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Versión: 01
Declaración individual Fecha de emisión: 01/01/23

DECLARACION INDIVIDUAL

Yo,.................................................................., RUT: ..............................

Con el cargo de: ……………………………………………………………………

Declaro lo siguiente:
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Nombre y Firma Administrador Firma trabajador
y/o Jefe directo

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Nombre y firma Prevencionista
Fecha:……………………………..

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