Alumno: Robert Macedo Rios

Historia clínica

I. Anamnesis

Nombre: Carlos

Edad: 28 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Ocupación: Ninguna

Escolaridad: Segunda de primaria incompleta

Domicilio: Laredo (no especificado)

Motivo de consulta: Seguimiento de trastorno psicótico.

II. Enfermedad actual

Paciente de 28 años con diagnóstico conocido de esquizofrenia desde hace 5 años, quien asiste
a control psiquiátrico periódico. Inició cuadro a los 23 años caracterizado por conductas
extrañas, desobediencia y escapadas frecuentes de casa, lo que requirió hospitalización y
tratamiento farmacológico con risperidona y carbamazepina. Desde entonces ha presentado
mejoría sintomática, con remisiones ocasionales. Actualmente se encuentra compensado, bajo
la supervisión y cuidados de su madre. Persisten limitaciones cognitivas y funcionales
moderadas.

III. Antecedentes personales

Patológicos: Esquizofrenia crónica de 5 años de evolución.

Farmacológicos: Risperidona y carbamazepina.

Fisiológicos: Dolor lumbar.

IV. Antecedentes familiares

Madre: Refiere hermana del paciente con esquizofrenia.

Padre: Tiene hija (media hermana) con retraso mental no especificado.

V. Examen mental

Orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente. Afecto embotado. Juicio

conservado para actividades cotidianas. Memoria y abstracción con limitaciones leves. Sin
ideación delirante ni alucinaciones en la actualidad. Insight parcial de enfermedad.
Alumno: Robert Macedo Rios

VI. Impresión diagnóstica

Trastorno esquizofrénico crónico con compromiso funcional moderado-severo. Actualmente en

remisión parcial de síntomas psicóticos.

VII. Plan y recomendaciones

- Continuar tratamiento y seguimiento ambulatorio con psiquiatría y psicología.

- Iniciar psicoeducación familiar sobre manejo conductual y comunicación efectiva.

- Valorar terapia ocupacional para rehabilitación cognitiva y actividades de la vida diaria.

- Citar a control en 2 mes con niveles plasmáticos de medicamentos.