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ACTUALIZACIN

Tratamiento del estreimiento

I. Pascual Moreno, B. Herreros Martnez, M. Mnguez Prez y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia.

PUNTOS CLAVE Medidas generales. Ante un paciente con estreimiento se debe descartar inicialmente la existencia de patologa orgnica susceptible de tratamiento especfico. La primera medida en el tratamiento del estreimiento es aumentar el consumo de fibra en la dieta (dosis total diaria de 20 a 35 g/da) junto con lquidos. Laxantes. El efecto teraputico de los laxantes incrementadores de volumen suele obsevarse entre las 12 y 72 horas de iniciado el tratamiento. Deben considerarse como un tratamiento a largo plazo y no son apropiados para el alivio rpido del estreimiento transitorio. Los azcares osmticos son los laxantes recomendados para el uso crnico en caso de ausencia de respuesta a los laxantes incrementadores de volumen. Los laxantes estimulantes (antraquinnicos y polifenlicos) son inocuos si se utilizan a las dosis adecuadas para inducir heces blandas y formadas. Estn principalmente indicados en el tratamiento del estreimiento transitorio en forma de dosis aisladas. Medidas reeducadoras (biofeedback). El biofeedback es el tratamiento de eleccin de la disinergia del suelo plvico. Tratamiento quirrgico. La colectoma, como tratamiento del estreimiento, est indicada en rarsimas ocasiones, ya que debe cumplir unos criterios de seleccin muy rigurosos. Pautas laxantes en algunas situaciones clnicas. El estreimiento del anciano, fundamentalmente si est encamado, puede asociarse a impactacin fecal. El tratamiento de los nios con encopresis se establece en tres fases: 1.a informacin a la familia, 2.a limpieza del colon de heces y 3.a programa de mantenimiento para evitar la reacumulacin de heces en el colon.

Introduccin
El tratamiento del estreimiento debe ser individualizado, teniendo en consideracin una serie de factores como la edad, duracin e intensidad del estreimiento, identificacin de factores que pueden contribuir a su mantenimiento, as como la actitud del paciente frente a su problema y su deseo de seguir o no cierto esquema teraputico. Como ya se ha referido previamente, ante un paciente con estreimiento se debe descartar inicialmente la existencia de patologa orgnica susceptible de tratamiento especfico (por ejemplo, neoplasia de colon) y establecer la forma clnica de estreimiento (estreimiento por lesiones estructurales del colon y del canal anal, estreimiento funcional secundario y estreimiento crnico funcional). En el estreimiento crnico funcional y algunos casos de estreimiento funcional secundario, se debe iniciar el plan teraputico con medidas higinico-dietticas con/sin laxantes; en el caso de que no haya respuesta clnica, se ha de valorar la realizacin de exploraciones funcionales complementarias (estudio de tiempo de trnsito colnico, manometra anorrectal, prueba de expulsin de un baln intrarrectal, defecografa) con lo que se consigue una clasificacin fisiopatolgica del estreimiento crnico funcional (trnsito colnico enlentecido, defecacin obstructiva o disinergia del suelo plvico, no alteracin funcional) y por tanto, se puede aplicar un tratamiento ms especfico como medidas reeducadoras y tratamiento quirrgico1, en casos seleccionados. A continuacin se va a describir el tratamiento del estreimiento en general, y posteriormente se establecern pautas teraputicas especficas en diferentes situaciones clnicas.

Medidas generales
Educacin sanitaria
Algunas personas creen que defecar una vez al da es esencial para la salud y se preocupan si su ritmo defecatorio es irre37

gular o menos frecuente; en estos casos hay que explicar a los pacientes y familiares (en el caso de nios y ancianos) que no es necesario defecar, como mnimo, una vez al da para considerar que se tiene un buen estado de salud y esta informacin puede ser lo nico que necesitan para sentirse tranquilos. Hay que tener en cuenta que factores como los cambios dietticos (disminucin de ingesta calrica o de fibra), deterMedicine 2004; 9(4): 237-245

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

minados frmacos, la gestacin, la inmovilidad, etc., pueden inducir estreimiento de forma transitoria. Se debe hacer especial nfasis en lograr un horario defecatorio regular y sin prisas, a ser posible aprovechando los momentos en que el intestino presenta mayor actividad propulsiva (al levantarse por las maanas y despus de las comidas). Tambin es importante establecer pautas de conducta desde la infancia para que no se inhiba de forma prolongada el deseo de defecar, aconsejando que el tiempo transcurrido entre la percepcin de la sensacin de defecacin y sta sea el mnimo posible2. En pacientes con sntomas de defecacin obstructiva es til favorecer maniobras posturales que mejoren la expulsin de las heces; la postura en cuclillas es la ms idnea para este fin, pero no suele conseguirse sentados en las tazas de retrete convencionales que tienen una altura de 35-40 cm; apoyando los pies sobre unos soportes de 15 cm de altura, se flexionan los muslos y la pelvis, logrndose la posicin ptima. Los pacientes con un ritmo de vida sedentario y debilidad de la musculatura abdominal presentan gran predisposicin al estreimiento; por ello, debe estimularse la prctica de ejercicio fsico como parte del tratamiento.

