso.
Inducción de amnesia para procedimientos
invasivos. 5-10 mg EV 5-10 min antes del
procedimiento.
Dosis
Pediátrica
Sedación. 0,1-0,3 mg/Kg EV cada 2-4 hs. Máximo
0,6 mg/Kg en 8 hs.
Convulsiones. 0,05-0,3 mg/Kg EV en 3-5 min. Se
repite esta dosis cada 15-30 min hasta el control de
las crisis o alcanzar la dosis máxima (5 mg en
menores de 5 años, 10 mg en mayores de 5 años).
263
DICLOFENAC
INDICACIONES DOSIS PRESENTACION CONTRAIND. Y
PRECAUC.
Tratamiento del dolor leve o moderado Tratamiento del dolor Ampollas de 3 mL Está contraindicado en
(+ dexametasona) leve a moderado. 100- con 75 mg y pacientes con antecedentes
Alivio del dolor muscular debido a lesiones de 150 mg/d dividido en 2-3 comprimidos de de úlcera péptica de menos de
tejidos blandos (si lo administramos vía IM, es dosis; cuando se obtiene 50 y 100 mg. 6 meses de curación, así como
conveniente hacerlo junto con un relajante muscular respuesta satisfactoria, Suspensión: también en pacientes alérgicos
como el diazepam) disminuir la dosis a la 1ml=5mg y gotas: a la aspirina (reacción cruzada
Dismenorrea (alivia solamente la inflamación; el mínima requerida, 1ml=15 mg en un 100%).
dolor producido por el espasmo de la musculatura normalmente 75-100 Embarazo: Fármaco categoría
uterina se debe aliviar con un antiespasmódico como la mg/d VO. D. No se recomienda su uso,
hioscina) Tratamiento de artritis gotosa Cólico renal y crisis
Cefaleas tensionales y vasculares (junto a la gotosa aguda. 75 mg vía
dexametasona IM repetidos después de 30
como antiinflamatorio y con el diazepam como min si es necesario.
miorrelajante). Dosis pediátrica.
Hay que tener siempre cuidado con las cefaleas Se usa en mayores de 1
producidas año. 2-3 mg/Kg/día
por la HTA. dividido en 2 ó 3 dosis.
Dosis practica: 2
gotas/kg/dosis
DIFENHIDRAMINA
Hiperémesis gravídica Adultos y niños mayores Ampolla 10 mg de Hay que indicarlo con
de 12 años: 50 mg cada 6 1 mL, precaución en pacientes con
Síndrome vertiginoso horas. Jarabe glaucoma de ángulo
Náuseas y vómitos. 50 mg IM o EV cada 12, 5 mg/5 mL cerrado, úlcera péptica, hipertrofia
Tratamiento 6 hs (dosis máxima 300 mg/día) prostática sintomática, asma u
sintomático de procesos Procesos alérgicos. 50 mg IM. Siempre obstrucción píloroduodenal.
alérgicos: rinitis, acompañado de un corticoide como Sobredosificación. aparecen signos
conjuntivitis, urticaria antiinflamatorio sistémico (nunca mezclar de intoxicación como somnolencia,
con dexametasona en la misma jeringa por temblor, ataxia, alucinaciones y
Náuseas y vómitos por probabilidad de precipitación del convulsiones. Pueden aparecer en
cinetosis preparado). pacientes predispuestos (ancianos,
Extrapiramidalismos Dosis pediátrica insuficiencia renal o hepática) arritmias
(distonía aguda) inducidos 4-8 mg/kg / dia dividido en 2 o 3 ventriculares o hipotensión. Fármaco
por medicamentos tomas diarias. categoría C. Sólo se aconseja usar
Niños 6-12 años: 25 mg/6 hs. (Jarabe = difenhidramina durante el embarazo si
10 mL/6 hs). Dosis máxima diaria 150 mg no existen alternativas más seguras.
Contraindicada durante la
lactancia.
DIPIRONA
Dolor de intensidad moderada como 1-2 g/6-8 hs. Ampollas 2 g/5 mL ó 1 Cuidado en pacientes con antecedentes de
cefaleas, neuralgias, dolores reumáticos y Dosis máxima 6 g/día g/2 mL, gotas orales 1 alteraciones hematológicas como
del período posoperatorio o de otro origen (Si se administra vía EV mL/500 mg (30 gotas = leucopenia o agranulocitosis.
También como antipirético, en especial en hay que hacerlo 1 mL); jarabe 50 El metamizol sódico ocasiona retención
pacientes en los que está contraindicado el lentamente en alrededor mg/1 mL. de sodio y cloruro acompañada de
ácido acetilsalicílico de 3 min) disminución del volumen de orina y
Se indica además en el tratamiento del aparición de edema aumentando el volumen
dolor de la fibra muscular lisa, así como Dosis pediátrica plasmático, por lo que podría llegar a
en el cólico renal o biliar (es mejor 7-25 mg/Kg/6-8 hs. producirse una descompensación cardíaca y
administrarlo con un antiespasmódico como Gotas: Peso del edema pulmonar agudo.
la hioscina para obtener mejores paciente dividido 2 UPP: puede desplazar los anticoagulantes e
resultados). Jarabe: Peso del hipoglucemiantes orales.
paciente dividido 3 Embarazo: en el segundo trimestre sólo se
EV: 0.03 mg/Kg utilizará una vez valorado el balance riesgo-
Dosis máxima 40 beneficio. Los metabolitos del metamizol
mg/Kg/día son
excretados en la leche materna.
264
