SOLICITUD CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

SOLICITO: AUTORIZACION SANITARIA O RENOVACION DE AUTORIZACION SANITARIA PARA:

A. CLINICAS VETERINARIAS CENTROS DE EXPERIMENTACION DONDE SE REALICEN
INVESTIGACIONES CON CANES .
B. ESTABLECIMIENTOS DE CRIANZA , ATENCION , COMERCIALIZACION Y ALBERGUE DE
CANES.

SEÑOR DIRECTOR EJECUTIVO DE SALUD AMBIENTAL E INOCUIDAD ALIMENTARIA DE LA

DIRECCIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA NORTE.
S.D.
Yo ______________________________________, identificado con DNI ( ) / C.E ( ) N°
__________, RUC.___________________ Domiciliado en ________________________________
distrito:___________________ Propietario y/o representante legal del establecimiento y/o
empresa___________________________________dedicado a_____________________________
Ubicado en: _________________________________________________________________,
Distrito: ___________________________ Teléfono y/o celular __________________, ante Ud. con
el debido respeto me presento y expongo:

Que de acuerdo al texto único de procedimientos administrativos vigente (TUPA), aprobado

mediante D.S. N° 001-2016 SA. Y Modificatorias, y la Ley del Procedimiento Administrativo General
que indica “el principio de veracidad” al me someto respecto a los datos y documentos que
presento: dejando constancia que asumo cualquier tipo de responsabilidad de índole administrativo
o judicial que pudiera ocasionar el procedimiento solicitado, declaro bajo juramento con las precitas
disposiciones legales y solicito a usted designe a quien corresponda , realice la evaluación al
expediente adjunto, para lograr la autorización sanitaria respectiva, habiendo efectuado el pago por
derecho de tramite documentario en el Banco de la Nación, mediante comprobante de pago
N°__________para cuyo fin adjunto los siguientes requisitos:
1. Solicitud dirigida al/la directora/a Ejecutivo/a de Salud Ambiental de la DIRIS, con carácter
de declaración jurada que contenga el número de registro único del Contribuyente (RUC),
firmada por el representante legal y por el Médico Veterinario Jefe, además el día de pago y
numero de constancia de pago.
2. Programa de higiene y saneamiento del establecimiento.
3. Programa de bioseguridad para la prevención de enfermedades trasmisibles, refrendado por
el Médico Veterinario Jefe.
Por lo expuesto, agradeceré brindar la atención a la presente, comprometiéndome a cumplir con las
mejoras y disposiciones que se requiere.

Independencia,………..de…………..…………del………….

_____________________________________ _____________________________
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL MEDICO VETERINARIO JEFE
DNI: C.M.V.P. N°

*Solicito me notifiquen al término del proceso, por la Resolucion al N° de teléfono _____________ y correo
electrónico ____________________________y Direccion__________________________________________

Calle A Mz A Lt 3 Asoc. VICTOR RAUL HAYA DE LA TORRE

DISTRITO DE INDEPENDENCIA
TELEFONO : 201-1340 Anexos 147

WWW.dirislimanorte.gob.pe

La falsedad en los datos declarados tiene Penalidad como estipula la Ley 27444 LGPA y su reglamento