CONTROL DE MEDIO AMBIENTE

REGISTRO PARA PERSONAL CONT

DOCUMENTACIÓN VEHICULAR

N°
MARCA MODELO PLACA N°LICENCIA NOMBRE Y APELLIDO DEL CONDUCTOR

1 INTERNACIONAL PROSTAR BJI-733 Q04037830 GUDELIO MANUEL CALLUPE CORDOVA

2 MAR METAL MA/SRP03 AKQ-992
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NOTAS ACLARATORIAS PARA EL LLENADO DEL FORMATO

1 N° de Constancia Transporte (MTC Ministerio de Transportes y Comunicaciones) Aplica para vehículos que trans
2 Fecha de última inspección:
Para autos y camionetas, se refiere a su última inspección vehicular (Adjuntar CITV)
Para grúa, montacarga, manlift, cargador frontal, camiones pesados, camión grúa, etc se refiere a la fecha de su
rigger)
3 Diagrama de Carga aplica para grúas y camión grúa, aquí debe completar la información con las opciones "Sí" o
4 Fecha de emisión de autorización. Aplica para vehículos que transportan mercancías peligrosas.
6 Colocar Fecha de última capacitación en Manejo a la Defensiva (adjuntar certificado)
IO AMBIENTE, SALUD Y SEGURIDAD PARA CONTRATISTAS

SONAL CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA PARA EL SERVICI

CIÓN VEHICULAR
(5)
CAPACIT
(2)
(1) (3) (4) ACIÓN EN
FECHA VCTO. FECHA DE
CONSTANCIA DE DIAGRAMA FECHA DE EMISIÓN DE MANEJO AÑOS DE EXPERIENCIA
SEGURO ÚLTIMA
TRANSPORTE (MTC) DE CARGA AUTORIZACIÓN A LA
INSPECCIÓN
DEFENSIV
A
4/10/2024 15M23023090E 15 AÑOS
15M23022570E

ca para vehículos que transportaan combustibles, productos químicos, residuos peligrosos, etc.

c se refiere a la fecha de su último mantenimiento. Los operadores de los mismos deben de contar con la certificación de Operador. (A

ión con las opciones "Sí" o "No"

peligrosas.
 Proceso: Administración
ONTRATISTAS Sub Proceso: EHS
Revisión: 00
ARA EL SERVICIO Fecha Aprob: 15/09/2020
Código: F.ADM.EHS.003

AÑOS DE EXPERIENCIA OBSERVACIONES

15 AÑOS

on la certificación de Operador. (Adjunta informes de mantenimiento, certificado de operatividad y certificado del operador y
do del operador y