FUROSEMIDA
PRECAUC.
Edema agudo Edema agudo de pulmón: dosis inicial de 40 mg EV lentos Ampollas de 20 mg No utilizar en pacientes
depulmón (1-2 min); 1-2 hs después 80 mg EV si es necesario. Otra (2 mL); ampollas de anúricos o que se encuentran
Crisis hipertensiva alternativa es 0,5-1 mg/kg EV. 250 mg (25 mL); en coma hepático.
Insuficiencia Crisis hipertensiva: dosis de 40-80 mg EV en 1-2 min, comprimidos de 40 Hay que tener sumo cuidado
rena asociado a otros agentes antihipertensivos. En crisis mg. en diabéticos, ya que puede
l aguda hipertensivas acompañadas de edema agudo de pulmón o aumentarla glicemia.
Edema periférico insuficiencia Hay que administrarla con
asociado a renal aguda: de 100 a 200 mg vía IV. precaución en pacientes
insuficiencia cardíaca, Edema periférico: 20-80 mg/día VO. Si se prefiere la gotosos y en pacientes que
cirrosis administración estén recibiendo tratamiento
síndrome nefrótico parenteral, iniciar con 20-40 mg EV o IM, aumentando 20 mg con digitálicos.
Hipertensión cada 2 hs hasta conseguir la respuesta deseada. Embarazo: fármaco
arterial Hipertensión arterial crónica: comenzar con 40 mg/12 hs categoría C. Utilizarla sólo si
Hipercalcemia VO; si esta dosis no es suficiente, se recomienda añadir otro no existe alternativa más
agente antihipertensivo en vez de aumentar la dosis. segura.
Insuficiencia renal: 100-200 mg EV en bolos, que se
repetirán
hasta conseguir el efecto deseado. Dosis máxima 6 gr/ día en
infusión EV continua
Hipercalcemia: dosis de 80-100 mg EV o IM, que se repetirá
cada 1-2 hs, infundiendo al mismo tiempo SF, hasta
conseguir el efecto deseado.
Dosis pediátrica
Bolo IV de 1 mg/Kg en 2 min cada 6-12 hs.
HALOPERIDOL
Control de la agitación Psicosis aguda: la dosis inicial depende del Ampollas 5 mg/mL Contraindicado: enfermedad de
motora, delirios grado de agitación, recomendándose (1 mL); Parkinson, depresión del SNC o coma.
y/o comenzar con 2-10 mg por vía EV lenta o IM comprimidos de 10 Precaución en pacientes con enfermedad
alucinaciones en: repitiendo la dosis a intervalos de 15 min si mg; gotas 2 mg/mL hepática.
Esquizofrenia aguda es preciso (dosis máxima diaria: 60 mg). (0,1 mg/gota) Precaución frente a pacientes epilépticos
y crónica Dosis de mantenimiento: perfusión de 4-20 o con factores que predispongan a las
Paranoia mg/h. convulsiones Pueden aparecer síntomas
Estados DILUIR CINCO AMPOLLAS EN 50 cc DE extrapiramidales como temblor, rigidez y
confusionales agudos SF (0,5 mg/mL) Infundir a 8-40 mL/h (entre distonía aguda; así como también
y alcoholismo 5-15 gotas/min) somnolencia, cefalea, y convulsiones.
Agitación, agresividad, Antiemético: 2-5 mg IM cada 4-6 hs ó 30- Puede aparecer hipotensión ortostática y
impulsos delirantes en 60 min previos a la administración de la alteraciones leves del ECG como
pacientes geriátricos quimioterapia. La misma dosis en caso de prolongación del intervalo QT que puede
Antiemético de hipo intratable. desencadenar arritmias cardíacas
segunda línea en Dosis pediátrica Potencia el efecto de otros depresores
pacientes bajo 1-3 mg/4-8 hs vía IM ó 0,1 mg/3 Kg de peso del SNC como el alcohol, hipnosedantes y
tratamiento corporal cada 8 hs (dosis máxima diaria: analgésicos potentes. Intoxicación:
quimioterápico 0,15 mg/Kg) reacciones extrapiramidales severas como
Hipo persistente. rigidez muscular y temblor generalizado,
hipotensión y sedación. No existe un
antídoto específico para la intoxicación con
haloperidol, por lo que el tratamiento
consiste en medidas de sostén
aconsejándose el lavado gástrico o la
inducción de emesis.
Embarazo: fármaco categoría C
265
HIDROCORTISONA
Reacciones alérgicas 100-500 mg diluidos en 10 mL de Ampollas de fosfato de No administrar en caso de
graves:crisis asmática suero salino 0,9% a pasar en 2 min hidrocortisona que hipertensión. al fármaco, úlcera
refractaria al tratamiento (en situaciones muy graves se contienen gastroduodenal activa, herpes zoster
broncodilatador, edema de puede aumentar la dosis hasta 50- 100, 500 mg. agudo, glaucoma y embarazo.
glotis, reacciones cutáneas 100 mg/Kg). La dosis máxima diaria Contraindicaciones relativas
graves, etc. no debe superar los 6 g comunes
Hipoglucemia grave que no Dosis pediátrica a los glucocorticoides: diabetes,
revierte con solución glucosada EV: 10 mg/kg/dosis cada 8 hs miastenia gravis, hipertensión, fallo
50% cardíaco congestivo, osteoporosis,
Coma hipotiroideo, tuberculosis, insuficiencia renal, etc.
crisis tirotóxica Inhibe la acción farmacológica de los
