FORMATO PARA LA IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE RIESGOS

1.000 IDENTIFICACIÓN DEL INMUEBLE

1.001 Nombre del propietario o responsable del inmueble:
1.002 Fecha de elaboración:
Responsable del programa interno de protección civil o Plan de
1.003
Emergencia:
1.004 No de teléfono:
1.005 No de Fax:
1.006 Domicilio:
1.007 No exterior:
1.008 No interior:
1.009 Entre que calles:
1.010 Colonia:
1.011 Entidad:
1.012 Municipio:
1.013 Giro o actividad en el inmueble:
1.014 Número de niveles incluyendo sótano entre pisos y anexo:
1.015 Superficie total m2:
1.016 Superficie construida m2:
1.017 Antigüedad del inmueble o instalación (Años):
1.018 Población fija:
1.019 Población flotante:

Croquis de localización por cada nivel donde se señale lo siguiente: Si No Observaciones

1.020 Descripcion
1.021 Norte geográfico del inmueble:
1.022 Riesgos internos identificados:
1.023 Zonas consideradas como alto riesgo:
1.024 Equipos y servicios de emergencia:
1.025 Rutas de evacuación y salidas de emergencias:
1.026 Zona de menor riesgo y zona de conteo dentro del predio:

2 RIESGOS INTERNOS
2.100 RIESGOS POR DAÑOS ESTRUCTURALES
Los aspectos de este apartado, se evaluaran POR SIMPLE APRECIACIÓN VISUAL y dependiendo de la calificación que se obtenga,
recomendara una evaluación detallada realizada por un experto en estructuras, quien emitirá el dictamen técnico correspondiente de acuerdo a
la reglamentación local y normativa apliocable vigente.
Evaluación
técnica detallada Atención de
DESCRIPCION Si No y atención de inmediato
inmediato

2.101 Presenta inclinación

2.102 Separación de elementos estructurales
2.103 Deformación de muros, columnas, losas o trabes
2.104 Los muros presentan grietas
2.105 Hundimiento del inmueble
2.106 Grietas en el piso
2.107 Existe filtración de agua
2.108 Presenta daños en escaleras y rampas

2.109 Cuenta con dictamen técnico Fecha:

2.200 DESCRIPCIÓN DE LAS ESCALERAS DE SERVICIO Estado actual

Elemento a evaluar Si No Bueno Regular Malo
2.201 Escaleras homogéneas
2.202 Cuenta con barandal
2.203 Cuenta con pasamanos
2.204 Cuenta con cinta antiderrapante
2.205 Iluminación artificial

2.300 DESCRIPCIÓN DE LAS ESCALERAS DE EMERGENCIA Estado actual

Elemento a evaluar Si No Bueno Regular Malo
2.301 Escaleras homogéneas
2.302 Cuenta con barandal
2.303 Cuenta con pasamanos
 2.400 RIESGOS POR DEFICIENCIA EN LAS INSTALACIONES DE SERVICIO DEL INMUEBLE
Evaluación
técnica detallada Atención de
DESCRIPCION Si No y atención de inmediato
inmediato
2.401 Instalación Hidrosanitaria NO pase 2.402
2.4011 Presenta fuga
2.4012 Daños en cisterna
2.4013 Daños en tubería

2.4014 Cuenta con dictamen técnico Fecha:

Evaluación
técnica detallada Atención de
DESCRIPCION Si No y atención de inmediato
inmediato
2.402 Instalación de gas NO pase 2.403
2.4021 Presenta fuga
2.4022 Anomalías en tanque
2.4023 Anomalías en tubería

2.4024 Cuenta con dictamen técnico Fecha:

Evaluación
técnica detallada Atención de
DESCRIPCION Si No y atención de inmediato
inmediato
2.403 Instalación eléctrica NO pase 2.404
2.4031 Subestación
2.4032 Tablero
2.4033 Cableado
2.4034 Contactos
2.4035 Interruptores
2.4036 Lámparas
2.4037 Lámparas de emergencia
2.4038 Planta de emergencia

