3.

PLANILLA DE ASISTENCIA DEPORTE SOCIAL COMUNITARIO

Vereda,
Fecha de inicio de la actividad: 18/06/2023 Fecha de finalización de la actividad: 18/06/2023 Departamento CHOCO Municipio MEDIO BAUDO Ubicación Rural pie de pepe
corregimiento ó barrio

Hora de inicio: 9:00 Hora de finalización: 10:00 Actividad Capacitación DSC Línea transversal Equidad de género /Inclusión de personas con discapacidad /Preservación y cuidado del medio ambiente

Nombre del responsable: GERSON CAMILO MOSQUERA MURILLO Cargo Monitor municipal Teléfono 3206820251 Correo electrónico gc1998@gmail.com

Nombre del grupo de práctica deportiva (si aplica)

MES
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5
VÍCTIMA DE
PERSONAS CON CIUDADANO TOTAL
N° NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELEFONO CICLO DE VIDA EDAD SEXO DE NACIMIENTO GRUPO ÉTNICO VIOLENCIA Y CAMPESINO LGBTIQ FIRMA
DISCAPACIDAD EXTRAJERO ASISTENCIAS
CONFLICTO ARMADO
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

1 DANIELA MOSQUERA CORDOBA 1.076.321.332 3142138604 18_A_28 18 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

2 SANDRA MILENA MOSQUERA URRUTIA 35697788 3207103066 29_A_59 38 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

3 ARLEISON PALACIOS QUINTO 1003933421 3115159857 18_A_28 21 Hombre Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

4 ANNY YUCELY MOSQUERA PEREA 1128724552 3147926027 18_A_28 19 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

5 KAREN TATIANA VALENCIA MARTINEZ 1193562987 3122789936 18_A_28 26 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

6 YOVANNY MOSQUERA CORDOBA 1128724674 3143500722 29_A_59 32 Hombre Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

7 JARINSSON PALACIOS QUINTO 1076327977 3135495954 29_A_59 33 Hombre Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

8 MARIANA CAROLINA CASTRO MOSQUERA 1133679196 3122072756 18_A_28 19 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

9 LAILY YULEISSY MORENO RODRIGUEZ 1193535576 29_A_59 29 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

10 EVIDALIA MURILLO PEREA 1128724599 3113466185 18_A_28 25 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

11 VICTOR MANUEL VALENCIA RENGIFO 1133679213 3217533775 18_A_28 21 Hombre Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

12 ERIKA PAOLA MARTINEZ VALENCIA 1007601583 29_A_59 32 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

13 MARRITZA MOSQUERA MARTINEZ 36000035 3225287320 29_A_59 41 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

14 MARY YISELA RODRIGUEZ VALENCIA 1193532346 3224695614 18_A_28 26 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

15 MARYLENA RODRIGUEZ VALENCIA 1193532348 3135008069 29_A_59 29 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

16 LENYS MILENA PEREZ PALACIOS 1077427621 3146518693 18_A_28 22 Mujer Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

17 MIGUEL ANGEL MOSQUERA MIRANDA 1017273586 3204301886 18_A_28 23 Hombre Ninguna Afrocolombiano Sí Sí No 0

18 0

19 0

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 0

26 0

27 0

28 0

29 0

30 0

0
SIGLAS POR GRUPO POBLACIONAL SIGLAS TIPO DE DISCAPACIDAD
Indígena (IN) Física
Afrocolombiano (AF) Auditiva
Raizal (RA) Visual
En cumplimiento de la Ley 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y demás normas complementarias, los datos personales contenidos en este formato son clasificados como dato personal público y la finalidad de su divulgación es dar cumplimiento a la Ley de Transparencia y el Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional (Ley 1712 del 2014). Cualquier uso de la
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información distinto a su finalidad no es aprobado por el Ministerio del Deporte. Autorizo al Ministerio del Deporte a tomar y difundir registro fílmico y/o fotográfico de mi persona o del menor de edad a mi cargo, el cual servirá como evidencia de ejecución del Programa, para promover y a la vez ilustrar tanto las publicaciones como presentaciones institucionales y
Campesino (CA) Sordoceguera
material audiovisual, necesidades, intereses y expectativas de las comunidad. Con mi aporte estoy contribuyendo en la difusión de información en el país y la incidencia de los planes, programas y proyectos de la Dirección de Fomento y Desarrollo.
Rom (RO) Mental (Psicosocial)
LGBTI (DO) Múltiple
Ninguno (NA) Ninguna (NA)

Observaciones:
Nombre y firma del responsable

C.C.