TABLA 1

Contenido en fibra de algunos alimentos

Alimento Cereales Salvado de trigo All-bran Cornflakes Muesli Copos de avena Krispies Panes Pan blanco Pan integral Pan de centeno Frutas Ciruela Ciruela pasa Frambuesa Fresa Manzana con piel Melocotn Meln Naranja Pera con piel 1 pieza mediana 1 taza 1 taza 1 taza 1 pieza mediana 1 taza 1 rodaja 1 pieza mediana 1 pieza mediana 1 taza 1 pieza mediana 1 rodaja 1 taza 0,99 13,76 6,03 3,87 2,76 3,13 1,07 3,14 4,32 1,86 2,19 1,93 1,12 1 rebanada 1 rebanada 1 rebanada 0,50 2,66 1,72 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 44 27 11 7 7 5 Tamao de la racin Contenido en fibra total (g)

Normas dietticas
Los resultados teraputicos de una dieta con alto contenido en fibra como tratamiento del estreimiento son a menudo desalentadores3. No obstante, como primera medida en el tratamiento del estreimiento se recomienda aumentar el consumo de fibra en la dieta, ya que es la pauta teraputica ms sencilla, econmica y natural, cuyo fin es incrementar el peso de las heces, normalizar su consistencia y aumentar la frecuencia defecatoria. Se aconseja que la dosis total diaria de fibra oscile entre 20 y 35 g/da en forma de verduras, fruta, legumbres, pan integral y cereales enriquecidos con salvado de trigo (tabla 1). El efecto teraputico de la fibra puede tardar varios das en aparecer (hasta un mes) y es debido a la fijacin de grandes cantidades de agua a la fibra por sus propiedades hidroflicas, a la fermentacin bacteriana de los hidratos de carbono no absorbibles, dando lugar a cidos grasos de cadena corta y gas, que conduce a un aumento de la masa bacteriana fecal con un consiguiente incremento del contenido intestinal que a su vez estimula la actividad propulsiva del colon. Se debe comentar a los pacientes que el aumento del contenido de fibra de la dieta puede producir como efectos secundarios flatulencia y distensin abdominal, pero que suelen disminuir progresivamente; por este motivo, se recomienda aumentar de forma gradual el contenido de fibra. El beneficio del aumento del contenido de fibra en la dieta se produce principalmente en pacientes con estreimiento y trnsito colnico normal; en pacientes con trnsito colnico lento, defecacin obstructiva o megacolon, existe poca respuesta clnica e incluso puede empeorar su sintomatologa, especialmente la sensacin de distensin abdominal4. Se aconseja la ingesta de abundante lquido (1,5-2 litros/da). Se conoce que la deshidratacin grave se acompa238
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Pia Pltano Sanda Uvas Verduras Alcachofa Brcoli Calabaza Col de bruselas Coliflor Esprragos Espinaca Zanahoria Legumbres Guisantes Habas Judas Lentejas Frutos secos Almendras Avellanas Cacahuetes Castaas

1 pieza
1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

3,96 2,58 2,87 3,51 2,30 1,20 2,07 2,42

/ taza / taza / taza / taza / taza / taza / taza

1 2 1 2 1 2 1 2

/ taza / taza / taza / taza

3,36 1,89 1,89 5,22

100 g 100 g 100 g 100 g

14 10 10 7

a de una disminucin del peso de las heces y de la frecuencia de las deposiciones5.

Laxantes
Los laxantes son preparados farmacuticos que favorecen la defecacin. Pueden ejercer su accin por diversos mecanismos, algunos de los cuales no son an bien conocidos. Segn
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TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO

su mecanismo de accin se clasifican en agentes incrementadores del bolo fecal o formadores de masa, laxantes osmticos, estimulantes, surfactantes, lubrificantes y procinticos. El consumo de laxantes (fundamentalmente en autoprescripcin) es un fenmeno habitual. Sin embargo, a pesar de su frecuente utilizacin, existe una falta de ensayos clnicos rigurosos que valoren su eficacia; as, en un metaanlisis se valor la evidencia publicada sobre la eficacia de los laxantes en el estreimiento, pero no se hallaron diferencias significativas con el placebo6. A continuacin se analizan las caractersticas, dosis y efectos beneficiosos/secundarios de los laxantes segn sus mecanismos de accin.

Efectos secundarios Pueden ocasionar flatulencia y distensin abdominal, que desaparecen disminuyendo la dosis o aumentando la ingesta de lquidos. Las respuestas de tipo alrgico son complicaciones muy raras y, generalmente, se asocian a pacientes sensibilizados previamente. Se han descrito deficiencias minerales en ancianos tras tratamientos prolongados, si no se ha extremado el cuidado de la dieta. Interacciones Se han descrito algunos casos de interferencia en la absorcin de frmacos como las sales de litio, digoxina, lovastatina, salicilatos o nitrofurantona, aunque la mayor parte de las veces sin efecto clnico relevante8. No obstante, se recomienda espaciar un mnimo de tres horas entre la administracin de ambos frmacos.

