FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA COGNITIVO

CONDUCTUAL

MÓDULO II
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Ps. Milagros Murguía Quintana
Formación en Psicoterapia Cognitivo Conductual
Formación en Mindfulness y Psicoterapia
 AGENDA

1.- La Sintomatología Obsesiva

2.- TOC en el tiempo
2.- Diagnóstico
3.- Análisis de casos clínicos
4.- Tratamiento
5.- Terapias de Tercera Generación
LA SINTOMATOLOGÍA
OBSESIVA
La Sintomatología Obsesiva
• La sintomatología obsesiva es como un juego de muñecas rusas que se van
incrustando unas dentro de otras hasta llegar a la más pequeña; el espectro
obsesivo tiene, también, como diferentes estadios, que de menos a más graves
podemos denominar como: nivel normal (rasgos obsesivos), nivel anormal
(trastorno de la personalidad) y trastorno propiamente dicho (trastorno obsesivo
compulsivo). A diferencia de las “muñecas rusas” puede existir un nivel sin que
existan otros. Es decir, no es condición indispensable que existan los tres para
configurar una estructura obsesiva, aunque es muy frecuente que estén
ensambladas.
Sociedades Actuales
• En las sociedades desarrolladas priman los rasgos obsesivos. La puntualidad, el
orden, la meticulosidad, la responsabilidad y autoexigencia son valores, que
sobre todo en el mundo laboral tienen un alto precio, ya que están en relación
con la productividad o con la buena imagen de la empresa, que en definitiva es
lo que buscan los jefes. Así se ha configurado un patrón de buen trabajador
como sinónimo de la persona que pospone la familia a los intereses de la
empresa, es obediente, sumiso a las directrices de la empresa, y adicto al
trabajo, sin importarle las horas de permanencia en su puesto de trabajo.
“Doble Personalidad”
• Esta situación llevada al límite puede producir una “doble personalidad” en
el sujeto: sumiso, complacienre, autoexigente y responsable en el trabajo
(la cara amable de los rasgos obsesivos) y quisquilloso, intransigente y
rígido en sus ideas en el medio familiar (la cara menos agradable de los
rasgos obsesivos). Esto trae consigo que sea muy valorado por sus jefes
pero que tenga grandes dificultades en la dinámica familiar donde se
muestra intransigente y se mueve por la ley de los extremos: esto es
bueno o malo, blanco o negro, es decir, no tiene en cuenta los matices,
tan importantes en el comportamiento humano
Trastorno de Personalidad Obsesiva
Compulsiva (TPOC)
• Desde la psicología dinámica podemos afirmar que son
personalidades con una hipertrofia del super-yo, en las que
destaca el concepto del deber, del orden y son cuadriculados.
Predomina su parte más racional y se muestran muy
intelectualizados con poco desarrollo de su mundo afectivo y
emocional. Se muestran fríos y calculadores. Si no invaden los
derechos de los demás configuran una personalidad íntegra y
con gran conciencia del deber, pero si lo invaden, pasan al
segundo nivel de los trastornos de la personalidad obsesiva.
Trastorno de Personalidad Obsesiva
Compulsiva (TPOC)
• Este tipo de personalidades se rige por el lema: “un lugar para
cada cosa y cada cosa en su sitio”, que llevado a un extremo
daría lugar a las características antes descritas. El trastorno de
personalidad obsesiva supone un segundo nivel de este
espectro psicopatológico. Cuando los anteriores rasgos de
personalidad se hipertrofian e invaden toda la actividad familiar,
social y laboral, produciendo un deterioro de esas áreas y un
sufrimiento en el sujeto, podemos entonces hablar de trastorno
de personalidad obsesiva.
Trastorno de Personalidad Obsesiva
Compulsiva (TPOC)
• El Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo (DSM V) se
caracteriza por un patrón dominante de preocupación por el orden, el
perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la