2.4039 Cuenta con dictamen técnico Fecha:

Evaluación
técnica detallada Atención de
DESCRIPCION Si No y atención de inmediato
inmediato
2.404 Instalación de aire acondicionado
2.405 Instalaciones Especiales
2.500 RIESGOS POR ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES
Evaluación
técnica detallada Atención de
Riesgo por las condiciones de inseguridad que existe en : Si No y atención de inmediato
inmediato
2.501 Anaqueles y/o estantería
2.502 Cancelaría
2.503 Vidrios
2.504 Puertas y ventanas
2.505 Antenas
2.506 Elementos suspendidos
2.507 Muros falsos
2.508 Plafones
2.509 Lámparas
2.510 Elevadores

Evaluación
técnica detallada Atención de
2.600 RIESGOS POR ACABADOS EN EL INMUEBLE Si No y atención de inmediato
inmediato

2.601 Lambrines
2.602 Recubrimiento de material
2.603 incombustible
2.604 Recubrimiento de material
2.605 combustible
2.606 Pisos y desniveles
2.607 Pisos falsos
2.608 Losetas

2.700 RIESGO POR DEFICIENCIAS EN LOS EQUIPOS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA

Aplicacion
Evaluación del riesgo por la carencia, insuficiencia o inoperancia de inmediata de
Si No Medidas
los equipos y servicios de emergencia en el inmueble
Correctivas

2.701 Sistema de alertamiento

2.702 Sistema contra incendio
2.703 Extintores
2.704 Equipo de protección personal para
2.705 Atención de emergencia
2.706 Material y equipo para atención de
2.707 Emergencia
2.708 Rutas de evacuación
2.709 Salidas de emergencia
2.710 Señalización
2.711 Brigadas de emergencia
2.712 Sistemas de comunicación de emergencia
2.713 Zonas de seguridad y de conteo
2.714 Servicios médicos o de primeros auxilios
 2.800 OTROS RIESGOS INTERNOS COMO
2.810 OBJETOS QUE PUEDEN CAER Si No
2.8101 Lámparas
2.8102 Candiles
2.8103 Bocinas
2.8104 Rejillas
2.8105 Aparadores de Vidrio
2.8106 Canceles de vidrio
2.8107 Candelabros
2.8108 Plafones
2.8109 Entrepaños o repisas
2.8110 Cuadros
2.8111 Espejos
2.8112 Líquidos tóxicos o inflamables
2.8113 Macetas y otros objetos colgantes

2.820 OBJETOS QUE PUEDEN DESLIZARSE Si No

2.8201 Escritorios
2.8202 Mesas
2.8203 Sillas
2.8204 Refrigeradores
2.8205 Y todos aquellos con ruedas

2.830 OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR Si No

2.8301 Equipo de cómputo
2.8302 Libreros
2.8303 Roperos
2.8304 Lockers
2.8305 Archiveros
2.8306 Estantes no anclados
2.8307 Vitrinas
2.8308 Tanques de gas
2.8309 Subdivisiones de espacios no ligados al techo y piso

2.840 OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR Y/O EXPLOTAR Si No

2.8401 Recipientes o tanques con combustible
2.8402 Solventes (thiner, aguarrás) y otras
2.8403 semejantes
2.8404 Almacén de papel, cartón, entre otros

2.850 OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR UN INCENDIO Si No

2.8501 Cigarros encendidos
2.8502 Colillas mal apagadas
2.8503 Velas y veladoras
2.8504 Recipientes e instalaciones de gas
2.8505 Cafeteras
2.8506 Contactos, apagadores, clavijas y cables en mal estado
2.8507 Hornos de microondas sin base o plato protector

2.860 OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UNA EVACUACIÓN Si No

2.8601 Tapetes
2.8602 Macetas
2.8603 Archiveros
2.8604 Pizarrones portátiles
2.8605 Muebles
2.8606 Cubetas, trapeadores, escobas y otros fuera de su lugar
 3 RIESGOS EXTERNOS
3.100 UBICACIÓN DEL INMUEBLE
Croquis de localización -trazar el plano del entorno del inmueble donde, además de ubicar la instalación objeto de estudio, considerando un radio
mínimo de 500 metros o mayor, si fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la instalación, indicar lo siguiente:
DESCRIPCION Si No
3.101 Norte geográfico del inmueble y sus colindancias
3.102 Calles y avenidas principales
3.103 Riesgos externos identificados en el análisis
3.104 Zonas consideradas como alto riesgo
3.105 Servicios de emergencia externo
3.106 Centro de operaciones puesto de mando
3.107 Rutas de evacuación hacia fuera de la zona de alto riesgo
3.108 Zonas de conteo o punto de reunión
3.109 Simbología y su significado

