ANEXO 01

(para todo los Ítems)

CARTA DE PRESENTACIÓN

Señores : Presidente de la Comisión del Proceso CAS.

Presente.-
Asunto : Comunica interés en participar en el Proceso de Selección para Contratación
Administrativa de Servicios.

De mi mayor consideración:

Yo,…………………..….…….……………………………………………………………………..……………

(Nombre y Apellidos) identificado(a) con DNI Nº…………………………….., mediante la presente le

solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2024-MPH-TMLA NECESIDAD

TRANSITORIA, convocado por el TMLA, a fin de acceder al puesto de

____________________________________________________.

Ayacucho, ………..de…………..………del 2024

…………………………………..…………
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (X), condición de discapacidad: SI NO

Adjunta certificado de discapacidad
Tipo de discapacidad (marcar con X en caso de tener algún tipo de
discapacidad):
Física ( )
Auditiva ( )
Visual ( )
Mental ( )

Licenciado de las fuerzas armadas SI NO

Indicar marcando con un aspa (x): ( ) ( )

Deportistas Calificados de Alto Rendimiento (Ley N° 27674): SI NO

Indicar marcando con un aspa (x): ( ) ( )
 ANEXO Nº 02-A
(Solo para los Ítems: 05, 06, 07 y 08)
FICHA DE RESUMEN CURRICULAR

I. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres

Nacionalidad

Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa …..……/…………/……………….

Número de DNI o Carné de
RUC N° :
Extranjería:
Estado Civil

Domicilio Actual

Dpto. /Prov. / Dist.

N° de teléfonos fijo y/o móvil ( N° DE CELULAR ACTUAL)
(*)
Correo electrónico o e-mail (*)

N° de Proceso CAS Nº 001-2024-MPH-TMLA - NECESIDAD TRANSITORIA

Cargo o Puesto al que postula

(*) Consigne correctamente su número telefónico y dirección electrónica, pues en el caso de requerirse, la entidad utilizará
tales medios para la respectiva comunicación.

II. ESTUDIOS ACADÉMICOS

FECHA
CONCLUSIÓN UNIVERSIDAD N°
CIUDAD /
TIPO DE FORMACIÓN ESPECIALIDAD/TITULADO DE ESTUDIOS / CENTRO DE FOLIO
PAÍS (1)
(DIA/MES/ ESTUDIOS
AÑO)

ESTUDIOS SUPERIORES

ESTUDIOS SECUNDARIOS (*)

NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique

Si no tiene título por favor especificar. Por ejemplo: EN TRÁMITE, ES EGRESADO, BACHILLER, etc.
(*) Estudios secundarios, indicar en columna de especialidad: “COMPLETA O INCOMPLETA”
(1)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite su formación académica.

III. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (**)

N°
N° DOCUMENTO FOLIO
(2)

5
 (**) Incluye: Constancias y/o certificados de capacitación, actualización adiestramiento u otros requeridos en los Requisitos.
(2)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

IV. EXPERIRIENCIA LABORAL Y/O PRESTACIONES DE SERVICIOS GENERAL O ESPECIFICA (*)

FECHA
FECHA FIN MOTIV N° DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O INICIO REMUNERACIÓ
CARGO (DIA/MES/A TIEMPO TOTAL O DE FOLIO
N° EMPRESA (DIA/MES/ N MENSUAL (3)
ÑO) CESE
AÑO)

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL Y/O ESPECIFICA: ( XX Años / XX Meses)

(*) Toda la experiencia laboral efectuada los últimos 15 años aunque no tenga relación directa con las funciones del cargo o
puesto al que postula (Puede insertar más filas si así lo requiere).
Se detallará la experiencia laboral y de prestación de servicios en general tanto en el sector público como en el sector
privado (comenzar por la más reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente documentación.
(3)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general.

PERSONA LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS NO

SI (marque con
Indique el
N° de folio
una X)
(4)

Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación
correspondiente.
(4)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO

Indique el (marque con
N° de folio
(5) una X)
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con
lo establecido por la Ley N° 29973, CONADIS.
(5)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

PERSONA DEPORTISTA CALIFICADOS DE ALTO RENDIMIENTO (LEY N° 27674) SI NO

Indique el (marque con
N° de folio
(6) una X)
Soy una persona DEPORTISTA CALIFICADOS DE ALTO RENDIMIENTO y cuento con la acreditación
correspondiente de conformidad con lo establecido por la LEY N° 27674.
(6)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual rubrico la
copia de cada uno de ellos y autorizo su investigación. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o
consignado información falsa me someto a las acciones administrativas, legales y penales que correspondan.
 Lugar y Fecha : Ayacucho, ………. de ………………………………. de 2024

FIRMA
ANEXO Nº 02-B
(Solo para los Ítems: 01, 02, 03, 04 y 09)

FICHA RESUMEN CURRICULAR

V. DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres

Nacionalidad

Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa ………..../…………../………..………..