flexibilidad, la franqueza y la eficiencia, que comienza al principio de
la edad adulta, y que se manifiesta en diferentes contextos por 4 o
más de los siguientes hechos:
Trastorno de Personalidad Obsesiva
1.Se preocupa por los detalles, las normas, las listas, el orden, la
organización, o los programas hasta el punto de que descuida el
objetivo principal de la actividad.
2.Muestra un perfeccionismo que interfiere con la terminación de las
tareas (e.g. es incapaz de completar un proyecto porque no se
cumplen sus propios estándares demasiado estrictos).
3.Muestra una dedicación excesiva al trabajo y la productividad que
excluye las actividades de ocio y las amistades (que no se explica por
una necesidad económica manifiesta).
Trastorno de Personalidad Obsesiva
4. Es demasiado consciente, escrupuloso e inflexible en materia de
moralidad, ética o valores (que no se explica por una identificación
cultural o religiosa).
5. Es incapaz de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles,
aunque no tengan un valor sentimental.
6. Está poco dispuesto a delegar tareas o trabajo a menos que los
demás se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Es avaro hacia sí mismo y hacia los demás; considera el dinero como
algo que se ha de acumular para catástrofes futuras.
8. Muestra rigidez y obstinación.
Trastorno de Personalidad Obsesiva
• Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento (CIE-10), se considera bajo la categoría (F60.5)
Trastorno anancástico de la personalidad.
 Diferencia entre Trastorno de Personalidad
Obsesivo-Compulsivo y Trastorno Obsesivo-
Compulsivo (Eje I – DSM IV – Trastornos de
Ansiedad)
• En el Trastorno de Personalidad Obsesivo-Compulsivo el individuo
percibe sus rasgos personales y los comportamientos que pone en
marcha como egosintónicos, adaptativos y, sólo de vez en cuando,
percibe malestar debido a ellos.
• En el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (Eje I – DSM IV – Trastornos de
Ansiedad) los síntomas son egodistónicos, es decir que el individuo
los reconoce como problemáticos y quiere liberarse de ellos. Se trata
de pensamientos con contenidos desagradables, que empujan a la
persona a poner en marcha conductas rituales para librarse de ellos.
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
• El trastorno obsesivo compulsivo es el nivel más grave, que se
manifiesta con obsesiones y compulsiones, que pueden
provocar una gran incapacidad para desarrollar la vida
cotidiana. Pese a que el sujeto es consciente de lo absurdo de
sus acciones no puede evitar su repetición.
EL TOC EN EL TIEMPO
 1era Ola 2da Ola
1962 1980
1966 Ellis y Beck Paul Salkovskis y
1960 Victor Meyer Terapia Cognitiva Paul Emmelkamp 1997
Psicoanálisis Terapia de Conducta detectar y debatir las Reconocieron el Yaryura-Tobias y
Conflicto interno y Técnicas creencias papel de las Neziroglu,
conductuales de la irracionales y los creencias y
empleaba la técnica Terapia Cognitivo
exposición y patrones cognitivos actitudes
“cura verbal”. Conductual TCC
prevención de disfuncionales que disfuncionales en el
rituales generan la conducta mantenimiento de
anómala. los síntomas.
Enfoque Cognitivo
• El enfoque cognitivo es el predominante en los últimos 20 años.
Según este modelo, las obsesiones tienen su origen en una modalidad
de intrusiones cognitivas, las denominadas “pensamientos intrusos”,
que son similares a las obsesiones clínicas en todos sus aspectos:
carácter intruso, repetitivo, involuntario o no deseado, que molesta o
resulta inoportuno, que cuesta “quitar de la mente”, temas como la
agresión, el orden, la comprobación, la contaminación, o la duda
sobre las propias acciones, y que se experimentan como
pensamientos, imágenes o impulsos.
 INCIDENCIA

