DECLARACIóN JURADA DE CERTIFICADO DE RETENC¡óN IMPUE§IO§_DE_q,U!

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Yo ANDREA CELESTE QUISPE CHACALTANA identificado(a) con DOI N.' 76565363, declaro

que NO he presentado a la Caja lca el cert¡ficado de retenc¡ón por el impuesto de 5ta

categoría de mi último empleador, por el s¡gu¡ente motivo (marcar con una "X" en el cuadro

el motivo que corresponda):

a) Los ingresos que he recibido antes de integrarme a la Caja lca se sustentaban en recibo
por honoranos (4ta Categoria).

b) A la fecha de ingreso a la Cala lca, no he recib¡do el cert¡f¡cado de retención de rmpuesto

de Sta categoría de mi anterior empleador. E'
No obstante, reconozco que lengo la obligación de requerir a mi anter¡or empleador y
presentar a la Caja lca el cert¡fcado para el cálculo de mis impuestos correspondientes al
presente ejercicio.

c) En el presente añ0, no he recibido ingresos antes de integrarme a la Caja lca.

En base a Ia presente declaración, asumo la responsabilidad tributaria frente a la Sunat por

las obllgaciones tributarias que pudieran corresponderme.

Ciudad de lca,02 de noviembre del 2023

Firma del trabajador