MINISTERIO DE EDUCACIÓN PÚBLICA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACION LOS SANTOS

CENTRO EDUCATIVO MANUEL CASTRO BLANCO
CIRCUITO ESCOLAR 03
Teléfono: 2546-6367/2546-6076 Email: esc.manuelcastroblanco@mep.go.cr

N°7
SOLICITUD DE APOYO PERSONAL

A. Datos del Centro Educativo

Institución: __________________________Circuito Escolar ____

Fecha de solicitud: __________

B. Datos del estudiante o la estudiante

Nombre completo: _________________________

Fecha de nacimiento: _______________________ Número de cédula: ________________________

Encargado legal: _______________________________________Teléfono: _________________

Docente a cargo: _______________________________________ Sección: __________________

Apoyo solicitado: Escriba una equis (X)

Problemas
Problemas de Discapacidad Discapacidad Audición y
Emocional y
Aprendizaje Intelectual Visual Lenguaje
de Conducta

C. Situaciones educativas por las cuales se solicita el Apoyo Personal

1. Descripción de las situaciones por las que se solicita el Apoyo

2. Apoyos brindados y resultados

Nombre y firma docente que solicita el apoyo: _______________________________________

“EDUCAR PARA UNA NUEVA CIUDADANÍA”

 MINISTERIO DE EDUCACIÓN PÚBLICA
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACION LOS SANTOS
CENTRO EDUCATIVO MANUEL CASTRO BLANCO
CIRCUITO ESCOLAR 03
Teléfono: 2546-6367/2546-6076 Email: esc.manuelcastroblanco@mep.go.cr

D. Determinación del Apoyo Educativo por brindar

Nombre y Firmas responsables

______________________ ______________________

______________________ ______________________

____________________

VB Dirección

“EDUCAR PARA UNA NUEVA CIUDADANÍA”