INDICACIONES AL ALTA:

GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA

Dirección Regional de Salud Cajamarca
Red Integrada de Salud San Ignacio
No. HC
= significa ALERTA = requiere seguimiento continuo

Apellidos y Nombres: Establecimiento:

TIPO DE
No Aplica SIS Código de
Establ. Origen: SEGURO
ESSALUD Afiliación
Referencia
DNI (L.E.) Nº PRIVADO al SIS:
FIRMA DEL RESPONSABLE < 15
Dirección: Ocupación: Edad: > 35
Localidad: Cod. Sect. Estudios: Años
EPICRISIS: aprobados
Departamento: Provincia: Analfabeta Primaria Secundaria Superior Superior No Univ.

Y ANTECEDENTES
Distrito: Teléfono: Estado Civil: Padre RN:
Correo Electronico: Casada Conviviente Soltera Otro
Antecedentes Obstétricos
Antecedentes Obstetricos Gestación Anterior Per.
Intergenésico
Si No Lactancia
Fecha / / Adecuado Materna
Viven Terminación Si fue aborto <1mes / no hubo
Gestas Abortos Vaginales Nacidos Parto Vaginal Tipo de Aborto <6 meses
vivos Cesarea Incompleto 6 meses o más
Los códigos corresponden a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) 0o+3
Lós códigos que se presentan corresponden a la PATOLOGÍA CODIGOS PATOLOGÍA CODIGOS
Muerto Aborto Completo No Aplica
Clasificación internacional de Enfermedades, Revisión 10 (CIE10) 1ra sem.
ABORTO COMPLETO O0295 HERPES GESTACIONAL O264 < 2500 g Ectópico Frusto/Retenido
ABORTO INCOMPLETO O0290 HIPEREMESIS GRAVIDICA LEVE O210 Lugar del Parto
ABORTO NO ESPECIFICADO O06 HIPEREMESIS GRAVIDICA- TRANST METABOL O211 Múltiple Aborto Molar Séptico
ANENCEFALIA Y MALF. CONG. SIMIL. Q00 KERNICTERUS P57
Partos Cesáreas Nacidos EESS DOMIC.
ABORTO RETENIDO O021 Después