Laxantes incrementadores del volumen del contenido intestinal

Son una forma concentrada de polisacridos difcilmente absorbibles, de utilidad en pacientes que no pueden tomar una adecuada cantidad de fibra en la dieta. Estas sustancias proceden de fuentes naturales como las semillas del Plantago ovata (ispaghula o psyllium), salvado de trigo, las plantas gomosas y guar o de fuentes sintticas como la metilcelulosa y la carboximetilcelulosa. En el primer caso, sufren una fermentacin bacteriana en el colon, mientras que en el segundo caso no son susceptibles de este proceso, pero tienen la propiedad de absorber agua; ambos procesos originan un incremento del volumen fecal en el colon con el consiguiente estmulo de la actividad motora propulsiva y disminucin del tiempo de trnsito intestinal. Todos estos productos, en sus diversas presentaciones, deben administrarse con una abundante ingesta de lquido, ya que una de las acciones de la fibra es retener el agua en el colon. Dado que su mecanismo de accin es el mismo que el de la fibra diettica, su eficacia teraputica est limitada por los mismos factores, con pobre respuesta clnica en pacientes estreidos con trnsito colnico enlentecido, megacolon o disinergia del suelo plvico, agravando incluso los sntomas de distensin abdominal y no mejorando el tiempo de trnsito. El efecto teraputico de estos frmacos suele observarse entre las 12 y 72 horas de iniciado el tratamiento, pero a veces se pueden tardar varios das (hasta tres semanas) en obtener el efecto deseado. Deben considerarse como un tratamiento a largo plazo y no son apropiados para el alivio rpido del estreimiento transitorio7. Presentacin, posologa y forma de administracin Plantago ovata. Se presenta en forma de polvo, suspensin efervescente o grnulos. Se administra entre 3,5-10,5 g/da. Metilcelulosa. Se presenta en forma de lquido o cpsulas de 500 mg. La dosis recomendada es de 3-6 g/da. Contraindicaciones No deben administrarse a pacientes con estenosis de algn tramo del tubo digestivo, ya que pueden inducir una obstruccin completa.
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Laxantes osmticos
Son frmacos que tienen una absorcin reducida en el tracto digestivo incrementando la presin osmtica a ese nivel, con lo que retienen agua y se consigue, por tanto, una disminucin de la consistencia de las heces y un aumento de su volumen, lo cual estimula la motilidad colnica. Pueden ser de varios tipos: salinos, polietilenglicol y derivados de azcares. Laxantes salinos Son diversos compuestos de magnesio (hidrxido, citrato y sulfato) y sodio (fosfato y bifosfato). Su accin parece ser principalmente osmtica y, adems, los que contienen magnesio tienen capacidad para estimular la liberacin de colecistoquinina que estimula la secrecin y motilidad intestinal. Presentacin, posologa y forma de administracin. Estos frmacos pueden administrarse por va oral, en forma de enemas (140-250 ml) y microenemas (5 ml). Por va oral, la dosis a administrar puede ser muy variable dado que la mayora de las preparaciones son asociaciones de sales de magnesio y sodio con/sin laxantes estimulantes asociados. Cuando se administra por va oral, su efecto se hace evidente rpidamente (1-6 horas) y cuando se hace en forma de enemas o microenemas, su accin comienza entre 2 y 15 minutos despus de su administracin. Suspensiones salinas, que contienen fosfato bisdico y monosdico, se utilizan como soluciones evacuantes; se administran por va oral y a una dosis de dos tomas de 45 ml espaciadas al menos 6 horas. Se emplean fundamentalmente en la preparacin intestinal previa a la realizacin de ciruga intestinal, colonoscopia o enema opaco; tambin se pueden administrar de forma excepcional en pacientes con estreimiento crnico intenso. Efectos secundarios. Las sales de magnesio deben utilizarse con mucha precaucin en pacientes con insuficiencia renal y en nios, ya que, aunque escasa, la absorcin de magnesio puede inducir hipermagnesemia sintomtica (se han descrito casos de coma e incluso muerte). Las sales sdicas
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no deben administrarse a pacientes con insuficiencia cardaca o hipertensin arterial. Los compuestos con fosfatos pueden ocasionar hipocalcemia e hiperfosfatemia, especialmente en nios. Polietilenglicol Se trata de un polmero inerte que, en el rango de peso molecular de 3.200 a 4.000, no se absorbe en el tracto digestivo. Se utiliza en forma de solucin junto con diversas sales, administrndose mediante disolucin en determinadas cantidades de agua. Se trata de una solucin evacuante que se utiliza fundamentalmente en la limpieza intestinal previa a intervenciones quirrgicas o exploraciones colnicas; dosis ms pequeas tambin son beneficiosas en el tratamiento del estreimiento crnico severo y en la impactacin fecal9. Laxantes derivados de azcares Son frmacos que no son absorbidos en el intestino delgado y al alcanzar el intestino grueso son metabolizados por las bacterias colnicas, produciendo cidos grasos de cadena corta (AGCC), dixido de carbono e hidrgeno. La acumulacin de estos metabolitos produce un descenso del pH de las heces, que estimula el peristaltismo intestinal y el aumento de AGCC incrementa an ms el poder osmtico del propio azcar, reteniendo agua y ablandando las heces. Adems, los AGCC aumentan la concentracin de bacterias sacarolticas con lo que crece el volumen fecal. Entre los azcares no absorbibles con efecto laxante osmtico destacan por su aplicabilidad en la clnica la lactulosa y el lactitol. Tambin tienen un efecto laxante el sorbitol y el manitol, aunque no estn comercializados con esta aplicacin. La lactulosa es un disacrido compuesto de galactosa y fructosa. Se presenta en forma de suspensin lquida o polvos administrado por va oral. La dosis recomendada para adultos es de 15 a 60 ml/da de suspensin o 1-3 sobres/da de polvos. Tambin puede utilizarse en forma de enemas en pacientes con impactacin fecal. La lactulosa no tiene una accin laxante inmediata, sino que su efecto se hace evidente despus de 2-3 das de tratamiento. Los pacientes refieren, a veces, que el frmaco era efectivo inicialmente pero que ha perdido su efecto, lo cual puede atribuirse a un cambio en la flora bacteriana colnica. El efecto secundario ms frecuente es la produccin de flatulencia, que en general desaparece tras 2 o 3 das de tratamiento. El lactitol es un disacrido de galactosa y sorbitol. Se presenta en forma de polvo cristalino que puede mezclarse con comidas o bebidas. La dosis recomendada para adultos es de 30 a 50 g al da. No altera los niveles de glucemia y, por tanto, puede administrarse en pacientes diabticos. Parece ser que presenta una mejor tolerancia clnica que la lactulosa, con respecto a efectos secundarios (flatulencia o dolor abdominal) y a sabor del producto. El sorbitol se utiliza en la industria alimentaria como edulcorante en los productos sin azcar. La toma de 20 g de sorbitol induce diarrea en el 50% de los sujetos. Ha demostrado ser tan eficaz en el tratamiento del estreimiento como la lactulosa y con un menor precio10.
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Laxantes estimulantes
Podemos clasificar los laxantes estimulantes en tres grupos: derivados antraquinnicos, polifenlicos (o difenilmetano) y aceite de ricino. Se piensa que su mecanismo de accin es promover la secrecin de agua y electrlitos dentro del intestino y estimular la motilidad intestinal. Laxantes antraquinnicos Son derivados de plantas cuyos principios activos son glucsidos inactivos y geninas derivados del antranol y antraquinona. Los frmacos que contienen estos principios activos son el sen, la cscara sagrada, loe, frngula y ruibarbo. Son, con bastante diferencia, los laxantes ms utilizados en autoprescripcin. Estos frmacos no se absorben en el intestino delgado, son hidrolizados por glucosidasas bacterianas en el colon dando lugar a las molculas activas, que estimulan el peristaltismo intestinal e inducen la secrecin de lquidos; en estudios realizados en animales se ha visto que el efecto motor precede al secretor y es el ms importante, ya que producen una disminucin de la actividad muscular colnica segmentaria y un aumento en las ondas propulsivas11. Preparacin, posologa y forma de administracin. La mayora de los preparados contienen hierbas o semillas de difcil dosificacin. Los sensidos pueden administrarse en forma de tabletas, granulados y solucin; la dosis habitual es de 15 mg, pudiendo aumentarla o disminuirla segn el resultado. Se suelen administrar antes de acostarse, dado que el efecto laxante comienza a las 6-8 horas de su administracin. Efectos secundarios. Los ms frecuentes son el dolor abdominal y la diarrea; la existencia de alteraciones electrolticas (hipopotasemia) suele asociarse a su sobredosificacin. El uso crnico de derivados antraquinnicos da lugar a una pigmentacin oscura de la mucosa del colon, ms llamativa en el colon proximal que en el distal, denominada melanosis coli; se trata de una lesin causada por la acumulacin de macrfagos que contienen pigmentos resultantes de la degeneracin de organelas intracelulares; aparece a los 313 meses de su utilizacin continuada y desaparece a los 4-11 meses despus de suprimirlos; no parece tener ninguna significacin patolgica, salvo como marcador de ingesta crnica de derivados antraquinnicos. El denominado colon catrtico con falta de haustracin y lesin estructural atribuido hace aos a la toma crnica de estos laxantes (slo 27 casos descritos en la literatura) no se observa en la actualidad, por lo que se piensa que esta entidad estara relacionada con algn componente de laxantes actualmente no utilizado12. Existe controversia acerca de si los laxantes antraquinnicos administrados durante largo tiempo causan cambios estructurales o funcionales en el intestino, pero en estudios, tanto en animales13 como en personas, utilizando dichos frmacos no se ha observado la existencia de alteraciones motoras ni en los plexos submucoso ni mientrico del colon.
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TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO

Indicaciones. Los laxantes antraquinnicos son inocuos si se utilizan a las dosis adecuadas para inducir heces blandas y formadas; actan rpidamente y son especialmente tiles en el tratamiento del estreimiento transitorio en forma de dosis aisladas. Habitualmente, no se recomienda como tratamiento diario indefinido y se han sugerido pautas de 2-3 dosis a la semana; no obstante, cuando el estreimiento es intenso puede ser necesaria su administracin diaria continua. Laxantes polifenlicos Se incluyen la fenolftalena, el bisacodil y el picosulfato sdico. El 10%-15% de la fenolftalena se absorbe en el intestino delgado y se elimina en parte por la bilis, entrando en un crculo enteroheptico que puede contribuir a la prolongacin de su efecto; y dado que se han observado reacciones de tipo alrgico de diferente intensidad, se aconseja no utilizarla. El bisacodil es hidrolizado por las enzimas intestinales y, por tanto, puede actuar en el intestino delgado y en el colon. El picosulfato sdico es hidrolizado por las bacterias colnicas. Los efectos del bisacodil y el picosulfato sdico en el colon son similares a los de los derivados antraquinnicos. El posible efecto del bisacodil sobre el intestino delgado es un inconveniente que no lo presenta el picosulfato sdico. Presentacin, posologa y forma de administracin. Bisacodil. Se administra en forma de tabletas con cubierta entrica, que deben tragarse sin masticar. La dosis habitual es de 5-15 mg antes de acostarse. Tambin se puede administrar en forma de supositorios. Picosulfato sdico. Est disponible como solucin. La dosis recomendada en adultos es de 5 a 15 mg por la noche antes de acostarse. Fenolftalena. No existen preparados monocomponentes en la actualidad y est presente en algunas asociaciones comerciales laxantes. La dosis recomendada para adultos es de 30 a 200 mg. Efectos secundarios. Los ms frecuentes son tambin dolor abdominal, diarrea y alteraciones electrolticas. El bisacodilo por va rectal durante largos perodos de tiempo puede producir proctitis. Indicaciones. El bisacodil y el picosulfato sdico, al igual que los derivados antraquinnicos, son especialmente tiles en el tratamiento del estreimiento transitorio en forma de dosis aisladas. Su uso diario a largo plazo es, a veces, necesario en el estreimiento crnico severo. Aceite de ricino Es una sustancia utilizada tradicionalmente por su accin laxante con un caracterstico sabor desagradable. Acta fundamentalmente en el intestino delgado donde es hidrolizado por lipasas pancreticas originando glicerol y cido ricinoleico; este ltimo es el responsable de su accin laxante, por su capacidad para reducir la absorcin de agua y electrlitos e incrementar la velocidad del trnsito intestinal. Como acta
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en el intestino delgado, su inicio de accin es ms rpido (16 horas) que el de otros laxantes. Tiene muchos efectos secundarios (dolor abdominal, diarrea, alteraciones electrolticas, malabsorcin y contracciones uterinas), por lo que es poco empleado en la actualidad.

