Ficha De Identificación De Cliente Persona Natural

Fecha: ________/__________/___________

Nombre(s): ________________________________________________Apellido(s): _________________________________________________

C.I.y/o Pasaporte: ________________Fecha de Nacimiento:______/______/______Lugar: __________________Estado civil:_______________

Dirección de Habitación: __________________________________________________________________________________________________

Nombre de la empresa donde trabaja:_________________________________________________________________________________________

Dirección Laboral:_______________________________________________________________________________________________________

Nros. de Teléfonos: Habitación: _______________________ Oficina: ________________________Celular: ______________________________

Correo Electrónico: ________________________________Profesión: ______________________ Ocupación u Oficio: ______________________

Sector Económico (si es comerciante, favor especificar): ______________________________________________________________________

Operaciones/Productos/Servicios: ___________________________________________________________________________________________

Ingreso Anual: _______________________________________

Persona Expuesta Políticamente “PEP”

“De acuerdo a lo establecido a lo establecido en la circular SAA-8-6821-2018 emitida por la SUDEASEG y en concordancia con lo establecido en los artículos 3 y 4 numeral 1, 2 y 12 del Decreto Presidencial
N° 3.656 de fecha 12 de noviembre de 2018, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 41.522 de la misma fecha, en tal sentido, los Sujetos Obligados deberán seguir las
siguientes directrices en materia de Prevención, Control, Fiscalización y Supervisión de los delitos de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo, Proliferación de Armas de Destrucción Masiva y
su Financiamiento aplicables a las Personas Expuestas políticamente (PEP).”

1. Es usted en la actualidad una figura de alto nivel de confianza o afines; ocupa algún cargo como funcionario/a en un órgano del Poder Ejecutivo,
Legislativo, Juridicial, o Militar, Nacional o Extranjero, o es un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero, o un ejecutivo de
alto nivel de una corporación propiedad de un Gobierno Extranjero:

SI. NO.

2. Fue usted en los últimos 5 años previos a la fecha de esta solicitud, una figura de alto nivel, de confianza o afines, o haber ocupado algún cargo
como funcionario/a en un órgano del Poder Ejecutivo, Legislativo, Juridicial, o Militar, Nacional o Extranjero, o haber sido un miembro de alto
nivel de un partido político nacional o extranjero, o haber sido un ejecutivo de alto nivel de una corporación propiedad de un Gobierno Extranjero:

SI. NO.
En caso de resultar afirmativa cualquiera de las opciones, complete la siguiente Información. (En caso negativo coloque “no aplica”).
Cargo Desempeñado Organismo Fecha de Ingreso País

Identificación de familiares y colaboradores inmediatos : (incluir la información sobre: Cónyuge, Padre, Madre, Hijos, Hermanos y colaboradores inmediatos)
Apellidos y Nombres No. Documento de Identidad País de Domicilio

3. Es usted familiar (cónyuge, padre, madre, hijo o hermano) o colaborador inmediato, de una persona que en la actualidad, o fue en el pasado una
figura de alto nivel, de confianza o afines, por ocupar o haber ocupado (en los últimos 5 años) algún cargo como funcionario/a en un órgano del
Poder Ejecutivo, Legislativo, Juridicial, o Militar, Nacional o Extranjero; (ii) un miembro de alto nivel de un partido político nacional o extranjero;
o (iii) un ejecutivo de alto nivel de una corporación propiedad de un Gobierno Extranjero:

SI. NO.

En caso afirmativo complete la siguiente Información. (En caso negativo coloque “no aplica”) ELABORADO Y MODIFICADO POR: PASTORA SUAREZ FUENTES
Diciembre 2022
Cargo Desempeñado Organismo Fecha de Ingreso País
 Aplica solo si se trata de Renovación
Certifico a la presente fecha que mi representada mantiene la misma dirección comercial / administrativa declarada al momento de hacer
la solicitud de seguro, la cual se puede verificar en todos los documentos que solicitaron y fueron entregados en su oportunidad.

Fecha: _______/________/________ Fecha: ________/_______/________ Fecha: _______/_______/______

Verificado por: ____________________ Verificado por: ______________________ Verificado por: ___________________

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

Yo,_________________________________, de nacionalidad __________________________, titular de la cédula de identidad

o pasaporte N°___________________, domiciliado en:________________________, doy fe que el dinero utilizado para el pago
de la prima de la póliza suscrita, el contrato de financiamiento de primas u otros contratos provienen de una fuente lícita y que
no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades ilícitas o delitos
graves a que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y otras conductas tipificadas en la legislación
nacional e internacional

Certifico que la información suministrada a través de este formato es auténtica y autorizo a ARROBA SEGUROS SOCIEDAD
DE CORRETAJE DE SEGUROS, C.A. a efectuar las verificaciones y conformaciones de los datos aportados que estime
conveniente.

De conformidad al Título III, Capítulo I, POLÍTICA CONOZCA SU CLIENTE, de la PROVIDENCIA ADMINISTRATIVA N° SAA-8-004-2021 de la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora por la cual se dictan las “Normas sobre Administración de Riesgos de Legitimación de Capitales, Financiamiento al Terrorismo y Financiamiento de la
Proliferación de Armas de Destrucción Masiva en la actividad aseguradora”, según GACETA OFICIAL de la REPÚBLICA BOLIVARIANA de VENEZUELA No. 42.128 de fecha
17/05/2021.

__________________ _____________________________
Firma del Cliente Huella Dactilar Por Arroba Seguros, SCS,C.A.
Nombre y Apellido del Ejecutivo de Ventas

Solo para uso exclusivo de Tuseguro

Observaciones:

ELABORADO Y MODIFICADO POR: PASTORA SUAREZ FUENTES

Diciembre 2022