GRIFO PETROMAR S.A.C.

RUC
20602613225

CHEK LIST DE INSPECCION TECNICA DE CISTERNA DE COMBUSTIBLE

Lugar y fecha de la inspección: Inspección: Programada Aleatoria

I. DATOS GENERALES II. DATOS DEL VEHÍCULO

Conductor: Marca :

Categoría
Nro. Licencia(vigente): Capacidad(max):

Color del vehículo: ………………………… Código del vehículo: Provincial:

ITEM DESCRIPCION GENERAL ITEM

III. PERMISOS DE CIRCULACIÓN TIENE NO TIENE VIGENCIA 2 Ventanillas laterales

1 Inspección técnica vehícular (*) 3 Espejos retrovisores izq. Der.
2 SOAT (*)
3 Permiso de OSINERGMIN 4 Limpiaparabrisas
IV: LUCES DEL VEHÍCULO BIEN REGULAR MAL 5 Agua para limpiaparabrisas
1 Alta VII. CARROCERÍA

2 Media 1 Plataforma / Carroceria (Est. Estable)

3 Baja 2 Sistema de suspensión
4 Neblineros 3 Estructura de Carroceria (tanque)
5 Luz de retro VIII. SISTEMA ELÉCTRICO, DIRECCIÓN Y FRENO

6 Alarma de retro 1 Freno (operación y nivel de liq.), freno de mano

7 Luces de freno 2 Sistema de dirección (Juego del volante < 1/4)

8 Luces laterales 3 Sistema eléctrico aislado

9 Luces de parqueo/estacionamiento IX. BATERIA
V. DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD TIENE NO TIENE OBSERVACIONES 1 Soporte de Batería
1 Botiquín de primeros auxilios 2 Borneras (Protegidas)
2 Cinta reflectiva laterales y trasera 3 Batería protegida por caja aislante
3 Triángulos reflectivos - conos X. NEUMATICOS
4 Linterna antiexplosiva 1 Delanteros cocada adecuada
5 Varas Luminosas Roja 2 Traseros cocada adecuada
6 Cuñas de madera 3 Llanta de auxilio cocada adecuada
7 Herramientas del vehículo 4 Ajuste general de ruedas
8 Cadena de descarga-puesta a tierra XI. SEÑALIZACIÓN
9 Cadena de Arrastre 1 Nombre y logotipo de la empresa (frontal)

10 Bocina 2 Codigo de respuesta en emergencia

11 Cinturones de seguridad
12 Pala y Pico
13 Parachoques delanteros y traseros
VI. ACCESORIOS DE VISIBILIDAD
1 Parabrisas
(*) 3 puntos 3 Señal de PELIGRO
4 Peligro Inflamable
5 Identificación de producto
BUENO MALO OBSERVACIONES 6 Banderines rojos / Varas luminosas.
7 Impresión de N° de placa (laterales)
XII. EXTINTORES DETALLAR FECHA DE VENCIMIENTO TIPÓ Y CAPACIDAD

OBSERVACIONES ...............................................................................................................................................................................................................................
….……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………...
DECLARACIÓN JURADA: Yo: ………………………….……......……...…….. conductor del vehículo con placa N°…………..……… de la empresa ………………..……………… m
veracidad de la información presentada, garantizando el óptimo funcionamiento del vehículo.

IMPORTANTE: (*) el conductor esta obligado en realizar la inspeccion para el cumplimiento de cada punto aquí detallado.

Nombre / Apellido Representante Legal

Nombre / Apellido (Conductor):
FIRMA:
FIRMA:
 CODIGO DE DOCUMENTO Ver. 01
CHEK-GP-001

USTIBLE
Aleatoria

ATOS DEL VEHÍCULO

Modelo :

Placas Nro:

Urbano:

BUENO MALO OBSERVACIONES

TIENE NO TIENE

BIEN MAL OBSERVACIONES

BIEN REGULAR MAL OBSERVACIONES

BIEN REGULAR MAL OBSERVACIONES

BIEN REGULAR MAL OBSERVACIONES

TIENE NO TIENE OBSERVACIONES

TO TIPÓ Y CAPACIDAD

.............................
………………………………………...
presa ………………..……………… mediante la presente declaro la