Fecha:

SOLICITUD DE CONVENIO A HONORARIOS (RECOPILACIÓN DE

ANTECEDENTES DE ASESOR INVOLUCRADO) (SOLO se aceptarán los
formularios debidamente completados.)
Nombre completo:
Nacionalidad:
RUT: Estado Civil:
Adjuntar fotocopia simple de Título Profesional o Grado académico, Certificado de Experticia del director que acredite
que está capacitado para cumplir la labor encomendada; además de fotocopia de C.I. por ambos lados, vigente y Currículo
Vitae simple. Extranjeros: fotocopia simple de Título revalidado a través de la Universidad de Chile; además de fotocopia
de C.I. por ambos lados, vigente.
Domicilio:
Ciudad: Teléfono:
E-mail:
Fecha Nacimiento: Ciudad
Nivel Educacional: Nacimiento:

Funcionaria (o) Administración Pública (Planta o Contrata) Sí No

Servicio en el cual trabaja y
dependencia:
Cargo servido:
Planta: Sí No Contrata: Sí No
N.º de horas semanales desempeñadas:
Función que desarrolla en el cargo
desempeñado:

Labor a realizar:

Fecha Inicio: Fecha Término:

Cuota enero $ Cuota Febrero $
Fundamentación por realización de
labores en meses de enero y/o febrero:
Cuotas primer semestre Cuotas segundo semestre
Marzo $ Agosto $
Abril $ Septiembre $
Mayo $ Octubre $
Junio $ Noviembre $
Julio $ Diciembre $
Total 1º Semestre: $ Total 2º $
Semestre:
Valor Total Bruto Convenio:
Centro de Costo que financia
Dependencia (Departamento, Centro
de Estudios, Unidad u otro) o Proyecto
*Los Montos Expresados en Dinero
serán considerados como montos
brutos.

________________ ______________
Director (a) o Responsable