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  • 1906 Formulario Suspension Poliza 2

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    Este documento es una solicitud de suspensión provisional de una póliza de seguros de un vehículo. Contiene los datos personales del tomador de la póliza, los datos del vehículo asegurado, la fecha de efecto de la suspensión solicitada, y un espacio para seleccionar la causa de la suspensión y la firma del titular.

    Descripción original:

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    Departamento de Operaciones

    Teléfono: 915 578 322


    Fax: 913 105 223
    Email: polizas@mutua.es

    Solicitud de suspensión provisional

    Datos del tomador


    Nº de póliza Nombre y apellidos del titular N.I.F.

    3177576 Maria Deseada Mora Ríos 48907028N

    Domicilio Código Postal

    Calle Manuel Limon De la Rosa 21005

    Localidad Provincia

    Huelva Huelva

    Teléfono móvil Otro teléfono Correo electrónico

    615076212 673887249 DESYRE_7@HOTMAIL.COM

    Vehículo asegurado
    Marca y modelo

    Peugeot 207

    Matrícula Fecha de efecto de la suspensión

    3525FVX 6/11/2022

    Causa de la suspensión

    Baja en Trá co/Desguace

    Siniestro total

    Robo

    Venta del vehículo

    Residencia en el extranjero

    Otros (especi car motivo)

    En Huelva a 19 de Mayo de 20 23

    Firma del titular

    Sociedad inscrita en el Registro Mercantil nº1 de Madrid. Tomo 1 de Mutuas a Prima Fija, folio 56, hoja 4, inscripción 2. NIF.: V28027118

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