Vasculitis anticoagulantes orales.
necrosante Embarazo: fármaco categoría C.
generalizada
HIOSCINA
PRECAUC.
Espasmos agudos del 20 mg/6 hs (máximo 100 mg/día): Ampollas de 20 mg (1 ml); Debido al riesgo potencial
tracto gastrointestinal, diluir 20 mg en 50 ml de suero comprimidos de 10 de complicaciones
biliar y genitourinario, salino 0,9% e infundir en 10-15 mg; solución de 5 mg (5 ml); anticolinérgicas debe
incluyendo cólico biliar y min. supositorios de 10 mg. administrarse con
renal En situaciones de dolor severo precaución en pacientes
(cólico renal, p. ej.) se puede susceptibles de padecer
utilizar una combinación de glaucoma de ángulo estrecho,
fármacos diluidos en SF para la taquicardia, obstrucciones
administración EV. intestinales o urinarias, así
Diluir dos ampollas de hioscina como en caso de hipertrofia
compuesta, una ampolla de prostática con retención
diclofenac (75 mg) y una ampolla urinaria.
de diazepam (10 mg) en 500cc de Intoxicación:
SF y administrar la solución en una síndrome anticolinérgico
hora (60 gotas/min) grave. Realizar
Dosis pediátrica tratamiento sintomático
<6 años: 0,3-0,6 mg/Kg/8 hs y de soporte. Disponer
(máximo 1,5 mg/Kg/día). de atropina, para revertir
6-12 años: 10 mg / dosis cada 8 hs una excesiva
>12 años: 20 mg/dosis c 6 hs estimulación
No recomendado para lactantes. muscarínica.
Embarazo: fármaco categoría
D.
METOCLOPRAMIDA
Náuseas y vómitos 10 mg EV o IM cada 8 hs o Ampolla 10 mg/2 mL No encontramos contraindicaciones
bien VO 30-40 gotas adultos (5mg/mL); gotas absolutas. Hay que tener sumo cuidado
Tratamiento cada 8 hs (0,25 mg/gota). adultos 100 mg/20 mL (5 en situaciones donde la estimulación de la
sintomático del reflujo Se puede utilizar combinada mg/mL), gotas niños 40 motilidad
gastroesofágico y con hioscina para el mg/20 mL (2 mg/mL); gastrointestinal pueda resultar peligrosa,
gastroparesia tratamiento del cólico hepático. comprimido como por ejemplo en hemorragias digestivas,
diabética (como Diluir dos ampollas de sublingual 10 mg. perforación de una víscera hueca y en
gastrociético) hioscina (40 mg) más una cualquier tipo de abdomen agudo obstructivo.
ampolla de metoclopramida Hay que administrarla con precaución en
(10 mg) en 250 cc de SF a pacientes con enfermedad de Parkinson y en
pasar en 20 minutos. personas que estén recibiendo fármacos
Dosis pediátrica. antagonistas dopaminérgicos. Intoxicación:
EV: 0,1 a 0,15 mg/kg agitación, la desorientación y los mareos. Al
repetida hasta 3 veces al día. aumentar las concentraciones plasmáticas
Dosis máxima en 24 horas aparecen signos extrapiramidales como
es 0,5 mg/kg. mioclonías y espasmos musculares.
Gotas: 1gt/kg/dosis cada Embarazo: fármaco categoría B. Se
12hs. recomienda utilizarla sólo si es
estrictamente necesario.
266
MIDAZOLAM
Inductor Intubación: 0,3 mg/Kg EV Ampolla 15 mg/3 El midazolam puede ser utilizado en casi la totalidad
de Sedación ligera: 2,5 mg EV en mL (5 mg/mL) de los pacientes.
anestesia 30 segundos, repetible cada 3-5 EA: la mayoría son neurológicos y dosis
min hasta alcanzar efecto dependientes: cefalea, somnolencia, fatiga,
Hipnótico deseado. ataxia, mareo, confusión, temblores y vértigo.
Dosis pediátrica Apnea, hipotensión arterial y paro cardíaco
Sedante para 0,2 mg/Kg EV pueden aparecer tras la administración EV en
procedimiento ancianos, enfermos críticos o con función
s invasivos respiratoria comprometida. La suspensión brusca
(intubación, del tratamiento (mayores a 2 semanas) puede
endoscopia, producir un síndrome de abstinencia
etc.) Intoxicación: flumazenil (dosis inicial 0,2 mg en bolo
EV de 30 seg; se puede repetir una dosis de 0,5 mg
Agitación en 30 seg a intervalos de 5 min hasta llegar a una
psicomotriz dosis máxima de 3 mg).
Embarazo: fármaco categoría D.
MORFINA
Analgesia Vía IM/SC: Administrar 10 Morfina clorhidrato Está formalmente contraindicada en pacientes que
mg y seguir con 5-20 mg/4 parenteral: presenten depresión respiratoria grave,
Medicación hs según ampollas 1% (10 abdomen agudo sin diagnóstico específico, cólico biliar, diarrea
coadyuvante en la respuesta de cada mg/mL); por intoxicación y en partos prematuros.
eledema agudo paciente ampollas 2% (20 Sumo cuidado en pacientes que presenten patologías
de pulmón Vía EV: 2,5-15 mg en bolo mg/ml). respiratorias previas (asma, EPOC, etc.). así como en
(EAP) lento pudiéndose repetir la Jarabes enfermedades cardiovasculares previas por el riesgo de
dosis cada hipotensión severa y arritmias.