AFILIACIÓN
HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER O10 No Aplica No Aplica
ASFIXIA DEL NACIMIENTO P21 LABIO LEPORINO Q36
ABORTO SEPTICO O080 INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO O343
< 37 sem. muertos
COAG. INTRAVASC. DISEM. P60 MALFORMACIONES ORGANOS GENITALES Q50
ABORTO TERAPEUTICO O04 INFEC DEL TRACTO GENITAL O235 1ra sem.
CONJUNTIVITIS NEONATAL
CONVULSIONES DEL RN
P391
P90
MALFORMACIONES SIST CIRCULATORIO
MALFORMACIONES SIST DIGESTIVO
Q20
Q39
AMENAZA DE ABORTO O200 INFECC BOLSA AMNIOT O MENBRANAS O411 RN de mayor peso: g Captada: Si No Referida x
Ag Comuni: Si No
ANEMIA EN EMB-PART-PUER O990 INFECC DEL TRACTO URINARIO O23
DEFORM CONGENIT CADERA Q65 MALFORMACIONES SIST RESPIRATORIO Q30
ANOMALIA CONGENITA DEL UTERO O340 INFECC MAMA ASOCIADC/PARTO O91
DIARREA A09 MALFORMACIONES SIST URINARIO Q60
ANORM DIMAN DEL TDP O62 INFECCIONES PUPERPERALES O86 Antecedentes Familiares Antecedentes Personales Vac. Previas
DICTUS ARTERIOSO PERSISTENTE Q250 MEMBRANA HIALINA P22
EDEMA CEREB. X TRAUMAT. AL NAC. P110 MENINGITIS G00
BACTERIURIA ASINTOMATICA DEL EMB R827 INTENTO FALLIDO DE ABORTO O07
Ninguno Eclampsia Otras Drogas Rubéola
ENCEFALOCEFE Q01 NEUMONIA CONGENITA P23
CANCER CUELLO UTERINO
CANCER DE MAMA
C53
C50
INVERSION DEL UTERO O712 Ninguno Malaria Parto prolong. SI NO
ENFERMEDAD HEMORR. FETO/RN P53 ONFALITIS RN C/S HEMORRAG LEVE P38
ISOINMUNIZACION RHESUS O360 Aborto habitual/recurrente Enferm. Congénitas
ENFERMEDADES VIRALES CONGÉNITAS P35 OTRA PATOLOGIA DEL RN
CARDIOPATIA Z867 MALARIA B50 Alergias Hipertensión Arterial Preeclampsia
CITOLOGIA ANORMAL EN CPN O282 MOLA HIDATIFORME O01 Alcoholismo Enferm. Infecciosas Hepatitis B
ENFIS. INTERS. Y OTRAS PERINAT P25 OTRAS AFECC DE PIEL FETO R/N P83 COMP ANESTES EN PUERPERIO O89 MUERTE INTRAUTERINA O364 Enf. Hipertens. Emb. Hipotiroidismo Prematuridad
ENTEROCO NECROTIZ FETO/RN P77 OTRAS AFECC DEL PERIODO PERINAT P96 COMP ANESTES EN TDP/PARTO O74 Alergia a medicamentos Epilepsia SI NO
ESPINA BIFIDA Q05 OTRAS LATERA METAB ELECTROL RN P74
MUERTE OBST X CAUSA NO ESPECIF O95 Reten. Placenta
FETO/RN AFECT X ANEST-ANALG. P040
COMPLIC ANESTESIA EN EL EMB O29 OLIGOHIDRAMNIOS O410 Epilepsia Neoplásia Violencia Hemorra. Postparto Papiloma Virus
FETO/RN AFECT X CORIOAMNIONITIS.
OTRAS APNEAS DEL RN P284 COMPLIC ESPECIFICAS DEL EMB MULTIP O31 OTRA PATOLOGIA MATERNA Tabaco
FETO/RN AFECT X COMP. CORD. UMB.
P027
P025
OTRAS ENF INFECC-PARASIT CONGEN
OTRAS HEMORRAGIAS NEONATALES
P37
P54
COMPLIC VENOSAS EMBARAZO O22 OTRAS COMP X TDP /PARTO O75 Diabetes TBC Pulmonar Asma Bronquial Hipertensión Arterial TBC Pulmonar
SI NO
COMPLIC VENOSAS PUERPERIO O87 OTRAS ENF MAT EMB-PART-PUER O99
FETO/RN AFECT X COMPL MATER P008 OTRAS MALFORMACIONES Q99 DEFUNCIÓN MATERNA TARDIA O96 OTRAS OBSTRUCC DEL TDP O66 Enferm.Congénitas Cardiopatía Hoja de Coca Transtorm. Mentales Fiebre Amarilla
FETO/RN AFECT X OLIGOHIDRAMNIOS P012 OTRAS OBSTRUCC INTESTINALES RN P76 DEHISCENCIA DE EPISIOTOMIA O901 OTROS TRANS LIQ AMNIOTICO Y MEMB O41
Otros Cirugía Pélv. - uterina Infertilidad
FETO/RN AFECT X PARTO CON FORCEPS P032 OTROS TRANST ENDOCR TRANSIT P72 DEHISCENCIA DE SUTURA DE CESAREA O900 PARTO PREMATURO (INCLAMENAZA) O60 Emb. múltiple VIH/SIDA SI NO
FETO/RN AFECT X PARTO CON VENTOSA
FETO/RN AFECT X POLIHIDRAMNIOS
P033
P013
OTROS TRANST HEMATOL PERINAT
OTROS TRANST PERINAT DIGESTIVOS
P61 DEPENDECIA DE DROGAS PLACENTA PREVIA O44 Diabetes Neoplasias Otros
P78 DESGARRO OBST DEL CUELLO UTERINO O713
FETO/RN AFECT X PROLAP. CORD. UMB. P024 OTROS TRAUMATISMOS DEL NACIM P15
POLIHIDRAMNIOS O40 Peso y Talla Antitetánica Fuma
FISURA PALADAR Q35 PERDIDA DE SANGRE FETAL P50
DESGARRO PERINEAL EN EL PARTO O70 PREECLAMPSIA LEVE O13 Dosis Sin dosis No Aplica Tipo de Sangre
DESNUTRICION EN EL EMBARAZO O25 PREECLAMPSIA MODERADA O140
HEMORRA CEREBRAL X TRAUM AL NAC P101 PROBLEM DE INGESTION ALIMENTOS P92 DESPREN PREMT DE LA PLACENTA O45 Peso Habitual : Nº Dosis 1ra Nº Cigarros/día
PREECLAMPSIA SEVERA O141 Kg
HEMORRA INTRA CRAN NO TRAUMAT
HEMORRA PULM PERINATAL
P52 REACC E INTOXICAC X DROGAS P93 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO O24 PREECLAMPSIA NO ESPECIFICADA O149 Previa Grupo : A B AB O
P25 RETARDO CRECIM Y DESNUT FETAL P05 DIATOCIA DE HOMBROS O660 2da
RADIOLOGIA ANORM EN CPN O284
HEMORRA UMBILICAL DEL RN P51 RETINOPATIA DEL PREMATURO H35 ECLAMPSIA O15 RCIU P05
Talla : 1 cm
Drogas
HERNIA INGUINAL K40 SEPSIS BACTERIANA DEL RN P36 EDEMA Y PROTEINURIA X GESTA S/HTA O12 RETEN PLACENTA/MENB, S/HEMORRAG O73
mes de gestación
HIDROCEFALIA Q03 SIFILIS CONGENITA A50 EMBARAZO DOLBLE O300 RUPTURA PREMATURA MENBRANAS O42 IMC : VACUNA
Rh: Rh Rh(-) Sen Rh(-) No Rh(-) Sen
HIDRO PES FETALX ENF HEMOLITICA P '56 SINDROME DE DOWN Q90 EMBARAZO ECTOPICO O00 RUPTURA UTERO EN TDP O711
TDAP Fecha: / / (+) Desc Desc Si No
HIPOCALDEMIA NEONATAL P711 SINDROMES DE ASPIRACION NEONATAL P24 O48
EMBARAZO PROLONGADO SEPSIS PUERPERAL O85
HIPOGLICEMIA NEONATAL P704 TAQUIPNEA TRANSITORIA P221 O301
EMBARAZO TRIPLE SIDA
HIPOMAGNESEMIA NEONATAL P712 TETANO NEONATAL A33 EMBOLIA OBSTETRICA O88
B20 Fecha Ultima Menstruación Hospitalización Emergencia
SIFILIS COMPLICANDO EMB-PART-PUER O981