Laxantes surfactantes
El principal principio activo es el docusato o dioctilsulfosuccinato que se administra en forma de sales sdica, potsica o clcica. Actan primariamente como detergentes, favoreciendo la mezcla de los componentes grasos y los hidroflicos de las heces, con lo que se consigue un ablandamiento de las mismas. Asmismo, se ha visto que estimulan la secrecin de agua y electrlitos por el intestino delgado y colon. Posologa y forma de administracin La dosis recomendada para adultos es de hasta 500 mg al da repartidos en varias tomas. La mayora de los productos comerciales que contienen docusato se combinan con otros laxantes, de manera que se administra un mximo de 50100 mg/da en presentacin oral o supositorios. El efecto aparece a las 12-72 horas de su administracin oral y a los 215 minutos tras la rectal. Efectos secundarios Se ha descrito que puede provocar hepatitis periportal. Adems, al incrementar la absorcin intestinal de otros frmacos como la fenolftalena y el aceite mineral, aumenta la toxicidad de los mismos (hepatotoxicidad y reacciones a cuerpo extrao, respectivamente). Indicaciones. La principal indicacin de este frmaco son la existencia de heces muy duras, a modo de escbalos.

Laxantes lubrificantes
El prototipo de laxante lubrificante es el aceite mineral. El aceite de parafina y la glicerina son aceites minerales no digeribles y de muy difcil absorcin que revisten la masa fecal, facilitando el trnsito intestinal. Adems, incrementan la presin osmtica intraluminal atrayendo agua y estimulando el peristaltismo. Presentacin, posologa y forma de administracin Aceite de parafina. Se presenta en forma de suspensin administrndose por va oral o rectal; por va oral se requieren dosis de 15 a 45 ml diarios, observndose los efectos a las 68 horas, y por va rectal se administra una dosis diaria nica de 120 ml, con efecto laxante a los 2-15 minutos. Glicerina. Se presenta en forma de supositorios, que estimulan el reflejo de la defecacin en 2-15 minutos. Efectos secundarios Son mltiples y el ms importante es la posibilidad de inducir una neumona lipoidea por aspiracin; por ello, estn
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contraindicados en pacientes con riesgo de aspiracin (ancianos, reflujo gastroesofgico, disfagia orofarngea) y por esta misma razn no deben administrarse antes de acostarse. Su uso crnico parece inhibir la absorcin de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Adems puede ocasionar incontinencia fecal y prurito anal. Indicaciones. Estos frmacos deben usarse slo durante perodos breves y sera aconsejable evitarlos durante el tratamiento a largo plazo del estreimiento. Se emplean como enemas en la impactacin fecal.

ducta del paciente cuando los resultados son satisfactorios20. Con esta tcnica, se produce mejora sintomtica en el 89% de los pacientes21.

Tratamiento quirrgico
Los procedimientos quirrgicos utilizados, raramente, como tratamiento del estreimiento pueden dividirse en tres grupos: colectoma total o parcial, construccin de un estoma e intervenciones anorrectales para mejorar la funcin evacuatoria. La colectoma slo est indicada en los pacientes con estreimiento crnico severo por trnsito enlentecido (inercia colnica) con sntomas incapacitantes, que no responde a ningn tipo de tratamiento mdico22. Se deben seguir los siguientes criterios de seleccin antes de indicar el tratamiento quirrgico: a) demostracin objetiva (tiempo de trnsito colnico con marcadores radioopacos o gammagrafa) de la existencia de un trnsito colnico marcadamente enlentecido, b) valoracin psiquitrica descartando cualquier tipo de alteracin psquica, c) valoracin de la funcin defecatoria, descartando la existencia de una defecacin obstructiva (manometra anorrectal, defecografa y prueba de expulsin de un baln intrarrectal normales) y d) descartar que se trate de un cuadro de alteracin difusa de la motilidad digestiva confirmando que el tiempo de trnsito de intestino delgado y el vaciamiento esofgico y gstrico sean normales. El procedimiento quirrgico de eleccin en estos casos es la colectoma total con anastomosis ileorrectal. Puede practicarse una colostoma en algunos casos concretos, teniendo en cuenta que es reversible y los resultados de la colectoma a veces son inciertos. El tratamiento quirrgico del prolapso rectal, rectocele e intususcepcin rectal en pacientes muy seleccionados, puede mejorar la sintomatologa de defecacin obstructiva distal23.

Procinticos
El cisapride, un agonista del receptor de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT4]), parece estimular la motilidad colnica y en un estudio14 se observ su eficacia, objetivndose reduccin del consumo de otros laxantes, pero actualmente este frmaco est slo disponible para unas indicaciones muy concretas, dadas las dudas acerca de su seguridad. Estudios preliminares sugieren que los agonistas del receptor 5-HT4, prucalopride y tegaserod, mejoran los sntomas de estreimiento en el sndrome de intestino irritable15,16. El prucalopride tambin acelera el trnsito colnico en estos pacientes; el tegaserod acelera el trnsito orocecal, pero tiene relativamente poco efecto en el trnsito colnico17.

Otros laxantes
La colchicina y el misoprostol se han intentado utilizar para tratamiento del estreimiento. La colchicina es un frmaco utilizado habitualmente para el tratamiento de la gota, y la diarrea es un efecto secundario frecuente; su uso a largo plazo puede asociarse a neuromiopata18. El misoprostol, anlogo de la prostaglandina E1, aumenta la frecuencia defecatoria y acelera el trnsito colnico, pero es caro y sus efectos beneficiosos parecen disminuir con el tiempo19.

Pautas laxantes en algunas situaciones clnicas

Para poder esquematizar mejor la utilizacin de los laxantes, se han diferenciado las situaciones clnicas ms frecuentes en las que es imprescindible su uso.