Analgésico de 5-30 min hasta un máximo Ojo: aumenta el efecto de los hipotensores y se potencia su
elección en el de 20-25 mg efecto depresor respiratorio junto con otros depresores del
infarto agudo DILUIR CINCO AMPOLLAS SNC (antihistamínicos, fenotiazinas, barbitúricos,
de miocardio en 100 cc de SF (0,5 mg/mL) benzodiacepinas, etc.) Intoxicación: en caso de
(IAM) Infundir a ritmo menor a 2 sobredosificación es útil el lavado gástrico incluso horas tras la
mg/min (28 gotas/min) ingestión por píloro espasmo persistente.
Dosis pediátrica Debemos mantener vía aérea permeable y una correcta
VO: 0,1 mg/Kg (máximo 10 ventilación. Usar naloxona.
mg/dosis) se puede hasta Embarazo: fármaco categoría C. Pasa a LM.
cada 4 hs
EV: dosis inicial de 0.05
mg/kg cada 4hs.
Infusión EV: 0.1 mg/kg/hora
RANITIDINA
PRECAUC.
Hemorragia En emergencias la ranitidina se utiliza Ampollas de 5 La dosis debe de disminuirse en
digestiva alta preferentemente por vía EV ya que su ml con 50 mg (10 un 50- 75% en pacientes con
disponibilidad oral es baja y puede producir mg/ml) clearence de creatinina
Tratamiento de la necrosis. Jarabe 7.5 inferiores a 50 ml/min.
úlcera Inicialmente se indica una dosis de 50 mg mg/Ml. Embarazo: fármaco categoría B.
gastroduodenal en bolo EV Comprimidos de USAR SOLO SI ES NECESARIO.
y luego 50 mg diluidos en 100 ml de SF cada 150-300 mg
Profilaxis de la 6- 8 hs. Podemos aumentar la dosis al doble
úlcerade estrés y hasta al triple, aunque rara vez se
necesitan dosis tan alta.
Reflujo Dosis pediátrica
gastroesofágic EV: 2-4 mg/Kg/día (máximo 50
o mg/dosis) repartidos
en 3 dosis/dia. Diluir la dosis en 50 ml de suero
salino 0,9% e infundir en 15 min.
267
NITROGLICERINA
Dolor precordial Tratamiento y profilaxis del angor Nitroglicerina EA: puede aparecer cefalea, rubefacción
pectoris grageas (uso facial, taquicardia refleja con hipotensión o
Isquemia (previo a esfuerzos). sublingual) 0,4 y hipotensión ortostática.
miocárdica de • Nitroglicerina gragea 0,4-0,8 mg masticada y 0,8 mg o Contraindicada en pacientes con historia
esfuerzo, estrés o situada bajo la lengua. Puede repetirse 3 ó 4 nitroglicerina EV de hipersensibilidad a los nitritos, hemorragia
en reposo veces, a intervalos de 10min si persiste el dolor ampollas de 1 cerebral e hipertensión endocraneal,
anginoso. mg/ml de 5 ml hipovolemia no corregida o hipotensión
Insuficiencia • Dinitrato de Isosorbide 2,5-5 mg sublingual. Dinitrato de Precaución en pacientes con glaucoma de
ventricular Puede repetirse cada 15 min si no hayrespuesta. Isosorbide grageas ángulocerrado debido a que puede aumentar
aguda. Edema Crisis hipertensivas, dolor anginoso en el IAM, (uso sublingual) 5 m la presión intraocular.
agudo de pulmón insuficiencia cardíaca congestiva. Recordar interacción con sildenafil.
• Nitroglicerina endovenosa en perfusión Intoxicación: retirar el fármaco y colocar al
Crisis hipertensiva continua. Dosis inicial paciente en decúbito dorsal con las piernas
5-10 ugr/min (5-10 microgotas/min) puede levantadas. Si la hipotensión es más
aumentarse 5-10 ugr/min cada 3-5 min hasta marcada, pueden ser necesarios expansión
obtener el efecto deseado (dosis máxima 500 de volumen y/o vasopresores.
ug/min Embarazo: fármaco categoría C.
DILUIR DOS AMPOLLAS (10 mg) en 500 cc
D5% (20 ug/mL = 20ug/21
microgotas) No mezclar con otros
fármacos.
Dosis pediátrica
Nitroglicerina en perfusión EV: Comenzar con 1
ug/Kg/min y aumentar a razón de 1 ug/Kg/min
cada 30 min hasta obtener respuesta (máximo
10 ug/Kg/min)
268
IBUPROFENO
De elección en mayores de 6 meses
PRESENTACIONES Comprimidos 120, 200, 400,
600 mg Amp 3ml= 400 mg
Suspensiones al 2% y 4%
DOSIS 20-30 mg/kg/dia c/ 6 hs
Suspensión al 2% = peso /2 = dosis
Suspensión al 4% = peso/4 = dosis
PARACETAMOL
De elección en menores de 6 meses
PRESENTACIONES Gotas 1 = 5 mg m, comprimidos 120, 500 mg, solución 1 ml=20 mg
DOSIS 30-50 mg/kg/dia
Gotas: 2-3 gotas/kg/dosis cada 6-8 hs (Dosis práctica: 2 gotas x kilo)
METILPREDINISONA
PRESENTACIONES Comprimidos 4-8 mg 40 mg , gotas 20= 1 ml =20 mg
DOSIS 1-2 mg/kg/dia dividido en 4 dosis diarias.
Dosis máxima 60 mg/dia.
Dosis practica:1 gota/kg/ dosis cada 6 hs ( igual que para betametasona)
DEXAMETASONA
PRESENTACIÓN Frasco ampolla 2U = 8mg c/ 8hs
DOSIS 3 mg/kg/dosis (Ejemplo,10kg → 10kg x 2 = 60mg / 8mg = 7,5 cc / 3 = 2cc )
N-ACETILCISTEÍNA
PRESENTACIÓN Jarabe 5ml/100 mg
DOSIS < 2 años: 2, 5 ml cada 12hs
2 a 5 años: 5 ml cada 12 hs
6 años: 10 ml cada 12 hs
DOSIS PEDIATRICAS PRÁCTICAS

