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Eur J Orthop Surg Traumatol DOI
10.1007/s00590­014­1419­y
ARTÍCULO ORIGINAL
El uso de ortesis dinámicas en el tratamiento de la rigidez del codo.
Gerardo L. Gallucci • Jorge G. Boretto • Marı´a A. Da
´valos • Vero´nica A. Alfie • Agustı´n Donndorff •
Pablo De Carli
Recibido: 19 de noviembre de 2013 / Aceptado: 26 de enero de 2014
Springer­Verlag Francia 2014
Resumen El propósito de este estudio es evaluar los resultados del
tratamiento de la rigidez del codo con el uso de ortesis dinámicas.
Incluimos 30 pacientes con codo rígido con un arco de movilidad de
100 o menos y una articulación estable y congruente sin osificaciones
heterotópicas. La órtesis dinámica fue diseñada en nuestro servicio y
consta de un aparato ortopédico articulado con resortes. La movilidad
previa media fue de 109­41, con un arco de movimiento promedio de
68. Su uso comenzó 78 días después de la cirugía o traumatismo y
continuó durante 75 días. Se realizó un análisis estadístico.
El seguimiento medio fue de 23 meses. La movilidad posoperatoria
fue de 126­21 con una mejora de 37 de movilidad. Diez pacientes no
recuperaron un rango de movimiento funcional.
Veintitrés pacientes estuvieron satisfechos con el tratamiento y siete
insatisfechos con el uso de la ortesis. Nuestro
Los resultados sugieren que las ortesis dinámicas son útiles en el
GL Gallucci (&) JG Boretto MA Da´valos VA Alfie A. Donndorff
P. De Carli Servicio de Ortopedia y Traumatología
''Dr. Carlos E Ottolenghi'', Hospital Italiano, Perón 4190, CABA,
Buenos Aires, Argentina correo electrónico:
gerardo.gallucci@hospitalitaliano.org.ar
JG Boretto
correo electrónico: jorge.boretto@hospitalitaliano.org.ar
MA Da´valos
correo electrónico: maria.davalos@hospitalitaliano.org.ar
VA Alfie
correo electrónico: veronica.alfie@hospitalitaliano.org.ar
A. Donndorff
correo electrónico: agustin.donndorff@hospitalitaliano.org.ar
P. De Carli
correo electrónico: pablo.decarli@hospitalitaliano.org.ar
Tratamiento de la rigidez del codo. Logramos una mejora media de 37
en el arco de movimiento, lo que en muchos casos ha hecho
innecesaria la artrólisis. La principal fortaleza de este artículo es la
aplicación práctica de la órtesis y su fabricación relativamente fácil.
Palabras clave Férula dinámica Férula Ortesis
Codo rígido Fractura de codo Rehabilitación
Introducción
La rigidez es una complicación frecuente tras un traumatismo de codo.
La cápsula articular suele engrosarse y sufrir cambios en su estructura,
que han demostrado ser parcialmente responsables de la restricción
de la movilidad [1]. Se ha demostrado que las contracturas de los
tejidos blandos se basan en un mayor número
de miofibroblastos, pero no está claro cómo se inicia esta proliferación
[2].
Las opciones de tratamiento se pueden dividir en quirúrgicas [3­8]
y conservadoras [9­15]. El tratamiento quirúrgico es una solución
eficaz, pero técnicamente complicado y asociado a complicaciones
neurovasculares y rigidez recurrente. En ausencia de osificación
heterotópica, los aparatos ortopédicos se han utilizado con éxito para
tratar la rigidez del codo [16].
Los tratamientos conservadores incluyen el uso de ortesis estáticas
y dinámicas. La mayor parte de la literatura se refiere principalmente
al uso de ortesis estáticas [9, 12, 14]. Algunos estudios están en contra
del uso de ortesis dinámicas para tratar la rigidez del codo, y también
se afirma que causan hinchazón y malestar, lo que lleva a los pacientes
a interrumpir su uso [13].
El propósito de este estudio retrospectivo es evaluar los resultados
del tratamiento de la rigidez del codo con el uso de
Ortesis dinámicas.
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Métodos Se incluyeron 32 pacientes de 37 (cinco fueron excluidos

