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Arch Orthop Trauma Surg DOI

10.1007/s00402­015­2199­5

CIRUGÍA ORTOPEDICA

Ferulización estática progresiva versus dinámica para la rigidez

postraumática del codo: una revisión sistemática de 232 pacientes

Ewout S. Veltman1 • Job N. Doornberg2 • Denise Eygendaal3 • Michel PJ van den

Bekerom4

Recibido: 28 de diciembre de 2014

Springer­Verlag Berlín Heidelberg 2015

Abstracto El rango de movimiento promedio previo a la ferulización de todos los codos

Introducción El codo es propenso a sufrir rigidez después de un traumatismo. fue de 72, que mejoró en 36 después de la ferulización a un arco de
Para recuperar el movimiento funcional del codo, se encuentran disponibles movimiento promedio posterior a la ferulización de 108. La ferulización
varias opciones de tratamiento quirúrgico y conservador. El tratamiento no dinámica se evaluó en 72 pacientes con un rango de movimiento promedio
quirúrgico incluye fisioterapia, inyecciones intraarticulares de corticosteroides previo a la ferulización de 63. La mejora promedio fue de 37 a un arco de
y un programa de ferulización estática progresiva o dinámica. El objetivo de movimiento promedio posterior a la ferulización de 100.
este estudio fue realizar una revisión exhaustiva de la literatura para evaluar Conclusiones Tanto las ortesis dinámicas como las ferulizaciones estáticas
la mejor evidencia actual sobre las opciones de tratamiento no quirúrgico progresivas muestran buenos resultados para el tratamiento de la rigidez del
para la rigidez postraumática del codo. codo, independientemente de la etiología. La elección de un tratamiento u
otro se basa en la preferencia del cirujano y del paciente. Recomendamos
Métodos Realizamos una búsqueda de todos los estudios sobre el continuar el tratamiento no quirúrgico con aparatos ortopédicos dinámicos o
tratamiento no quirúrgico de la rigidez del codo en adultos humanos. En este estáticos durante 12 meses o hasta que los pacientes dejen de progresar en
estudio se incluyeron todos los artículos que describen el tratamiento no el rango de movimiento del codo.
quirúrgico de la rigidez del codo, escritos en inglés, alemán, francés u
holandés, incluidos pacientes humanos adultos y con el resultado funcional
informado. Palabras clave Rigidez del codo Tratamiento conservador
Resultados Ocho estudios (incluidos 232 pacientes) cumplieron con los Férula estática Férula dinámica
criterios de elegibilidad y se incluyeron para el análisis y la combinación de
datos. Estos estudios incluyeron un ensayo controlado aleatorio y siete
estudios de cohortes retrospectivos. Se evaluó la ferulización estática Introducción
progresiva en 160 pacientes. El
El codo es propenso a sufrir rigidez después de un traumatismo [1–4], hasta
el doce por ciento de todos los codos postraumáticos terminan con una
contractura en flexión que requiere intervención quirúrgica [5].
& Ewout S. Veltman La etiopatogenia sigue siendo en gran medida desconocida [3, 6, 7]. Según
wout.veltman@gmail.com Morrey y colegas, la mayoría de las actividades de la vida diaria se pueden
1 realizar con 100 de flexión del codo (30 a 130) y 100 de rotación del
Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Spaarne,
antebrazo (50 a 50).
Hoofddorp, Países Bajos
2 Más recientemente, Sardelli y colegas [8] concluyeron que la amplitud de
Programa de residencia en ortopedia de la Universidad de Amsterdam,
Centro de Investigación de Ortotrauma, Centro Médico Académico, movimiento funcional del codo necesaria para las actividades de la vida diaria
Ámsterdam, Países Bajos puede ser mayor de lo que se había informado anteriormente.
3 Las tareas contemporáneas, como usar el mouse y el teclado de una
Departamento de Cirugía Ortopédica, Hospital Amphia, Breda,
Los países bajos computadora, parecen requerir una mayor pronación que otras tareas, y el
4 uso de un teléfono celular generalmente requiere una mayor flexión que
Departamento de Cirugía Ortopédica, Hombro y Codo
Unidad, OLVG, Amsterdam, Países Bajos otras tareas [8].