ACTUAL
HIPOTENSION SHOCLK R57 TRANS RELAC CON BPN P07 O98
HIPOTERMIA DEL RN P80 TRANS X EMB PROLONG Y SOBRES PESO P08
ENF MATER INFECC- PARAS EMB-PART-PUER TBC EMB-PART-PUER O980
F.U.M. Duda: Hospitalización: Fecha: / /
HIPOXIA INTRAUTERINA
FALSO TRABAJO DE PARTO O47 TDP OBSTRU X MAL POSIC FETAL O64 / /
P20 TRANS CARDIOVASC PERINATAL P29 FRACASO DE LA INDUCCION DEL TDP O61 TDP OBSTRU X PELVIS ANORMAL O65 Si No Si No
ICTERICIA NEO X CAUSAS NO ESPECIF P59 TRANS TONO MUSCULAR RN P94 GONORREA EMB. PART-PUER O982 TDP PROLONGADO O63
Fecha: / / Diagnóstico:
ICTERICIA NEO X HEMOLISIS EXCESIVAS P58 TRAUMA CUERO CABELLUDO AL NACER P12 O717
HEMATOMA OBST PELVIS TDP/PARTO COMPLIC X CORD UMBIL O69
ILEO MECONIAL P75
INCOMPATIB ABO FETO/RN P551
TRAUMA ESQUELETO AL NACER
TRAUMA SIS NERVIOSO PERIFERICO
P13
P14
HEMORR ANTEPARTO NO CLSIF O46 TDP/PARTO COMPLIC X SUFRIM FET O68 EG. (Ecografía) Sem. Diagnóstico:
HEMORR POR ATONIA UTERINA O721 TOLERANC GLUCOSA ANORMAL
INCOMPATIB RH FETO/RN P550 HEMORR POSTPARTO/RETENC. PLACENTA O720 TRANSTORNOS PLACENTARIOS
R730
No Aplica Fecha: / /
O43
HEMORR X ABORTO ECTOPICO O MOLAR O081 TUMOS DEL CUERPO DEL UTERO O341