3.200 IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EXTERNOS

Se identificará la presencia de elementos de riesgo en el entorno inmediato del inmueble (en un radio recomendado de 500 metros o mayor, si
fuera de esta distancia existe un riesgo inminente para la instalación ), conforme al listado 1 y a la manifestación de fenómenos perturbadores de
origen natural o humano que signifiquen riesgo para el inmueble y su población, conforme al listado 2.
3.210 LISTADO 1
Elementos a evaluar Si No Dist. (m)
3.2101 Tanques elevados
3.2102 Postes de energía eléctrica en mal estado
3.2103 Torres con líneas de alta tensión
3.2104 Transformadores de energía eléctrica
3.2105 Inmuebles aledaños dañados
3.2106 Banquetas desniveladas
3.2107 Alcantarillas abiertas
3.2108 Árboles grandes que puedan caer
3.2109 Calles muy transitadas
3.2110 Fábricas con instalaciones de Gas L.P.
3.2111 Tanques de gas L.P.
3.2112 Gasolineras y/o Gaseras
3.2113 Anuncios volados o espectaculares
3.2114 Almacenes de sustancias peligrosas
3.2115 Fábricas
3.2116 Planta de PEMEX
3.2117 Basureros
3.2118 Vías del ferrocarril
3.2119 Ríos y laderas
3.2120 Costas
3.2121 Presas
3.2122 Otros
 3.220 LISTADO No 2
AGENTE PERTURBADOR DE TIPO SOCIO-ORGANIZATIVO
3.2201 Accidente mayor Si No
Accidente de vehículos que transporten materiales químicos
3.22011
peligrosos (explosivos, gas, cloro, gasolina, solventes, otros)
Accidente en donde se involucren vehículos terrestres de transporte
3.22012
de pasajeros
3.22013 Accidente en donde se involucren vehículos aéreos
Accidente en donde se involucren vehículos marítimos de transporte
3.22014
de carga
Accidente en donde se involucren vehículos marítimos de transporte
3.22015
de pasajeros
3.22016 Otros, ¿Cuál o cuales?

3.2202 Acto delictivo Si No

3.22021 Robo
3.22022 Robo con violencia
3.22023 Secuestro
3.22024 Invasión de bienes inmuebles
3.22025 Interrupción de vialidades
3.22026 Sabotaje a los Servicios Públicos
3.22027 Sabojate a los Servicios Privados
3.22028 Otros, ¿Cuál o cuales?

3.2203 Disturbios sociales Si No

3.22031 Marchas y manifestaciones
3.22032 Plantones y mítines
3.22033 Actos vandálicos
3.22034 Otros. ¿cuáles?
Ejemplo: Bares, antros, cantinas o centros nocturnos, etcétera

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO GEOLÓGICO Si No

3.2204 Agrietamiento de terreno
3.2205 Hundimiento de terreno
3.2206 Deslave
3.2207 Deslizamiento de talud
3.2208 Deforestación
3.2209 Desertificación
3.2210 Erosión del suelo productivo
3.2211 Sobre-explotación de fuentes de agua
3.2212 Sobre-explotación del manto freático
3.2213 Sismo
3.221301 Caída de torres de alta tensión
3.221302 Tsunami
3.221303 Otros: ¿cuáles?

3.2214 Vulcanismo Si No
3.221401 Lluvia de ceniza
3.221402 Afectación por lava
3.221403 Afectación por flujos piro plásticos
3.221404 Afectación por flujos de lodo
3.221405 Otros: ¿cuáles?
 3.2215 AGENTE PERTURBADOR DE TIPO FÍSICO-QUÍMICO Si No
3.221501 Incendio
3.221502 Forestal
3.221503 Rural
¿ que se quemaría?
3.221503 Industrial
3.221504 Gasolinera
3.221505 Gasera
3.221506 Tlapalería
3.221507 Mercado
3.221508 Otros ¿cuáles?