Lugar de Nacimiento: Región/Provincia /Distrito

Número de DNI o Carné de
RUC N°:
Extranjería:
Estado Civil

Domicilio Actual

Región/Provincia /Distrito

N° de teléfonos fijo y móvil (*)

Correo electrónico (*)

Colegio profesional (N° si aplica)

N° de Proceso CAS Nº 001-2024-MPH-TMLA - NECESIDAD TRANSITORIA

Cargo al que postula

(*) Consigne correctamente su número telefónico y dirección electrónica, pues en el caso de requerirse, la entidad utilizará
tales medios para la respectiva comunicación.

VI. GRADOS Y/O TÍTULOS ACADÉMICOS

FECHA
EXPEDICIÓN
DEL
UNIVERSIDAD N°
ESPECIALIDAD O CARRERA DOCUMENTO CIUDAD /
NIVEL DE FORMACIÓN / CENTRO DE FOLIO
DE FORMACIÓN ACADÉMICA SUSTENTATORI PAÍS (1)
ESTUDIOS
O
(DIA/MES/
AÑO)
DOCTORADO
(estudios o grado obtenido)

MAESTRÍA O POST GRADOS

(estudios o grado obtenido)
TITULO PROFESIONAL
UNIVERSITARIO
BACHILLER O ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS
 FORMACIÓN TÉCNICA O
PEDAGÓGICA (estudiante,
egresado o titulado)
ESTUDIOS SECUNDARIOS (*)
NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique
Si no tiene título por favor especificar. Por ejemplo: Está en trámite, es egresado, etc. y adjuntar el documento que
acredite o sustente tal condición.
(*) Estudios secundarios, indicar en columna de especialidad “COMPLETA O INCOMPLETA”
(1)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite su formación académica.
VII. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIÓN
(Puede insertar más filas si así lo requiere)
* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil y no contemplados en el formato
* Se valorará: diplomados y especializaciones mayores a 40 horas, así como cursos y/o capacitaciones
mayores a 8 horas académicas.
N° ESPECIALIDAD FECHA INICIO FECHA FIN INSTITUCIÓN TOTAL HORAS N°
(DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) FOLIO
(2)

(2)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite sus cursos y/o capacitaciones

VIII. CONOCIMIENTOS DE OFIMÁTICA O PAQUETES INFORMÁTICOS

NIVEL ALCANZADO
N°
CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO (*)
Nº PROGRAMAS ESTUDIADOS FOLIO
OBTENIDO (*)Básico, Intermedio, (3)
Avanzado
01

(Puede insertar más filas si así lo requiere)

(3)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite sus cursos.

IX. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)

N°
N° DOCUMENTO FOLIO
(5)

3
(*) Incluye: Licencia de Conducir u otros requeridos en los Requisitos.
(5)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

X. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN GENERAL (*)

FECHA
FECHA FIN MOTIV N° DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O INICIO REMUNERACIÓ
N° CARGO (DIA/MES/A TIEMPO TOTAL O DE FOLIO
EMPRESA (DIA/MES/ N MENSUAL (6)
ÑO) CESE
AÑO)

TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA LABORAL GENERAL : (XX Años / XX Meses)

(*) Toda la experiencia laboral efectuada los últimos 15 años aunque no tenga relación directa con las funciones del puesto
al que postula (Puede insertar más filas si así lo requiere).
Se detallará la experiencia laboral y de prestación de servicios en general tanto en el sector público como en el sector
privado (comenzar por la más reciente). Sólo se considerará el tiempo acreditado con la correspondiente documentación.
(6)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral general.