Medidas reeducadoras (biofeedback)

El objetivo de este tratamiento es ensear a los pacientes a relajar los msculos estriados del suelo plvico y el esfnter anal externo durante la defecacin, a percibir volmenes de distensin rectal cada vez ms pequeos (disminucin del umbral sensitivo rectal) y a aumentar la presin intraabdominal de forma efectiva durante la defecacin. Su principal indicacin en el estreimiento es la disinergia del suelo plvico. Consiste en ensear al paciente a defecar mediante estmulos rectales repetidos (distensin de un baln rectal), comprobando l mismo la relajacin de la musculatura visualizando en un monitor el registro de una manometra anorrectal o electromiografa del esfnter anal externo. Cuando la sensacin rectal est alterada, se insistir mediante estmulos decrecientes de distensin rectal hasta disminuir su umbral sensitivo (20-30 ml). El terapeuta refuerza la con242
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Estreimiento crnico funcional

Es el tipo ms frecuente de estreimiento y se observa fundamentalmente en mujeres. El tratamiento debe iniciarse con las medidas generales higinico-dietticas referidas valorando, si es posible, mediante un diario clnico que existe un adecuado cumplimiento. En caso de no tolerancia o inefectividad de la fibra natural, se asocian laxantes incrementadores de volumen (Plantago ovata, metilcelulosa). La mayora de los pacientes con estreimiento leve o moderado mejoran con esta pauta. Sin embargo, dado que el efecto beneficioso puede no observarse hasta pasadas tres semanas, inicialmente se pueden asociar a estas medidas laxantes rpidos (lactulosa,
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TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO

Aproximadamente el 40% de las mujeres presentan estreimiento durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre25. Esta elevada frecuencia de estreimiento obedece a varias causas: enlentecimiento del tiempo de trnsito asociado a elevacin de la progesterona y descenso de la motilina, aumento del tamao uterino que puede modificar mecnicamente la accin de los msculos del abdomen y espalda que intervienen en el proceso de la defecacin y compresin del recto por el tero o la cabeza del feto. Se dispone de pocos datos acerca de la eficacia y seguridad de la mayora de los frmacos en el embarazo. El tratamiento inicial siempre Estreimiento crnico funcional consiste en medidas higinico-dietticas, asociadas si es necesario a laxantes incrementadores del voluMedidas higinico-dietticas Aumentar la ingesta de fibra en la dieta (30 g/da) y de lquidos men. El docusato sdico y los azcares osmticos se han utilizado ampliamente desde hace aos sin Laxantes incrementadores del volumen o Laxantes osmticos haberse detectado efectos indeseables en la embarazada ni en el feto. Los laxantes estimulantes probaPruebas funcionales Tiempo de trnsito colnico blemente son seguros si se usan de Manometra rectoanal forma intermitente, pero no se rePrueba de expulsin de un baln intrarrectal Defecografa comienda su uso regular; pueden desencadenar dolor abdominal y diarrea en el neonato. Los laxantes No alteraciones funcionales Trnsito colnico enlentecido Obstruccin funcional de salida salinos no son convenientes dado (disinergia del suelo plvico) que pueden aumentar la retencin salina materna. El aceite de ricino Tratamiento psicolgico Laxantes Biofeedback est contraindicado porque puede estimular contracciones uterinas. Tampoco deben usarse de forma Fig. 1. Tratamiento del estreimiento crnico funcional. frecuente los aceites minerales ora43
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lactitol, salinos, aceite de parafina, picosulfato sdico) que se retirarn progresivamente a medida que se restablezca el ritmo defecatorio normal y slo se volvern a utilizar en caso de reactivacin del estreimiento. Los pacientes que no responden a esta pauta de laxantes deben ser estudiados funcionalmente mediante la prctica de tiempo de trnsito colnico con marcadores radioopacos y un estudio sensitivo-motor del rectoano, valorando la capacidad expulsiva del recto y la existencia de reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI). En caso de ausencia de este ltimo debe valorarse la existencia de enfermedad de Hirschprung y si se confirma, el tratamiento es quirrgico. Si existe disinergia del suelo plvico (contraccin o ausencia de relajacin del esfnter anal externo y puborrectal durante la maniobra defecatoria), el biofeedback o tcnicas de reeducacin son el tratamiento de eleccin. Si todas las exploraciones son normales, se debe sospechar que el paciente tiene una percepcin anmala de su hbito defecatorio, con lo que es necesario tratamiento psicolgico (fig. 1). La existencia de un tiempo de trnsito colnico muy alargado indica que se trata de un estreimiento por trnsito colnico enlentecido o inercia colnica24. El tratamiento se basa en la administracin de laxantes. La finalidad del tratamiento consiste en conseguir una defecacin eficaz con el/los laxantes que menos efectos secundarios posean. Los suplementos de fibra suelen agravar los sntomas de distensin abdominal y no mejoran el tiempo de trnsito. Se empieza con frmacos eficaces y seguros como la lactulosa, el lactitol y laxantes salinos, incrementando si es necesario la dosis de forma progresiva hasta conseguir una defecacin satisfactoria. Cuando estos laxantes osmticos no son efectivos o han dejado de serlos, se administran laxantes lubrificantes o surfactantes (docusato sdico), aunque generalmente no son eficaces en la inercia colnica. El

siguiente grupo de laxantes a utilizar cuando se ha fracasado con los anteriores son los estimulantes; estos frmacos son baratos, muy eficaces y de efecto rpido, pero tambin son los que ms efectos secundarios pueden producir con el uso prolongado. Sin embargo, la realidad es que su uso controlado es bastante seguro y en la inercia colnica son, en la mayora de ocasiones, los nicos laxantes eficaces aunque tienden a disminuir su eficacia con el tiempo, requirindose cada vez dosis ms altas. Otra opcin de tratamiento es la toma regular de solucin evacuante (polietilenglicol, suspensiones salinas) a una dosis ajustada para conseguir una deposicin eficaz. En casos en que ningn laxante oral sea efectivo o no se pueda utilizar esta va, se puede recurrir a la administracin de enemas por va rectal de forma peridica o a demanda segn la sintomatologa clnica. En caso de estreimiento crnico intenso con trnsito colnico enlentecido que no responde a ningn tipo de tratamiento mdico y con sntomas incapacitantes, se debe contemplar la opcin de la ciruga (colectoma), teniendo en cuenta los criterios de seleccin descritos en el apartado anterior.

