MINISTERIO DE EDUCACIÓN PÚBLICA

Viceministerio de Planificación Institucional y Coordinación Regional

Dirección Regional de Educación Los Santos

Boleta de Referencia
Equipo Técnico Itinerante Regional

Fecha:_____________________

Institución:______________________________________ Circuito:____________

Estudiante:______________________________________ Fecha Nac.________________

Edad: ______________ Cédula_____________________ Nivel:_______________

Anote detalladamente la condición que presenta la persona estudiante:

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Acciones realizadas por parte de la institución: marque con X dentro del paréntesis aquellos tipos de ayuda
que se le ha brindado al estudiante:
1. Entrevista a padres ……………………………….……………………………( ) si ( ) no

2. Intervención de servicio(s) de apoyo en Educación Especial …………….( ) si ( ) no

3. Intervención del Dpto. de Orientación (si cuenta con el servicio)…………( ) si ( ) no

4. Intervención del CAE …………………………………………………………..( ) si ( ) no

5. Cuenta con Apoyos Educativos (No significativos y acceso)………………( ) si ( ) no

Cual________________________________________
6. Cuenta con Apoyos curriculares (significativos)………..…………………….( ) si ( ) no
Nivel de funcionamiento ____________________________
7. Informes de especialistas…………………..…….……………………………( ) si ( ) no
Cuales _______________________________________
8. Cuenta con diagnóstico………………………………………………………….( ) si ( ) no
Cual_________________________________________

Transformación curricular, una apuesta por la calidad educativa.

Tel.: (506) 2546-2646 • Ext.: 200
Guadalupe de Tarrazú, antiguas instalaciones de la Escuela Guadalupe

www.mep.go.cr
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Dirección Regional de Educación Los Santos

Escriba las acciones realizadas por el centro educativo para abordar la situación:
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Nombre del Responsable de enviar la información V o Bo del director sello

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Guadalupe de Tarrazú, antiguas instalaciones de la Escuela Guadalupe

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