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VERIFICACION DOMICILIARIA

DATOS GENERALES

N° ENVIO REMITENTE FECHA

SOLICITANTE MOTIVO A VERIFICAR SUCURSAL

DOMICILIO A VERIFICAR LOCALIDAD LATERALES

PERSONA A CONTAR TELEFONO HORARIO

DESCRIPCION TOTAL DEL INMUEBLE

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Ubicación del domicilio en el mapa junto a las 4 calles que rodean


la manzana __________________________________________________
DETALLE DE LA VERIFICACION
* Descripción minuciosa de la visita domiciliaria

FIRMA Y ACLARACION VERIFICADOR FIRMA Y ACLARACION CONTACTO

CONSTANCIA DE ENTREGA (*)


* Completar solo si recibió el envío

Por intermedio de la presente , _______________________________, dejó constancia de haber recibido el envio____________ el dia __________________ en nombre
de __________________.

Firma Aclaración DNI

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