1964: 1977
1997
0,05% 0,32%
2,5%
Una de cada dos mil Tres de cada mil
Cada 40 personas
personas personas

Fuente: Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1997b).

Trastorno Obsesivo Compulsivo
• Su incidencia es ligeramente superior en mujeres, si bien los hombres
presentan un inicio más temprano. De hecho, el TOC de inicio en la infancia
es más frecuente en los niños que en las niñas, con una tasa de dos a
uno (Niehous y Stein, 1997).
• El 65% de las personas con trastorno obsesivo compulsivo
desarrollan la enfermedad antes de los 25 años y sólo un 15% lo
hacen pasados los 35
• También hay algunas evidencias sobre las diferencias de género en la
expresión sintomática, siendo más frecuentes entre las mujeres las
obsesiones de contaminación y las compulsiones de limpieza, mientras que
entre los hombres son más comunes las obsesiones sexuales.
Trastorno Obsesivo - Compulsivo
• El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una de las cinco
enfermedades psiquiátricas más frecuentes y está considerada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como una de las 10
enfermedades más discapacitantes. Se trata de un problema
neuorlógico que se traduce en un trastorno de ansiedad caracterizado
por pensamientos obsesivos, es decir, ideas fijas recurrentes y
persistentes que generan inquietud, temor, ansiedad o aprensión.
Inicios
• El inicio de los síntomas es generalmente gradual, aunque
algunas personas han informado de un comienzo súbito de la
enfermedad.
• Períodos de estrés en el trabajo o el hogar. Las principales
épocas de transición, tal como salir por primera vez de casa, el
embarazo, el nacimiento de un hijo, el parto, el incremento en
los niveles de responsabilidad, los problemas de salud y el
duelo pueden vincularse con el inicio o empeoramiento de los
síntomas del trastorno obsesivo compulsivo.
Sentimiento de Vergüenza
• Debido a su reserva, muchas personas esperan años, incluso
décadas, para buscar ayuda. Mientras tanto, los pensamientos
obsesivos y las conductas compulsivas se arraigan con más
fuerza en su estilo de vida.
• La media de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas
y la búsqueda del tratamiento es de siete años y medio
(Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1997b).
TRASTORNO OBSESIVO
– COMPULSIVO
Diagnóstico
DSM V
¿Cómo se diagnóstica?
• El diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo se efectúa en base al
examen psiquiátrico, a la historia de los síntomas y quejas del paciente y
al grado en el que los síntomas interfieren con el funcionamiento diario.
Con base a la naturaleza, duración y frecuencia de los síntomas que se
presenten, el clínico diferenciará si se trata de un trastorno obsesivo
compulsivo o de alguna otra enfermedad con síntomas similares.
• Entre ellas se incluyen la esquizofrenia, las fobias, el ataque de pánico y
el trastorno por ansiedad generalizada.
• Puede encomendarse un examen físico con el fin de descartar otras
causas de los síntomas que se presentan.
• Hasta el momento no se encuentra disponible un análisis de sangre que
diagnostique de un modo confiable el trastorno obsesivo compulsivo.
¿Cómo se diagnóstica?
• Los estudios han demostrado que entre un 89 y un 90% de las personas
experimentan pensamientos involuntarios (Niehous y Stein, 1997). Pero la
mayoría de la gente puede albergar pensamientos desagradables sin un
malestar excesivo o pueden apartar éstos fácilmente y por completo. Sus
pensamientos son más breves en duración, así como menos intensos y
más esporádicos. Por otro lado, las obsesiones del trastorno obsesivo
compulsivo presentan, por lo general, un inicio específico, producen un
malestar significativo y dan lugar a una poderosa y apremiante necesidad
de neutralizarlas o reducirlas.
• Las obsesiones y compulsiones del trastorno obsesivo compulsivo
interfieren de un modo importante con su vida. Los pacientes reconocen
que aquellas son exageradas o ilógicas la mayor parte del tiempo.
Criterios del DSM-V para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• Fuente: American Psychiatric Assiciation
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en

algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar
significativos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien
intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Criterios del DSM-V para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos,

comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en
silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente

2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la

prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos
u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente
excesivos.
Criterios del DSM-V para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido
que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o
irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico
significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1
hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.
Criterios del DSM-V para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
C. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no
se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno
alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la
propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por
las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por
estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación
por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos
repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
D. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
• Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor
parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las
obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
 CIE – 10
OMS
F42 TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
• A pesar de que los aspectos obsesivos y compulsivos tienden a
aparecer juntos debido a que se fundamentan en preocupaciones
inconscientes similares, algunas personas pueden presentar uno u
otro aspecto de manera mas marcada. Los rasgos obsesivos se
relacionan con la rumiación y la racionalidad excesiva, y la
autoestima se encuentra vinculada al pensamiento (se encuentran
“en sus cabezas”: pensando, razonando, juzgando, dudando…). Los
rasgos de tipo compulsivo se relacionan con la meticulosidad
y perfeccionismo, en este caso la autoestima se encuentra más
centrada en las acciones ( “hacer y deshacer”: limpiando, recogiendo,
perfeccionando…)
Criterios CIE-10 para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• La característica esencial de este trastorno es la presencia de
pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes. Los
pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales
que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de
una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su
contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos
como carentes de sentido) y el que los padece suele intentar, por lo
general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como
pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo
repulsivos. Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta
estereotipadas que se repiten una y otra vez.
Criterios CIE-10 para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles
por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que
tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de
rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se
lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este
comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de
sentido o de eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En
casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado
reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto
grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los síntomas
obsesivos, en especial pensamientos obsesivos, y la depresión.
Criterios CIE-10 para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• Los enfermos con trastornos obsesivo-compulsivos tienen a menudo
síntomas depresivos y en enfermos que sufren un trastorno depresivo
recurrente a menudo se presentan pensamientos obsesivos durante
sus episodios de depresión. En ambas situaciones el incremento o la
disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se acompaña
por lo general por cambios paralelos en la gravedad de los síntomas
obsesivos.
• El trastorno obsesivo-compulsivo es tan frecuente en varones como
en mujeres y la personalidad básica suele tener rasgos anancásticos
destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la infancia o al
principio de la vida adulta. El curso es variable y, en ausencia de
síntomas depresivos significativos, tiende más a la evolución crónica.
Criterios CIE-10 para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• Pautas para el diagnóstico
• Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante
de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos
semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos.
• Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes:
1.Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
2.Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o
actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
3.La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple
alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
4.Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
Criterios CIE-10 para el diagnóstico del
trastorno obsesivo-compulsivo
• F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones
obsesivos
• Pueden tomar la forma de ideas, imágenes mentales o
impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se
acompañan casi siempre de malestar subjetivo. A veces las
ideas son simplemente banales en torno a una interminable y
casi filosófica consideración de alternativas imponderables.
Esta consideración indecisa de alternativas es un elemento
importante en muchas otras rumiaciones obsesivas y a menudo
se acompaña de una incapacidad para tomar las decisiones,
aún las más triviales, pero necesarias en la vida cotidiana.
• La relación entre rumiaciones obsesivas y depresión es
particularmente íntima y se elegirá el diagnóstico de trastorno
obsesivo-compulsivo sólo cuando las rumiaciones aparecen o
persisten en ausencia de un trastorno depresivo
F42.1 Con predominio de actos
compulsivos (rituales obsesivos)
• La mayoría de los actos compulsivos se relacionan con la limpieza (en
particular el lavado de las manos), con comprobaciones repetidas para
asegurarse de que se ha evitado una situación potencialmente peligrosa,
o con la pulcritud y el orden.
• En la conducta manifiesta subyace por lo general un miedo a ser objeto o
motivo de un peligro y el ritual es un intento ineficaz o simbólico de
conjurar ese peligro. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas
horas de cada día y suelen acompañarse a veces de una marcada
incapacidad de decisión y de un enlentecimiento. En conjunto, son tan
frecuentes en un sexo como en el otro, pero el lavado de manos ritual es
más frecuente en las mujeres y el enlentecimiento sin repeticiones es más
común en los varones. Los rituales están menos íntimamente
relacionados con la depresión que los pensamientos obsesivos y
responden con mayor facilidad a las terapéuticas de modificación del
comportamiento.
F42.2 Con mezcla de pensamientos y
actos obsesivos
• La mayoría de los enfermos con un trastorno obsesivo-
compulsivo presentan tanto pensamientos obsesivos como
compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando
ambos son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es
útil especificar sólo uno cuando destaca con claridad ya que
pensamientos y actos pueden responder a tratamientos
diferentes.
Tipos de Pensamientos Obsesivos
• Los pensamientos obsesivos pueden ser de diferentes tipos:

• Impulsos, que se caracterizan por ser agresivos y causar un miedo irracional a cuasar
cualquier tipo de daño a las personas más cercanas.
• Temores o fobias, generalmente enfocados al temor de contaminarse al tocar cualquier
cosa o ser tocados por alguien, o la obsesión por defectos físicos que perjudican su
imagen corporal, o actitudes hipocondriacas.
• Ideas, que se manifiestas por una obsesión por el orden, la limpieza, el transcurrir del
tiempo, etc.
• Dudas que les llevan a comprobar todo de forma reiterada para evitar problemas o
catástrofes: la cerradura de casa, la espita del gas, las ventanas, la luz.

• Los pensamientos obsesivos, a su vez, generan en la persona que los padece una
reacción defensiva que se traduce en compulsiones, es decir, en actos repetitivos cuyo
fin es evitar las consecuencias de los propios pensamientos. Puede reconocer que son
actos absurdos, pero si no los realiza aumenta la ansiedad.
ESCALAS
• La escala obsesiva-compulsiva Yale-Brown (YBOCS) es un
cuestionario empleado para ayudar a discriminar los síntomas
obsesivos compulsivos y evaluar su gravedad. También se
emplea para observar y evaluar la respuesta clínica al
tratamiento. También existe un versión infantil de dicha escala.
Otras herramientas de evaluación incluyen el listado de
actividad compulsiva (CAC), el inventario de obsesiones de
Leyton (LOI), el inventario obsesivo compulsivo de Maudsley
(MOCI), el inventario de Padua (PI) y la escala obsesiva-
compulsiva global NIMH (NIMH Global OC).
¿EL TOC SE HEREDA?
• Los estudios realizados desde 1930 han demostrado la presencia
del trastorno obsesivo compulsivo en parientes consanguíneos en
un 20- 40% de los casos (Yaryura-Tobias y Neziroglu, 1997b).
• Podría existir una tasa mayor del trastorno obsesivo compulsivo, el
trastorno obsesivo compulsivo subclínico, tics y el síndrome de la
Tourette entre familiares de personas con trastorno obsesivo
compulsivo (Alsobrook y Pauls, 1998).
• Aquellos que sufran un trastorno obsesivo compulsivo con inicio en
la infancia es más probable que posean familiares consanguíneos
con trastorno obsesivo compulsivo (Geller, 1998).
Causas del TOC
• No se conocen bien las causas del TOC, aunque se han identificado diferentes
factores que pueden intervenir en el desarrollo de esta enfermedad psiquiátrica.
Desde una perspectiva biológica se ha constatado que las personas que la
sufren presentan alteraciones del lóbulo frontal del cerebro y en la secreción de
serotonina.
• Este neurotransmisor está implicado en la regulación del estado de ánimo, la
agresividad y la impulsividad, además de modular la transmisión de información
de una neurona a otra, un proceso este último que en las personas con TOC se
desarrolla con mayor lentitud que en las personas normales.
• También se sabe que existen factores genéticos que condicionan el desarrollo
del TOC, aunque se desconoce el modo en que se transmiten. No obstante
también hay que tener en cuenta que existen acontecimientos o situaciones
puntuales en la vida de una persona que pueden actuar como desencadenantes:
pueden ser enfermedades propias o de un familiar, la muerte de un ser querido,
una separación o divorcio, una educación muy rígida durante la infancia, algún
trauma, etc.
 TOC Y DEPRESIÓN
• Los sujetos con trastorno obsesivo compulsivo sufren frecuentemente depresión.
Alrededor de un tercio la padecen en el momento en el que buscan tratamiento.
• Aproximadamente dos tercios de los individuos que sufren un trastorno obsesivo
compulsivo han experimentado al menos un episodio de depresión mayor (Jenike, 1996).
Muchos otros padecen formas más leves de depresión.
Señales de depresión clínica:
• Pérdida de peso
• Cambios en el sueño
• Pérdida de apetito
• Falta de energía
• Sentimientos de tristeza
• Llorar o ganas de llorar frecuentes
• Pensamientos suicidas, con o sin plan de ejecutarlo
• Sentimientos de desesperanza o indefensión
ANÁLISIS DE CASOS
CLÍNICOS
Psicóloga: Mag. Antonella Galli
TRATAMIENTO
Hagamos lo que tememos y,
ciertamente, dicho miedo muere.
–Ralph Waldo Emerson
TCC
• En el pasado el trastorno obsesivo compulsivo se consideraba
una enfermedad psiquiátrica incurable e intratable. Sin
embargo durante los pasados quince años ha tenido lugar un
inmenso progreso en el tratamiento efectivo del trastorno
obsesivo compulsivo. Una considerable evidencia clínica y
científica demuestra que la terapia cognitivo-conductual (TCC)
combinada con el uso de medicación constituye un tratamiento
efectivo. Gracias a tal evolución muchas personas que
padecían un trastorno obsesivo disfrutan ahora vida más felices
y saludables.
Lo “cognitivo” en la terapia
cognitiva conductual (TCC)
se refiere a los métodos y
técnicas específicos que
ayudan a cambiar las
creencias erróneas que
prevalecen en el trastorno
obsesivo compulsivo.
Lo “conductual” se refiere a
los métodos específicos para
modificar la conducta –las
acciones– tal como los
rituales compulsivos del
trastorno obsesivo
compulsivo.
EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DEL
RITUAL (EPR)
• La técnica cognitivo-conductual considerada más efectiva en el
tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo es la
denominada exposición y prevención del ritual (EPR). También
se le conoce como exposición y prevención de respuesta.
• Se basa en dos proceso de aprendizaje importantes y
relacionados entre sí:
• A) La Habituación
• B) La extinción
A) LA HABITUACIÓN
• Es la tendencia natural de nuestro sistema nervioso a “insensibilizarse”