Entre enero de 2002 y enero de 2013, 37 años consecutivos
pacientes con diferentes grados de rigidez del codo postraumática
fueron tratados con ortesis dinámicas.
Los criterios de inclusión para este estudio fueron pacientes por encima
18 años de edad, con un arco de movilidad de 100 o menos y
una articulación estable y congruente, sin osificaciones heterotópicas, sin
capsulectomía previa del codo, que no hubieran
respondieron a programas de rehabilitación supervisados, que habían
utilizaron ortesis dinámicas durante el periodo establecido por la
cirujano y con un seguimiento superior a 1 año. El
El programa de rehabilitación consistió en terapia asistida activa­pasiva.
Ejercicios de estiramiento asistidos por un terapeuta. Porque esto
fue un estudio retrospectivo, no se establecieron parámetros estándar
Se utiliza para definir la decisión de utilizar una ortesis.
porque habían utilizado la órtesis después de una artrolisis abierta).
Finalmente, 2 se perdieron durante el seguimiento. Por lo tanto, la
El número final de pacientes fue 30.
Dieciocho pacientes eran hombres y 12 mujeres con un
edad promedio de 45 años (rango 21­72). el brazo derecho
estaba afectada en 18 casos y la izquierda en 12. El dominante
El brazo estuvo involucrado en 18 casos. La lesión inicial fue distal.
fractura de húmero en 12 casos, fractura­luxación en 5, una
fractura de olécranon en 3, fractura de cabeza radial en 4, luxación
posterolateral en 4 y fractura de epicóndilo lateral
en 2 casos. En los 30 casos, la ortesis se utilizó después de la
fracaso de los programas de rehabilitación de traumas previos (21
de 30 habían sido tratados quirúrgicamente y 9 tratados con un
elenco). Ninguna de esas 21 cirugías se había realizado durante
rigidez del codo.

Tabla 1 Tabla de datos demográficos

Pat Edad Sexo Afectar Dom Trau­orto del tiempo Inicial Procedido Pre Pre Hora orth Hacer un seguimiento

lado lado (días) lesión pre­orto movimiento arco (días) (meses)

1 47ml No 96 Dist hum fr ORIF 100/40 60 91 29

2 55 FR Sí 88 Dist hum fr ORIF 120/45 75 63 23
3 28 señor Sí 127 Dist hum fr ORIF 105/60 55 87 23
4 34 F l No 185 olecran fr O SI 80/60 20 127 35
5 59 señor Sí 146 Dist hum fr ORIF 95/45 50 94 24
6 21 F l No 91 Dist hum fr ORIF 130/30 100 126 27
7 51 FR Sí 71 Cabeza de rad fr ORIF 120/30 90 95 19
8 47ml No 64 Dist hum fr ORIF 120/45 75 86 21
9 41 FR Sí 79 Dist hum fr ORIF 100/30 70 80 26
10 36ML No 117 fr­dislocado O SI 100/30 70 61 dieciséis

11 45 F l No 140 Dist hum fr ORIF 140/45 95 76 15

12 45 señor Sí 112 Dist hum fr ORIF 110/35 75 66 47
13 56 F l No 45 epicondo fr Elenco 90/60 30 97 18
14 62 FR Sí 33 fr­dislocado Elenco 100/45 55 121 13
15 67ml No 89 olecran fr O SI 110/40 70 85 dieciséis

dieciséis 52 señor Sí 55 Dist hum fr ORIF 100/40 60 64 27

17 37 señor Sí sesenta y cinco dislocar Elenco 120/35 85 47 26
18 38 señor Sí 48 fr­dislocado O SI 90/45 45 67 32
19 25 F l No 53 dislocar Elenco 110/40 70 45 21
20 49 señor Sí 62 fr­dislocado O SI 100/50 60 74 18
21 40 señor Sí 78 fr­dislocado O SI 120/40 80 53 32
22 56 F l No 84 cabeza de rad fr Elenco 105/40 sesenta y cinco 62 15
23 65 señor Sí 34 Dist hum fr ORIF 110/40 70 52 15
24 47 FR Sí 45 Dist hum fr ORIF 120/50 70 35 17
25 56 señor Sí 78 dislocar Elenco 110/45 sesenta y cinco 75 21
26 21ml No 38 olecran fr Elenco 100/20 80 49 22
27 25 señor Sí 66 dislocar reparación de liga 130/50 80 66 13
28 45 señor Sí 55 cabeza de rad fr Elenco 125/50 75 72 14
29 72 F l No 61 Cabeza de rad fr ORIF 110/25 85 85 32
30 23 señor Sí 39 epicondo fr Elenco 100/20 80 56 23