PESO (KG) DIPIRONA DEXAMETASONA METOCLOPRAMIDA
≤5 kg 0.2mL 0.3 mL NO DAR
5-10 0.3 mL 0.5 mL 0.2 mL
10-15 0.4 mL 1 mL 0.5 mL
15-20 0.5 mL 1.5 mL 0.7 mL
20-25 0.7 mL 1.7 mL 0.9 mL
25-30 0.8 mL 2 mL 1 mL
30-35 1 Ml 1 ampolla 1.5 mL
269
Volumen minuto: 4-8 L/min (VM) Contenido arterial de oxígeno: (HB x Sat x 1,34) + (Po2 x 0.03)
Método del consumo de oxígeno de FICK: VM: Vo2/diferencia (CaO2 )
arteriovenosa Consumo de oxígeno: IC x (CaO2 – CvO2 ) (vO2 ) 110-160
Diferencia arteriovenosa: (SaO2 -SvO2 ) x Hb x 1,34 mL/min/m2
Índice cardíaco: VM/ Sup Corp. 2,5-4,2 L/min/m2 de sup corporal Disponibilidad de O2 : IC x Cont. Art. de O2 (DO2 ) 520-720
(IC) Resistencia vascular periférica: [(PAM-PVC)/VM ] x 80 (RVP) mL/min/m2
770-1 500 dinas/seg/cm-5 Extracción de O2 : (1- VO2 /DO2 ) x 100. (EO2 ) 22-32%
Resistencia vascular pulmonar: [(PMAP-PW)/VM] x 80 (RVP) 20- Fracción de acortamiento: (DFDVI – DFSVI) x 100 / DFDVI DFDVI:
120 dinas/seg/cm-5 diámetro telediastólico VI DFSVI: diámetro telesistólico VI
Presión arterial media: PAS+2PAD/3. (PAM) Fracción de eyección VI: por la regla modificada de Simson se
Presión pulmonar media: PSP – 1/3 P Pulmonar diferencial calcula el volumen VI VI = (Am)L/3 + (Am + Ap)/2 + L/3 + (Ap/3 x
Descarga sistólica: VM/FC (DS) L/3) Am: área VI en el plano mitral; Ap: área del VI a nivel del
Índice sistólico: IC/FC (IS) 36-48 mL/latido/m2 músculo papilar; L: longitud del VI. Una vez determinados los
Índice de trabajo sistólico del VI: (PAM-PW) x IS x 0.0136 (ITSVI) volúmenes telesistólicos y telediastólicos la Fracción de eyección se
44-68 g/m2 calcula: Vol FD VI – Vol FS VI / Vol FD VI x 100
Índice de trabajo sistólico del VD: (PMAP-AD) x IS x 0.0136 Shunt intrapulmonar: PaO2 /FIO2 (VN > 300)
(ITSVD) 4-8 g/m2
Transporte de oxígeno: VM/CaO2 (TO2 ).
Índice de transporte de oxígeno: TO2 /Sup. Corporal 550-650
mL/min/m2
Diferencia arteriovenosa de O2 : 4-6 mL/% (DA-vO2 )
Índice de masa corporal: Peso (kg)/Altura (m2 ) (IMC)
Superficie corporal: Raíz cuadrada de Peso (kg) x altura (cm) / 3600
Glucosa 70-100 mg/dl Hemograma Análisis Completo de Orina