mediante el contacto repetido y prolongado con un estímulo nuevo.
• El “remedio del aburrimiento” del sistema nervioso.
A) LA HABITUACIÓN
• El mismo proceso también se aplica a las situaciones que
tememos y que implican a personas (por ejemplo vagabundos),
lugares (aviones) y, en el caso del trastorno obsesivo
compulsivo, incluso a los pensamientos.
• A través de una confrontación frecuente y prolongada de las
situaciones que tememos e imaginamos, el sistema nervioso
del ser humano se “insensibilizará” automáticamente a las
respuestas de temor hasta convertirlas en elementos más
manejables.
B) EXTINCIÓN
• Toda conducta, tanto la que puede verse, tal como comer,
conducir camino del trabajo, como la que no se percibe, como
el pensamiento y el sentimiento– se halla gobernada por sus
consecuencias.
• Las consecuencias moldean nuestra conducta. Son positivas –
tal como la alabanza, los abrazos, el pago de la nómina, los
sabores deliciosos, los olores, los sentimientos y la atención de
alguien importante para nosotros– o son negativas –como el
castigo, la crítica, la vergüenza, los tickets de
estacionamientos, las multas y la cárcel.
• Se designa a la consecuencia positiva = reforzador.
B) EXTINCIÓN
• Los reforzadores influyen en toda nuestra conducta, ya sea
incrementando la sensación de placer y comodidad o bien
reduciendo el malestar, la incertidumbre, el dolor o la tensión.
• La extinción es lo que acontece cuando un reforzador ya no
produce sentimientos de placer o no reduce la tensión o el
malestar.
B) EXTINCIÓN
• Si la conducta es gobernada por sus consecuencias, entonces no es
complicado percatarse del modo en el que los rituales compulsivos –
como por ejemplo lavarse, comprobar y ordenar– fortalecen o
refuerzan los temores y preocupaciones obsesivas.
• Los rituales compulsivos refuerzan las obsesiones y preocupaciones
al reducir, al menos temporalmente, la tensión, la preocupación y la
ansiedad producida por los pensamientos y sentimientos obsesivos.
• Al bloquearse las compulsiones, a través de la técnica de la
exposición y la prevención del ritual, se reducen las preocupaciones
obsesivas mediante la extinción.
• Bloqueando las conductas que refuerzan los temores y “dejándolos
pasar” disminuyen, finalmente, las preocupaciones de naturaleza
obsesiva.
EXPOSICIÓN EN VIVO
• Se emplea el término “in vivo” para designar a una
confrontación prolongada en situaciones (u objetos,
pensamientos o imágenes) de la vida real que evocan
ansiedad.
• EJEMPLOS:
• Lavadores • Tocar un objeto, persona o lugar “contaminados”.
No lavarse
• Comprobadores
- Apagar las luces, fogones y aparatos eléctricos. Hacerlo una sola vez.
Conducir lentamente el coche por una zona donde juegan niños de corta
edad. - No darse la vuelta para comprobar, a pesar de experimentar la
fuerte sensación de que se ha atropellado a un niño.
EXPOSICIÓN EN VIVO
Obsesivos “puros”
• Pensar a propósito en temas estresantes. Grabar las ideas en
un audio o escribirlas una y otra vez. No evitar ni contrarrestar
estos pensamientos.
Ordenadores compulsivos
• Dejar los objetos de la casa de un modo “imperfecto”,
ligeramente desordenados, descentrados, torcidos. Sin
ponerlos en orden, sin distribuir o corregir nada.
ELEMENTOS BÁSICO EXPOSICIÓN EN
VIVO
• La exposición debe volver a representar, a propósito y de un
modo voluntario, la misma situación (o situaciones) que
provoca el miedo, temor, duda y la evitación.
• La exposición debe ser prolongada, durando lo suficiente como
para que la emoción de ansiedad se reduzca a través de la
habituación. Esto podría implicar un período de tiempo que va
desde unos minutos a varias horas, antes de que la ansiedad
alcance niveles tolerables.
• La exposición cambia el modo en el que el paciente evalúa o
interpreta el peligro y el daño en situaciones específicas.
PREVENCIÓN DEL RITUAL
• Para que la exposición sea efectiva es necesario eliminar,
bloquear o contener todas las conductas que neutralizan o
alivian los sentimientos de ansiedad e incomodidad
ocasionados por las obsesiones.
• EJEMPLOS:
• No lavarse durante todo un día o después de toca algo
“contaminado”.
• Posponer una nueva comprobación de la cerradura (después
de haberlo hecho ya en una ocasión) durante un período de
tiempo predeterminado y acordado previamente –alrededor de
unos 30 minutos.
DETENCIÓN DEL PENSAMIENTO
TEMORES Y PREOCUPACIONES QUE
EVITAN QUE ASUMAN EL RIESGO DEL
CAMBIO
• “Si no efectúo mis rituales, ¿qué haré entonces para sentirme seguro?”
• “Si confronto mi temor a la suciedad, gérmenes, SIDA, etc. ¿cómo puede
garantizárseme que no sucederá la catástrofe que anticipo (enfermar,
perder a un ser amado, dañar a mis hijos)?”
• “Como no hay cura para el trastorno obsesivo compulsivo ¿para qué
preocuparse?”
• “Parece demasiado fácil. Sé que fracasaré. He fallado en todo lo demás”
• “Ya he asistido a terapia de conducta y no me sirvió”
• “Me gustaría tomar esa medicina... esto es demasiado duro”
• “Mis rituales son necesarios para protegerme de los peligros que temo”
ELEMENTOS DE AYUDA
• Tratamiento entre cuatro y ocho semanas
• Indicarle al paciente que deberá dedicar un mínimo de dos a
tres horas cada día para la exposición y prevención del ritual.
• Identifique, en su entorno, a una persona de apoyo que
acompañe al paciente y tengo un interés sincero en ayudar.
• No descontinuar la medicación, ya que potencia la efectividad
de la terapia.
EVALUACIÓN COMPLETA DEL TOC
• OBSESIONES
• COMPULSIONES