Embarazo

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

les, dado que pueden disminuir la absorcin de vitaminas liposolubles y predisponer a hemorragias neonatales por hipoprotrombinemia.

Anciano
La prevalencia de estreimiento es muy elevada en los ancianos y tiene un origen multifactorial: modificaciones en la dieta (disminucin de la ingesta calrica y de su contenido en fibra), alteraciones mentales (confusin, depresin, etc.), alteraciones fsicas que condicionan menor movilizacin, enfermedades sistmicas (neuromusculares, neoplsicas, etc.) y mayor utilizacin de frmacos (antidepresivos, analgsicos, etc.). El estreimiento del anciano, fundamentalmente si est encamado, puede asociarse a impactacin fecal con sus consiguientes complicaciones (incontinencia por rebosamiento, obstruccin intestinal, lceras rectales estercorceas). En primer lugar, como ante cualquier tipo de estreimiento, se debe descartar la existencia de patologa orgnica causante (por ejemplo, neoplasia de colon, hipotiroidismo, etc.). Cuando el paciente no presenta impactacin fecal, se comienza por medidas higinico-dietticas generales y si no son suficientes, se aaden laxantes incrementadores del volumen (Plantago ovata, metilcelulosa). Como estas medidas pueden tardar varios das en hacer efecto, se puede asociar inicialmente lactulosa o lactitol o recurrir directamente a frmacos estimulantes como el bisacodil, picosulfato sdico o sensidos. El aceite de parafina debe ser evitado por el riesgo de aspiracin y de malabsorcin de vitaminas liposolubles. Los azcares osmticos, aunque son caros y son rechazados por su sabor dulzn, son los laxantes recomendados para el uso crnico en estos pacientes cuando no responden a la fibra. Para conseguir un efecto rpido y durante perodos no prolongados, se pueden administrar sensidos. Cuando exista impactacin fecal, se deben utilizar enemas salinos o de agua con aceite mineral (dos o tres al da) hasta que el colon est completamente limpio; otra opcin de tratamiento es la toma de solucin evacuante (polietilenglicol, suspensiones salinas). En caso de que todo lo anterior no sea efectivo, se recurre a la desimpactacin manual, posteriormente se establece un programa diario de laxantes para evitar la reacumulacin de heces; en caso de que esto no fuera posible se administran enemas de limpieza peridicos (dos veces a la semana).

Infancia
El estreimiento crnico funcional y la retencin fecal son las dos formas ms frecuentes de estreimiento en la infancia. Puede presentarse desde el nacimiento o tras meses o aos de haber tenido un hbito defecatorio normal. El tratamiento del estreimiento en la infancia es especial, dado que se debe establecer un programa de accin en el que se ha de valorar la edad/madurez del nio, la familia, el colegio y los amigos. El estreimiento crnico funcional de los recin nacidos debe tratarse inicialmente con manipulaciones dietticas tales como modificar el tipo de leche y/o aadir verduras y fru244
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tas. Los nios mayores pueden tomar suplementos comerciales ricos en fibra. En caso de que estas medidas no sean efectivas, se aaden laxantes minerales (excepto en nios regurgitadores) o azcares osmticos. La utilizacin de laxantes estimulantes, enemas y/o supositorios debe ser siempre ocasional, dado que los primeros pueden ocasionar dolor abdominal y los segundos un rechazo psicolgico del nio al mdico o a sus cuidadores. Los nios con retencin fecal a menudo presentan incontinencia por rebosamiento (encopresis)26. La primera fase del tratamiento de estos nios consiste en explicar a la familia o cuidadores el mecanismo por el que acontece el escape de heces, intentando que no tengan actitudes negativas cuando el nio se ensucie. Posteriormente, se debe limpiar completamente de heces el colon y, por ltimo, se establece un programa de mantenimiento para prevenir la reacumulacin de heces en el colon. La limpieza del colon puede realizarse mediante laxantes orales y/o rectales. Se puede utilizar aceite mineral por va oral a dosis elevadas (15-30 ml/ao de edad/da con un mximo de 240 ml/da) o docusato sdico seguido de picosulfato sdico. Si estas pautas no son efectivas se puede administrar solucin evacuante de polietilenglicol por va oral o sonda nasogstrica. Si la administracin oral fracasa (riesgo de aspiracin, intolerancia u obstruccin intestinal por heces) se utiliza la va rectal con enemas diarios hasta conseguir desimpactar. Cualquiera de las dos formas de administracin ha demostrado su eficacia, de manera que una vez limpio el colon desaparece el escape, pero el uso de una u otra debe ser individualizado. La va rectal requiere que los nios comprendan y colaboren en el tratamiento, dado que para limpiar todo el colon se necesita que retengan los enemas un tiempo prolongado y adopten cambios posturales. Se pueden programar pautas mixtas, combinando laxantes orales y rectales. En los casos severos con gran impactacin rectal, puede requerirse desimpactar manualmente el recto bajo anestesia. Una vez limpio el colon, se debe establecer un programa de mantenimiento para impedir que las heces vuelvan a reacumularse. Se debe potenciar que el nio ingiera una dieta con alto contenido en fibra y abundantes lquidos y adems, hay que intentar que no inhiba la defecacin y que sta se realice en horarios regulares (preferiblemente despus de las comidas) y sin prisas. Es esencial comenzar con una pauta de laxantes diaria de forma inmediata y continuarla durante un perodo mnimo de 6 meses; el objetivo es que los nios realicen una deposicin diaria semislida indolora. Los laxantes preferidos son los aceites minerales, azcares osmticos y sales de magnesia. La dosis adecuada es aquella que induce una deposicin semislida diaria sin efectos secundarios. Si los laxantes anteriores no son efectivos o no se toleran, se puede administrar una dosis nocturna de sensidos cuando el nio lleva dos o tres das sin defecar. Tras varios meses de tratamiento, se puede intentar reducir los laxantes de forma progresiva y con cautela hasta retirarlos, si se mantiene un hbito defecatorio normal. Aproximadamente la mitad de los pacientes pueden retirar los laxantes en un ao; otros los necesitan ms tiempo. Adems de estas medidas o cuando stas fracasan, se debe establecer un programa de modificacin de la conducta me44

