FESJA

ASOCIACIÓN NORTE DE TAMAULIPAS

CARTA RESPONSIVA

Asociación/Misión:
Iglesia: Distrito: Ciudad:
Datos del director
Nombre:
Correo electrónico: Teléfono móvil:
Tipo de asistente
Asistente Miembro Staff
Asistente
Nombre (s):
Apellidos:
Correo electrónico*:
Fecha de Nacimiento:
Miembro de Staff
Nombre (s):
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:

Información Médica * *Todos los asistentes deben llenar esta sección.

Tipo de sangre:
¿Está llevando algún tratamiento médico? Sí No
Si es sí indique cuál es y qué requiere:
Nombre del medicamento:
Medicamento equivalente en México:
¿Padece alergia? Sí No Tipo de alergia:
¿Es alérgico a algún Sí No Indique el medicamento:
medicamento?
Autorización de padres para intervención quirúrgica:
Atención Padres o tutores:
Estoy consciente que mi hijo/a ha adquirido un seguro para actividades de FESJA y que el mismo tiene una cobertura limitada.
Por lo tanto en caso de accidente, muerte o desmembramiento no haré responsable a la Iglesia Adventista del Séptimo Día ni a
los organizadores del evento. En el entendido que se cubrirá lo que sea necesario y la diferencia de la cobertura será cubierta
de mi parte.
De ser necesaria una intervención quirúrgica doy mi autorización para que se proceda en caso que el médico que atienda la
emergencia lo considere oportuno para sacar de peligro a mi hijo.

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Nombre y firma del padre o tutor