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  • Formulariode Solicitud LB18

    Cargado por

    Marilyn Inestroza Durón
    3 vistas1 página
    Este documento es una solicitud para abrir, renovar o trasladar una licencia sanitaria para un establecimiento de salud. Solicita información como el nombre del propietario, la dirección del establecimiento, los servicios que prestará y una firma. También indica que cualquier cambio en la representación legal, profesional responsable o modificaciones al establecimiento deben notificarse por escrito al departamento dentro de los 20 días hábiles.

    Descripción original:

    Título original

    FormulariodeSolicitudLB18

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control

    de la Salud Departamento de Regulación,


    Acreditación y Control de Establecimientos de
    Salud.
    11 Av. “A” 12-19 Z.7 Finca La Verbena Zona 7
    Tel. Registro: 24755396
    Correo Electrónico: draces07@gmail.com

    SOLICITUD DE

    APERTURA RENOVACION TRASLADO

    DE LICENCIA SANITARIA DE ESTABLECIMIENTOS DE


    SALUD

    Nombre (Propietario, Representante Legal, Responsable) y del establecimiento:


    ________________________________________________________________

    Dirección del establecimiento:


    ________________________________________________________________

    Dirección para recibir notificaciones:


    ________________________________________________________________

    Teléfono: __________________ Correo electrónico:____________________

    Horario de Atención: ______________________________________________

    Servicios que prestará _____________________________________________


    ________________________________________________________________

    NOTA: Cualquier Traslado del establecimiento o Cambio de Representante Legal,


    Profesional responsable y/o modificaciones del establecimiento; hacer notificación
    correspondiente por escrito al Departamento en un plazo no mayor de 20 días hábiles.
    Los expedientes se recibirán completos en la sede del Departamento, cualquier
    consulta dirigirse a la dirección y teléfonos del encabezado de ésta boleta.

    FIRMA DEL PROPIETARIO

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