EMBARAZO
HEPATITIS VIRAL O984 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN O283 Fecha Probable de Parto: / / CIE10 CIE10

INDICACIÓN PRINCIPAL POR LO QUE SE REALIZÓ LA CESÁREA Violencia / Género Exámenes de Laboratorio
Sin Dato
CESÁREA ANTERIOR
RETARDO CRECIMIENTO INTRAUTERINO
PRETERMINO
DESPREND. PLACENTE NORMO INSERTA Ficha Tamizaje Si No
ROTURA UTERINA Si No Western Block
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO POSTERMINO
TOXEMIA (EPH/GESTOSIS) Violencia
DESPROPORCIÓN FETO-PELVICA PRESENTACIÓN PODALICA
HERPES GENITAL HTLV1
ALTERACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD VARIEDADES POSTERIORES

DEL
PARTO PROLONGADO CONDILOMATOSIS GENITAL
SITUACIÓN TRANSVERSA
FRACASO DE INDUCCIÓN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OTRA ENFERMEDAD MATERNA Fecha TORCH
MORTINATO
DESCENSO DETENIDO DE PRESENTAC. SOSP. O CERTEZA INFECCIÓN OVUL.
EMBARAZO GEMELAR PLACENTA PREVIA
AGOTAMIENTO MATERNO Gota Gruesa
OTRA Examen Físico
BASALES
VIH
Ex. Comp. Orina 1
Clínico: Ex. Comp. Orina 2
MEDICACIÓN MEDICAMENTOS MEDICACIÓN MEDICAMENTOS MEDICACIÓN MEDICAMENTOS
Sin Examen Normal Patológico Bacteriuria
ANESTESIA LOCAL BUPIVACAINA ANTIHIPERTENSIVO ANTAGONISTAS DEL CALCIO SANGRE PAQUETE GLOBULAR
LIDOCAINA Y SIMILARES Nitritos
ANESTESIA REGIONAL BUPIVACAINA
ATENOLOL
CAPTOPRIL
PLAQUETAS
PLASMA
Mamas:
D AT O S

LIDOCAINA Y SIMILARES HIDRALAZINA ANTICONVULSIONANTE DIFENILHIDANTOINA Sin Examen Normal Patológico Urocultivo
LIDOCAINA BUPIVACAINA METILDOPA SULFATO DE MAGNESIO
ANESTESIA GENERAL ETER NITROPRUSIATO DE SODIO OTRA MEDICACIÓN ANIMAS SIMPATICOMIMETICAS
VDRL/RPP 1 BK en esputo
HALOTANO ANTIBIÓTICO AMIKACINA AMINOFILINA
Cuello
KETAMINA CLORHIDRATO AMOXICILINA ANTIESPASMODICOS Uterino: FTA Abs Listeria
OXIDO NITROSO AMPICILINA ANTIPROSTAGLANDINAS Sin Examen Normal Patológico Tamizaje
TIOPENTAL AMPICILINA-GENTAMICINA BETA BLOQUEANTES VIH Prueba rapida 1 Hepatitis B
SÓDICO CEFALOSPORINAS BETA MIMETICOS
ANALGES. TRANQUIL. ACIDO ACETIL SALICILICO CEFALOSPORINAS-AMINOGLUCOC BLOQUEANTES MUSCULARES VIH Prueba rapida 2
CODEINA CLORANFENICOL CARDIOTONICOS Pelvis:
DIAZEPAM CORTICOIDES PAP
ERITROMICINA Sin Examen Normal Patológico ELISA
IBUPROFENO GENTAMICINA DIURETICOS
METAMIXOL METRONIDAZOL HEPARINA IVAA
Prueba rapida sifilis 1
PENICILINA
MORFINA
PARACETAMOL PENICILINA-GENTAMICINA
INSULINA
PROSTAGLANDINAS
Odont.: Prueba rapida sifilis 2 Colposcopia
PETIDINA (MEPERIDINA) PENICILINA-GENTAMICINA-CLORENFE Sin Examen Normal Patológico
OXITOCINA OXITOCINA
 Estado
Producto de Embarazo
ATENCIONES PRENATALES ATENCION 1 ATENCION 2 ATENCION 3 ATENCION 4 ATENCION 5 ATENCION 6 ATENCION 7 HCMP : Atención Aborto Parto Hijo Único Aborto
ATENCION 8 ATENCION 9 prenatal Múltiple
la concepcion Orden
Fecha y Hora atención
(a/m/d hh:mm) / / : / / : / / : / / : / / : / / : / / : / / : / / : Ingreso al establecimiento por parto o aborto Incompl. Fecha: y Hora: / / :
LIQUIDO
Edad Gest. (Semanas) Si FREC. RESPIRAT.
SITUACIÓN POSICIÓN TAMAÑO FETAL INICIO DILATACIÓN AMNIÓTICO
REFERENCIA AL ACORDE
Longitudinal Derecha Espontáneo
Peso madre (Kg) INGRESO No Si
TEMP. Transversa Izquierda Inducido Claro
No Aplica No MEMBRANAS
Temperatura (ºC) PRESENTACIÓN ALTURA Verde claro
PESO
Rotas
PULSO MATERNO Kg. UTERINA
Cefálica Integras Verde oscuro