3.2216 Fuga o derrame de materiales químicos peligrosos

De que manera una fuga o derrame de materiales químicos peligrosos
podría afectarlo?
¿cuál piensa usted que podría ser el lugar de origen?
3.2217 Exposición a materiales radioactivos
3.2218 Explosión
3.2219 Contaminación
3.221901 del aire
3.221902 del suelo
3.221903 del agua

3.2220 AGENTE PERTURBADOR DE TIPO HIDROMETEOROLÓGICO Si No

3.222001 Inundación
3.222002 por río
3.222003 por lago, laguna, presa
3.222004 por lluvia
3.222005 por mar
3.2221 Vientos fuertes
3.2222 Huracán
3.2223 Marea de Tormenta
3.2224 Tormenta eléctrica
3.2225 Lluvia torrencial
3.2226 Tromba
3.2227 Tornado
3.2228 Helada
3.2229 Nevada
3.2230 Avalancha de nieve
3.2231 Sequía

AGENTE PERTURBADOR DE TIPO SANITARIO Si No

3.2233 Epidemia
A que tipo de epidemia es vulnerable?
3.2234 Plaga
A que tipo de plaga es vulnerable?
3.2235 Envenenamiento
A que tipo de envenenamiento es vulnerable?

Elaboro: Fecha:

Firma:
 RESUMEN EJECUTIVO

1.000 IDENTIFICACIÓN DEL INMUEBLE

Total de Registros: 19 Registros llenados: 0 Porcentaje completado: 0
Croquis de localización Porcentaje completado: 0
RIESGOS INTERNOS
2.100 Numero de RIESGOS POR DAÑOS ESTRUCTURALES detectados 0
2.200 ¿Se requiere atención inmediata y Evaluación Tecnica Estructural detallada? NO
2.109 ¿Se cuenta con Dictamen Técnico Estructural? NO
2.200 Porcentaje de Escaleras de Servicio en buenas condiciones 0
2.300 Porcentaje de Escaleras de Emergencia en buenas condiciones 0
2.401 ¿Se requiere atención inmediata y Evaluación Tecnica Hidrosanitaria detallada? NO
2.402 ¿Se requiere atención inmediata y Evaluación Tecnica de Gas detallada? NO
2.403 ¿Se requiere atención inmediata y Evaluación Tecnica Electrica detallada? NO
2.404 ¿Se requiere atención inmediata y Evaluación Tecnica en Aire Acondicionado detallada? NO
2.500 Numero de RIESGOS POR DAÑOS NO ESTRUCTURALES detectados 0
2.600 Numero de RIESGOS POR ACABADOS DEL INMUEBLE detectados 0
2.700 Numero de RIESGOS POR DEFICIENCIAS EN LOS EQUIPOS Y SERVICIOS DE EMERGENCIA 0
2.810 Numero de RIESGOS POR OBJETOS QUE SE PUEDEN CAER 0
2.820 Numero de OBJETOS QUE PUEDEN DESLIZARSE 0
2.830 Numero de OBJETOS QUE PUEDEN VOLCAR 0
2.840 Numero de OBJETOS QUE PUEDEN INFLAMAR Y/O EXPLOTAR 0
2.850 Numero de OBJETOS QUE PUEDEN PROPICIAR UN INCENDIO 0
2.860 Numero de OBJETOS QUE PUEDEN OBSTACULIZAR UNA EVACUACIÓN 0
RIESGOS EXTERNOS
3.100 Registro del inmueble
Total de Registros: 9 Registros llenados: 0 Porcentaje completado: 0
3.2100 Numero de Riesgos externos en un radio de 500 m 0
3.2201 Probabilidad de Accidente Mayor 0.0
3.2202 Probabilidad de Acto Delictivo 0.0
3.2203 Probabilidad de Disturbios Sociales 0.0
3.2204 ¿ Existen algun AGENTE PERTURBADOR DE TIPO GEOLÓGICO ? NO
3.2214 ¿ Existen algun AGENTE PERTURBADOR DE TIPO VOLCANICO ? NO
3.2215 Numero de AGENTES PERTURBADORES DE TIPO FÍSICO-QUÍMICO NO
3.2220 Numero de AGENTES PERTURBADORES DE TIPO HIDROMETEOROLÓGICO NO
3.2220 Numero de AGENTES PERTURBADORES DE TIPO SANITARIO NO