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TRATAMIENTO DEL ESTREIMIENTO

diante reeducacin asistida con tcnicas manomtricas (biofeedback). Esta tcnica se basa en que la mayora de los pacientes con estreimiento y encopresis que no responden a medidas higinico-dietticas y laxantes, presentan una dinmica defecatoria patolgica caracterizada por ausencia de relajacin o contraccin del esfnter anal externo y msculo puborrectal durante las maniobras defecatorias.

3. Badiali D, al. Effect ofCorazziari E,inHabib FI, Tomei E, Bausano G, Magrini P, et wheat bran treatment of chronic nonorganic constipation: 4. Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic young women: idiopathic slow transit constipation.constipation of Gut 1986;27: 5. Klauser How effective is nonlaxative tipation?AG, Mller SA. 1993;47(Suppl 1):256-60. treatment of consPharmacology 6. Jones M, G, Dubois D. Lack of of efficacyTalley N, Nuytschronic constipation. Digobjective evidence of laxatives in Dis Sci 2002;47: 7. Mart Ponce J, M, Mnguez M. Laxantes. En: Esplugues JV, Piqu JM, editores. Teraputica farmacolgica de las enfermedades 8. Gattuso JM, PharmacologyKamm MA. Adverse effects of laxatives: fact and fiction. 1993;47(Suppl 1):138-45. 9. Attar A, Lemann Ferguson Halphen M, Boutron MC, Flourie B, et al. ComparisonM, a low doseA,polyethylene glycol electrolyte solution of 10. with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999;44:22630. Lederle FA, Busch DL, Mattox KM, West MJ, Aske DM. Cost-effective treatment of constipation in the elderly: a randomised double-blind comparison of sorbitol and lactulosa. Am J Med 1990;89:597-601. Lennard-Jones J. Constipation. En: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. Philadelphia:WB Saunders, 2002; p. 181-210. Mller-Lissner SA. Adverse effects of laxatives: fact and fiction. Pharmacology 1993;47(Suppl 1):138-45. Fioramonti J, Dupuy C, Bueno L. In vivo motilitity of rat colon chronically pretreated with sennosidos. Pharmacology 1993;41(Suppl 1):15561. Mller-Lissner SA, Bavarian constipation study group: treatment of chronic constipation with cisapride and placebo. Gut 1987;28:1033- 9. Johanson J, Miner P, Parkman H, et al. Prucalopride improves bowel movement frequency and symptoms in patients with chronic constipation: results of two double-blind, placebo-controlled trials. Gastroenterology 2000;118:A175. Meller-Lissner S, Fumagali I, Bardhan K, et al. Tegaserod, a 5-HT receptor partial agonist, relieves key symptoms of irritable bowel syndrom. Gastroenterology 2000;118:A175. Prather C, Camilleri M, Zinsmeister A, McKinzie S, Thomforde G. Tegaserod accelerates orocecal transit in patiens with constipation predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000;118:463-8. Verne G, Eaker E, Davis R, Sninsky C. Colchicine is an effective treatment for patients with chronic constipation: an open-label trial. Dig Dis Sci 1997; 42:1959-63. Soffer E, Metcalf A, Launspach J. Misoprostol is effective treatment for patients with slow transit constipation. Dig Dis Sci 1994;39:929-33. Rao SSC. Dyssinergic defecation. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30:97-113. Rao SSC, Loening-Baucke V, Enck P. Biofeedback therapy for defecation disorders. Dig Dis Sci 1997;15(Suppl 1):78-92. Bharucha A, Phillips S. Slow transit constipation. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:77-95. Rotholtz N, Wexner S. Surgical treatment of constipation and fecal incontinence. Gastroenterol Clin North Am 2001;30: 131-66. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000; 119:1766-78. Bonapace E, Fisher R. Constipation and diarrhea in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:197-211. Youssef N, Di Lorenzo C. Childhood constipation. Evaluation and treatment. J Clin Gastroenterol 2001;33:199-205. del aparato digestivo. Navarra: Eunsa Ed, 1996; p. 147-62. 2222-30. 41-8. a double-blind controlled trial. Dig Dis Sci 1995;40:349-56.

Pacientes con lesin medular

En la fase aguda de la lesin medular, los pacientes presentan un leo paraltico, por lo que no pueden tomar alimentacin por va oral y defecan mediante enemas de limpieza y desimpactacin manual. A medida que se introduce la alimentacin oral, se debe realizar un programa de medidas generales junto con estimulacin de los reflejos rectales mediante digitalizacin y supositorios de glicerina en horas programadas diariamente durante dos semanas2. Si el paciente adquiere capacidad para defecar reflejamente, adaptamos los estmulos a periodicidad variable cada dos o tres das. En caso de que estas medidas no sean suficientes incorporaremos enemas salinos, intentando que el contenido sobrepase el sigma, dado que por la lesin medular presentan parlisis de la musculatura esfinteriana estriada y no tienen capacidad de retencin de heces en el recto. Se deben asociar simultneamente laxantes orales. El problema es que estos pacientes adems del estreimiento presentan incontinencia, por lo que lo ideal es conseguir la defecacin en horas regulares programadas.

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Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines of constipation. Gastroenterology 2000;119:
2. Jensen JE. Medical treatment of constipation. En: Wexner S, Bartolo D, editors. Constipation. Etiology, evaluation and management. Oxford: Butterworth Heinemann, 1995; p. 137-52. 1761-78.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

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