Urea 70-100 mg/dl Serie Roja Examen Físico Químico
Creatinina 0.5-0.9 mg/dl Hematíes 3.8-5.5 millones Color Ámbar
Ácido Úrico 2.4-6.0 mg/dl Hemoglobina 12 (M)-16 (H) gr% Aspecto Claro (turbio es
patológico)
Perfil Lipídico Hematocrito 36-46% Densidad 1015-1025
Colesterol total 140-200 mg/dl Índices hematimétricos PH 6
LDH Colesterol 0-140 mg/dl VCM 90+/- fL Proteínas No se observan
HDL Colesterol 35-85 mg/dl HCM 30 +/- 2pg Glucosa No se observan
TGR 40-150 mg/dl CHCM (color) 32-38gr% Cuerpos No se observan
Cetónicos
Proteínas totales 6.0-8.0 mg/dl RDW-SD 36-50 fL Bilirrubina No se observan
Albúmina 3.9-5.1 mg/dl RDW-CV 11-14% Hemoglobina No se observan
(Anisocitosis.)
Bilirrubina total 0-.2 mg/dl Serie Blanca Urobilina Positiva (- Ca
cabeza páncreas)
BR no conjugado 0-1 mg/dl Leucocitos 5.000-10.000/ml
BR conjugado 0-0.4 mg/dl Fórmula Sedimento Urinario
ASAT – GOT 10-35 U/l PMN 55-70% Leucocitosis No contiene
ALAT – GTP 9-43 U/l PMN en cayado <6% Hematíes No contiene
Fosfatasa Alcalina 80-300 U/l Eosinófilos <4% Cilindros No contiene
GAMMA – GTP 7-50 U/l Basófilos <1% Células No contiene o
epiteliales escasos
5- Nucleotidasa 2-16 U/l Linfocitos 17-45% Mucus No contiene o
escasos
Colinesterasa 3.500-1.1400 U/l Recuento de 150.000-400.000/ml Cristales No contiene o
Plaquetas escasos
Amilasa 0-220 U/l VES <20mm en 1ª hora Piocitos No contiene
CPK 0-190 U/l Bacterias No contiene
CPK MB <5% de valor Otros No contiene
total
LDH 150-450 U/l Observaciones
270
Métodos de Sutura: Según en que se aplican los hilos
Discontinuos o de puntos separados: (Piel, por facilidad de Continuos: Útiles en síntesis de estructuras internas, cuando no hay tensión en
drenaje de la herida) →Estas pueden ser Manuales/aguja e hilo bordes (peritoneo) No indicada para la piel. Su ventaja es que ahorra hilo.
rectos o Instrumentales/aguja curva con nudo instrumental →Estas pueden ser manuales (Obstétrica) o Instrumentales (Intradérmica)
• Punto simples • Punto en X o en cruz • Surget simple • Sutura en jareta o bolsa de tabaco
• Punto Americano • Punto de Smead- Jones • Transdérmico o en guarda griega
• Colchonero horizontal • Colchonero vertical • Sutura festoenada o de Revardin
Punto simple:
Es el más usado, debido a la sencillez de su aplicación y facilidad para
extraerse, a menos que haya tracción en los bordes.
Siempre tener en cuenta que cuanto más cerca los puntos, de la línea de
la herida, menor será la cicatriz. Pero depende de la localización de la
herida...
Abarcan todas la piel y una fina capa de tejido subdérmico. La aguja
perfora 5-7mm de cada labio y del borde distal al proximal.
Para que estos sean correctamente afrontados, la puntada debe tomar
más tejido en profundidad que en superficie. Los puntos pueden anudarse
a medida que se van pasando o bien cuando todos han sido colocados, en
este caso cada cabo se fija con una pinza de hemostasia (Kocher o
Halsted).
Los puntos se retiran entre el 5º-7º día, dependiendo del grado de tensión
sometida la herida. En cara y cuello no deben dejarse más allá del 4º dia.
En palmas y plantas conviene dejar entre 8- 14 dias, dada la lentitud de
cicatrización. Su uso no es apropiado para heridas sucias, con signos de
infección, necrosis o mala vascularización.
271
Colchonero vertical/Donati/ lejos-lejos, cerca-cerca/ Sarnoff
Está indicado para cerrar heridas con tracción, debido a que suprime toda
tensión a nivel de la línea de afrontamiento, desplazándola hacia los lados.
Cuando la tensión de los bordes es mucha, conviene apoyar los puntos
sobre rodetes de gasa o goma (puntos capitonados)
No siempre es necesário suturar toda la incisión con puntos Donati, sino
que es suficiente distribuir algunos a lo largo del corte, para contemplar la
sutura con puntos simples.
Se pasa el borde cercano, primero lejos (1cm) y se sale en el
opuesto también lejos. Se regresa pasando cerca (0,5cm) primero
del borde opuesto y luego del borde próximo. Se anuda al
costado.
Se quitan entre 5º-7º dia. Como dejan marca, deben extraerse lo antes
posible de la cara. Si se han combinado con puntos simples, quitarlos
hacia el 3º-4º dia, permaneciendo estos últimos algunos dias más.
Colchonero horizontal/ Punto en U horizontal:

Se pasa del labio proximal a distal y luego a la inversa, penetrando la
aguja a 1cm del punto de salida anterior.
Esta sutura adosa exactamente los tejidos.
Se usa para heridas en ángulo y reconstruir paredes sólidas, vale decir
suturas a tensión.
Pueden combinarse con suturas simples, también pueden hacerse
capitonadas. Se indica en piel gruesa y en zonas de mayor tensión.
272
Subcutáneo: Semi intradérmico:
Punto de Smead Jones:

Este tipo de sutura aproxima sin traccionar desde afuera, se usa en cierre
de laparotomías a tensión, para unir dos músculos gruesos o suturar dos
planos musculares juntos. Así como con el punto de Donati, no siempre se
necesita efectuarlas en toda la extensión de la incisión muscular.
Punto en X o cruz:
Se emplea para el cierre de músculos y aponeurosis, también como punto
hemostático.
273
Surget simple:
Es la más sencilla y rápida, indicada cuando los labios de la herida no son muy
espesos, están pocos separados y no hay peligro de infección.
Se una en heridas largas, rectilíneas y en zomas no sometidas a tensión. Se
comienza por aplicar un punto simple, anudarlo y continuar cosiendo con el cabo
más largo.
Para confeccionar el nudo final el último punto no se tensiona, sino que se deja
“holgado” y se usa como cabo que describe un asa, para anudar junto con el
hilo que pasó al otro lado.
Intradérmica:
Continua de puntos en U,
Logra un afrontamiento perfecto de los bordes cutáneos y suprime la
tracción, esto la hace ideal para la estética.
Tiene el inconveniente de ser algo incómoda de extraer en el postoperatorio
(puede solucionarse pasando “asas de extracción” bajo algunos puntos) .
274
Punto continuo bloqueante/Sutura Festoneada:
Logra un afrontamiento más firme y exacto de los tejidos que el surget
simple.
Se utiliza en cirugia intestinal y también para asegurar los puntos de cierre
peritoneal. No permite el frunce de la herida.
275
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• Ministerio de Salud de la Nación .Manual de oftalmología para promotores y agentes de salud en el primer nivel de atención. (2014). Disponible
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01_manualoftalmologia.pdf?fbclid=IwAR386_a53mpQhm9z7PxMAR7bOEcCp4VVYFTYCqC-xSsFTDHQEllt6a--JM8
• Ceron, A., & Gibbons Fell, A. (2011). Protocolo de oftalmología Disponible en :
http://www.ssmso.cl/protocolos/2011/Oftalmologia/Oftalmologia.pdf
• Ministerio de Salud de la Nación “Guía de Medicamentos Esenciales”Disponible en:
http://186.33.221.24/files/Guia_de_Medicamentos_Esenciales_comprimido.pdf
OTORRINOLARINGOLOGÍA
• Nueva guía de práctica clínica sobre epistaxis: https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95349
• http://faso.org.ar/consenso.asp
•Manejo de cuerpos extraños nasales y óticos en niños: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-cuerpos-
extranos-nasales-oticos-S113835931000095X
•Ingesta-aspiración de cuerpo extraño: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/26_ingesta_cuerpo_extrano.pdf
TRAUMATOLOGÍA
•Manual del Curso ATLS – Soporte Vital Avanzado en Trauma ofrecido por la American College os Surgeons
https://viaaerearcp.files.wordpress.com/2017/02/atls_9a_ed-librosmedicospdf-net1.pdf
•Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente politraumatizado - https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-
semergen-40-articulo-recomendaciones-buena-practica-clinica-atencion-13127193
• Silverman, F., & Varaona, O. (2003). Ortopedia y Traumatología. Buenos Aires: Panamericana. Rotondo,, M., & Fildes, J.et al. (2017). Soporte
Vital
• Avanzado en Trauma [Ebook] (9th ed.). Chicago. Disponible en https://viaaerearcp.files.wordpress.com/2017/02/atls_9a_ed-librosmedicospdf-
net1.pdf
GINECOLOGÍA
• Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción legal del embarazo: http://iah.salud.gob.ar/doc/433.pdf
• Protocolo para la atención integral de personas víctimas de violaciones sexuales: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2021-
05/Protocolo_Atencion_Personas_Victimas_Violaciones_Sexuales_2021_5.pdf
• Aanticoncepción hormonal. de emergencia: http://iah.salud.gob.ar/doc/Documento103.pdf
• Mormand, J., & Farinati, A. (2017). Enfermedad inflamatoria pelviana. Disponible en: http://www.sogiba.org.ar/images/Consenso_EPI_2017.pdf
OBSTETRICIA
• Emergencia Obstétrica. Ministerio de Salud de la Nación (2012): https://bancos.salud.gob.ar/recurso/manual-breve-para-la-practica-clinica-en-
emergencia-obstetrica
• Recomendaciones para la Práctica del Control preconcepcional, prenatal y puerperal: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-
10/0000000158cnt-g02.control-prenatal.pdf
• Guías de práctica para el manejo de la hemorragia obstétrica - https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cmas172h.pdf
• Guía para la atencion del parto normal en maternidades centradas en la familia: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-
10/0000000239cnt-g09.guia-atencion-parto-normal.pdf
277
• Marco, I., & Asprea, I. et al.(2015). Amenza de parto pretermino,atencion del parto pretermino espontaneo y rotura prematura de membranas
(1st ed). Disponible en : http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000710cnt-guia-parto-pretermino.pdf Comas, J., & Meller, C. et al
(2018).
• Consenso prevención parto prematuro SOGIBA.Disponible en http://www.sogiba.org.ar/images/CONSENSO_PPP_FINAL_2018.pdf
PEDIATRÍA
• Arpi, L., & Manfrín, et al. Hidratación endovenosa disponible en
http://www.garrahan.gob.ar/images/intranet/guias_atencion/consenso_sap/mip/hidratacion%20endovenosa.pdf Hospital Garaham “Interpretación
del
• Hemograma en Pediatría”(2019). Disponible en :
https://www.sap.org.ar/docs/congresos_2019/medicina%20interna/lunes/garcia_hemograma.pdf
• Castaños, C., & Rodríguez, M. et al.(2015). Manejo de la Bronquiolitis- Actualización 2019.Disponible en
http://www.garrahan.gov.ar/PDFS/gap_historico/Manejo_de_la_Bronquiolitis.pdf
ANESTESIOLOGÍA
•Guías de la Difficult Airway Society (DAS) para el Manejo de la Intubación Difícil no anticipada en Adultos
http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/432/html_148
• Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias - https://www.elsevier.es/es-revista-repertorio-medicina-cirugia-263-
articulo-induccion-secuencia-rapida-intubacion-orotraqueal-S0121737216300759
•MANUAL DE PROCEDIMIENTOS INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES
http://medi.usal.edu.ar/archivos/medi/docs/manual_de_procedimientos_intubacion_endotraqueal.pdf
• Cuidados neurológicos del paciente en uci - https://www.sati.org.ar/images/guias/CECSATI_-_Cuidados_Respiratorios_del_Pte_Critico.pdf
FARMACOLOGÍA
• Guía de Medicamentos Esenciales: http://186.33.221.24/files/Guia_de_Medicamentos_Esenciales_comprimido.pdf
• Suarez, S. (2008). Farmacos en la Emergencia. Manual básico para el médico de guardia. (1st ed.). Rosario
278

