SOLICITUD DE

INSCRIPCIÓN
PEE DC
PEE Nº __ AÑO 20__

Curso: .....................................................................................................................................
Especialización: ……………………………………………………………………………..

DATOS PERSONALES

DNI o LE: .................................................................................................................................

Apellidos y Nombres (como figura en su DNI): ......................................................................
RUC: ........................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ................................................................................................................

Estado Civil: ................................................................................................ Sexo:

Domicilio actual: ......................................................................................................................
Distrito: ......................................................................... Teléfono: .........................................
E-mail corporativo: ...............................................................................................................
E-mail personal: ............................................................................................................

EXPERIENCIA LABORAL

Actual: Última:
Nombre de la empresa: ..........................................................................................................................
Dirección de la empresa: .......................................................................................................................
Teléfono: ............................. Fax: .................................... RUC: .........................................................
Actividad de la empresa: .......................................................................................................................
Cargo: ....................................................................................................................................................
Desde: ................................... Hasta: .....................................................................................................
Nº de trabajadores en la empresa: ..........................................................................................................
Nombre del jefe inmediato superior: .....................................................................................................
Cargo del jefe inmediato superior: ........................................................................................................
(*) Dato necesario para la entrega del diploma durante la clausura.

INFORMACIÓN ACADÉMICA

Institución Nº de ciclos Especialidad Fecha

término
Estudios universitarios no
concluidos (indicar número
de ciclos aprobados)

Egresado universitario
(estudios concluidos sin grado)

Universitaria completa
(titulado o bachiller) (marque T
la que corresponde) B

Postgrado (1 año o más)

Otros resultados superiores

(no universitarios) (no menor
de 3 años)

FORMA DE PAGO

Contado En cuotas Nº de cuotas

Boleta Factura: A nombre de la empresa
A nombre propio

¿Ha estudiado antes en ESAN?

Sí Fecha: .......................... No

Cuál programa/ curso / seminario ha seguido?

MBA PADE PEE Otros .......................

Firma: ................................................ Fecha: .......................................................

Por favor dirigir esta inscripción a:

Alonso de Molina 1652, Monterrico Chico, Lima 33.
Teléfono: 317-7226
Fax: 345-1328, 345-1276

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