SECRETARÍA - UNEXCA

DIRECCIÓN GENERAL DE CONTROL DE ESTUDIOS

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN BACHILLER

Folio
[para ser llenado por Control de Estudio]

(Dato Obligatorio) (*)

1. SECCIÓN - DATOS DEL ESTUDIANTE

Cédula de Identidad: (*) Estado Civil:Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Otro ( ) (*)

Apellidos: (*)
Nombres:(*)
País de Origen: (*) Nacionalidad: (*)
V: ( ) E: ( )
Lugar y Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AA) (*) Genero: (*)
F: ( ) M: ( )
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
Estado: (*) Municipio: (*)
Parroquia:(*) Localidad: Urbanización ( ) Barrio ( ) Calle ( ) Otro) ( ):
(*)
Telf. Cel. / Habitación:(*) Correo Electrónico: (*)

Complemente su Dirección:(*)

2. SECCIÓN INGRESO
(En esta sección debe indicar el SNI y asignación OPSU la cual será verificada para validar su ingreso)

PERÍODO ACADÉMICO: (*) ________________________________

Número de Posición OPSU: (*)

Número Sistema Nacional de Ingreso: (Ingresar Nº SIN) (*)

Programa Nacional de Formación: (Carrera) (*)

Núcleo: (*)

Turno:(*) Tipo de Asignación: Opsu ( ) Postulado ( ) Convenio ( ):(*)

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3. SECCIÓN INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Trabaja actualmente: Nombre de la empresa e Institución donde labora:
SI: ( ) NO: ( )
Telf. Cel. / Oficinal: Correo Electrónico / Oficina: (*)

Etnia: Nombre de la Etnia– (Especifique tipo de Etnia a la que pertenece):

SI: ( ) NO: ( )
Posee Hijos: Indique la cantidad de Posee alguna discapacidad
SI: ( ) NO: ( ) hijos: SI: ( ) NO: ( )

Indique el tipo discapacidad:

Práctica algún deporte: Indique el deporte que práctica:

SI: ( ) NO: ( )

4. SECCIÓN - Requisitos: (Todos los documentos serán revisados a vista del original).
1.- Planilla de Inscripción.

2.- Copia de la Cédula de Identidad (Ampliada).

3.- Certificado de Participación OPSU.

4.- Copia del Título de Bachiller (por ambos lados).

5.- Copia de las Notas Certificada de Primero a Quinto Año.

6.- Copia del Acta de Nacimiento o Datos Filiatorios.

7.- Constancia de Trabajo. (Si aplica).
8.- Copia del Carnet de CONAPDIS. (Si aplica).

9.- Carta de autorización firmada por su representante legal con copia de la Cédula de Identidad.
(Si aplica).
10.- Colaboración con ½ Resma de Papel Tamaño Carta.
11.- Colaboración con 2 Marcadores para Pizarra Acrílica
Inscrito por: (Funcionario) Fecha de Inscripción:

Observaciones (solo para uso de Control de

Firma del Aspirante: (*) Sello
Estudios
Control de estu-
dios

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