Tiempo trau­orto tiempo entre trauma y ortesis, procedimiento pre­orto procedimientos pre ortesis

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La evaluación clínica objetiva previa a la intervención ortopédica
consistió en medir el movimiento del codo con un goniómetro. La flexión
promedio fue de 109 (rango 80­140) y la extensión promedio fue 41 (rango
20­60), con un arco de movimiento promedio de 68 (rango 20­100) (Tabla
1) .
La órtesis dinámica fue diseñada en nuestro servicio. Cada órtesis de
codo articulada está hecha para adaptarse a un paciente individual. Consiste
en dos férulas de polipropileno moldeadas anatómicamente en la cara
posterior del brazo y antebrazo, articuladas en el codo y unidas al brazo y
antebrazo con cuatro correas de velcro (Figs. 1, 2 ) .
La tensión constante en flexión viene dada por dos resortes de extensión
en su cara anterior, y la extensión constante, por dos resortes de extensión
en su cara posterior. Los muelles están fabricados en acero quirúrgico. El
diámetro del acero es de 1,5 mm.
El diámetro exterior del resorte es de 1 cm y su longitud es de 5 cm.
Es importante que la tensión se mantenga en niveles cómodos. Para
decidir la tensión de los resortes utilizamos una escala visual analógica
(VAS) con un rango de 0 (sin tensión) a 10
Fig. 1 Ortesis dinámica en flexión
Fig. 2 Ortesis dinámica en extensión
(máximo dolor posible). Luego se fija la ortesis cuando el paciente reporta
un dolor de 2 o 3 de la escala analógica visual después de haber sido
utilizada durante 5 min. Como los resortes sufren un proceso de elongación
tras un uso prolongado, repetimos la VAS cada 15 días y cortamos los
resortes o los reemplazamos cuando es necesario, tratando de mantener
un rango de dolor de 2 o 3 en la VAS todo el tiempo. Los pacientes utilizan
las órtesis en flexión o extensión según sus necesidades (Tabla 2).
Los autores no tuvieron ninguna participación en el manejo.
ufactura de las ortesis.
La intervención ortopédica se inició en promedio 78 días después del
trauma (rango 33 a 185 días). El programa de ferulización indicado consistió
en: el uso de la ortesis durante la noche en flexión o extensión (dependiendo
de las necesidades del paciente) y durante el día, un uso de 2 h, cuatro
veces al día (un total de 14– 16 ha día). También se llevó a cabo un
programa de rehabilitación que consistió en ejercicios de estiramiento
asistidos activo­pasivo. Los pacientes utilizaron la ortesis durante una media
de 75 días (rango 45­127 días).
El uso de ortesis se suspendió cuando los pacientes obtuvieron un arco de
movimiento funcional o cuando no se observó ningún progreso adicional en
la movilidad articular.
La evaluación clínica objetiva después de la intervención ortopédica fue
similar a la realizada antes del uso del
ortesis.
La evaluación clínica subjetiva se realizó midiendo la puntuación de
Discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH) con un rango de 0 a
100; una puntuación más alta indica una mayor discapacidad.
Se preguntó a los pacientes sobre su satisfacción con el uso del
ortesis y fueron clasificados como "satisfechos" o "insatisfechos".
análisis estadístico
La distribución de los datos no fue normal según el análisis del histograma.
Para el análisis estadístico de los resultados, las variables continuas se
expresaron como media (±DE). La movilidad antes y después del
tratamiento se comparó con la prueba t de Student pareada. Se utilizó la
prueba de Pearson para correlacionar los resultados finales.
movilidad y el momento en que los pacientes comenzaron a utilizar la órtesis
y correlacionar la movilidad final y el momento en que los pacientes utilizaron
la órtesis. La movilidad final y el DASH también se correlacionaron con el
test de Pearson.
Se consideró estadísticamente significativo un valor alfa inferior a 0,05.
El software utilizado para realizar el análisis fue el SPSS versión 20.
El seguimiento promedio fue de 23 meses (rango 13­47 meses).
Resultados
La flexión media fue 126 (DE ± 9) y la extensión media fue
21 (DE ± 11), con un arco de movimiento medio de 105
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Tabla 2 Tabla de resultados DASH Satisfacción