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GUÍA DE MANEJO ORIENTADA A

Dolor abdominal ........................................................................................................................................................ 99

NEUMONOLOGÍA ................................................................................................ 115

Reagudización de EPOC .......................................................................................................................................... 116

Hiperglucemia en el paciente internado..................................................................................................................... 129

MEDIO INTERNO ................................................................................................ 139

Hidratación parenteral ............................................................................................................................................. 140

INFECTOLOGÍA .................................................................................................. 161

Otitis ...................................................................................................................................................................... 162

TOXICOLOGÍA .................................................................................................... 169

Intoxicación Aguda Exógena .................................................................................................................................... 170

UROLOGÍA ....................................................................................................... 175

Conjuntivitis ............................................................................................................................................................ 183

TRAUMATOLOGÍA .............................................................................................. 187

Atención al Politrauma/ABCD.................................................................................................................................... 188

OTORRINOLARINGOLOGÍA .................................................................................. 196

Epistaxis ................................................................................................................................................................. 197

GINECOLOGÍA .................................................................................................... 199

Cervicitis ................................................................................................................................................................. 200

Amenaza de parto pretérmino .................................................................................................................................. 207

Hidratación parenteral ............................................................................................................................................. 231

FICHA TÉCNICA DE VACUNAS CONTRA COVID 19 ................................................. 245

Hidratación Parenteral ............................................................................................................................................. 247

Adrenalina .............................................................................................................................................................. 261

FÓRMULAS Y PARÁMETROS HEMODINÁMICOS ....................................................... 270

MANUAL DE SUTURA ......................................................................................... 271

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ALT. DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

Leve Moderado Grave

TEC Se interpreta como politraumatizado y se procede a hacer ABCDE (ATLS)

Prevenir convulsiones si necesario: Fenitoína

que ahí está la salida del III par

HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN EL TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO

Hematoma subgaleal: es un sangrado en el espacio potencial

LESIONES PRIMARIAS INTERNAS

Hematoma extradural (HED) es una colección de sangre que se

Hematoma extradural Hematoma extradural y fractura subyacente

Hemorragia subdural (HSD) es una colección de sangre que

Hematoma subdural Hematoma subdural

Hemorragia subaracnoidea: es la presencia de sangre en

Hemorragia intraventricular (HIV) indica la presencia de

Son lesiones que afectan la sustancia gris superficial. Se producen en

Son colecciones hemáticas ubicadas en la sustancia blanca, en

HIDROCEFALIA POST HEMORRAGIA ENCEFALOMALACIA

Cefaleas primarias 90% Cefaleas secundarias

ANAMNESIS + EF + Monitoreo + Lab (si necesario, cuando

Si no mejora → Derivar al neurólogo y no recetar opioides.

TRATAMIENTO EPISODIO AGUDO

Clorpromazina 25mg IM (Máx 3 dosis) + Evitar el uso de analgésicos

TRATAMIENTO EPISODIO Oxígeno flujo elevado a 10-15 L/min durante 20 min.

Suspensión brusca de la toma de analgésicos y/o ergotamínicos

• Laboratorio: glucosa, electrolitos, función renal y hepática, pruebas toxicológicas.

Sin respuesta (3) Flexión al dolor lentas: lesión mesencéfalo –

MANEJO VER ALGORITMO

MEDIDAS GENERALES → CRISIS DE 1-2 MIN DE DURACIÓN QUE NO CEDE SOLA

• Evitar que el paciente se lesione + ABCD + Cabeza elevada y lateralizada

las potenciales causas que llevaron al paciente al estatus

Fenobarbital (Ampolla 200mg)

Ácido valproico (amp.400 mg)

Midazolam(bolo: 0,2-0,3 mg/kg; después, 0,1-0,5 mg/kg/h)

SUPER Pentobarbital 5-20 mg/kg a 50mg/min Infusión 1-3mg/kg/h

Crisis durante el embarazo:

SÍNTOMAS VÉRTIGO PERIFÉRICO VERTIGO CENTRAL

Signos vitales ortostáticos y el examen otoscópico.