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SOLICITUD DE ASISTENCIA MÉDICA

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

Empresa: CONSULTORS D'ACCIÓ DE TREBALL TEMPORAL, SL NIF: B60488434

Centro de Trabajo: CARRER BARCELONA 65-67 BAIXOS CCC: 08/1049577/63
Teléfono: 938729797

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Nombre: GERARD Primer Apellido: PIÑOT Segundo Apellido: SENA

IPF: 39505412Z Puesto de Trabajo: OFICIAL 3A
Teléfono: 618093592

DATOS DEL SUCESO

El suceso ha sido observado directamente por el responsable de la empresa u otro compañero
El trabajador refiere haber sufrido un suceso que no ha podido ser contrastado por la empresa

DESCRIPCIÓN DEL SUCESO

Fecha exacta: 19-09-2023 Hora exacta: 08:10

Fecha orientativa:

Lugar exacto: LLOC DE TREBALL HABITUAL

Forma en que se produjo el proceso - Descripción detallada:

El treballador es trobava movent un plat de dutxa juntament amb un company, mentre ho tenia subjectat ha notat una tibada a l'ombro dret.

Nombre de los testigos e IPF, si los hubiera:

RESPONSABLE / REPRESENTANTE QUE CUMPLIMENTA LA SOLICITUD

Nombre: JUAN ANTONIO Primer Apellido: JARQUE Segundo Apellido: CLAVERIA

IPF: 46227475M

DATOS DE ENVÍO

Localizador: 230011320693
Fecha envío: 19-09-2023 Hora envío: 11:01

Declaro que son ciertos los datos que constan en el presente documento
La emisión de esta solicitud de asistencia sanitaria no supone el reconocimiento de la contingencia profesional por parte de esta
mutua. Se recomienda que la empresa guarde copia de este documento.

Información básica sobre protección de datos

Responsable del tratamiento: Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (MC MUTUAL). Finalidad
y legitimidad del tratamiento: cumplimiento de las actividades encomendadas como entidad colaboradora con la Seguridad
Social, en orden a la gestión de la prestación, conforme a la legislación vigente. Sin estos datos no podrá realizar dicha
tramitación. Destinatarios de los datos: los datos no serán objeto de cesión a terceros ajenos, salvo en los supuestos de
autorización expresa del interesado/a o en virtud de la aplicación de una ley que lo ampare. Plazo de conservación de los datos:
el tiempo necesario para cumplir con las obligaciones y responsabilidades derivadas de la actividad de colaboración en la
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