Palmadita Correo Mejora funcional Cómplice

Movimiento Doblar ext Total Arco

1 130/10 30 30 60 120 12 Sí No
2 130/40 10 5 15 90 15 Sí No
3 130/0 25 60 85 130 21 Sí No
4 125/5 45 55 100 120 13 Sí No
5 120/30 25 15 40 90 8 No No
6 145/10 15 20 35 135 27 Sí noche sin uso
7 135/10 15 20 35 125 dieciséis Sí noche sin uso
8 125/10 5 35 40 115 3 Sí noche sin uso
9 120/25 20 5 25 95 19 Sí No
10 110/20 10 10 20 90 6 Sí No
11 140/20 0 25 25 120 26 Sí No
12 125/25 15 10 25 100 32 Sí noche sin uso
13 110/25 20 35 55 85 18 Sí No
14 125/20 25 25 50 105 30 Sí noche sin uso
15 135/10 25 30 55 125 25 Sí No
dieciséis 110/25 10 15 25 85 dieciséis Sí No
17 130/30 10 5 15 100 11 No No
18 110/45 20 0 20 sesenta y cinco 25 No Artrólisis
19 125/30 15 10 25 95 36 Sí No
20 125/20 25 30 55 105 14 Sí No
21 130/15 10 25 35 125 23 No No
22 125/25 20 15 35 100 34 Sí No
23 120/30 10 10 20 90 32 No No
24 130/25 10 25 35 105 21 Sí noche sin uso
25 125/20 15 25 40 105 36 Sí noche sin uso
26 130/20 30 0 30 110 5 Sí No
27 130/25 0 25 25 105 9 Sí noche sin uso
28 130/40 5 10 15 90 14 No No uso noche/artrólisis
29 120/15 10 10 20 105 21 No noche sin uso
30 125/10 25 10 35 105 2 Sí No

(DE ± 18). La flexión mejoró en una media de 17
(DE ± 10) y extensión en una media de 20 (DE ± 15).
El arco total de movimiento mejoró en una media de 37
(DE ± 22). La movilidad postoperatoria aumentó de 68 a
105 (p\0.01) como resultado de una mejora en la flexión
y extensión. Los resultados fueron independientes de qué tan pronto
los pacientes comenzaron a utilizar sus ortesis (p = 0,34). Sin embargo,
hubo una correlación significativa entre la movilidad final
y el tiempo que los pacientes usan la ortesis (p = 0,03).
No hubo correlación entre DASH y final
movilidad. Diez pacientes no utilizaban sus ortesis con regularidad
por la noche como resultado del dolor. El resto de los pacientes utilizaron
ellos durante el horario indicado por el cirujano.
Diez pacientes no recuperaron un rango funcional de
movimiento, aunque su rango de movimiento mejoró en un
media de 28.
La puntuación DASH promedio final del seguimiento fue de 19 puntos
(DE ± 9). Veintitrés pacientes estaban satisfechos con el
tratamiento y siete quedaron insatisfechos. este insatisfecho
El grupo de pacientes estuvo conformado por: dos pacientes que luego fueron
operado con artrólisis abierta, un paciente (#17) que
declinó la opción de someterse a una artrólisis del codo y
cuatro pacientes (#5, 21, 23, 29) que no estaban satisfechos con
el movimiento obtenido.
El uso de la órtesis no provocó daños en la piel ni
complicaciones neurológicas.
Discusión
La clave para el tratamiento conservador de la rigidez del codo es
la naturaleza viscoelástica del tejido conectivo, es decir, su

