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Fax: 913 105 223
Email: polizas@mutua.es

Solicitud de anulación
Datos del tomador
Nº de póliza Nombre y apellidos del titular N.I.F.

Domicilio Código Postal

Localidad Provincia

Teléfono móvil Otro teléfono Correo electrónico

Vehículo asegurado
Marca y modelo

Matrícula Fecha de efecto de la suspensión

Causa de la suspensión
Baja en Tráfico/Desguace

Baja temporal en Tráfico

Siniestro total

Robo

Venta del vehículo

Residencia en el extranjero

Otros (especificar motivo)

En el caso de solicitudes de anulación por venta de vehículo, baja definitiva, o baja temporal, deberá aportar un
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En a de de

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Sociedad inscrita en el Registro Mercantil nº1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija, folio 56, hoja 4, inscripción 2. NIF.: V28027118
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