Grado de alteración (en los síntomas actuales)

1 = síntoma leve, una ligero malestar o problema
2 = síntoma moderado, causa algo de ansiedad y alteración en la
vida diaria
3 =síntoma severo, genera mucha ansiedad y una gran
alteración en la vida cotidiana
EVALUACIÓN COMPLETA DEL TOC
• SÍNTOMAS DE EVITACIÓN: todas las situaciones, personas,
lugares o cosas que el paciente evita debido a su trastorno
obsesivo compulsivo. Esto también puede incluir pensamientos
terribles o inquietantes de una naturaleza recurrente que el
paciente evita. Escala del 0 al 100:
• 0 = Nunca lo evito.
• 50 = Lo evito la mitad de las veces.
• 75 = Lo evito la mayoría de las ocasiones.
• 100 = Evito por completo, cueste lo que cueste, esta situación.
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
• Escoger uno o dos síntomas que en la actualidad causen
mayor alteración en el funcionamiento diario en el trabajo,
hogar o relaciones interpersonales.
• Una vez que estén controlados, abordar satisfactoriamente
otros síntomas que estén causando dificultades.
ESCALA DE ANSIEDAD
Dr. Edward Wolpe- Universidad de Temple

0 50 100
NEUTRA O PLACENTERA NIVEL MODERADO DE ANSIEDAD
ANSIEDAD

Pedirle al paciente que realiza una lista de 10 a 15 situaciones

específicas que desencadenan diferentes niveles de temor y ansiedad.
EJEMPLO
• Listas de Mary de ansiedad/exposición en el temor de contagiarse de una
“enfermedad” y nivel de USAs (0-100)
✓Tocar una mancha roja en un libro –20
✓Pasar/ir en coche cerca de un vagabundo en la calle - 30
✓Ser visitado por alguien que fue a ver a otra persona hospitalizada –35
✓Tocar y usar un teléfono público –40
✓Comprar comestibles a un vendedor del mercado con “mal aspecto” –50
Estacionar el coche junto a la casa de un vecino recientemente fallecido –55
✓Sacar el correo del buzón tocado por un cartero “de apariencia sospechosa” –
60
✓Tocar manchas rojas en un ascensor público –75
✓Que el marido se siente en un área “limpia” del salón sin haberse duchado –
80
✓Alguien entrando a su dormitorio sin ducharse previamente –100
PASO A PASO
1. Elegir de la mini lista y empezar con los ítems que provocan
al menos un grado moderado (50-60).
2. Permitir que aumente el malestar, dejarlo estar y no evitarlo.
El terapeuta tendrá que indicar que aunque uno pueda
sentirse a morir, nadie ha fallecido ni enloquecido debido a la
exposición, calmarlo. El nivel de ansiedad empezará a
decrecer, esta señal es de habituación. Mantenerse firme y
aguantar. Frases de afirmación: YO PUEDO CON ESTO,
CONFÍO EN MI.
PASO A PASO
3.- PRACTICA DE LA PREVENCIÓN DEL RITUAL MIENTRAS
EFECTÚA LA EXPOSICIÓN
Realizar una lista de las consecuencias que teme el paciente
que podrían acontecer si no lleva a cabo los rituales.
PASO A PASO
4.- Repetir la tarea de exposición una y otra vez hasta que la
tasa de ansiedad baje a 20 o menos. Después pasear al
siguiente ítem de su lista. Pasar a otra lista del paciente con el
mismo procedimiento.
LOS COMPROBADORES
• En vez de comprobar reiteradamente hacerlo sólo en una
ocasión. Después cada cinco 5 durante una hora.
• Entrenar para “resistir al imán”, distrayendo la mente. Una
tarea, llamar por teléfono o realizar una actividad física.
• Exposición con imágenes.
• Corrección de creencias erróneas.
LAVADORES COMPULSIVOS
• “Crear una prenda “contaminada”, finalidad de emplear con el
fin de efectuar exposiciones ante los objetos temidos .
• Toca ligeramente el objeto temido con el borde de dicha prenda
y después toca los objetos con los que el paciente convive a
diario.
• No se distingue entre algo “desagradable” y algo “peligroso”.
• Método de la autoobservación.
ORDEN Y SIMETRÍA
• Estas compulsiones implican una actitud de intolerancia con
aquellos objetos domésticos que no se encuentran
perfectamente ordenados y colocados, o que se hallan en una
posición ligeramente asimétrica.
• La exposición y la prevención del ritual consisten en una
habituación gradual una situación “errónea” e imperfecta de los
objetos efectuada a propósito.
• La prevención del ritual implica el manejo del impulso
compulsivo de devolver estos objetos a sus ubicaciones
“perfectas” previas.
LENTITUD VINCULADA CON LA
OBSESIÓN
• Esta característica común del trastorno obsesivo compulsivo
implica dedicar un tiempo exagerado a tareas diarias básicas
tal como vestirse, bañarse y peinarse.
• Enfocar la confrontación del sentimiento de “hacerlo mal”.
• Procedimiento de observar y anotar el tiempo que implica
realizar varias tareas.
• Disminuir la actividad diaria establecimiento un temporizador
con alarma o un familiar para regular la finalización de la tarea.
LA EXPOSICIÓN EN IMÁGENES
1. Pedirle al paciente que escriba entre tres o cinco minutos una
narración en primera persona, en tiempo verbal presente (YO
SOY), describiendo la situación temida que surgirá si no se
comprobara o ejecutara el ritual o conducta compulsiva. Incluir
todos los desencadenantes del temor así como las situaciones
evitadas. Paso a paso, muy vívido. Ejemplo: Caso Mery.
2. Pedirle al paciente que grabe el audio con la cinta y escucharla
durante 45 minutos.

Si no se puede tolerar los niveles de ansiedad abreviar la narración.

CAMBIO DE CREENCIAS
 El modelo cognitivo del TOC del
obsessive compulsive cognition working
group (O-CCWG)

Diversas valoraciones segadas como la respuesta de la Interpretación

disfuncional
ABC DE LAS CREENCIAS ERRÓNEAS

D = RITUAL A= EVENTO
NEUTROLIZANTE ACTIVADOR

B=
C=
EVALUACIÓN
ANSIEDAD
ERRÓNEA
EXCESIVA
DEL EVENTO
REESTRUCCIÓN COGNITIVA
A: EVENTO B: EVALUACIÓN CREENCIAS AFRONTAMIENTO
ACTIVADOR ERRÓNEA ERRÓNEAS
PENSAMIENTO
IRRACIONAL
AUTOMÁTICO
Apagar el interruptor de Debo hacerlo en tantas Pensamiento “¿Cuál es y dónde está
la luz de cinco o le sucederá Supersticioso. Control la evidencia del daño?
algo malo a mis padres excesivo y No hay ninguna prueba
perfeccionismo de que vaya a suceder
inevitablemente algo
negativo”.
La puerta no suena Es peligroso salir de Estimación excesiva del “Esto es agotador...
“bien” cuando la cierro casa a menos que la riesgo, del daño y del Duro, pero creo que me
por 20 vez puerta cierre peligro. arriesgaré a ser
perfectamente. Quizá Control excesivo y imperfecto para darme
tendría la culpa si perfeccionismo. una oportunidad”
robaran
FUSIÓN PENSAMIENTO/ ACCIÓN E
IDEAS SOBREVALORADAS
• PENSAR Y GANAR: Lotería

• PENSAR Y ESTROPEARSE: “La tostadora se va a estropear”