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capacidad de responder con deformidad tanto elástica (alargamiento
temporal) como plástica (alargamiento permanente) a la carga de tracción
[17].
Las férulas estáticas, las más comúnmente utilizadas, utilizan una
carga de fluencia que implica el uso de una fuerza constante que da como
resultado un desplazamiento variable. Las férulas dinámicas utilizan
relajación del estrés, es decir, el desplazamiento es constante y la fuerza
varía [15, 18, 19].
A pesar de que los principios de movilización son diferentes, tanto las
ortesis dinámicas como las estáticas intentan modificar las fibras de
colágeno mediante el estiramiento del tejido [1, 2].
Hay poca evidencia en la literatura sobre series que informen sobre el
resultado de la rigidez del codo tratada con ortesis dinámicas [18, 20].
En 2011, informamos los resultados de 17 pacientes tratados con
ortesis dinámicas con una mejora del 41 del movimiento [20]. Lindenhovius
et al. [18] presentaron, en 2012, un ensayo controlado aleatorio prospectivo
de ortesis de codo progresivas dinámicas versus estáticas para la rigidez
del codo postraumática. No informaron diferencias con respecto a la
mejora del movimiento entre las ortesis progresivas dinámicas y estáticas
(una mejora promedio de 40 con ortesis dinámicas y 39 con ortesis
progresivas estáticas a los 6 meses y 47 versus 49, respectivamente, a
los 12 meses).
Müller et al. [16] informaron un metanálisis de 13 estudios y concluyeron
que las mejoras en el rango de movimiento no difieren sustancialmente
de los resultados de los aparatos ortopédicos dinámicos, estáticos o
estáticos progresivos. Hemos obtenido mejoras de movimiento similares
a las reportadas por los autores mencionados anteriormente.
El uso diario de ortesis es controvertido. Aunque se informa que las
sesiones de 30 minutos ofrecen buenos resultados y son más toleradas
por el paciente [9, 16], otros estudios recomiendan sesiones más largas.
Gelinas et al. [13] propusieron el uso de un tensor estático durante una
media de 15 ha día. Lindenhovius et al. [18] informaron el uso de ortesis
estáticas tres veces al día durante un período de 30 minutos, mientras
que la ortesis dinámica se usó durante aproximadamente 6 a 8 horas
continuas por día o noche.
Es fundamental que el alargamiento sea tolerado por el paciente.
Algunos autores describieron que esto se logra más fácilmente con una
ortesis estática [14, 16].
En nuestros casos, la posibilidad de sustituir o cortar los resortes para
regular su tensión ha permitido un buen cumplimiento de la órtesis en la
mayoría de los pacientes durante el día. En nuestro primer estudio de 17
casos, la mayoría de los pacientes toleraron la ortesis durante la noche
[20]. Sin embargo, en esta serie real, 10 de 30 pacientes no lo toleraron.
No tenemos explicación para esta menor tolerancia. Aunque utilizamos el
mismo tipo de muelles que en la primera serie, no pudimos encontrar
ningún factor considerado estadísticamente significativo entre los pacientes
que utilizaban las ortesis y los que no las utilizaban por la noche. Por lo
tanto, actualmente no recomendamos el uso de la órtesis durante la noche.
Estamos de acuerdo con Lindenhovius et al. [18] que, aunque los
mayores avances en el movimiento del codo se lograron durante los
primeros meses después del trauma, los pacientes continuaron teniendo
mejoras hasta 1 año después de la lesión o cirugía. Recomendamos a los
pacientes mantener los ejercicios durante un largo período de tiempo.
Recientemente, Charalambous y Morrey [21] informaron sobre la
posibilidad de utilizar aparatos ortopédicos después de la manipulación
bajo anestesia en la contractura postraumática temprana del codo. El uso
de ortesis dinámicas inmediatamente después de la lesión inicial o de la
cirugía puede provocar una mayor hinchazón y conllevar riesgo de lesión
definitiva. No recomendamos el uso de ortesis dinámicas en esos casos.
Esta investigación tiene algunas deficiencias. Es un estudio
retrospectivo y no se basa en evidencia científica sólida; la naturaleza de
la lesión inicial varió; incluimos diferentes procedimientos de tratamiento
previo; el tiempo de uso de la ortesis fue diferente; y finalmente, no se
realizó la puntuación DASH previa a la ferulización y los pacientes fueron
evaluados por uno de los cirujanos involucrados en el tratamiento. Aún
con estas limitaciones, consideramos que los resultados obtenidos
demuestran que las ortesis dinámicas son una buena opción en el
tratamiento de la rigidez del codo cuando no se realizan ejercicios estándar.
progresando.
La principal fortaleza de este artículo es la aplicación práctica de la
órtesis y su fabricación relativamente fácil.
Hemos logrado una mejora media de 37 en el arco de movimiento y la
mayoría de los pacientes quedaron satisfechos con el
tratamiento.
Conflicto de intereses Todos los autores no tienen ningún conflicto de intereses.
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