O
Presión Art. (mm.Hg) cm. F.C.F
PRESIÓN ARTERIAL E.G. Pélvica Sanguinolento
(Sistólica / Diastólica)
Saturación

T
Signos y Síntomas de Alerta Corticoides antenatales (28-34 sem)
Pulso materno (por min.) Si No Si No

R
Anasarca Hematuria Completo No recibe
SEM. INICIO
Altura Uterina (cm.)

O
Cianosis Hipot. ortostàtica Incompleto No Aplica

Situación (L/T/NA) Escotomas Ictericia

B
Tipo de Procedimiento Medicación en parto (ver anexo)
Epigastralgia Petequias CESAREA ABORTO Sin Medicación
Presentación (C/P/NA)

A
MEDICACIÓN: MEDICAMENTOS:
Dolor Hipocond. der Proteinuria Corporal Ameu
Posición (D/I/NA) Terminación 1. 1.
Fecha: ____/______/_________ Segmentaria Legrado
F.C.F (X min./NA) Terminación Posición P/ Parto Parto con No Aplica No Aplica 2. 2.
Eutocico Grama Acompañante
Aborto

O
3. 3.
Mov. Fetal (+/++/+++/SM/NA) Horizontal Si Si
P. Espontáneo
Proteinuria Cualitativa Vertical No No Indicación Principal Parto Operatorio
(+/++/+++/NSH) Forceps No
No Aplica No Aplica hubo
Edema (+/++/+++/SE) Vacumm
Muerte

O
Cesarea Selectiva Duración Intrauterina Episiotomía
Reflejo Osteotendinoso Atención
(+/++/+++)
Cesarea Emerg. Normal No hubo Si Parto o Legrado NEONATO
Responsable de la atención

T
Examen de Pezón Prolongado Durante Emb. No NIVEL: Medico del Parto ó Legrado uterino
(Formado/ No form/Sin exam) .
Precipitado No Aplica Residente medico

R
Durante Parto FONP
Indic. Fierro / Ac. Fólico Desgarros
No Aplica
( igual a 14 sem) No hubo Momento FONB Obstetra

A
¿Consumio Fierro / desconocido
I Alumbramiento Ligadura FONE Interno
Ac Fólico? (Si, No) Placenta Cordón Enfermera
(Firma y Sello)
II

P
Indic. Calcio 20 sem. Activo FONI
III/IV Espontáneo Completa Precoz Tec. de Enfermeria
Incompleta Temprana
Domiciliario Responsable de la atención
Indic. Ac. Fólico No Aplica Manual Estudiante
Retenida Tardía Otro del Neonato
Orient. Consej. (PF/ITS/Nut Empirica o partera
Inm/VIH/TBC/No se hizo/NA)
Recién Nacido Familiar
EG de Eco. Control < 2500 g.
Sexo Femenino Peso g Otros (Firma y Sello)
(Sem/No se hizo/NA) < 1500 g.
Perfil Biofísico (4, 6, 8, 10 Masculino HC RN: NOMBRE RN:
de 10/ NSH / NA) P.Cef. mm < 4000 g.
indeterminado
Cita (a /m /d) Patologías Recién Nacido Fecha:
Temp. ºC Sin patologías Otras (CIE 10)
Talla mm
Visita domicil. (Si /No /NA) 1. / / 1:
Plan Parto 2.
(Control /Visita /No se hizo /NA) Edad por < 37 APGAR: 4 - 6 0-3 / /
Sem 2:
Acompañante del familiar Ex. Físico < 42 , 3. / /
(Si / No) 1
Peso X Edad Gestacional:
Establec. de la atención , Reanimación Medicación
Grande 5