• COMPRARSE UN PEZ DE COLORES

TÉCNICA GRÁFICA DE QUESO

5% Descuido del conductor

20%
15% Mal estado del coche

Estado defectuoso de la vía

Visión deficiente del otro

20% 20% conductor
Malas condiciones
meteorológicos
Papel que vuela desde mi
20% carro
TÉCNICA DEL ABOGADO DE LA
DEFENSA
• En este role-playing el paciente actúa como si fuese su propio
abogado de la defensa. Su tarea es argumentar vigorosamente
su inocencia en el tribunal donde se le juzga por causar algún
grave contratiempo/accidente o por no ser lo suficientemente
cauto al proteger a los demás.
• El otro lado tenemos al “fiscal” (el TOC)
CAMBIANDO EL PENSAMIENTO DEL
TIPO “Y SI….”
• Y sí… Entonces ¿qué pasaría?
• Entonces _________________qué pasaría?
• Entonces _________________qué pasaría?
• ¿Qué es lo peor que podría suceder?
• ¿Cuál es la consecuencia positiva del temor “y si?
• ¿Cómo puedo prepararme ahora para esa posibilidad?
• “¡Aquí mando yo y no voy a hacer esto nunca más!” y después
irse sin realizar el ritual.
• El precio que está pagando por dicha sensación de control y
seguridad justifica el impacto de las creencias disfuncional en la
vida.
• Intente no pensar en elefantes rosas durante 5 minutos.
FUSIÓN
• Yo no soy mis pensamientos obsesivos compulsivos.

• PENSAMIENTO / ACCIÓN, y la tendencia a dudar.

ESTRATEGIAS DE AUTO DIÁLOGO
• El “Observador imparcial”
• Prestar atención a la conversación interna con el TOC.
Ejemplo:
“Estos pensamientos negativos significan que soy malo”.
“Sólo se trata de mi química de mi cerebro”.
AUDIO DE MOTIVACIÓN
• Hola______________, habla______________. Sufro un trastorno
obsesivo compulsivo desde hace______ años (meses). Mi (
problema es________________ (lavar, comprobar, repetir, ordenar,
pensamientos intrusos, etc.). Dicho problema ha impedido vivir la
vida con libertad. Ha afectado vida en mi vida del siguiente modo:
______________________________________________________
_____ Aunque yo ni nadie es responsable del hecho de que yo
padezca un trastorno obsesivo compulsivo, sí soy responsable de
hacer todo lo posible por superarlo.
• He llegado a un punto en mi vida en el que no deseo tolerar más los
síntomas del TOC. Estoy comprometido a lograr una existencia en la
que el trastorno obsesivo compulsivo no sea sino un inconveniente
mínimo e insignificante.
RECAÍDA SUCEDERÁ
• Manejar satisfactoriamente las recaídas es una habilidad para
ayudar al paciente con el TOC a lo largo en su vida.
• La recaída no es sinónimo de fracaso. Es una oportunidad para
refinar aún más las habilidades que el paciente ha aprendido.
• Prestar atención a los síntomas incipientes antes de que se
agraven y se conviertan en evidentes.
• Indicarle al paciente que su doloroso pasado sirve para
salvaguardar y fortalecer aún más la recuperación que ha
logrado ahora.
• Reducir el estrés
• Práctica de la relajación
• Alimentación balanceada
• Ejercicio
• Ocupar el tiempo libre
• No ver televisión
TERAPIAS DE LA TERCERA
GENERACIÓN
MODELO TRIFLEX
Principios para desarrollar flexibilidad
psicológica
• Defusión cognitiva: aprender a observar los pensamientos,
imágenes, recuerdos y otras cogniciones como lo que son –
piezas del lenguaje- en oposición a lo que dicen ser –verdades
objetivas.
• Aceptación: hacer espacio a emociones indeseadas,
sensaciones, impulsos y demás experiencias privadas;
permitirles “ir y venir” sin luchar contra ellas, huir de ellas o
prestarles una indebida atención.
• Contacto con el momento presente: brindar total atención a
la experiencia en el aquí y ahora, con apertura, interés y
receptividad.
Principios para desarrollar flexibilidad
psicológica
4. El yo-observador: acceder al sentido trascendente del ser, la
continuidad de conciencia que e imperturbable, primer
presente e impermeable al daño. Los pensamientos cambian
constantemente pero no son la esencia de quienes somos.
5. Valores: clarificar lo que es más importante, desde el fondo
del corazón, qué clases de personas queremos ser, qué es lo
significativo y valioso en nuestra vida y qué queremos
representar en esta vida.
6. Acción comprometida: establecer metas guiadas por
valores e involucrarse en acciones efectivas para alcanzarlas.
DEFUSIÓN
• Consiste en enseñarle a no mezclar los procesos verbal –
cognitivo con la experiencia directa.
• Una cosa son mis pensamientos y otros son los hechos, y no
porque ser consecuencia.
• “Parece que tu mente te estuviera diciendo …….”
• “ Que más tiene tu mente que decirte”
• Objetivar “Cuántos años tiene, de qué color aroma, tiene ese
pensamiento.
INTERVENCIONES CON METÁFORA
• Los pensamientos son como hojas llevadas por el aire.
• Metáfora del Estanque
• Phishing mental
• El autobús y recorrer la ciudad.