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Para recuperar el movimiento funcional del codo, se encuentran
disponibles varias opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico [1,
3, 8­10]. El tratamiento quirúrgico puede realizarse abierto o artroscópico
según el tipo de deformidad del codo postraumático y la preferencia de
los cirujanos. Los resultados de ambas técnicas son más o menos
comparables [1].
La recurrencia de la rigidez del codo sigue siendo un motivo de
preocupación y no está relacionada con la técnica utilizada [2, 11­13].
Otra desventaja del tratamiento quirúrgico es el riesgo de complicaciones
[12, 13]. Según Kodde et al [12], la artrólisis artroscópica y abierta tienen
resultados similares en términos de resultados funcionales; sin embargo,
la cantidad de complicaciones parece aumentar con la extensión del
procedimiento quirúrgico.
El tratamiento no quirúrgico incluye fisioterapia, inyecciones
intraarticulares de corticosteroides o un programa de ferulización
estática progresiva o dinámica [2]. El refuerzo estático proporciona
estiramiento en la posición que requiere mayor mejora en el rango de
movimiento. Como el codo está fijo en una posición, el movimiento del
codo es imposible y la férula sólo puede usarse varias horas al día, y
preferiblemente por la noche.
Se recomienda el uso de aparatos ortopédicos estáticos al menos tres
veces media hora al día [14, 15]. Los aparatos ortopédicos dinámicos
proporcionan una presión constante en la dirección de la contractura de
flexión o extensión, al tiempo que permiten el movimiento funcional del
codo y se recomienda usarlos 8 horas al día [15, 16]. Sigue siendo objeto
de debate qué modalidad de tratamiento proporciona el mejor resultado
a largo plazo en el rango de movimiento del codo [9, 10, 17].
El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión completa
de la literatura para evaluar la mejor opción de tratamiento no quirúrgico
para la rigidez postraumática del codo.
Materiales y métodos
Esta revisión se realizó e informó siguiendo los principios de las
directrices PRISMA.
Realizamos una búsqueda de todos los estudios sobre el tratamiento
no quirúrgico para la rigidez del codo en adultos humanos utilizando el
término de búsqueda: (terapia OR fisioterapia OR conservador* OR
tratamiento) AND (stiff*[All Fields] AND (''el­bow''[MeSH Términos] O
''codo''[Todos los campos])) Y (codo). Se realizaron búsquedas en dos
bases de datos (Pubmed/Medline y EMBASE) que abarcaron el período
de 1978 a 2014. Las referencias de las publicaciones recuperadas se
verificaron manualmente en busca de estudios adicionales que
potencialmente cumplirían con los criterios de elegibilidad y que no
habían sido encontrados mediante la búsqueda electrónica. En este
estudio se incluyeron todos los artículos que describen el tratamiento no
quirúrgico de la rigidez del codo, escritos en inglés, alemán, francés u
holandés, incluidos pacientes humanos adultos, y con el resultado
funcional informado. Los criterios de exclusión fueron informes de casos.
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con menos de cinco pacientes por artículo y estudios que describen el
tratamiento quirúrgico para la rigidez del codo.
Dos de los autores (XX y XX) revisaron de forma independiente los
resúmenes de todos los artículos que se encontraron en la búsqueda
inicial para determinar su concordancia con los criterios de elegibilidad.
Luego, se leyeron los textos completos de los artículos seleccionados y
de aquellos artículos con un resumen incompleto antes de su inclusión
final en nuestra revisión. De cada estudio, registramos los datos
disponibles sobre las características iniciales de los pacientes, el número
de pacientes, la causa de la rigidez del codo, el rango de movimiento
del codo antes y después del tratamiento, los protocolos de tratamiento,
la duración del seguimiento y las complicaciones. Los datos fueron
extraídos por un autor (XX) y verificados por el segundo (XX).
Se informan mejoras en el movimiento para la cohorte general de
todos los estudios con una comparación de las diferentes modalidades
de tratamiento no quirúrgico. Todos los promedios informados están
ponderados por el tamaño de la muestra.
Resultados
Ocho estudios [14–16, 18–22] cumplieron con nuestros criterios de
elegibilidad y se incluyeron para el análisis de datos (diagrama de flujo).
Estos estudios consistieron en un ensayo controlado aleatorio y siete
estudios de cohortes retrospectivos. Los pacientes fueron analizados
en función de los dos grupos: (1) pacientes tratados con ferulización
progresiva estática y (2) pacientes tratados con ferulización dinámica.
información general
En la revisión se incluyó un total de 232 pacientes (232 codos) con
rigidez del codo en ocho estudios. La etiología de la rigidez del codo
