FICHA MÉDICA

Fecha: ____________________

Clave ULSA: ___________________

Nombre: ___________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ___________________ No. De Celular: ________________________

Seguro: (ULSA) (PROPIO) (En caso de que sea propio indicar cuál es la aseguradora).
No. De Póliza: ________________________________________________________________

• Enfermedades: (SI) (NO)

En caso de que la respuesta sea afirmativa, describir los cuidados pertinentes, así como el medicamento
que emplea si fuera necesario.
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• Alergias: (SI) (NO) (Incluye alimentos, plantas, animales, etc.)
En caso de que la respuesta sea afirmativa, describir los cuidados pertinentes, así como el medicamento
que emplea si fuera necesario.
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Contactos de Emergencia:
NOMBRE PARENTESCO TELÉFONO

Al firmar este documento certifico que la información proporcionada es correcta y verídica,

asumiendo toda la responsabilidad en caso de omitir algún dato relevante o esencial sobre mi
estado de salud a los miembros encargados del Grupo Misionero AMADIS. Los datos
proporcionados son confidenciales y sólo serán utilizados en el explícito caso de ser necesarios.
Atentamente Grupo Misionero AMADIS.

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Firma del alumno