N A C I D O
Adecuado Pequeño Si
Responsable atención Respiratoria En reanim. RN Vitamina K No

Nº de Formato SIS EVOLUCIÓN RN Profilaxis Ocular Si No

Exam. Físico Hospitaliz. S.Luética No Bolsa y Máscara Si
L= Longitudinal T= Transversa C= Céfalica P= Pelvica D= Derecha I= Izquierda SM= Sin Movimiento SE= Sin Edema NA= No Aplica NSH = No se Hizo Normal RN Deposiciones
Observaciones si Oxigeno No
Intubac. endotra. Ctrl. Puerperio
Anormal
VDRL/RPR Meconial
Inmediato
Si No
KG No
cm. - Transicional
16 39 Egreso RN Egreso Materno
P90 Examen VIH Necropsia + Amarillo Fecha: / / : Fecha: / /
37
INCREMENTO DE PESO MATERNO

P 90 no reactivo Si Sano Con

Sano
35 No se hizo Sin Mecanto Egreso Patología Egreso
14 Patología

R E C I É N
No No
Traslado Fallece Aplica Traslado Fallece
33 Reactivo No Ictericia Precoz
Aplica
ALTURA UTERINA

P10 Dx. Fallecim.: Dx. Fallecim.:

12 31
No se hizo No Aplica Si No Dx. Traslado.: Dx. Traslado.:
29
Establ. Trasl.: Establ. Trasl.:
10 27
25 Alojamiento Contacto Vacunas RN Alimento Al Alta CUI Seguro Anticonceptivo Ligadura
Tubaria
Anticoncec.
combinada
LME Si Si
8 23 Conjunto Piel a Piel LME Abstinen.
Periódica MELA Solo
Ori/Consej
Mixto No No

P 25 21 Si Si Si BCG Si No Artificial
Condón Progestág
Inyectables
Ninguno

6 19 No Aplica Peso DIU

Progestág
Orales
Otro

17 No No No Hepatitis B Si No
4 15 Reingreso RN Reingreso Materno
No Aplica No Aplica No Aplica
13 Fecha Reingreso No Fecha Reingreso No
: : Si
2 11 Si
9 Tipo de Sangre Diagnóst.: Diagnóst.:
7 Grupo A B AB O No se hizo : Fecha egreso.: :
0 Fecha egreso.:
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 40 Rh Rh+ Rh- No se hizo Con Con
Egreso.: Sano Egreso.: Sano
Patología Patología
PUERPERIO INMEDIATO

SEMANAS DE AMENORREA SEMANAS DE AMENORREA No No

Traslado Fallece Aplica Traslado Fallece Aplica
Horas/días postparto o aborto
Patologías Maternas (CIE 10) Diagnósticadas
Fecha: Dx. Fallecim.: Dx. Fallecim.:
Sin patologías Otras patologías (CIE 10): Temperatura
1. / / Dx. Traslado.: Dx. Traslado.:
1: Pulso (latidos/minuto)
2. / / Establ Trasl.: Establ Trasl.:
Pres. Arterial Max./min.(mm.Hg)
3. / / 2: Tamisaje Neonatal
Involución uterina SI Fibrosis Fenicelto SI Hiperplasia
Caract.Loquios (Sangrado:Leve, TSH: Quìstica Nuria Suprarrenal
Referencia - Consulta Externa SI NO NO APLICA FECHA:_______/________/________ Establ. Trasl:____________________________ Moderado, Severo)
NO NO
Referencia - Emergencia SI NO NO APLICA FECHA:_______/________/________ Establ. Trasl:____________________________ Herida oper. (abdominal/periné)
Referencia - Apoyo al Diagnostico SI NO NO APLICA FECHA:_______/________/________ Establ. Trasl:____________________________ Fecha / / Control Si Fecha / / Control Si
Estimulación prenatal Plan de Parto SI NO SI APLICA ALOJADA EN CASA DE ESPERA SI NO NO APLICA Observaciones RN No Puerperio No
Sin patologías