fue postraumática en 231 pacientes y lesión por quemaduras en un
paciente. Este último paciente no pudo ser excluido debido a un error
de informe del estudio original. La rigidez afectó al brazo derecho en el
cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes y la extremidad dominante
en el cincuenta por ciento de los pacientes.
La edad promedio fue de 38 años (rango 32­45) y el cincuenta y dos
por ciento de los pacientes eran hombres. El tiempo medio desde la
lesión hasta la cirugía fue de 9 meses (rango 1­65 meses).
El seguimiento promedio de todos los pacientes fue de 15 meses (rango
12­23 meses).
Los protocolos de tratamiento variaron mucho entre los estudios en
ambas cohortes. En cuatro estudios en la cohorte de ferulización
progresiva estática, los pacientes utilizaron la férula durante 30 minutos
cuatro veces al día durante un período de 1 a 4 meses, dependiendo del
progreso en el rango de movimiento del codo. En los otros dos estudios
sobre la ferulización progresiva estática, los pacientes de la cohorte
utilizaron la férula entre 15 y 20 horas al día durante 5 meses. En la
cohorte dinámica de ferulización, todos los protocolos de tratamiento
dictaron que los pacientes usaran la ortesis 8 horas al día, pero la frecuencia de
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el uso varió de 1 a 4 veces al día y la duración del uso de 2 a 8 h. La
ortesis se utilizó durante 2 meses.
Cohorte 1: ferulización progresiva estática
Se incluyeron un total de 160 pacientes (160 codos) con rigidez del
codo descrita en seis estudios [14, 15, 18­20, 22] .
La etiología de la rigidez del codo fue traumatismo en 159 pacientes
(99%) y lesión por quemaduras en un paciente.
El rango de movimiento promedio previo a la ferulización de todos
los codos fue de 72 (rango 54­89) con un promedio de 112 de flexión
(rango 101­118) y un promedio de 39 de déficit de extensión (rango
23­59). La mejora promedio fue de 36 a un arco de movimiento
promedio posterior a la ferulización de 108 (rango 100­112) con 128
de flexión (rango 125­130) y 22 de déficit de extensión (rango 17­28)
(Fig. 1) .
Cohorte 2: ortesis dinámica
Un total de 72 pacientes (72 codos) en tres estudios [15, 16, 21] con
rigidez del codo fueron tratados con ferulización dinámica. La etiología
de la rigidez del codo fue traumatológica en todos los pacientes. El
tiempo medio entre el traumatismo y el inicio de la ferulización estática
o dinámica fue de 9 meses.
El rango de movimiento promedio previo a la ferulización de todos
los codos fue de 63 (rango 52­68) con un promedio de 111 de flexión
(rango 100­124) y un promedio de 48 de contractura en flexión
(rango 41­58). La mejora promedio fue de 37 a un arco de movimiento
promedio posterior a la ferulización de 100 (rango 92­105) con 127
de flexión (rango 126­129) y 28 de déficit de extensión (rango 21­37)
(Fig. 1) .
Complicaciones
La osificación heterotópica del codo que requirió cirugía se desarrolló
en nueve de 160 pacientes (6 %) tratados con ferulización estática
progresiva y en tres de 72 pacientes.
Fig. 1 Mejora del rango de movimiento 120
después de la ferulización estática y dinámica
100
80
60
40
20
arco previo a la ferulización
(4 %) tratados con un dispositivo ortopédico dinámico. La neuropatía
cubital se desarrolló en siete pacientes del grupo 1 (4 %), requiriendo
tratamiento quirúrgico en dos pacientes (1 %). En el grupo 2, la
neuropatía cubital estuvo presente en 2 pacientes (3 %), requiriendo
descompresión quirúrgica en ambos pacientes. No se observó
ninguna mejora en el rango de movimiento en 5 de 160 pacientes (3
%) tratados con ferulización progresiva estática y en tres de 72
pacientes (4 %) tratados con una ortesis dinámica.
Dos pacientes del estudio de Bhat y colegas [18] desarrollaron
una alergia cutánea leve al material Turnbuckle que se resolvió
espontáneamente después de usar una tela.
Discusión
En este estudio, se analizaron los resultados del tratamiento no
quirúrgico para la rigidez postraumática del codo centrándose en la
comparación del tratamiento estático y dinámico para la rigidez del
codo. Los autores se dan cuenta de que las diferencias en el
mecanismo del trauma y la deformidad postraumática, así como el
tiempo transcurrido entre el trauma y el inicio del tratamiento no
quirúrgico, pueden influir en el resultado después del tratamiento no
quirúrgico de la rigidez del codo. Parece que no hubo
diferencia (36 y 37 de mejoría) entre tratamiento dinámico y estático.
Debido a errores en los informes en los datos originales, no fue
posible un verdadero análisis estadístico de los resultados.
Las complicaciones reportadas también pueden interpretarse como
secuelas tardías del trauma inicial, lo que resulta en una baja
incidencia de complicaciones.
