REVISIÓN 00

AVSEC-P-6-FA
Formato de solicitud de ingreso de ambulancias Página 1
a la zona restringida Fecha de Aprobación
Octubre – 2018
RESERVADO

I. DATOS DEL VUELO

Explotador Fecha
INKA EXPRESS INTEENACIONAL 05/08/202G3
aéreo
Vuelo N° Nacional Internacional
Salida: IQUITOS: 18:15 Salida:
OB 1803
Llegada: LIMA: 20:30 Llegada:
Puesto de estacionamiento en plataforma PEA 72

II. DATOS DEL PASAJERO

Nombre del KARINA JIMENEZ MAYTAHUARI DE GONZALES

pasajero
DN Carné Pasaport Otro Nacionalida PERUANA
40221568
I Ext. e s d

III. DATOS DE LA AMBULANCIA

FALET MEDIC Placa de

Institución médica EUF-305
rodaje

IV. DATOS DE LA TRIPULACIÓN DE LA AMBULANCIA3

Marque con una X

Licenciada CARMELA BECERRA SANCHEZ DNI 16712155

Conductor JAVIER NAJARRO JAULIS DNI 25409468
Nota: Como información ira el medico TEOBALDO BARTRA JIMENEZ DNI: 71323231, que
desembarcara en lima para acompañar a la paciente hasta el centro de salud.

V. INFORMACIÓN DEL ACOMPAÑANTE

Sólo en caso de ser estrictamente necesario

IEDMAN ALONSO GONZALES Documento de identidad

Nombre 40419435
VASQUEZ
Parentesco FAMILIAR ACOMPAÑANTE

VI. DATOS DE EXPLOTADOR AÉREO

NOMBRE DEL
FUNCIONARIO DEL TELÉFONO DE
FECHA FIRMA
EXPLOTADOR CONTACTO
AÉREO
SANDRO FIDEL RUIZ 05 DE AGOSTO DEL
943360746
GONZALES 2023