XI. EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA (*)

N°
FECHA
FECHA INICIO REMUNERA MOTIV DE
NOMBRE DE LA FIN TIEMPO
N° CARGO (DIA/MES/AÑ CIÓN O DE FOLI
ENTIDAD O EMPRESA (DIA/ME TOTAL
O) MENSUAL CESE O
S/AÑO) (7)

Descripción detallada y resumida del trabajo realizado:

N°
FECHA
FECHA FIN DE
NOMBRE DE LA INICIO TIEMPO REMUNERACIÓ MOTIVO
N° CARGO (DIA/MES/A FOLI
ENTIDAD O EMPRESA (DIA/MES/A TOTAL N MENSUAL DE CESE
ÑO) O
ÑO) (7)

Descripción detallada y resumida del trabajo realizado:

N°
FECHA
FECHA FIN DE
NOMBRE DE LA INICIO TIEMPO REMUNERACIÓ MOTIVO
N° CARGO (DIA/MES/A FOLI
ENTIDAD O EMPRESA (DIA/MES/A TOTAL N MENSUAL DE CESE
ÑO) O
ÑO) (7)

3
 Descripción detallada y resumida del trabajo realizado:

(7)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral específica
(*) Es la experiencia que el postulante posee en el tema específico de la convocatoria efectuada los últimos 15 años.
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia específica, con una duración mayor a un mes. (Puede adicionar más
bloques si lo requiere).

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AÑOS / XX MESES)

REFERENCIAS LABORALES*
NOMBRE
CARGO DE SU TELEFONO DEL
NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA DONDE PRESTÓ COMPLETO DEL
N° SUPERIOR SUPERIOR
SERVICIOS SUPERIOR
INMEDIATO INMEDIATO
INMEDIATO
1

*Registre las referencias de su último empleo, de preferencia las experiencias relacionadas al cargo.

PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI

Indique el NO
N° de folio (marque con

X)
(8)
una

Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación
correspondiente.
(8)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

PERSONA CON DISCAPACIDAD NO

SI (marque con
Indique el
N° de folio
una X)
(9)

Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad
con lo establecido por la Ley N° 29973, CONADIS.
(9)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

PERSONA DEPORTISTA CALIFICADOS DE ALTO RENDIMIENTO (LEY N° 27674) SI NO

Indique el (marque con
N° de folio
(10) una X)
Soy una persona DEPORTISTA CALIFICADOS DE ALTO RENDIMIENTO y cuento con la acreditación
correspondiente de conformidad con lo establecido por la LEY N° 27674.
(10)
Especificar el número de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.
Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por el cual
rubrico la copia de cada uno de ellos y autorizo su investigación. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado información falsa me someto a las acciones administrativas, legales y
penales que correspondan.

Lugar y Fecha: Ayacucho, …..….. de …………………….……… de 2024

FIRMA

ANEXO 03
(para todo los Ítems)
DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

De mi consideración:
El/la que suscribe ……………………………………………………identificado(a) con DNI Nº
……………… con RUC Nº…………………….., domiciliado(a) en ……………………………………..
……………., se
presenta como postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:
a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al
Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011-PCM, Reglamento del D.
Leg. Nº 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios.
b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado,
conforme al Art. 4º del D.S. Nº 075-2008-PCM, modificado por D.S. N° 065-2011- PCM; y al Art.
10º de la Ley de Contrataciones del Estado.
c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso.
d) Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del
presente proceso.
e) Conozco las sanciones contenidas en el Decreto Legislativo N° 1272 que modifica la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y deroga la Ley N° 29060, Ley del Silencio
Administrativo.
f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de
matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual
postulo.
g) No tener acciones judiciales contra la Municipalidad Provincial de Huamanga y/o Terrapuerto
Municipal Liberadores de América.
De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la entidad
proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan.
Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación
de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios del Terrapuerto
Municipal Libertadores de América.
Así también, declaro que todo lo contenido en mi currículum vitae y los documentos que lo sustentan
son verdaderos.
Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los
Artículos IV numeral 1.7 y 42º de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley Nº 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Ayacucho,….... de…..…….………………. del 2024

…………………………………
Firma
Nombre y Apellido ………………………………………………
DNI N°……………………………………….
 ANEXO 04
(para todo los Ítems)
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ……………………………………………………………………………………………………………………,
identificado con DNI Nº……………..…………………, con domicilio en:………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………, y siendo postulante
a la convocatoria CAS Nº 001-2024-MPH-TMLA - NECESIDAD TRANSITORIA, en pleno ejercicio de
mis derechos ciudadanos: DECLARO BAJO JURAMENTO que al momento de suscribir la presente
declaración, en relación a:

REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

SI NO me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores Alimentarios Morosos”
(REDAM) a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 008-2019-JUS, el cual se encuentra a
cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES – REDERECI

SI NO me encuentro inscrito en el “Registro de Deudores de Reparaciones Civiles
(REDERECI)” a que hace referencia la Ley Nº 30353, Ley que crea el crea el Registro de Deudores de
Reparaciones Civiles, el cual se encuentra a cargo del Órgano de Gobierno del Poder Judicial, en el
que debe inscribirse la información actualizada de las personas que incumplan con cancelar el íntegro
de las acreencias por concepto de reparaciones civiles a favor de personas y del Estado establecidas
en sentencias con calidad de cosa juzgada.

DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

SI NO Percibo ingresos por parte del estado 1; no tengo antecedentes penales ni policiales,
ni sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones
administrativas que me impidan laborar en el Estado. Esta declaración se formula en aplicación del
principio de veracidad establecido en el Artículo 42º del Decreto Legislativo N° 1272 que modifica la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y deroga la Ley N° 29060, Ley del
Silencio Administrativo.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Ayacucho, _____ de _____________ del 2024

_______________________

Firma

___________________________________________________________
1
Aplicable a todos los postulantes al concurso público del proceso CAS.
 ANEXO 05
(para todo los Ítems)
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771 (modificada por la Ley
N° 30294), D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM y la Resolución de
Contraloría N° 100-2018-CG.

Yo,…………………………………………………………………….……………………..………………………..
identificado con D.N.I. Nº ……………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado
por el Artículo 42º del Decreto Legislativo N° 1272 que modifica la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y deroga la Ley N° 29060, Ley del Silencio Administrativo.
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

NO TENER EN LA INSTITUCIÓN, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad o por

razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o
indirecta en el ingreso a laborar al Terrapuerto Municipal “Libertadores de América”.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y su Reglamento
aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar
en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas
sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en el Terrapuerto Municipal “Libertadores de América” laboran las
personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438º del Código Penal,
que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o
alterando la verdad intencionalmente.
Ayacucho, _____ de _____________ del 2024

_________________________
Firma
Nombres y Apellidos:………………………………………………..
DNI Nº:……………………………………………….
GRAD
PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD
O
EN LÍNEA
EN LÍNEA COLATERAL
RECTA
1ra. PADRES/HIJOS ……………
2da. ABUELOS/NIETOS HERMANOS
3ra. BISABUELOS/BISNIETOS TÍOS, SOBRINOS
4ta. PRIMOS, SOBRINOS NIETOS, TÍOS ABUELOS.
PARENTESCO POR AFINIDAD
EN LÍNEA RECTA EN LÍNEA COLATERAL
1ra. SUEGROS/YERNO/NUERA
2da. ABUELOS DEL CÓNYUGE CUÑADOS
 ANEXO N° 06
(para todo los Ítems)

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES NI POLICIALES

Yo ……..……………..…...……………………….…………, con D.N.I. N°…….………………..…., estado
civil …………………… y con domicilio en ………………….…………..………………..…, al amparo del
Principio de Veracidad señalado por el Artículo 42º del Decreto Legislativo N° 1272 que modifica la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y deroga la Ley N° 29060, Ley del Silencio
Administrativo, declaro bajo juramento lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Indicar SI o NO en el recuadro que corresponde)

Tener antecedentes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Ayacucho,…...... de ……................. del 2024

____________________________
Firma
Nombre y Apellido: …………………………………………………………
DNI Nº: ......................................................

Terrapuerto Municipal “Libertadores de América” – Av. Pérez de Cuellar S/N – Los Artesanos
Teléfono – 066 312666
 ANEXO Nº 07
(para todo los Ítems)

DECLARACIÓN JURADA DE LA AFILIACIÓN AL REGIMEN PREVISIONAL

(DECRETO LEGISLATIVO Nº 1057; D. S. Nº 075-2008-PCM)

APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………..………………………………………………..…………….

DNI. Nº……………………….…………. ESTADO CIVIL: ……………………………………………..…

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:……………………………………………………………………………………...

Distrito: ………………..……….Provincia: ……………………………Departamento: …….……….……….…

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que elijo el siguiente régimen de pensiones (para postulantes que aún NO ESTÁN AFILIADOS):

Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (SPP)

AFP Integra
AFP Profuturo
AFP Prima
AFP Habitad

Que me encuentro AFILIADO en el siguiente régimen de pensiones (para postulantes que YA

ESTÁN AFILIADOS):
Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (SPP)

AFP Integra
AFP Profuturo
AFP Prima
AFP Habitad
CUSP Nº ………………………………………….

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los
artículos IV numeral 1.7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley
N° 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación
nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Ayacucho, ………. de, …………………….. de 2024.

Firma
Nombre y Apellido: …………………………………………………………
DNI Nº: ......................................................

Terrapuerto Municipal “Libertadores de América” – Av. Pérez de Cuellar S/N – Los Artesanos
Teléfono – 066 312666