Una debilidad de la revisión actual es la falta de evidencia de nivel
I disponible, ya que sólo está disponible un ensayo controlado
aleatorio [15] . Un ECA proporciona un mayor nivel de evidencia;
Esta revisión de la literatura proporciona un tamaño de muestra muy
grande y podría enfatizar la diferencia en el resultado entre las dos
modalidades de tratamiento. El riesgo de sesgo de selección o de
presentación de informes es mayor en una revisión de la literatura. En otro
arco post­ferulización
estática Dinámica
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revisión sobre el tratamiento quirúrgico de la rigidez del codo, se
incluyeron casi 800 pacientes y en la revisión actual sobre el tratamiento
no quirúrgico, sólo se pudieron incluir 232 pacientes. Esto es notable
porque en la mayoría de los pacientes, el tratamiento no quirúrgico es
la primera opción y esto probablemente sea resultado de un sesgo de
publicación [23].
Una perla de este estudio es que creamos una descripción general
completa y actualizada de la literatura disponible sobre el tratamiento
no quirúrgico para la rigidez del codo de cualquier etiología.
Nuestra conclusión está en línea con los hallazgos del único ensayo
controlado aleatorio disponible, realizado por Lindenhovius y colegas
[15]. Los autores concluyeron que no hubo diferencias en el resultado
entre el tratamiento con ortesis dinámicas o la ferulización progresiva
estática. La puntuación promedio DASH [24] (Discapacidades del
brazo, hombro y mano) fue de 28 versus 26 puntos a los 12 meses de
seguimiento para la ferulización dinámica versus estática,
respectivamente. Los pacientes de ambos grupos lograron una mejora
valiosa (promedio de 47 en el grupo de ferulización dinámica, promedio
de 49 en el grupo estático) hasta el seguimiento final 12 meses después
de la operación. La mayor mejora en el rango de movimiento se
observa en los primeros meses de tratamiento. La persistencia en la
fisioterapia y el entablillado es gratificante, ya que los pacientes
mejoraron el rango de movimiento del codo hasta 12 meses después
del inicio del tratamiento. Ocho pacientes (16 %) en su cohorte
prospectiva requirieron liberación quirúrgica posterior, a pesar de las
mediciones no quirúrgicas.
Sólo uno de los estudios incluidos, realizado por Lindenhovius y
colegas [15], describió los resultados de la ferulización estática
progresiva y dinámica en pronación y supinación. Después de la
ferulización estática progresiva, el arco de rotación del antebrazo
mejoró en 25; en el grupo de ferulización dinámica, el arco de rotación
del antebrazo mejoró en 34. En este estudio, se aplicó ferulización para
recuperar la flexión y extensión, aunque existen dispositivos específicos
para la pronación­supinación.
Araghi y colegas [25] estudiaron los resultados de la manipulación
bajo anestesia sobre la rigidez del codo en un grupo de 51 pacientes.
Los pacientes fueron manipulados bajo anestesia una media de 40
días después de la cirugía previa. La mejora en el rango de movimiento
del codo fue de 36 después de la manipulación.
Para investigaciones futuras, recomendamos realizar un ensayo
aleatorio prospectivo grande que compare los resultados del
tratamiento no quirúrgico con ferulización estática progresiva u ortesis
dinámicas versus tratamiento quirúrgico para la rigidez del codo. La
satisfacción del paciente después de la ferulización estática versus
dinámica, o la duración del uso de la férula por día, son otros factores
de resultado que aún no se han estudiado.
Creemos que la duración de la rigidez del codo es un
factor pronóstico importante para el resultado después del tratamiento
conservador para la rigidez del codo, que está respaldado por los
resultados de Lindenhovius y colegas [15].
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Conclusiones
Tanto las ortesis dinámicas como las ferulizaciones progresivas
estáticas muestran buenos resultados para el tratamiento de la rigidez
del codo, independientemente de la etiología. La elección de un
tratamiento u otro se basa en la preferencia del cirujano y del paciente.
Recomendamos continuar el tratamiento no quirúrgico con aparatos
ortopédicos dinámicos o estáticos durante 12 meses o hasta que los
pacientes dejen de progresar en el rango de movimiento del codo.
Parece posible una mejora en el rango de movimiento del codo de
casi 50. El riesgo de complicaciones del tratamiento conservador de la
rigidez del codo es pequeño.
Agradecimientos El autor no tiene agradecimientos que mencionar. Esta investigación
no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación del
sector público, comercial o sin fines de lucro.
Conflicto de intereses Todos los autores nombrados declaran por la presente que no
tienen ningún conflicto de intereses que revelar.
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